MODULO 2

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS DE CIRUGA PLASTICA

RECONSTRUCTIVA
2.1 Blefaroplastia
2.2 Rinoseptumplastia
2.3 Ritidectoma
2.4 Mastopexia y mastoplastia
2.5 Lipectomia y liposuccin
2.6 Implantes Mamarios
2.7 Sitios de asepsia y posiciones
2.8 Tcnica quirrgica
2.9 Instrumental y equipo de especialidad y subespecialidad
2.10 Ciruga menor y microciruga

Ciruga plstica
La ciruga plstica es la especialidad mdica que tiene como funcin llevar a la normalidad
funcional y anatmica la cobertura corporal, es decir la forma del cuerpo de los animales.
Mediante ciruga busca reconstruir las deformidades y corregir las deficiencias funcionales
mediante la transformacin del cuerpo humano. La palabra "plstica" es originaria del griego
"plastikos" que significa moldear o transformar.

La finalidad es que el paciente que ha nacido con un defecto congnito o ha sufrido un accidente
que le ha hecho perder la funcin alcance la normalidad tanto en su aspecto como en la funcin
de su cuerpo. Tambin permite brindar la mejora esttica al remodelar cuerpos para hacerlos ms
hermosos.

La ciruga plstica se ha dividido desde un punto de vista prctico en dos campos de accin.

Ciruga reconstructiva o reparadora, que incluye a la microciruga, est enfocada en disimular y

reconstruir los efectos destructivos de un accidente o trauma, los defectos de una malformacin
congnita y de una reseccin tumoral u oncolgica. La ciruga reconstructiva o reparadora hace
uso de distintas tcnicas: de osteosntesis, de traslado de tejidos mediante colgajos y trasplantes
autlogos de partes del cuerpo sanas a las afectadas, etc.

Ciruga esttica o cosmtica, es realizada con la finalidad de modificar aquellas partes del cuerpo
que no son satisfactorias para el paciente. En muchos casos, sin embargo, hay razones mdicas
(por ejemplo, mamoplastia de reduccin cuando hay problemas ortopdicos en la columna
lumbar, o la blefaroplastia en casos graves de dermatocalasia que incluso impiden la vista).

Historia
Los orgenes de la ciruga plstica se pierden, y se mezclan entre los de la ciruga general, de
hecho, en los jeroglficos de hace mas de 4.000 aos, las primeras descripciones sobre el manejo
de lesiones, fueron las de la reparacin de la nariz.
Esto no se saba hasta que fue encontrado en el pueblo de Thebes, en Egipto, el papiro Edwin
Smith. Edwin Smith era un ingls aficionado al arte y a la cultura egipcia. Andando en busca de
antigedades en 1862, se encontr en la necropolis de Thebes, a un mercader llamado Mustaf
Aga quien le ofreci un rollo de papel que pareca antiguo y se lo compr. Smith saba que el
documento tena un contenido quirrgico pero a pesar de conocer la escritura jeroglfica de los
egipcios, durante su vida le fue imposible hacer una traduccin tcnica de buena calidad.

Despus de la muerte de Smith, su hija present el papiro a la Sociedad Histrica de Nueva York en
1906 y ellos asignaron al Dr. Henry Breasted, quien era uno de los mejores egiptlogos de la poca
para que hiciera una traduccin, misma que se public en 1930 por la Universidad de Chicago.

Fue de esta manera como llegamos a conocer de la existencia del documento mdico o quirrgico
ms antiguo de la historia de la humanidad. El Dr. Breasted asegur que este tratado fue escrito
entre 3.000 y 2.500 aos antes de Cristo.

El papiro de Smith es un fragmento que mide casi 5 metros de largo y consiste de. 48 casos, todos
ellos de naturaleza quirrgica entre los que incluyen heridas, fracturas, dislocaciones, lceras,
abscesos y tumores;los casos estn colocados de arriba a abajo es decir, de la cabeza a los pies.

Tres de los casos, describen procedimientos para reparar fracturas de nariz y otros refieren la
forma de tratar lesiones en el cuello, extremidades superiores, trax y columna vertebral.

Algunos conceptos que se encuentran en este papiro son utilizados en la actualidad como la
palabra "cerebro" que se registra por primera vez en el lenguaje humano, las circunvoluciones
cerebrales y las membranas que cubren el cerebro. Reconoce al corazn como el sistema de
distribucin a los vasos mediante pulsacin, conceptos que estuvieron cerca del conocimiento de
la circulacin de la sangre. Adems se menciona la utilizacin de frulas de inmovilizacin de
fracturas, cauterizacin de lceras y ungentos para el manejo de heridas.

Para poder conocer lo que deca el papiro de Edwin Smith, fue necesario investigar lo que deca en
la piedra encontrada en Roseta. Existen evidencias de que los Babilonios llevaron al cabo tambin
algunas operaciones en los ojos como extraccin de cataratas aproximadamente 1900 aos antes
de Cristo.

La historia documentada de la Ciruga Plstica se remonta a la India por lo menos al

ao 500 a. C. cuando Sushruta publica el Sushruta Shamita, el fue el precursor del colgajo frontal
para reconstruir la nariz; que hoy conocemos como colgajo Indio y contina en uso. Debido a que
la nariz era considerada como un rgano de reputacin y respeto, por lo cual era frecuente
amputar la nariz o las orejas para castigar a los criminales y a los habitantes de pueblos vencidos
en una guerra, incluso se lleg a pagar recompensa por cada nariz u oreja trada.

Otros mdicos que se destacaron en procedimientos de Reconstruccin fueron:

Gasparo Tagliacozzi (1546 - 7 noviembre 1599) public "De curtorem chirurgia per insitionem", en
1597 donde describe su colgajo en el cual se usa piel del brazo para reconstruir la nariz, y tambin
escribi Nosotros restauramos, reparamos y volvemos a hacer esas partes del cuerpo que la
naturaleza dio pero que el infortunio ha quitado, no tanto como para deleitar la vista. Pero, s lo
suficiente como para elevar el espritu y ayudar a la mente del afligido.
Cabe mencionar que fue condenado por interferir con la creacin de Dios y su cuerpo fue
exhumado y sepultado en suelo no consagrado.
Graefe fue el primero en usar el trmino plstica en su libro "Rhinoplastik" publicado en Berln en
1818.
Zeis publico el libro "Handbuch der plastischen Chirurgie" en 1838 lo que populariz el trmino.

Ciruga reconstructiva
Fue la Primera Guerra Mundial el momento en el cual se impulsa la Ciruga Plstica tal y como la
conocemos hoy en da, pues el enorme nmero de soldados vctimas de la guerra con heridas por
proyectiles que desfiguraron sus rostros y sus cuerpos forz la formacin de centros especializados
en reconstruccin de heridos tanto en Europa como en Estados Unidos, donde esta especialidad
no estaba reconocida. En estos centros surgen grandes cirujanos plsticos como Morestin, Sir H.
Gillies, y V.H. Kazanjian creadores del instrumental y tcnicas de reconstruccin que an hoy da
usamos y llevan sus nombres. Posteriormente durante la Segunda Guerra Mundial el campo de la
ciruga plstica incrementa y deja de estar ms o menos confinada a la reconstruccin
maxilofacial.

El Dermtomo lo inventa Padget en 1939 en colaboracin con Hood un ingeniero mecnico,

aunque la idea de aparatos que tomaran injertos de piel de un espesor constante ya haba sido
desarrollada por Finochieto, un cirujano argentino quien invent un cuchillo calibrado en 1920.
En los perodos de paz entre estas guerras y el posterior a la Segunda Guerra Mundial ha habido
un gran desarrollo de la ciruga esttica.

La ciruga plstica es considerada por el Dr. Frederik Mclorg como una disciplina quirrgica
resolutiva de problemas. La ciruga plstica extiende sus actividades quirrgicas no slo a la piel y
sus anexos, tambin a los tejidos adyacentes en reas del cuerpo como la cara y la mano, el cuello
y la pared abdominal, las extremidades y el aparato genitourinario, los senos y el cuero cabelludo,
adems se extiende en procedimientos que implican la ciruga vascular y microvascular, ciruga de
nervios perifricos, trasplante de msculos y tendones e incluso artroplastias y osteosntesis
traslapndose as con la ciruga ortopdica.

Campos de influencia de la ciruga reconstructiva:

Fracturas complicadas del esqueleto craneofacial
Malformaciones congnitas del esqueleto craneofacial y de la cara (ciruga de labio y paladar
hendido)
Reconstruccin de la piel y estructuras nerviosas de la cara
Ciruga oncoplstica o ciruga plstica oncolgica: reconstruccin despus de ciruga de extirpacin
tumoral. Especialmente en mama y cabeza y cuello.
Ulceras por presin
Ulceras varicosas
Quemaduras por fuego directo, escaldadura, electricidad, qumicas, por congelamiento.
Reconstruccin de tejidos blandos asociados a fracturas previa o durante la Ciruga ortopdica.
Ciruga de mano: reconstruccin postraumtica, reimplantes, trasplantes
Correccin de defectos congnitos y por enfermedades degenerativas como la artritis reumatoide.
Correccin de los genitales en las personas transexuales.
Ciruga esttica
La diferencia entre la ciruga esttica y la ciruga reconstructiva y reparadora es a veces
imperceptible, pues como ya se ha mencionado muchos procedimientos de la ciruga esttica
vienen a resolver una patologa que afecta a una funcin. Y adems todos los procedimientos de
ciruga esttica estn fundamentados en otros con fines reconstructivos que se desarrollaron
durante las guerras, de hecho podramos decir que la ciruga esttica es otro caso de tcnicas
desarrolladas durante las guerras aplicadas al mundo civil.

La ciruga plstica tiene un gran desarrollo en pases latinoamericanos.

como Colombia, Mxico, Brasil, Venezuela, Per, Chile y Argentina que cuentan con grandes
cirujanos plsticos que han hecho importantes aportes a la ciruga plstica mundial. Se debe estar
atentos a los pacientes que presentan un trastorno mental por una imagen distorsionada de su
propio cuerpo (trastorno dismrfico corporal) y abordarlos terapeticamente con un equipo
interdisciplinario.

