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ARTCULO DE REVISIN
Vol. 39. No. 1 Enero-Marzo 2016
pp 71-78
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INTRODUCCIN intraoperatoria es uno de los factores de riesgo asociados con
la muerte relacionada a la anestesia.
El manejo de la presin arterial perioperatoria es un factor Los informes de hipotensin durante la anestesia espinal
clave en la atencin al paciente para los anestesilogos, de- para cesrea electiva son frecuentes (70-80%) cuando no se
bido a que la inestabilidad hemodinmica perioperatoria se utiliza profilaxis farmacolgica. Aunque algunos mtodos
asocia con complicaciones cardiovasculares(1). La hipotensin fsicos (elevacin de miembros inferiores, medias trom-
boemblicas) y la prevencin de la compresin aortocava se asocia con un incremento del gasto cardaco relacionado
(inclinacin lateral izquierda del tero) son tiles; la principal con un aumento en la frecuencia cardaca(10).
prevencin se basa en dos mtodos farmacolgicos, terapia Bijker et al encontraron que la hipotensin intraoperatoria
con vasopresores y carga de lquido intravascular, general- ocurre con la administracin de la anestesia en 5-99% de los
mente en combinacin(2). pacientes(11). Para la cesrea con anestesia espinal, la inciden-
Los factores de riesgo para la hipotensin se han investiga- cia de hipotensin vara entre 7.4 y 74.1%, de acuerdo con
do mediante anlisis multivariados, implican a la edad ( 35 diversas definiciones de hipotensin. Por lo tanto, incluso si
aos), ndice de masa corporal superior a 25 kg/m2, bloqueo la hipotensin se asocia con resultados adversos, el umbral
alto (T5-T4), dosis elevadas de anestsico local, y alto peso y la duracin de los episodios de hipotensin conducen a
del producto al nacimiento. En consecuencia, el uso de una complicaciones que no estn claramente definidas. Una dis-
dosis baja combinada espinal-epidural (CSE) de anestesia minucin de la PAS mayor al 20% se elige a menudo para
puede limitar marcadamente el riesgo de hipotensin, siempre definir la hipotensin perioperatoria(1).
que la dosis espinal se disminuya sustancialmente(2). La simpatectoma causada por el bloqueo es exagerada
La bupivacana hiperbrica es un anestsico local de uso por los cambios fisiolgicos del embarazo y el puerperio(12).
comn en la anestesia espinal para cesrea electiva o de emer- Holmes et al y Lees et al postularon que la compresin de
gencia. Se emplea con frecuencia en dosis que van desde 4.0 la vena cava por el tero grvido impeda el retorno venoso
hasta 15 mg. Se consideran dosis bajas de anestsico local causado por la hipotensin(13). Marx indic que el bloqueo
cuando se utilizan dosis inferiores a 10 mg. El uso de opioides subaracnoideo resultaba en un desplazamiento de la sangre
intratecales en combinacin con un anestsico local ha ganado hacia las extremidades causando una disminucin del retorno
popularidad en las ltimas dcadas, ya que se relaciona con venoso y consiguiente reduccin del gasto cardaco(14).
una mejor analgesia intra- y postoperatoria. Adems, hay una Sharwood-Smith et al sugirieron que la capacitancia venosa
disminucin en la dosis de anestsico local, minimizando el ms que la presin venosa podra ser la determinante en causar
riesgo de hipotensin arterial materna y daos en el feto(3). la hipotensin. Las alteraciones dependientes del endotelio
en la funcin del msculo liso vascular y el incremento de las
FISIOLOGA DE LA HIPOTENSIN MATERNA prostaglandinas vasodilatadoras durante el embarazo y el xi-
do ntrico tienen un efecto vasodilatador que es contrarrestado
Se han propuesto muchos mecanismos para explicar la alta por el tono vascular simptico, este tono vascular intrnseco es
incidencia y la gravedad de la hipotensin durante la cesrea con afectado por el bloqueo neuroaxial dejando una cada exage-
anestesia espinal. Los factores clave son la altura (T5-T4) y la rada en la presin arterial(15). Los estudios demuestran que el
densidad del bloqueo sensorial requerido para un procedimien- gasto cardaco permanece constante aun posterior al bloqueo
to cmodo(4), el aumento de la sensibilidad a los anestsicos simptico(8), retando al concepto que en la parturientas la
locales, junto con los efectos del bloqueo simptico durante anestesia espinal disminuye el gasto cardaco(16).