A continuacin se nombran algunos procedimientos de ciruga esttica:

Abdominoplastia: remodelacin y reafirmacin del abdomen.
Blefaroplastia: ciruga de rejuvenecimiento de prpados, reseccin de piel y bolsas de grasa.
Dermolipectoma circular o "body lifting": remodelacin del contorno del tronco.
Ginecomastia: reduccin de mamas en los hombres.
Implantes de busto o mamoplastia de aumento: ciruga en la que mediante prtesis o implantes
(de solucin salina o gel de silicona) se aumenta el tamao y la forma de los senos.
Mamoplastia reductiva.
Peeling: Dermoabrasin, Laserterapia que busca mediante quemaduras controladas de la piel su
rejuvenecimiento.
Mastopexia: su finalidad es reafirmar los senos.
Rinoplastia: tiene la finalidad de mejorar estticamente la nariz.
Otoplastia: correccin de los defectos de las orejas.
Ritidectoma (estiramiento facial): su meta es rejuvenecer la cara en su totalidad.
Lipoescultura o Liposuccin: la meta es moldear la grasa del cuerpo del paciente.
implante malar: ciruga que pretende coregir la hipoplasia malar.
implante de ngulo gonial: ciruga que pretende darle definicin y/o volumen.
Mentoplastia: ciruga de aumento o reduccin de mentn.
Inyeccin de materiales de relleno como el cido hialurnico.
Vaginoplastia o rejuvenecimiento vaginal.

Disciplinas relacionadas
Ciruga maxilofacial: Es la especialidad quirrgica que se encarga de la patologa craneofacial y
oral. Algunos aspectos que abarca esta especialidad son: correccin de defectos congnicos (labio
y paladar hendido); traumatologa de la cara; ciruga esttica de la cara y el cuello; quistes y
tumores de la regin facial, otral y cervical; problemas relacionados con la articulacin crneo-
mandibular, con la lengua, las glndulas salivales y el cuello; ciruga de tercer molar; implantologa,
y muchos otros procedimientos. En algunos pases (principalmente del continente americano) esta
especialidad suele denominarse bucal y maxilofacial, y es una especialidad odontolgica. El campo
de actuacin de la misma suele ser ms limitado que en los pases en los que es una especialidad
mdica.
Ciruga peditrica: En algunos pases como Espaa, Alemania o Francia, el tratamiento de nios
con quemaduras o malformaciones congnitas (labio leporino, orejas prominentes) corre a cargo
de cirujanos especializados en este grupo de edad.
Neurociruga: La correccin de malformaciones complejas del crneo (craniosinostosis)es un
terreno compartido con cirujanos maxilofaciales y neurocirujanos, que incluyen este tipo
operaciones en su formacin.
ORL: Las alteraciones del pabelln auditivo y de la nariz son objeto de la actividad de los
otorrinolaringlogos en ciertos centros.

Blefaroplastia
La blefaroplstia, tambin conocida como operacin de prpados, se est convirtiendo
rpidamente en una de las cirugas estticas ms solicitadas alrededor del mundo. Blefaroplastia
es un procedimiento quirrgico en el cual se realiza la modificacin de los prpados.
INTRODUCCIN
El trmino blefaroplastia hace referencia en general, al conjunto de tcnicas quirrgicas que
comprenden la extirpacin de una redundancia cutnea o muscular de los prpados, con o sin
extirpacin de la grasa orbitaria.

El objetico es remover el exceso de piel y grasa en los prpados y reforzar los msculos y tendones
alrededor de los ojos, trayendo mejoras tanto funcionales como estticas a quien se la practique.
En casos de mucha gravedad, la cada de los prpados superiores puede obstruir hasta en un 40%
la visin de la persona afectada por esta condicin. Esta ciruga es un procedimiento usualmente
aplicado a hombres y mujeres adultos quienes tengan algn inconveniente con el aspecto de su
rostro pero a su vez tengan expectativas realistas sobre los cambios que pueden ser generados
gracias a esta ciruga.

Las condiciones que pueden ser tratas mediante la blefaroplstia son:

* La blefaroplstia superior permite remover el exceso de grasa depositado en los prpados
superiores e inferiores.
* Extraer o recortar la piel flcida que crea una pequea bolsa en los prpados y recae sobre el
ojo, pudiendo o no obstruir la correcta visin.
* La blefaroplastia de prpados inferiores permite corregir las imperfecciones debajo de los ojos,
usualmente conocidas como bolsas.
* La ciruga de prpados inferiores tambin corrige la cada de los prpados por la flacidez de la
piel a travs de los aos, La ciruga actual de blefaroplstia es un procedimiento sumamente
seguro.

Las complicaciones como infecciones o desangrados posteriores son muy raras. De cualquier
forma, su cirujano le indicar que no consuma medicamentos como la aspirina, esteroides de uso
anti-inflamatorio, drogas con base de ibuprofeno (como Motrin o Advil), naprosyn u otros
medicamentos que puedan favorecer el sangrado, tanto antes como durante la realizacin de la
ciruga esttica. Una vez finalizada la ciruga, es normal en el post operatorio observar hinchazn y
hematomas alrededor del ojo por al menos una semana. Solo despus de la primera semana se le
puede sugerir al paciente que maquille el rea con moretones, no antes. Las suturas realizadas
para cerrar las incisiones en los prpados sern removidas alrededor de 10 das despus de la
ciruga, dejando finas marcas detrs que finalmente sern imperceptibles. Para una correcta
recuperacin, siga todas las indicaciones que le haya dado su mdico de cabecera.
Anestesia Local ms sedacin, o menos frecuentemente bajo anestesia general. La blefaroplastia
puede realizarse bien bajo anestesia general o local. Tanto de una forma u otra, es importante
infiltrar la zona quirrgica con una solucin que contenga un anestsico local (lidocana al 2 % o
procaina al 0.5 %) y adrenalina al 1/200000 para facilitar la hemostasia y la delimitacin de los
planos anatmicos. El contenido de la solucin anestsica vara en funcin de las preferencias de
cada autor. Tambin se puede asociar anestsico tpico ocular. El globo ocular debe ser protegido
para evitar posibles lesiones.
Posicin Decbito dorsal
Lencera quirrgica Bulto de ciruga menor
Instrumental Instrumental adicional
1 charola de acero inoxidable 2 porta agujas Adicional chico
forester rectas 1 porta agujas hegar 1 porta 2 riones
agujas fino 12 pinzas moscos curvas 4 pinzas 2 vasos graduados uno de 200ml y uno de 100
Allis chicas 6 pinzas campo 2 pinzas adson con ml
dientes 1 pinza aldecrauz 1 separador love 1 set de tijeras plsticas
angulado 2 pinzas vongrade sin dientes 1 Equipos y aparatos electro mdicos
separador lukens 2 separadores flexibles con Lpiz de electrocauterio
tres garras romas 1 separador garras finos con Lmparas
4 garras 4 separadores garras finos kaff con 4 Material de consumo:
garras agudas 2 separadores senn-miller 2 Cigarros de algodn
separadores de farabeu chicos 2 separadores Aplicadores de madera o marcador quirrgico
volkman con 8 garras finas 2 mango de bistur Guantes de diferentes nmeros
No 3 y 4 1 cnula de Fergunsn 2 riones de Gasas de 10 x 10
acero inoxidable de 125 ml 2 vasos de acero Apsitos para ojos
inoxidable de 16 ml Sutura: Polipropileno 5-0, 7-0

TECNICA QUIRURGICA DE BLEFAROPLASTIA

CIRUJANO
Se realiza antisepsia de la regin
Se colocan campos estriles
Marca las lneas de expresin con un marcador
indeleble
Se procede a la infiltracin El cirujano secciona
y extirpa la piel excedente comprendida entre
las lneas trazadas
Verifica hemostasia de vasos sangrantes
Sutura de dermis
Se aplica ungento antibitico
Se cubre con apsitos para ojos
ENFERMERA QUIRRGICA
Se proporciona gasas en vaso de acero
inoxidable con solucin antisptica
Se proporciona campos estriles Proporcionar
tinta de violeta de genciana con aplicadores de
algodn o lpiz indeleble
Proporciona lidocana con adrenalina al 2% en
jeringa de 5ml con aguja No 25 Proporciona 1er
mango de bistur No3 con hoja No 15 y pinzas
de diseccin adson sin dientes
Proporciona pinzas de diseccin y lpiz de
electrocauterio y gasa hmeda
Proporciona porta agujas fino de anillos
dorados con acido poliglicolico 5-0,7-0
Se proporciona antibitico para colocacin
tpica
Se proporciona apsito para cubrir el ojo y
micropore.
 Hernndez Guzmn Guillermina. Aguayo Bernal Rebeca. Tcnicas
quirrgicas en enfermera.

CLASIFICACIN
Blefaroplastia superior
Indicaciones y diagnstico:
En general, la blefaroplastia del prpado superior implica la reseccin de piel redundante,
junto a la extirpacin de una porcin del msculo orbicular, septum orbitario y grasa
preaponeurtica. No obstante, se pueden efectuar variaciones de esta tcnica bsica en
funcin del paciente y del cirujano.
Se ha de diferenciar de forma exacta en el diagnstico clnico previo las distintas alteraciones
en el parpado superior que podran conducir a una indicacin incorrecta. El trmino
dermatoacalasia hace referencia a una distensin de las fibras elsticas y colgenas de la piel
a la que se puede asociar una herniacin de las bolsas adiposas retroseptales. La
blefarocalasia consiste en inflamaciones repetidas de los prpados que se manifiestan como
alteraciones en los tejidos de soporte.

La valoracin del pliegue supratarsal, que corresponde a la unin de las fibras terminales de la
aponeurosis del elevador con la piel, es importante para corregir cualquier anomala durante la
intervencin. Tambin es importante el estudio de una posible ptosis palpebral.
En la ptosis de cejas no estara indicado realizar una extirpacin cutnea amplia en un primer
tiempo, ya que posteriormente podra existir un dficit de piel en el prpado superior.
Otro punto del estudio prequirrgico es la valoracin de las uniones entre la cara anterior del tarso
y la cara profunda de la piel que habra que modificar en caso de una excesiva laxitud. Por ltimo,
es interesante resear la existencia de alguna anomala en los mecanismos protectores de la
crnea valorando la funcin del msculo orbicular, el reflejo de Bell y la secrecin lacrimal del ojo,
entre otros.
Tratamiento. Tcnica quirrgica:
La localizacin del surco palpebral es muy importante para verificar el exceso cutaneomuscular. En
general, el trazado de la escisin inferior se sita entre 8 y 10 mm del borde libre. Si el pliegue
palpebral coincidiese con la lnea inferior de la excisin esta debera situarse justo encima de este.
Para evaluar el exceso de piel y trazar la lnea superior de la incisin se utiliza la prueba de
pinzamiento. Esta prueba se realiza con una pinza sin dientes, pinzando los tejidos a nivel del
surco palpebral, tomando el tejido de exceso hasta que las pestaas del prpado superior
comiencen a evertirse cuando la pinza se cierre. El trazado de la escisin debe ir aumentando en
anchura desde el extremo interno (a nivel del puctum superior) hasta el extremo externo, sin
sobrepasar el reborde orbitario externo. Una vez delimitada el rea a extirpar (marcaje con
rotulador dermogrfico) se procede a la infiltracin con solucin anestsica local con adrenalina,
esperando 10 minutos antes de iniciar la intervencin. La excisin de la piel puede realizarse con
tijeras o bistur (preferentemente con hoja del nmero 15). Se ha de ser extremadamente
cuidadoso en el extremo inferior de la escisin para no lesionar las fibras de la aponeurosis del
elevador. La diseccin del septum orbitario proporciona una visin adecuada de las bolsas
adiposas medial y horizontal o externa. Con un movimiento suave de presin sobre el globo ocular
valoramos la cantidad de grasa orbitaria prolapsada. Se ha de evitar traccionar de las bolsas con
pinzas. La extirpacin se realiza con bistur elctrico para asegurar una hemostasia adecuada, con
especial atencin de la bolsa medial, pues usualmente es la ms prominente. Si la glndula
lagrimal fuese ptsica se puede recolocar en la cara interna del reborde orbitario superior
mediante puntos de hilo no reabsorbible. De igual forma, si se observa un debilitamiento de la
aponeurosis del elevador, se puede reparar. En el cierre de la herida se puede dar un primer punto
de referencia aproximadamente en el canto lateral. El resto del cierre se realiza preferentemente
con una sutura intradrmica con un monofilamento no reabsorbible de 6/0 (Figura 4). Si se
utilizacen puntos sueltos, estos deben ser retirados a los 4 o 5 dias. Una vez finalizada la
intervencin se le aplica al paciente una pomada ocular (antibitica y antinflamatoria) y gasas
humedecidas con solucin salina fra cubiertas con un apsito ligeramente compresivo. La
existencia de un lagoftalmos residual de 1 a 2 mm es normal al finalizar la intervencin.
La reconstruccin del surco supratarsal durante la operacin est indicada por ausencia,
malposicin o asimetra de este. Bsicamente se realiza mediante suturas de eversin incluyendo
la aponeurosis del elevador y fijndola a planos miocutneos ms superficiales.

Blefaroplastia inferior
Indicaciones y diagnstico:
Las blefaroplastias del prpado inferior comprenden las distintas intervenciones quirrgicas cuyo
objetivo es eliminar el exceso cutneo, graso o muscular, bien de forma individualizada o en
conjunto. Tambin se incluyen las diversas anomalas palpebrales como la presencia de ectropion,
exposicin de la esclera o hiperlaxitud que se asocien a las primeras indicaciones.
El diagnstico ha de ser preciso para una indicacin quirrgica correcta. El exceso cutneo se
analiza mediante la prueba de pinzamiento para cuantificar la cantidad de piel a extirpar. Las
hernias de tejido graso se exploran a nivel de los tres compartimentos (interno, medio y externo)
ejerciendo una ligera presin sobre el globo ocular a travs del parpado superior. El exceso
muscular es valorado haciendo que el paciente mire hacia arriba o realice una apertura de la boca.
Por ltimo, se analizarn otros factores como la existencia de alguna anomala palpebral u ocular
asociada. Todas estas exploraciones deben ser complementadas con la realizacin de fotografas
en diversas proyecciones (cara, tres cuartos y perfil).
Tratamiento. Tcnicas quirrgicas:
Blefaroplastia transcutnea:
La blefaroplastia transcutnea del prpado inferior es indicada en pacientes con un exceso
cutneo importante. Al igual que en la blefaroplastia superior, se procede a la infiltracin con
solucin anestsica local con adrenalina, esperando 10 minutos antes de iniciar la intervencin.
El primer tiempo quirrgico consiste en el trazado de la escisiones que se realizan marcando una
lnea subciliar, a 1 o 2 mm de las pestaas, inicindose a nivel del punto lagrimal y terminando en
el relieve orbitario externo (Figura 5). A continuacin, se diseca el colgajo miocutneo inferior
incluyendo el msculo orbicular, pero conservando una porcin de msculo orbicular pretarsal. El
siguiente tiempo es la apertura del septum orbitario desde la zona externa a la interna. Con una
leve presin sobre el prpado superior las bolsas cutneas se prolapsan y pueden serextirpadas y
cauterizadas

S se apreciase un msculo orbicular hipertrfico en la regin pretarsal este puede ser adelgazado
o extirpado para mejorar el contorno palpebral. A continuacin, para cuantificar la cantidad a
resecar del colgajo miocutneo se ejerce una traccin superior y externa. Se ha de extirpar solo el
tejido necesario. En el caso de una gran hiperlaxitud horizontal se deber efectuar un proceso de
acortamiento externo, para evitar la aparicin de un ectropin. El paso final es la sutura de la
incisin mediante puntos sueltos o continuos con seda o monofilamento no reabsorbible de 6/0.
Una vez terminada la intervencin, al igual que en la blefaroplastia superior, se le aplica al
paciente una pomada ocular (antibitica y antinflamatoria) y gasas humedecidas con solucin
salina fra cubiertas con un apsito ligeramente compresivo. En pacientes con un leve exceso de
piel y con hernias adiposas la cantidad del colgajo miocutneo extirpado ha de ser mnima.

Blefaroplastia transconjuntival:
La indicacin principal de esta tcnica es la extirpacin de los acmulos grasos inferiores en
pacientes sin una redundancia cutnea y/o muscular. Las ventajas principales son: evitar las
retracciones palpebrales secundarias y la ausencia de cicatrices cutneas. En general, este
procedimiento se realiza bajo anestesia local mediante un bloqueo del fondo de saco conjuntival y
del prpado inferior a travs de la conjuntiva. Es importante antes de realizar la incisin evertir el
prpado con un separador. A continuacin, se incide sobre el plano conjuntival sobre el borde
inferior del tarso con una hoja de bistur preferentemente del nmero 15 (Figura 10). El siguiente
tiempo quirrgico consiste en separar completamente el plano conjuntival y la fascia
capsulopalpebral del msculo orbicular. Posteriormente se realiza la apertura del septum
orbitario, extirpando las bolsas grasas interna, medial y externa segn la tcnica descrita en la
blefaroplastia transcutnea (Figura 11). El cierre de la conjuntiva puede efectuarse con material
reabsorbible de 6/0, ya sea mediante puntos sueltos o con una sutura continua (Figura12). Hay
autores que prefieren no realizar el cierre de la conjuntiva. Los cuidados postoperatorios son
similares a los anteriormente descritos para otras tcnicas.

TCNICAS COMPLEMENTARIAS
Las blefaroplastias son probablemente las tcnicas ms agradecidas de la ciruga plstica. Sin
embargo, queremos resear que la esttica periorbitaria es muy compleja y depende de muchos
aspectos tanto estticos como dinmicos. Es muy importante valorar desde el soporte seo, hasta
los mecanismos protectores oculares. La posicin de las cejas constituye un aspecto fundamental
en el resultado. Usualmente hay que realizar tcnicas complementarias a la blefaroplastia en s
para obtener unos resultados excelentes.

Cantoplastias y/o cantopexias

La mayora de las tcnicas de blefaroplastias tienen el riesgo potencial de inducir malposiciones,
fundamentalmente del prpado inferior, si no tienen un soporte adecuado. Existen numerosas
variantes tcnicas de cantoplastias y/o cantopexias laterales para evitar esta complicacin. En
general, desde las primeras intervenciones descritas hastas las ms recientes, como la de Fagien
(suspensin retinacular lateral transpalpebral), todas estn basadas en conceptos quirrgicos
similares. Es importante establecer una indicacin correcta para la realizacin de estas tcnicas. En
prpados que no presentan una laxitud excesiva, ni un gran exceso de piel o msculo, ni una
malposicin sera necesario en un principio realizar estas interveciones. S estaran indicadas en los
siguientes casos:
Existencia de una laxitud del prpado inferior de grado medio, malposicin clara de este,
hipoplasia del maxilar si se desease una elevacin del canto lateral. Pacientes con una laxitud
palpebral manifiesta y/o con una malposicin notoria y/o con una ciruga palpebral previa se debe
combinar una cantolisis con una reubicacin del canto mediante una cantopexia lateral. S esta
ciruga se asociase con un lifting mediofacial la fijacin se realizara al periostio orbitario o a la
fascia del msculo Temporal.

Transposicin de las bolsas adiposas

Las tcnicas de blefaroplastia inferior convencionales pueden crear una deformidad esttica del
contorno del prpado. La transposicin o reubicacin de la grasa subseptal realizada bien de forma
primaria o como tratamiento de secuelas de una ciruga palpebral previa. Se han descrito
numerosas tcnicas para evitar este problema, pero todas coinciden en sus aspectos bsicos. Una
vez liberadas las bolsas inferiores mediales y centrales se incidira el arco marginalis anclando
estas desde la fascia capsulopalpebral hasta el periostio del reborde infraorbitario. Recientemente
se han descrito tcnicas que preconizan la transposicin y anclaje de los pedculos grasos, tras un
abordaje transconjuntival, a un bolsillo subperistico maxilar prefabricado. A veces es necesario
disecar parcialmente el origen de los msculos elevador del labio superior y elevador del ala nasal.
La reabsorcin de los pedculos grasos es mnima y el resultado esttico es muy satisfactorio.
Otras tcnicas
Se han publicado por diversos autores tcnicas muy interesantes como la pexia de la ceja desde la
incisin de blefaroplastia superior, o la exresis de los corrugadores desde el mismo abordaje. Por
ltimo el cirujano plstico no debe olvidar los ltimos avances como el Laser CO2 o la combinacin
de CO2 y Laser de Erbium (YAG-Laser), para eliminar las arrugas finas, o realizar las incisiones sin
apenar sangrado, entre otras ventajas. Para profundizar en estos temas, remitimos al lector a la
extensa bibliografia con referencias al final del captulo.

COMPLICACIONES
Las blefaroplastias son las intervenciones estticas ms agradecidas de todas las de la cara. La
satisfaccin del paciente es grande y afortunadamente las complicaciones son excepcionales. Sin
embargo, la aparente simplicidad de las tcnicas quirrgicas y el porcentaje muy elevado de
buenos resultados no debe hacer olvidar el rigor en la seleccin de los pacientes, la eleccin de la
tcnica, la minuciosidad y la absoluta precisin de cada acto quirrgico, sabiendo que lo ideal es
brindar al paciente un confort esttico y funcional, conservando la integridad del sistema ocular.
Las principales complicaciones se pueden clasificar en tres grandes apartados.
Generales
Quistes de la sutura: Son quistes de inclusin por invaginacin epitelial a travs de los hilos
de sutura. Se previenen retirando las suturas al 4 dia.
Cicatrizacin hipertrfica: Es excepcional. Aunque hay que evitar siempre llevar la cicatriz medial
del prpado superior hacia la piel nasal que es ms gruesa para evitar esta cicatrizacin anmala.
Epicanto: Es raro si la incisin se aleja del canto medial. Su correccin se realiza secundariamente
mediante "Z"plstias.
Alteraciones de la pigmentacin. Son excepcionales con las medidas habituales preventivas.