el embarazo, y el papel agravante de la compresin aortocava
por el tero grvido. Sin embargo, el principal mecanismo es la CONSECUENCIAS CLNICAS DE LA
disminucin de acompaamiento en el tono arteriolar, y es por HIPOTENSIN
eso que los vasopresores son ahora reconocidos como la opcin
ms importante en el manejo de la hipotensin(2). Las consecuencias maternas debido a la hipotensin espinal
Acorde a la enseanza tradicional, la hipotensin es con- son bien conocidas y generalmente se limitan a nuseas,
secuencia de la disminucin del retorno venoso y del gasto vmito y/o disnea. Sin embargo, en algunas ocasiones puede
cardaco causado por el anestsico intratecal. Las estrategias causar efectos severos, incluyendo alteracin a nivel de la
dirigidas a incrementar el retorno venoso como la elevacin consciencia, broncoaspiracin del contenido gstrico y/o
de las piernas y la presin mecnica de las mismas as como complicaciones cardiovasculares(17).
el incremento del volumen intravascular no son muy efectivos Para la madre, la hipotensin arterial provoca signos y
como tratamiento. Langesaeter et al. concluyeron que esta falta sntomas desagradables, siendo la ms comn, la nusea.
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de efectividad se debe a que el bloqueo simptico ocasionado
por el anestsico espinal se asocia con una disminucin de la
El vmito, disnea y la sensacin de muerte inminente
son algunas manifestaciones de hipoperfusin cerebral. Los
resistencia vascular perifrica(5). Los estudios actuales muestran episodios prolongados de la hipotensin severa pueden tener
que el gasto cardaco se mantiene sin cambios a pesar del blo- consecuencias graves, como la isquemia de rganos, prdida
queo simptico(6-9). Es por eso que estos datos contradicen el de la consciencia, colapso cardiovascular y la hipoperfusin
concepto de que la anestesia espinal causa una disminucin del tero-placentaria(16).
gasto cardaco. Es de notarse que en el estudio de Langesaeter Al trmino, los vasos tero placentarios son dilatados al
et al se mostr que la disminucin de la resistencia vascular mximo, tienen baja resistencia, y no muestran una signifi-
cativa autorregulacin; por lo tanto, la hipotensin materna del fluido y el tipo de fluido durante la cesrea bajo anestesia
prolongada puede causar hipoperfusin tero placentaria y espinal en un intento de reducir la hipotensin arterial(17).
sufrimiento fetal, los principales signos son bradicardia y Aunque se realice una carga agresiva de soluciones cris-
acidosis fetal. Por lo tanto, la hipotensin debe ser tratada taloides (> 30 mL/kg) no se impide eficazmente la hipoten-
rpidamente. La compresin aortocava tambin se debe evi- sin arterial inducida por la anestesia espinal en una cesrea
tar, la compresin de la aorta abdominal por el tero grvido electiva. La administracin de lquidos durante el perodo
puede provocar dficit de perfusin arterial uterina que no intraoperatorio an est indicada, en primer lugar, debido a
ser detectada por la medicin de la presin arterial en las que hay un cierto grado de deshidratacin debido al ayuno
extremidades superiores(16). prolongado, y en segundo lugar, ayuda a mantener el gasto
Las consecuencias fetales-neonatales de la disminucin cardaco durante el inicio del bloqueo espinal(16). Sin em-
tero placentaria, resultado de la hipotensin materna an bargo, el mantenimiento del gasto cardaco durante el inicio
estn en debate. Mercier Frdric sugiere que un inadecuado del bloqueo simptico depende, en parte, del tipo de fluido
control hemodinmico en la madre resulta en severas conse- administrado (cristaloides o coloides) y el momento de su
cuencias en los fetos de alto riesgo. En un estudio poblacional, administracin(8).