Malposiciones:
Malposiciones del prpado inferior: La ms frecuente es la denominada ojo redondeado, que
consiste en una exposicin escleral excesiva en la porcin lateral e inferior del ojo. Se produce
fundamentalmente por reseccin excesiva, o por una excesiva laxitud del aparato ligamentario
lateral no detectada previa a la ciruga. El mejor tratamiento es el preventivo evitando la exresis
excesiva, o asociando un procedimiento de retensado lateral como la cantopexia lateral cuando el
aparato ligamentario es muy laxo.

Malposiciones del prpado superior: Son menos frecuentes que las del inferior, se puede producir
pseudoptosis por edema que se resuelve espontaneamente, ptosis por lesin de la insercin de la
aponeurosis elevadora en el tarso, y extropin cicatricial. Sin embargo el prpado superior es ms
agradecido que el inferior, y con una indicacin correcta y tcnica depurada las complicaciones
son mnimas.
Oftalmolgicas
Quemosis: Sus causas son alteraciones circulatorias linfticas por la ciruga. Suele resolverse
espontaneamente. Tambin pueden usarse los colirios con corticoides. l Queratoconjuntivitis: Es
ms frecuente cuando los mecanismos protectores del ojo son insuficientes, por ello es
importante diagnsticar previamente el ojo seco, la exoftalmia, o las alteraciones oculomotoras.
Es imprescindible que exista una buena oclusin palpebral de forma que la crnea no quede
expuesta durante el sueo, lo que puede ocurrir durante los primeros dias si se intervienen ambos
prpados de un mismo ojo. Se trata mediante lagrimas artificiales, y antibiticos.
Ceguera: Es la complicacin menos frecuente (0,04 %), pero la ms temida. Su causa es el
hematoma intraorbitario compresivo. Nunca es suficiente insistir en una hemostasia meticulosa,
unos cuidados y revisones postoperatorias adecuadas para evitar esta complicacin o
diagnosticarla cuanto antes. Su tratamiento cuando se produce es quirrgico realizando una
reapertura de suturas, cantotomia lateral y exploracin para llevar a cabo la evacuacin de los
hematomas y hemostasia meticulosa. Es importante detectar si existe oclusin de la arteria central
de la retina para instaurar otros tratamientos complementarios ms especficos.

BIBLIOGRAFA
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Ed. Butterworth-Heinemann, Boston, 1996. Pp. 63-74.
2. De la Plaza R., Arroyo J.M. A New Technique for the Treatment of Palpebral Bags. Plast.
Reconstr. Surg. 1988; 81: 677-687.
3. De la Plaza R., De la Cruz L. A New Concept in Blepharoplasty. Aesth. Plast. Surg. 1996;
20: 221-233.
4. Fagien S. Algorithm for Canthoplasty; the Lateral Retinacular Suspension: A simplified
suture canthopexy. Plast. Reconstr. Surg. 1999; 103: 2042-2058.

RINOSEPTUMPLASTIA

Septumplastia consiste en la extirpacin de cartlago nasal este procedimiento se

realiza con el fin de corregir un tabique desviado Rinoplastia es un procedimiento
encaminado a la correccin de la deformidad nasal afecta a la reconstruccin de
los huesos y los cartlagos Anestesia Anestesia general Posicin Decbito dorsal
Lencera quirrgica: Bulto de ciruga menor Instrumental: Cuchillo de cottle
Disector doble de cottle Legra septal doble de free Cnula de frazier, devaron,
fergunsn Tijeras de iris curvas y rectas Tijeras de Knapp curvas y anguladas
Tijeras de cottle anguladas de diferentes grados Pinzas de Knight para fragmentos
Rinoscopio chicos, medianos y grandes Separador de aufrincht Protector de ala
chico, mediano y grande Retractor de doble punta pinza de bayoneta mediana y
grande Pinza de columela 2 ganchos sencillos y romos Osteotomo recto de 0 a
10mm 2 Osteotomos recto con guarda derecho e izquierdo 2 Osteotomos curvo
con guarda derecho e izquierdo Escofina de formn Disector de penfild 2 riones
de acero inoxidable de 200 ml 2 vasos de acero inoxidable Electrocauterio

369
Material Apsito 2 jeringas de 20 1 jeringa desechable de 5 1 jeringa de 10 1
jeringa de insulina 3 aplicadores de madera o marcador quirrgico Violeta de
genciana Agujas Sutura Catgut crmico 4-0 doble armada Polipropileno 5-0 con
aguja redonda Nylon 5-0 o 6-0

370
TECNICA QUIRURGICA DE LA RINOSEPTUMPLASTIA
CIRUJANO ENFERMERA QUIRRGICA
Antisepsia de la regin 2. delimitacin de
rea quirrgica 3.taponamiento
vasoconstrictor en fosas nasales 4.infiltra
anestsico local en raz, espacio inter
cartilaginoso atreves de la piel vestibular
Incisin de hemitransficcion 5.Efecta
diseccin con tabique con direccin
supericondrial 6.Retira el taponamiento
vasoconstrictor 7.Realiza tneles
anteriores 8.Realiza tneles inferiores
9.Efecta reseccin de desviacin de con hoja No15 5.Proporciona cuchillo
tabique y toma cartlago para injertos, de
ser necesarios 10.Realiza incisiones
intercartilaginosas para abordar dorso y
vlvula nasal 11.Hace diseccin de dorso
en forma superostica 12.Efecta
lipectomia cartilaginosa
371
1.Se proporciona gasas en vaso de
acero inoxidable con solucin
antisptica, pinzas de anillos 2.Se
proporciona campos estriles
3.Proporcionar tiras de algodn con
oximetazolina, rinoscopio y pinzas de
bayoneta 4.Proporciona lidocana con
adrenalina al 2% en jeringa de 5ml con
aguja No 25 Proporciona pinzas de
columela, protector de ala, bistur No 3
de cottle, disector doble ecott, pinzas
adson Brown y gancho sencillo
6.Proporciona rinoscopio pinzas de
bayoneta 7.Proporciona bistur No 3
con hoja No 15, rinoscopio y cnula de
frazier 8.proporciona rinoscopio,
lenteja disector de Mckenly
9.proporciona cuchillo de free o bistur,
pinzas Knight para fragmentos tijera
de cottle o doble articulada
10.Proporciona Retractor de doble
punta bistur con hoja No 15 tijeras de
iris 11.Proporciona disector de cottle,
separador de aufriht, tijeras de iris
curvas 12.Proporciona bistur No 3 con
hoja No 15
13.Hace incisin para osteotoma en la
porcin lateral del vestbulo nasal
14.Realiza osteotomas medias o bajas
para cerrar techo del dorso medio y
alinear la pirmide nasal 15.Lleva a
cabo cierre del techo del dorso
cartilaginoso en caso necesario
16.Efectuar incisin de slot o marginal
para exponer el cartlago lateral inferior
17.Coloca un strut (poste) de cartlago
autologo para corregir el retraimiento
de la columela y proyectar la punta
nasal 18.Efectua incisin en el tercio
medio y superior del borde lateral de la
columela (ampliacin de la incisin
marginal) 19.Realiza fijacin de seen
(injerto de cartlago en forma de
escudo) 20.Efecta cierre de incisiones
21.Coloca taponamiento nasal anterior
22.Aplica frula 23.Aplica frula de
yeso
13.Proporciona bistur con hoja No 15,
tijeras knapp curvas y disector de cottle
14.Osteotomo recto y luego curvo con
guarda martillo y cnula de frazier
15.Proporciona separador de aufrich,
porta agujas fino, pinza adson Brown
Nylon 5-0 16.Proporciona separador
doble punta bistur con hoja No 15,
tijeras iris curvas, ganchos sencillos
17.Proporcionar pinzas adson Brown,
pinzas adson sin dientes, azul de
metileno, sutura de polipropileno 5-0 o 6-
0 18.Proporciona bistur con hoja No 15,
tijeras iris y disector de cottle, gancho
doble y punta y gancho sencillo
19.Proporciona pinzas adson Brown,
sutura de polipropileno 5-0 en porta
agujas finos 20.Proporciona catgut
crmico 4-0 21.Prepara tiras de gasa con
antibitico en crema, proporciona
rinoscopio pinzas de bayonetas
22.Prepara torundas de benju, tijeras de
material 23.Entrega recipiente con agua
para el yeso

Fuller, Joanna Ruth. Instrumentacin Quirrgica Principios y Prctica. 3 ed. Ed.

INTRODUCCIN
La ciruga esttica de la nariz, tambin conocida como rinoplastia (RP), est enfocada para mejorar
la forma, el tamao y la apariencia general de la nariz. El objetivo del cirujano es conseguir una
nariz de aspecto natural que ofrezca un balance armnico con el resto de las estructuras faciales.
Hoy da las tcnicas son ms conservadoras que antao y es posible utilizar varas vas de acceso
de las estructuras nasales.
Normalmente se recomienda a los pacientes que esperen al menos hasta los 14 15 aos, e
incluso posiblemente algunos aos ms en el caso de los varones, antes de ser intervenidos. La
razn no es otra que la falta de desarrollo de la nariz en edades tempranas.
No hay lmite edad en el adulto para ser intervenido de rinoplastia siempre que no exista una
contraindicacin anestsica, adems, la rinoplastia se realiza en ocasiones junto a un lifting facial o
junto a otro tipo de procedimientos de rejuvenecimiento facial.
En muchos casos los problemas de ventilacin nasal pueden ser corregidos al mismo tiempo que
se
realiza la correccin de la forma.
Entre las indicaciones principales para ser intervenido de rinoplastia destacan:
l La nariz aparenta ser demasiado larga para la cara.
l Cuando se observa una giba en el dorso nasal de perfil.
l El aspecto de la misma es demasiado ancha en la visin frontal.
l La punta nasal tiene aspecto de estar cada.
l La punta nasal es gruesa o ancha.
l Las narinas son muy anchas.
l La nariz no est centrada en la cara o su silueta est quebrada.
l La nariz aparenta ser demasiado corta para la cara.
l Una herida o traumatismo previo han alterado la morfologa nasal.
ANATOMA QUIRRGICA DE LA NARIZ
Esqueleto seo
La bveda sea constituye la parte ms slida de la pirmide nasal. Asegura el soporte del tercio
medio cartilaginoso. Se asemeja a un paraleleppedo con base trapezoidal, con una cara superior o
ceflica situada a nivel de la raz nasal y una porcin caudal a mitad de la altura de la pirmide
nasal que corresponde a la parte superior de la apertura piriforme. Est separada de la glabela
frontal por una depresin nasofrontal que influye en el hecho de que la giba nasal sea ms o
menos
aparente. Las ramas ascendentes de los maxilares, cncavas hacia arriba y convexas hacia abajo,
se articulan con los huesos propios. Sus bordes posteriores forman la cresta lacrimal anterior, en la
que se insertan las fibras anteriores del ligamento cantal interno.
La longitud de los huesos propios nasales y la oblicuidad de su borde inferior son variables y
normalmente una apertura piriforme ancha suele corresponderse con unos huesos propios cortos.
Esqueleto cartilaginoso
Los cartlagos triangulares estn firmemente unidos a la porcin interna del borde inferior de los
huesos propios por una conexin ajustada a modo de teja. Constituyen el soporte del tercio medio
de la pirmide nasal gracias a su unin con los huesos propios y con el borde anterior del tabique.
La parte inferior del cartlago triangular est plegada en su porcin externa y su borde inferior
constituye, con los tejidos blandos que lo unen al orificio piriforme, el lmite lateral de la vlvula
nasal. Existe una estrechez relativa del saliente cartilaginoso en la regin valvular cuyo borde
anterior forma un ngulo aproximado de 15 .
La tendencia a un cierto grado de colapso la compensa la vuelta en J del borde inferior del
cartlago triangular, el juego de los msculos dilatadores que se insertan en los cartlagos alares y
triangulares y que adems tienen un papel activo en la apertura de la vlvula y la convexidad de
los
pilares laterales, puesto que el borde inferior de los cartlagos triangulares suele ser cncavo.
La unin del cartlago triangular con el pilar lateral se hace por lminas cartilaginosas, cuyo eje
mayor es paralelo al borde inferior del cartlago y que estn encerradas en una vaina pericondral
comn. La desinsercin de los mismos respecto de los huesos propios o su seccin del tabique
pueden ser responsables del aspecto en V invertida que se observa en algunas narices operadas.
Los cartlagos alares juegan un papel importante para definir la esttica de la punta nasal e
influyen
en la funcin de la vlvula interna. Estn constituidos por un pilar medial, un pilar lateral y una
porcin intermedia (crus lateral, medial o mesial e intermedio). El pilar intermedio corresponde a
la
porcin situada dentro del segmento subapical de la punta. Los pilares intermedios forman un
ngulo de rotacin que permite valorar el giro de la punta y corresponde al ngulo colmuelo apical
observado en el borde inferior de la colmuela. Los pilares mediales, cuando son observados desde
una proyeccin caudal van adosados, hasta que divergen hacia delante en el vrtice de los orificios
nasales, donde se convierten en pilares intermedios. Esta separacin constituye el ngulo de
divergencia.
Septum cartilaginoso
Se trata de la prolongacin cartilaginosa de la lmina perpendicular del etmoides y del vmer. Su
borde superior se insina bajo los huesos propios. La parte media del borde anterosuperior del
septum est engrosada y se prolonga a cada lado de los cartlagos laterales superiores. La unin de
los cartlagos laterales superiores y de los alares delimita una zona denominada el tringulo blando
de Converse.
Columela
Se extiende desde el lbulo de la nariz al labio superior y la constituyen los pilares mediales de los
cartlagos alares, una porcin del cartlago septal y la espina nasal anterior.
EXAMEN CLNICO
En el examen clnico es importante realizar una valoracin psicolgica del paciente, para darnos
cuenta de cuales son sus deseos y expectativas, apostando por rectificaciones moderadas y
razonables. Los mejores candidatos para la rinoplastia son aquellas personas que estn buscando
la mejora de su aspecto, no la perfeccin. Adems de una salud fsica adecuada, son de vital
importancia una estabilidad psicolgica en el paciente y una actitud realista en cuanto a sus
aspiraciones. Los enfermos psiquitricos y los dismorfofbicos constituyen una contraindicacin
quirrgica.
Por otro lado es necesario realizar un estudio exhaustivo del equilibrio y la armona faciales para
integrar artsticamente la nariz en la cara. La forma, la posicin, las dimensiones y los volmenes
de
la frente, los marcos orbitarios, pmulos, labios y mentn han de examinarse cuidadosamente.
Algunas rinoplastias requieren una ciruga esqueltica que puede armonizar al unsono la cara y la
nariz.
En el perfil nasal debe valorarse al nasion, el ngulo nasofrontal, el ngulo nasofacial, la silueta de
la arista, la punta, el complejo columelo-lobular y el ngulo nasolabial.
En la visin frontal hay que evaluar la raz nasal, el dorso, la punta (proyeccin y anchura) y el
complejo ala-columelar.
La piel fina y translcida dejar mostrar mejor los relieves cartilaginosos, mientras que la piel
gruesa
suele ser poco elstica y enmascara las estructuras subyacentes. La palpacin y el pinzamiento
entre los dedos permitir apreciar el grado de grosor de la misma.
El grosor de los tegumentos que recubren la pirmide nasal es primordial para obtener un
resultado
esttico e incluso funcional correcto. En la raz nasal es mayor que en las zonas laterales y la piel
llega a ser fina en las crestas lacrimales. En la parte media la piel se adelgaza para tener un grosor
de 2-3 mm.
En la zona supraapical (espacio limitado por el ngulo de divergencia, bordes superiores de los
pilares laterales y cranealmente limitado por el punto ms saliente del dorso cartilaginoso, con
forma de rombo) la piel se hace ms gruesa y se adhiere ms a los planos profundos. La rotacin
de la punta de la nariz, la reduccin de los pilares laterales, el retroceso del dorso nasal y el
estrechamiento de la bveda sea van a dar lugar a un exceso de piel en este lugar por
disminucin
de los ejes del rombo apical.
Los mecanismos de soporte de la punta nasal lo constituyen principalmente los pilares laterales y
mediales. Ha de evaluarse la dimensin, talla forma, resistencia y elasticidad de los mismos. Por
palpacin se nota la diferencia entre una punta que tiene un buen sostn y resistencia, de otra con
un soporte inadecuado.
Otros elementos que forman parte del soporte son la existencia de una giba cartilaginosa que
acte
como puntal de la tienda de campaa, el tabique membranoso que separa la colmuela del tabique
nasal, la espina nasal, posibles adherencias de los cartlagos a la piel y adherencias del borde
inferior del cartlago triangular al borde superior del alar.
Con el examen endoscpico nasal se estudia la morfologa del tabique nasal, la forma y el volumen
de los cornetes. Debe apreciarse especialmente una desviacin del cartlago septal, pues puede
ser
responsable de la asimetra nasal.
La toma de fotografas ha de ser un mtodo habitual tanto para el estudio preoperatorio como
para
el momento de realizar la intervencin, por ello han de estar visibles para el cirujano en todo
momento. Han de tomarse proyecciones de frente, de perfil (ambos perfiles) y oblicuas. Tambin
es
importante tomar una proyeccin caudal para valorar la forma de las ventanas nasales, el
aplastamiento de las alas y la proyeccin colmuelo-apical.
Las telerradiografas con rayos blandos o las xerografas complementan la informacin de las
partes
blandas. La telerradiografa es interesante cuando existen deformidades importantes, o ante
ciertas
rinoplastias secundarias o difciles y cuando se asocian anomalas asociadas del mentn o bien se
proyecta colocar injertos seos.
En los ltimos aos han tomado cada vez ms importancia el tratamiento de las imgenes por
ordenador. Con esta tecnologa podemos realizar modificaciones previas a la ciruga en las
fotografas de los pacientes; pero debe ser utilizada con cautela, procurando no dar falsas
expectativas a los pacientes, ni prometer resultados que en la pantalla pueden parecer
prometedores.
POSICIN DEL PACIENTE Y DEMARCACIN DE LAS ESTRUCTURAS NASALES
El paciente ha de estar colocado en una mesa quirrgica, en posicin de 20-30 en anti-
Trendelemburg, con la cabeza hacia atrs, con el fin de que el plano de Francfort sea
perpendicular
a la horizontal de la mesa. La cabeza ha de quedar estable con un apoyo. La anestesia empleada
suele asociar anestesia general con anestsicos locales para infiltrar la nariz. Muchas rinoplastias,
especialmente las que no se asocian a septoplastias y tienen un cometido esttico, se realizan bajo
anestesia local y sedacin. Es recomendable realizar un taponamiento farngeo, con gasas
humedecidas con suero salino.
Se recomienda realizar un marcaje preoperatorio de las estructuras anatmicas de la nariz, con el
fin de facilitar el acto quirrgico. Es imprescindible realizar una palpacin de las estructuras
cartilaginosas y seas (segn Aufricht, sentir la nariz y transmitir esa sensacin a nuestros dedos).
Es til demarcar los bordes de los cartlagos alares mayores y los mrgenes caudales de los
huesos nasales, del hueso maxilar y la lnea del canto interno. Tambin es recomendable marcar la