se encontr que la anestesia espinal se asocia con un aumento El anestesilogo puede elegir entre los cuatro regmenes de
en el riesgo de mortalidad en recin nacidos prematuros carga de fluidos(17,19): dos tipos de lquidos estn disponibles
(27-32 SDG) en comparacin con la anestesia general o (cristaloides o coloides) y cada uno se puede administrar ya
epidural. Esta asociacin fue independientemente de la edad sea antes de la anestesia espinal (pre-loading) o inmediata-
gestacional, alguna otra caracterstica del embarazo, el parto mente despus de sta (co-loading).
y el recin nacido(17).
En general se acepta que la perfusin tero placentaria Precarga con soluciones cristaloides (rgimen I)
depende del gasto cardaco materno en lugar de sobre la
presin arterial, con base en estudios realizados por Robson El enfoque tradicional para optimizar el retorno venoso y para
et al.; que demuestran la presencia de una correlacin entre prevenir la hipotensin materna ha sido la precarga con solu-
la disminucin del gasto cardaco y acidosis fetal durante la ciones cristaloides (utilizando cualquiera como Ringer lactato,
cesrea bajo anestesia espinal, pero no existe una correlacin solucin Hartmann o solucin salina 0.9%). Sin embargo, se
entre la hipotensin materna y la acidosis fetal(16). cuestion la eficacia de este enfoque por Rout et al., quienes
demostraron que aun administrando > 20 mL/kg de solucin
ESTRATEGIAS DE VOLUMEN cristaloide antes de una anestesia espinal no result en una
INTRAVASCULAR disminucin clnicamente significativa en la incidencia de
hipotensin (grupo precarga 55% versus no precarga 71%).
La reciente literatura destaca que el uso de vasopresores es Muchos estudios en los que se les dio volumen cristaloide > 30
la estrategia ms importante para proporcionar un control mL/kg confirmaron que la precarga no impidi la hipotensin
hemodinmico durante la cesrea bajo anestesia espinal. Sin materna, y que la ausencia de precarga de lquidos no afect
embargo, en la prctica clnica se utiliza con frecuencia la el resultado neonatal(20-24). Por lo tanto, la precarga de crista-
carga de lquidos solos (44%) o en combinacin con el uso loides no es efectiva para prevenir la hipotensin inducida por
de vasopresores (53%)(17). la anestesia durante la cesrea y ya no es recomendable(16).
Se pueden tomar algunas variables respecto al flujo de
carga, como son: el volumen, la velocidad de administracin, Precarga con soluciones coloides (rgimen II)
el momento de administracin y el tipo de fluido. La cintica
del volumen predice una cada de la presin arterial durante Por lo general, la precarga coloide parece ser eficaz en la
la induccin anestsica, como consecuencia se reduce la tasa prevencin de la hipotensin arterial y mantener el gasto
de distribucin del fluido, al menos para los cristaloides(18). cardaco materno, en comparacin con la precarga de cris-
Por lo tanto, el aumento del volumen intravascular proporcio- taloides o ninguna precarga en absoluto(8,21,25-30). Siddik
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nado por la infusin de cristaloides debe ser administracin
dependiente del tiempo; el volumen restante en el espacio
et al. demostraron que la administracin de un volumen
de 500 mL de hidroxietil-almidn disminuy la incidencia
intravascular debe ser menor antes de la anestesia espinal de hipotensin, el uso de vasopresores, nuseas y vmitos,
(precarga preloading) que slo despus de la induccin en comparacin con 1,000 mL de Ringer lactato(29). En
de la anestesia espinal (cocarga coloading). Adems, se un estudio realizado por Dahlgren et al., los pacientes que
espera que los coloides se mantengan ms tiempo en el espacio recibieron 1,000 mL de dextrn al 3% tuvieron un menor
intravascular que los cristaloides. Diferentes investigadores nmero de episodios de hipotensin asociadas con nuseas
han manipulado la combinacin del tiempo de administracin y vmitos(28).