lnea media y delimitar la zona tejido steo-cartilaginoso que vamos a rebajar del dorso nasal.
Marcaremos la incisin transcolumelar si se realiza un abordaje abierto.
Fig 1. Instrumental bsico para la realizacin de una rinoseptoplastia
ANESTESIA
Una vez que se ha realizado la anestesia general o la sedacin del paciente, se procede a realizar
la infiltracin de las estructuras nasales con anestsico local. Es importante no realizar una gran
distorsin del aspecto de la nariz cuando se procede a infiltrar los tejidos. La intencin con dicho
procedimiento es realizar un bloqueo regional circunferencial que interrumpa todos las ramas
nerviosas que van a la punta nasal y al dorso. Normalmente preferimos emplear en este caso
lidocana al 1 %, con adrenalina.
Se procede a realizar en primer lugar un bloqueo extranasal, con infiltracin del orifico
infraorbitario
y a continuacin se desplaza la aguja caudalmente para infiltrar el ala nasal. Se infiltran los nervios
supraorbitarios y supratrocleares, con introduccin horizontal de la aguja, entre las cejas.
El bloqueo intranasal se realiza con una inyeccin de la zona de la fosa piriforme. Despus se
infiltra la lnea intercartilaginosa y la espina nasal. La infiltracin del septum debe procurar la
introduccin del anestsico bajo los huesos nasales y bajo la mucosa nasal.
Algunos cirujanos gustan de introducir una mecha de gasas dentro de las fosas nasales,
impregnadas con una solucin de cocana al 4 % (4 ml), para producir una vasoconstriccin y una
anestesia de la mucosa nasal.
Fig 2. Infiltracin del septo nasal previo a la realizacin de las incisiones de abordaje
INCISIONES y ABORDAJE
Se emplean distintas incisiones a la hora de realizar la rinoplastia, en funcin de la indicacin
quirrgica especfica para ese caso y tambin, en funcin de la preferencia individual de cada
cirujano. En general se admiten 6 tipos de incisiones a la hora de realizar una rinoplastia:
transcolumelar, intercartilaginosa, infracartilaginosas, transcartilaginosa y transfixiante. En la
siguiente tabla (tabla I) se especifica la localizacin de las ms utilizadas, junto a su aplicacin
prctica.
INCISIN LOCALIZACIN INDICACIN
TRANSCOLUMELAR Sobre la piel de los pilares
mediales, quebrada en
escaln o en V. En el punto
ms estrecho de la columela
Rinoplastia abierta
Acceso a los pilares mediales
INTERCARTILAGINOSA (marginal) Siguiendo el borde medial del
cartlago lateral y por delante
del borde ceflico del
cartlago alar lateral
Acceso al dorso nasal
Reseccin ceflica del
cartlago alar por eversin en
RP cerrada
Correccin de los cartlagos
alares o laterales con injertos
INFRACARTILAGINOSA Siguiendo el borde caudal del
pilar lateral del cartlago alar,
hasta el pex de la narina y
adyacente al borde caudal del
pilar medio y medial a lo largo
del margen de la colmuela
Puede unirse a la incisin
transcolumelar para la RP
abierta
RP abierta
Exposicin del cartlago alar
en la rinoplastia cerrada
Exposicin del cartlago alar
para correccin de
deformidades secundarias o
colocacin de injertos
TRANSCARTILAGINOSA Por la mucosa y el pilar
lateral, entre los bordes
ceflicos y caudales del pilar
lateral
RP cerrada sin deformacin de
la porcin caudal del pilar
lateral y se proyecta resecar
parte del alar.
Alternativa a la
intercartilaginosa
TRANSFIXIANTE Siguiendo el borde caudal del
septo desde el ngulo septal
a la espina nasal
Correccin del septo
Acceso al septo caudal o a la
espina nasal
Tabla 1. Incisiones e indicacin para el abordaje en la realizacin de una rinoseptoplastia.
ESQUELETONIZACIN
Por la esqueletonizacin se obtiene la exposicin del esqueleto osteocartilaginoso de la nariz
mediante la elevacin de los tejidos blandos. Este hecho supone un factor fundamental para
realizar
modificaciones en la arquitectura nasal. Los traumatismos que podamos producir en el envoltorio
del esqueleto podran perjudicar los resultados de la rinoseptoplastia.
El traumatismo puede producir un sangrado que dificulte la visibilidad y perjudique la evaluacin
de
las estructuras anatmicas y como consecuencia las maniobras quirrgicas. Cuanto mayor sea el
traumatismo y el sangrado, mayor ser la formacin de tejido cicatricial. El despegamiento de los
tejidos blandos si no se realiza correctamente, puede dificultar la readaptacin de los mismos al
esqueleto osteocartilaginoso. En las rinoplastias cerradas, uno de los principios que se debe
respetar es el despegar nicamente las zonas que van a ser tratadas sin tocar las inserciones del
resto de los tejidos blandos al esqueleto.
El adelgazamiento de los tejidos blandos en la punta nasal para definir mejor los cambios que
realicemos en la misma es una maniobra peligrosa que puede acarrear consecuencias irreparables.
El despegamiento de estos tejidos por un plano inmediatamente superior al esqueleto produce
menos sangrado y es menos traumtico, independientemente de la extensin del despegamiento.
En este sentido, es importante realizar un despegamiento simtrico de los tejidos blandos.
Para el abordaje abierto, se realiza en primer lugar la incisin vestibular y columelar segn se ha
explicado previamente. Despus de realizar la incisin transcolumelar, se identifican los vasos
columelares si no han sido previamente seccionados de antemano, procedemos a coagularlos. Si
se realiza una separacin con tijera bajo la piel columelar es ms fcil identificarlos.
Posteriormente
se identifican los pilares mediales y se prosigue la diseccin en sentido craneal hasta contactar con
la incisin vestibular. Se levanta todo el tejido blando en bloque, manipulndolo con un gancho o
con una erina, procurando no daarlo en ningn momento. Cuando nos aproximamos a los
domos,
continuamos la diseccin por encima de los mismos y la prolongamos por encima de los pilares
laterales de los cartlagos alares, para exponerlos.
Para visualizar el dorso, tenemos que realizar la diseccin por encima de los cartlagos laterales y
de los huesos nasales. Es til emplear el separador modificado de Aufricht, para obtener as una
exposicin de la raz.
Es conveniente preservar las uniones entre los pilares mediales, ya que permiten una adecuada
movilidad y son importantes a la hora de colocar un injerto en la punta nasal.
SEPTOPLASTIA
La ciruga del tabique nasal est ligada ntimamente a la realizacin de la rinoplastia, puesto que
las
malformaciones y las deformidades del mismo podran influir en la arquitectura de las estructuras
adyacentes. El tratamiento del tabique nasal pretende cumplir dos objetivos primordiales: en
primer
lugar corregir la posible obstruccin de las fosas nasales y en segundo, extirpar un segmento del
septo que pueda utilizarse como injerto posteriormente.
Para efectuar un abordaje del septo, lo ms comn es realizar una retraccin de la columela para
realizar una incisin transfixiante de la porcin caudal del mismo con un bistur del 15. En algunos
casos es necesario realizar una exposicin de la espina nasal. Dicha incisin se extiende desde el
ngulo nasal anterior, al posterior y permite un abordaje de la totalidad del septo incluyendo la
porcin posterior.
A continuacin se realiza una incisin en el pericondrio para proseguir con una diseccin bajo el
mismo, a lo largo del septo nasal, procurando no extenderse hacia la porcin alta del tabique. Es
importante respetar la zona prxima a la lmina cribosa y al neuroepitelio. En la regin posterior,
la
diseccin puede extenderse ms y en la porcin inferior es recomendable detenerse a la altura de
la
cresta condrovomeriana, donde la mucosa es fina, ms transparente y est ms tensa. El mismo
procedimiento ha de realizarse en la otra cara del septo nasal. En este momento se podran
efectuar incisiones en cua del septo en el ngulo septal posterior para disminuir el ngulo
nasolabial o bien el ngulo nasal anterior, para rotar la punta. Es necesario asegurarse de que la
diseccin se esta llevando a cabo en el plano subpericndrico. Si encontramos sangrado,
probablemente estemos actuando por encima del pericondrio.
El abordaje por va externa est indicado en casos de desviacin del borde anterior y cuando se
realiza una intervencin septal secundaria, o se han producido bridas cicatriciales que han cerrado
el camino a un abordaje desde los orificios nasales. Una vez expuesto el esqueleto cartilaginoso, se
realiza una separacin por traccin con erinas de los cartlagos alares mayores. Se localiza el septo
y se procede a identificar el plano subcondral.
Para realizar la reseccin del septo, es preciso desarticularlo de las inserciones en el hueso, sin
resecar la insercin del dorso en el septo seo. Conviene preservar al menos 15 mm de cartilago
en
el dorso y en la porcin caudal para que no se hundan el mismo ni la punta nasal. La porcin
resecada hay que conservarla para emplearla como donante de injertos si fuera necesario. Para
extraerla podemos emplear una pinza sin dientes, con la que presar el cartlago y con movimientos
prudentes y suaves, lo extirpamos en bloque. El cartlago suele ser ms grueso en la porcin ms
interna y ms baja.
Con el cartlago extrado se pueden tallar dos fragmentos para colocarlos a modo de injertos
intercalares o de expansin (spreader grafts), que suelen dar ms apertura a la vlvula nasal y
evitan as el colapso. Estos injertos han de suturarse al dorso cartilaginoso, por dentro de los
cartlagos triangulares. Parte de ellos ha de quedar alojada en el dorso seo. Cuando su longitud es
excesiva pueden hacer una impronta en la mucosa nasal, hacia el vestbulo, as como en la lnea
del dorso nasal. El vmer puede extraerse por separado con la ayuda de una tijera en forma de
bayoneta o con una gubia. Es importante destacar que este hueso podra utilizarse tambin como
injerto.
Un desgarro de la mucosa unilateral no suele tener repercusiones negativas, sin embargo, si es
bilateral es preciso suturar al menos uno de los lados o bien recolocar cuidadosamente los
colgajos,
procurando realizar un taponamiento que afronte bien las zonas comprometidas, sin que queden
orificios que comuniquen las fosas nasales.
Cuando se pretende abordar una zona menos extensa, podemos emplear la incisin de Killian, que
consiste en realizar un corte sobre la propia mucosa nasal, de trayecto oblcuo, a unos 10-15 mm
del borde caudal del septo. Como vas de acceso alternativas, existen la intrabucal, por diseccin
del suelo de las fosas nasales, con la finalidad de tratar el pie seo y por ltimo, el abordaje por va
externa.
CIRUGA DE LA PUNTA NASAL
Los objetivos de la ciruga de la punta nasal son obtener una proyeccin satisfactoria, por
reduccin
o aumento, despus de tratar los cartlagos o mediante la aplicacin de injertos. Tambin se
podra
modificar la forma de los cartlagos alares por medio de su reseccin parcial, suturndolos o
haciendo incisiones sobre ellos. Hay autores que recomiendan realizar el tratamiento de la punta
nasal antes de proceder a rebajar el dorso si fuese necesario, y argumentan que de esta forma, la
reduccin del dorso se efecta en funcin de la nueva proyeccin de la punta nasal. En cualquier
caso, es importante obtener una simetra en las dimensiones de las estructuras de la punta nasal,
ya que cuanto mayor sea sta, mayor ser la simetra externa.
Elevacin de la punta nasal
Si la nariz es muy larga, la columela ha de acortarse desde la espina nasal hacia el ngulo septal.
Si la longitud de la nariz es aceptable, pero la punta desciende con la sonrisa, lo recomendable es
elevar el tercio externo de la colmuela o aplicar los conceptos de rinoplastia dinmica. Si la espina
nasal es muy prominente se puede reducir con una raspa o con la ayuda de una gubia, pero hay
que tener cuidado de no resecarla en exceso pues se producira un receso del ngulo nasolabial.
Es conveniente tener en cuenta la longitud del labio superior antes de acortar la columela, pues
podra acentuarse la longitud del labio cuando ste se acorta en exceso. Al elevar la punta nasal se
intenta crear una lnea recta desde la espina nasal hasta el nuevo ngulo septal. En algunos
pacientes esta lnea recta podra producir un efecto de cierto ocultamiento de la colmuela. En
esos
casos debera trazarse el corte quebrado, en tres segmentos, para darle una forma convexa al
septo en su porcin anterior con el fin de darle un contorno ms notable a la misma. As el tercio
externo es el que elevar la punta nasal.
Algunos cirujanos proponen que la incisin transcartilaginosa no ha de conectarse con la incisin
transfixiante de los cartlagos alares, para prevenir de este modo la formacin de una cicatriz que
en
algunos casos tiende a ser recta con una contractura. La incisin transcartilaginosa ha de separar
la
colmuela membranosa del borde caudal del septum. El cartlago una vez expuesto es seccionado
con un bistur desde la espina nasal hasta el ngulo nasal. Se recomienda que la lnea de incisin
produzca un ngulo ligeramente obtuso.
Injerto onlay de la punta nasal
Se utilizan para aumentar la proyeccin de la punta nasal y para cambiar el contorno de la misma.
Tambin pueden ser utilizados para corregir asimetras de la punta. Han de evitarse en aquellos
pacientes que tienen una piel nasal muy fina.
La anchura ha de oscilar entre 8 y 12 mm. La longitud entre 8 y 15 mm y el grosor entre 1 y 3 mm.
El injerto es ms grueso en el borde alto y ms estrecho en la base. Se sutura a los mrgenes
caudales de los pilares mediales o intermedios despus de que hayan sido estabilizados con
injertos interdmicos de la columela. Lo recomendable es emplear suturas de PDS o de Nylon y es
conveniente colocar en primer lugar las suturas de la base.
Si el injerto de la punta se ha colocado en un paciente en el que se ha realizado una seccin de los
domos con resuturado de los mismos, el margen caudal de los domos debera esconderse detrs
del injerto, para disminuir el riesgo de un punto palpable o visible. Dos tipos de injerto onlay
para la
punta nasal son los de Sheen y Tessier.
El injerto de Sheen es una variante que tiene forma de corazn o de trapecio y se desliza por
delante de los pilares intermedios.
Mientras que el injerto de Tessier se denomina en alas de golondrina o en flor de lis por su
aspecto.
Fig 3. Injertos cartilaginosos procedentes del septo nasal, preparados para ser tallados
Fig 4. Injerto onlay de la punta nasal
Colocacin de un injerto en la columela
La colocacin de este tipo de injertos mejora el soporte de la punta nasal y puede dar un aspecto
ms satisfactorio a la proyeccin de la misma. Tambin puede usarse para corregir una anomala
de los pilares mediales. Puede ser colocado por abordaje externo o interno. En el abordaje externo
es necesario crear un bolsillo entre los pilares. El injerto ha de medir normalmente entre 8-12 mm
de largo, por 3-4 de ancho y 1-2 de grosor. Puede ser extrado del propio septo o bien de otras
zonas donantes de cartlago, como la concha auricular o las costillas. Al colocarlo es preferible
dejar
un remanente de tejidos blandos entre la espina nasal y el injerto. No debera extenderse por
encima del pilar intermedio.
En la rinoplastia cerrada, se realiza una incisin vestibular y transcrural. Se introduce el injerto y se
manipula hasta alojarlo en la posicin deseada. Se utilizan suturas transfixiantes para fijarlo.
Una alternativa para dar ms proyeccin a la punta es utilizar un injerto en paraguas.
Se trata de una tcnica habitual en el tratamiento de la punta nasal mediante la colocacin de un
injerto en forma de T. Algunos autores realizan el tallado del injerto con concha auricular para
constituir el vstago y cartlago nasal para el sombrero. El injerto ha de colocarse en un bolsillo
entre los pilares mediales. La porcin ms alta del mismo ha de recortarse en ocasiones, para darle
forma al ngulo nasal anterior. Si se dejase como nico constituyente de la punta, creara una
impronta en la piel, con forma puntiaguda, que a la larga podra causar una lcera de presin, por
ello es necesario colocar en su porcin ms alta un injerto onlay, perpendicular al mismo, para
darle el aspecto de paraguas. Las indicaciones para este tipo de injertos son:
l Prdida de proyeccin de la punta nasal tras una realizacin una rinoplastia.
l Prdida de proyeccin de la punta despus de perder el soporte septal.
l Punta con piel gruesa, punta amorfa.
l Acortamiento congnito de la punta nasal.
l Punta nasal cada.
Reduccin de los cartlagos alares mayores
Se realiza fundamentalmente para tratar puntas nasales de aspecto globuloso, o con asimetras
inestticas. Durante el acto quirrgico, se escinde la porcin ceflica del pilar lateral del cartlago
alar mayor, sin olvidar que tenemos de respetar al menos 7-9 mm de este cartlago. La reseccin
media del cartlago alar mayor es de 5 mm. Esto hace que quede una banda de tejido cartilaginoso
suficiente para producir un estrechamiento conservador de la punta nasal. Para definir la
prolongacin lateral del cartlago, se define una marca a 12 mm desde el domo. Un error muy
comn es resecar el cartlago hacia la porcin lateral en exceso, esto debilita al remanente de
cartlago y puede originar una depresin lateral muy notable o bien una retraccin ceflica.
Tratamiento del cartlago alar lateral (overlay)
Cuando necesitamos rebajar la proyeccin del pilar lateral del cartlago alar mayor, se puede
efectuar una incisin del pilar lateral, por fuera de los domos y una recolocacin posterior de los
bordes a modo de solapa (uno por encima del otro), con la ayuda de puntos de sutura. Cuando se
efecta esta maniobra hay que tratar de conservar la simetra de los cartlagos. Se utilizarn
suturas
para manterner la aposicin de los bordes del cartlago alar.
Estrechamiento de la base nasal
Si al descender la punta nasal se ensancha la base nasal o bien el paciente presenta una base
ensanchada de por si, se puede realizar la tcnica de Weir. La incisin inferior ha de centrarse en el
pliegue alar para seguir un trayecto curvo hasta el borde de la narina. La incisin superior se
emplazar en funcin de la cantidad de tejido que se desee resecar. A continuacin se extirpa una
cua de tejido. No debe abordarse la piel vestibular. Aunque parece lgico tener que resecar piel
de
la zona vestibular para prevenir la aparicin de una oreja de perro; en principio este exceso de piel
ayuda a evitar un estrechamiento del pilar alar.
CIRUGA DEL DORSO NASAL
Normalmente cuando un paciente se presenta en la consulta para que se le realice un tratamiento
del dorso nasal, lo que nos pide es que se reseque en la medida de lo posible el exceso del mismo.
Aunque en este captulo nos centraremos en explicar la ciruga de reduccin del dorso nasal, en
ocasiones lo que se demanda es una reposicin del mismo, sobre todo en rinoplastias secundarias.
Lo que el cirujano ha de procurar en primer lugar, es obtener una exposicin de la zona dorsal de
la
pirmide nasal. Para ello, se realiza el despegamiento de la piel del dorso con tijeras curvas de
Joseph para crear as un bolsillo sobre la misma. Es recomendable que el bolsillo se extienda
lateralmente hasta la zona de dorso que se va a resecar. La finalidad de esta maniobra es facilitar
la
reposicin del tejido blando sobre el esqueleto nasal lo antes posible. Algunos autores proponen
que no es necesario elevar el periostio en el tratamiento del dorso.
La reseccin del dorso puede efectuarse de dos formas distintas, bien por medio de un osteotomo,
o bien mediante un legrado controlado.
La reseccin en bloque del dorso osteocartilaginoso en una nica maniobra, empleando para ello
un
osteotomo es una tcnica que proporciona buenos resultados, aunque quiz puede ser peligrosa
para un cirujano principiante. Con esta tcnica conviene ser conservador a la hora de realizar la
reseccin de los tejidos, puesto que se puede realizar una extirpacin excesiva del dorso. Es
recomendable realizar pequeos golpes por pares en el osteotomo procurando hacer avances
controlados. El cirujano inexperto debera realizar un marcaje cutneo de la porcin de dorso que
desea resecar. Si no se tiene mucha pericia con el osteotomo, podemos utilizar una raspa con la
cual es ms fcil controlar el exceso de reseccin. El osteotomo es imprescindible para resecar el
rdix cuando est sobreelevado.
Cuando se haya efectuado la reseccin del dorso es necesario afinar con retoques la zona
cartilaginosa e incluso se hace necesario en ocasiones, recortar las porciones sobrantes de los
cartlagos triangulares.
Es importante preservar el mucopericondrio de los cartlagos laterales puesto que proporcionan
un
soporte considerable a los mismos y disminuyen el riesgo de colapso inferomedial, que dejan
como
secuela una deformidad de V invertida. Los mrgenes seos deben ser pulidos con una legra y hay
que procurar que no quede ningn resalte seo.
La otra opcin para el tratamiento del dorso es el raspado del mismo, fundamentalmente de la
porcion sea. Con esta tcnica podemos ir realizando una reseccin controlada, hasta obtener la
forma deseada. A continuacin es necesario afinar el acabado del dorso con la ayuda de una tijera
recta, para resecar las porciones ms craneales de los cartlagos triangulares y retirar los pequeos
fragmentos del hueso legrado. Hay cirujanos que utilizan para pulir estas zonas la legra
reciprocante.
En el abordaje externo se debe realizar un despegamiento de las porciones superiores de los
cartlagos triangulares en sus inserciones al septo, para crear as un colgajo de mucopericondrio.
La
diseccin ha de realizarse desde el ngulo septal hasta la unin con el marco seo.
Esta va no ofrece un inters especial en cuanto a la reseccin y extraccin de la giba, salvo en los
casos con orificios nasales pequeos y estrechos. En tales casos, la ventaja estriba en proporcionar
una mayor precisin en la rebaja del dorso cartilaginoso y en la colocacin del osteotomo en el
borde inferior de los huesos propios.
No podemos olvidar la posibilidad de dejar como secuela una impronta no deseable del septo
nasal,
por encima de la punta, tambin conocida como supratip. Suele darse en pacientes en los que se