La probable explicacin para estos resultados es que el vasopresores, o en trminos de puntuaciones de Apgar y el
100% del volumen infundido de una solucin de hidroxietil- equilibrio cido-base fetal. En un estudio, Teoh et al., mos-
almidn permanece a nivel intravascular durante 30 minutos traron que los pacientes que estaban precargados con 15 mL/
despus de su administracin, en comparacin con el 28% de kg de hidroxietil-almidn tenan un aumento significativo del
una solucin de Ringer lactato. Sin embargo, en prcticamente gasto cardaco en comparacin con la lnea de base, pero este
todos los estudios, la incidencia de hipotensin clnicamente aumento no se mantuvo 10 minutos despus de la anestesia
sigue siendo elevada, a pesar de la administracin de coloides, espinal. Hasta la fecha, slo un estudio publicado ha com-
y a menudo se requieren vasopresores(16). parado una cocarga con 1,000 mL de hidroxietil-almidn
y una cocarga con un volumen equivalente de soluciones
Cocarga de lquidos cristaloides en parturientas, quienes a su vez recibieron una
infusin de fenilefrina.
Cocarga significa comenzar una infusin de lquidos r- Los autores no informaron diferencias entre los grupos
pidamente tan pronto como el anestsico local se inyecta en en trminos de la hemodinamia o los datos neonatales. Los
el espacio intratecal. Este rgimen fue propuesto por Hahn investigadores observaron un aumento transitorio en el gasto
y Resby en un estudio farmacocintico de la redistribucin cardaco en 5 y 10 minutos despus de la anestesia espinal
del dextrn 3% y Ringer lactato en mujeres embarazadas al en los pacientes al recibir cristaloides y coloides, respecti-
recibir una anestesia intratecal para una cesrea electiva. Los vamente(16).
resultados de este estudio sugieren que la anestesia espinal En resumen, en comparacin con todas las dems estra-
produce una disminucin en el tamao del compartimento tegias de carga intravascular, el rgimen que consiste en la
central intravascular funcional debido al estancamiento administracin de una solucin cristaloide como precarga
venoso en las extremidades inferiores y en la red esplcnica (rgimen I) es el menos ventajoso para la prevencin de la
(compartimento perifrico). hipotensin materna y el mantenimiento del gasto cardaco.
Los autores mostraron que el compartimento central se Actualmente, no hay suficiente evidencia para favorecer a
contrajo en favor del compartimento perifrico, a pesar de la ningn rgimen de carga intravascular sobre los dems. Los
administracin de lquidos preoperatorios. Por lo tanto, ellos estudios sugieren que los volmenes entre 500-1,000 mL de
asumieron que la cocarga podra llenar el compartimento cristaloide (Ringer lactato o solucin salina normal) o coloi-
central as el volumen se desplazara hacia el compartimento de son suficientes para lograr los objetivos hemodinmicos
perifrico, y que este rgimen sera ms eficaz que la precarga deseados. Los coloides son propensos a ofrecer ms flexibi-
para prevenir la hipotensin materna(16). lidad como en su administracin, como precarga o cocarga,
Este documento
ya que es elaborado
proporcionan los mismospor Medigraphic
benefi cios. Por otra parte, el
Cocarga de soluciones cristaloides hidroxietil-almidn es ms caro que las soluciones cristaloides
(rgimen III versus rgimen I) y se pueden asociar con prurito, alteraciones en hemostasia
e insuficiencia renal. Tambin llevan el riesgo de anafilaxia,
Se compararon dos estudios en parturientas directamente con una incidencia de 0.06%(35). Con los nuevos hidroxietil-
con pre- y cocarga de soluciones cristaloides. Dyer et al., almidones, a las dosis clnicas de uso comn (usualmente <
mostr que una cocarga en infusin rpida (10 minutos) con 1 L), estos riesgos siguen siendo poco importantes. Por lo
Ringer lactato (20 mL/kg) redujo la necesidad de la efedrina y tanto, es responsabilidad del mdico evaluar los beneficios y
la incidencia de hipotensin, en comparacin con un rgimen desventajas del uso de estos compuestos, dependiendo de las
de precarga en 20 minutos utilizando el mismo volumen. Estos circunstancias clnicas.
resultados no pudieron ser reproducidos por Cardoso et al.,
quienes dieron a sus pacientes un menor volumen de cristaloides VASOPRESORES UTILIZADOS EN
(10 mL/kg). Esto sugiere que el efecto volumen existe, aunque OBSTETRICIA
son necesarios otros estudios para confirmar esta hiptesis(31).
La anestesia espinal es comnmente utilizada para la cesrea,
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Cocarga de soluciones coloides
(rgimen IV versus rgimen II y rgimen III)
ya que evita los riesgos de la anestesia general relacionados
con la va area difcil y la aspiracin del contenido gstrico.
Sin embargo, se asocia frecuentemente con hipotensin, que
Se compar el efecto de una cocarga versus precarga con tiene efectos deletreos sobre la madre y el neonato(39).
coloides en cuatro estudios separados(26,32-34). En ninguno Histricamente, la utilizacin de vasopresores es el trata-
de estos estudios los investigadores pudieron demostrar la miento de eleccin para la hipotensin inducida por la anes-
superioridad de un rgimen sobre otro, ni en trminos de tesia espinal(39), ya que incrementan la resistencia vascular,
incidencia de la hipotensin materna ni requerimiento de dando como resultado un incremento en la presin arterial
media. Sin embargo, el entendimiento de la hipotensin pos- puede revertirse con la administracin de hidrocortisona. Una
terior a la anestesia neuroaxial en obstetricia y la utilizacin dosis de fenilefrina tiene un inicio inmediato y una duracin
de vasopresores contina evolucionando(36). de accin de 5 a 10 minutos, la administracin profilctica
se asocia con una menor incidencia de hipotensin, nusea y
Metoxamina vmito intraoperatorios, sin embargo, conlleva el riesgo de
mayor incidencia de hipertensin y bradicardia. El tratamiento
Es un alfa 1 agonista que causa vasoconstriccin intensa de la hipotensin una vez instaurada con fenilefrina, se asocia
posterior a su administracin parenteral, este aumento de la con una mayor incidencia y severidad de hipotensin previa
presin puede resultar en inhibicin vagal de la frecuencia al nacimiento(36).
cardaca. Tiene el inconveniente de que induce taquifilaxia. La dosis efectiva 95 de la fenilefrina debe ser al menos de
Su pico de respuesta es de 0.5 a 2 minutos y su duracin de 122 a 147 g aunque en la prctica usual es administrar de
accin es de 10 a 15 minutos(36). Su uso clnico en obstetricia 40 a 100 g(36). Estudios ms recientes sobre la utilizacin
es limitado por preocupacin de que disminuya el flujo uterino de fenilefrina sugieren su utilizacin en perfusin preventiva
y con esto afecte el estado cido base fetal(37). resultando ser ms efectiva en la reduccin de la incidencia
de hipotensin y nusea a dosis de 33 a 100 g/min(40). Sin
Mefentermina embargo, hay que tener en cuenta que la utilizacin de esta
tcnica puede ocasionar cuadros de hipertensin y bradicardia
Es un agonista de los receptores alfa y beta con efecto directo refleja que se resuelven rpidamente parando la perfusin(39).
e indirecto debido a la liberacin de epinefrina y norepinefrina.
Su impacto en la frecuencia cardaca es dependiente del tono Efedrina
vagal. Su uso en obstetricia es debido a su capacidad para
aumentar el gasto cardaco por incremento en la presin arte- Histricamente la efedrina es considerada el estndar de oro
rial. Se desarrolla taquifilaxia rpidamente, su pico de accin para el tratamiento de la hipotensin, sin embargo, los estudios
es a los cinco minutos y su duracin es de 25 a 30 minutos desde hace dos dcadas sugieren que el estado cido base
despus de la administracin un bolo de 3 a 5 mg. Algunos puede mejorarse si se administra fenilefrina u otro agonista
estudios muestran que es tan efectivo como la fenilefrina con alfa(39). Tiene efecto directo sobre receptores alfa y beta; sin
efectos neonatales similares. Se utiliza mucho en pases en embargo, su accin indirecta es ms prominente debido a
desarrollo como India(36). la liberacin de norepinefrina en las neuronas simpticas,
esto incrementa la presin arterial mediada por receptores
Metaraminol beta 1 con incremento en la frecuencia y la contractilidad
cardaca, mientras que la accin alfa causa vasoconstriccin
Tiene accin mixta alfa y beta agonista, su principal uso es perifrica(36).
para la hipotensin provocada por el bloqueo neuroaxial en La efedrina tiene una habilidad limitada para prevenir la hi-
obstetricia, se desarrolla taquifilaxia debido al desplazamiento potensin debido a su lento inicio de accin, como vasopresor
de la norepinefrina de las terminaciones nerviosas(38). de rescate a dosis de 5 a 15 mg en bolo intravenoso. Despus
de la primera dosis debera esperarse de 5 a 10 minutos. La
Fenilefrina taquifilaxia es debida a la deplecin de norepinefrina presinp-
tica. En estudios ms recientes se ha visto un pH ms elevado
En dosis clnicamente relevantes es un agonista selectivo en neonatos de pacientes que recibieron fenilefrina esto puede
alfa 1 y su accin beta slo se ve a dosis mayores. Entre sus deberse a que existe una mayor transferencia placentaria de
efectos causa una marcada vasoconstriccin arterial causada efedrina causando estimulacin beta en el producto, y con
por su accin alfa 1. El principal efecto cronotrpico negativo esto un incremento en la actividad metablica(39).
es debido a la bradicardia refleja y la disminucin del gasto
cardaco, pueden no tener un efecto adverso en cesreas elec- Norepinefrina
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tivas, sin embargo, durante una cesrea de emergencia con
presencia de acidosis fetal, cualquier cambio que exista en el
Recientemente en un estudio se compar la efectividad de
gasto cardaco puede tener un efecto negativo en el feto(36). la norepinefrina con la fenilefrina para la prevencin y trata-
Se ha observado tambin una disminucin en la incidencia miento de la hipotensin durante la anestesia subaracnoidea
de nusea y vmito intraoperatorios cuando se administra la en paciente sometida a cesrea electiva. Este estudio se realiz
fenilefrina en bolos de 100 g(39). debido a que la accin de la fenilefrina es principalmente alfa
La taquifilaxia con la fenilefrina es posiblemente causada agonista a dosis clnicas, sin embargo, la norepinefrina tiene
por una regulacin negativa de los receptores alfa, la cual propiedades deseables en este grupo de pacientes ya que es
cocarga con hidroxietil-almidn parece igualmente eficaz. almidn o cocarga cristaloides es el mejor mtodo para
La combinacin de un rgimen de vasopresor profilctico disminuir la incidencia y la gravedad de la hipotensin
con precarga hidroxietil-almidn, cocarga hidroxietil- durante la anestesia espinal.
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