ha resecado en exceso el dorso nasal en la mitad superior, sin efectuar un tratamiento armnico
del
dorso cartilaginoso.
Fig 5. Injertos de expansin situados en el dorso cartilaginoso. A- Vista general; B- Detalle
OSTEOTOMAS
Segn la localizacin, las osteotomas se clasifican como mediales o laterales. Se recurre a ellas
para amoldar el marco seo a la nueva estructura nasal. Las indicaciones fundamentales para
realizar las osteotomas dependen de la agresividad del acto quirrgico, por ello, cuanto ms
conservadora sea la intervencin, menos indicada estar la osteotoma. La colocacin de injertos
sobre el dorso nasal produce un efecto que disimula la apertura de la pirmide nasal cuando se
reseca el dorso, lo cual reduce la necesidad de practicarlas.
Cuando hay una desviacin de pirmide sea y es necesario reponer las lminas laterales o cuando
hay que modificar la anchura de la bveda sea se hace necesario practicarlas. No obstante, se
recomienda no modificar la anchura de la raz nasal. Despus de la reseccin de la giba
osteocartilaginosa, cuando se pasa el pulpejo del dedo sobre el dorso entre las dos lminas seas
laterales podemos explorar y descubrir la existencia de una deformidad en techo abierto.
Las osteotomas laterales han de realizarse tras marcar previamente sobre la piel las zonas que
queremos fracturar. stas se efectan desde el punto ms lateral de la apertura piriforme hasta un
punto medial al canto interno del ojo. En la prctica se trata de un punto a 3-4 mm por encima de
la
base de la apertura piriforme y adyacente a la cabeza de la concha inferior. Algunos cirujanos
prefieren crear previamente un tnel subperistico a lo largo del trayecto de la lnea de
osteotoma.
El corte se ha de ir controlando con los dedos de la mano no dominante. Conforme avanzamos,
tenemos que ir desviando el corte ceflicamente hacia el punto elegido en la proximidad del canto
interno. Como la rinoplastia no es una sucesin de tiempos quirrgicos estereotipados, la
osteotoma lateral no es siempre necesaria en cada intervencin. Lo recomendable es realizarlas al
final del acto quirrgico, pues se trata de un tiempo operatorio ms hemorrgico, que podra
acarrear dificultades cuando se realicen maniobras operatorias ms delicadas.
La osteotoma lateral clsica se inicia en la apertura piriforme y permaneciendo baja, remonta
hacia
la zona sea densa de la raz por delante de la cresta lagrimal anterior. Se contina con una
osteotoma mediana y con una reseccin de los fondos de saco seos. Con ella se pretende
estrechar los huesos propios para producir un ligero estrechamiento de la raz nasal, aunque tiene
el riesgo de efectuarse a expensas de la continuidad armoniosa de las lneas supraorbitarias y dar
lugar a un aspecto poco natural.
La osteotoma curva ascendente o de Sheen, se indica en la mayora de los casos, sobre todo
cuando la anchura de la bveda sea a mitad de la altura de la pirmide nasal es ms manifiesta
que la anchura de la raz nasal. La curva de la osteotoma va un poco por debajo del canto interno
y
se dirige hacia dentro. De esta forma se consigue un estrechamiento de la bveda sea, con una
rotacin de los huesos alrededor de un eje fijo situado a la altura de la lnea intercantal que
corresponde al lmite inferior de los fondos de saco seos, lo cual conserva la anchura de la nariz.
La osteotoma de Tardy se efecta frente a la cabeza del cornete inferior y se emplea para evitar
un
estrechamiento excesivo en la parte inferior del orificio piriforme.
Se procura realizar una fractura en tallo verde, aunque algunos autores propugnan que este tipo
de
fracturas no son del todo recomendables y han de reservarse para los pacientes de ms edad.
Para realizar las osteotomas mediales se introduce un osteotomo fino de 10 mm. en la unin
entre
el hueso nasal y el septo. Estas no siempre son necesarias, sobre todo cuando se realizan
resecciones amplias del dorso porque pueden dejar una deformidad en suelo abierto. Por el
contrario, no son necesarias cuando la anchura de la bveda es moderada y la raz nasal es ms
bien profunda y estrecha.
Es preferible realizarlas antes que las laterales y tienen por misin debilitar el lmite inferior de la
zona de hueso denso. A veces, cuando tratamos un hueso excesivamente convexo, se pueden
realizar osteotomas intermedias, antes de proceder a realizar la ostetoma lateral.
Las osteotomas externas persiguen la misma finalidad, mediante traumatismos percutneos que
se
completan con maniobras manuales para fracturar las ramas ascendentes de los maxilares, con un
osteotomo de 1 mm. Con estas maniobras se preserva la integridad de las mucosas.
VENDAJES
Las incisiones de las mucosas se cierran con suturas reabsorbibles. Las incisiones cutneas han de
afrontarse con suturas de monofilamentos de 5 6 ceros. Es conveniente realizar un
taponamiento
nasal con gasas mechadas impregnadas en cremas antibiticas o con frulas semirrgidas
recubiertas con sustancias oleosas.
La contencin externa se realiza con una frula nasal de escayola o prediseada con materiales
plsticos, que se moldean con calor.
Antes es conveniente inmovilizar el plano cutneo con bandas adherentes estriles para la
pirmide
nasal y la punta nasal. A continuacin se coloca la frula, para mantener la nariz en la posicin
deseada durante el proceso de consolidacin. Hay que evitar un ceido en exceso la frula para
evitar lo que se denomina dorso en hoja de cuchillo
RINOPLASTIA SECUNDARIA
En distintas ocasiones, el cirujano ha de reintervenir narices que han sido operadas con
anterioridad, en las que el resultado obtenido no ha sido el deseado porque se han producido
alteraciones de la estructura anatmica que afectan negativamente el aspecto armnico. Otras
veces, son los traumatismos nasales o las secuelas de los mismos, los que obligan a realizar una
reintervencin, que a priori se antoja ms complicada. En todos estos casos hablamos de
rinoplastia secundaria. Hay autores que clasifican las alteraciones como mayores y menores. Los
defectos menores son los que presentan aquellas narices que han perdido la naturalidad y parecen
artificiales. En ellas, se observan ciertos matices como por ejemplo un ngulo nasofrontal poco
excavado, una nariz muy recortada, un dorso rebajado en exceso o una punta con una falta de
definicin llamativa, que dejan constancia de que se trata de narices operadas. Los defectos
mayores son los que se producen como consecuencia de resecciones excesivas y/o irregulares.
Para tratar este tipo de problemas se antoja necesario realizar un abordaje que sea lo ms
cmodo
posible, siempre y cuando las cicatrices previas lo permitan. ste depender de la elasticidad de
los
tejidos y de la localizacin y la extensin de la zona que queremos corregir. La va de abordaje
externa est especialmente indicada en aquellos casos con narinas estrechas, con tejidos poco
elsticos y con defectos importantes.
Cuando por intervenciones previas los tejidos se encuentran muy esclerosados y fibrosos, se
puede
recurrir a la va de abordaje medio-columelar sagital, que deja como secuela una cicatriz poco
visible.
Para corregir salientes seos o cartilaginosos se puede recurrir a un legrado. En el caso en que
aparezcan depresiones, se podran emplear injertos preferentemente cartilaginosos, para dar
relleno. Las desviaciones son difciles de reparar y a veces hay que recurrir a injertos para
camuflarlas o a osteotomas en casos graves.
Deformidades secundarias del dorso nasal
Cuando se realizan resecciones excesivas del dorso nasal o bien como consecuencia de
traumatismos nasales, se produce una deformacin del dorso con hundimiento del mismo. Segn
la
localizacin de la afectacin a lo largo del dorso se producirn distintas malformaciones. Por esta
razn es necesario saber identificar si se ha producido una falsa giba, una giba verdadera o un
hundimiento total del dorso. El tratamiento de estas deformidades es distinto.
En cualquier caso los objetivos que tenemos que plantearnos son la reposicin de los elementos
desplazados y la reconstruccin del dorso, bien con injertos cartilaginosos o de hueso
(corticoesponjosa).
En otros casos se hace necesario la realizacin de osteotomas correctoras para
complementar el tratamiento.
El abordaje intranasal es suficiente si se trata de tratar una deformidad aislada. Cuando la
deformidad es mayor, es conveniente realizar un abordaje transcolumelar.
Narices planas
Son aquellas que presentan una distancia entre los extremos de las alas nasales mayor que la de la
longitud de la columela. Al hacer presin sobre la punta, sta se deprime con facilidad puesto que
no presenta un soporte adecuado. El objetivo consiste en armar la columela con un soporte slido
y
lo suficientemente largo como para recuperar la proyeccin. Son tiles injertos cartilaginosos y los
injertos seos. As se consigue dar un eje mayor vertical a los orificios nasales.
Deformidad en V invertida
Son alteraciones de la pirmide nasal que estn normalmente provocadas por una reseccin
excesiva de los cartlagos triangulares, o por una reseccin excesiva del dorso en narices
especialmente anchas, incluso tras haber realizado correctamente las osteotomas. El aspecto de
la
deformidad depende del grosor de la piel y suele ser menos notable en las narices con piel gruesa.
Para corregir los defectos, se utilizan habitualmente injertos cartilaginosos, que camuflan y
refuerzan las estructuras. Los injertos onlay sobre el dorso o colocados lateralmente suelen dar
resultados satisfactorios, aunque lo ms importante es conocer la deformidad para prevenirla.
Nariz corta
Hablamos de nariz corta, cuando la distancia desde el ngulo nasofrontal hasta las cpulas est
acortada. Cuando se pretende corregir esta deformidad en una segunda intervencin, uno de los
grandes problemas que hay que afrontar en primer lugar es la liberacin de los tejidos fibrosos y
cicatriciales. Normalmente la nariz queda acortada tras resecar en exceso la porcin superior de
los
pilares laterales y las cpulas, o bien por acortamiento excesivo de tabique o por ltimo, por una
retraccin de la cobertura cutnea. Para conseguir un nuevo alargamiento, se ha de trabajar en las
tres estructuras que componen la pirmide nasal: la piel, la mucosa y el marco osteocartilaginoso.
Para alargar el armazn rgido se utilizarn injertos cartilaginoso en la punta o bien debajo de los
pilares laterales. La asociacin de algunos injertos de forma superpuesta es una buena solucin en
algunos casos tanto primarios como secundarios. Hay que ser cautelosos pues es una de las
deformidades de ms difcil correccin que existen.
Puntas amputadas
Cuando se produce una reseccin amplia del arco alar , fundamentalmente a expensas de las
cpulas y de los pilares mediales, se habla de narices amputadas. En estos casos, es necesario dar
proyeccin y una curvatura armnica a la propia punta, con la ayuda de injertos superpuestos, que
se pueden reforzar con injertos de la columela tipo paraguas. Es un error grave el intentar reducir
el
dorso para redefinir la punta.
Deformidad en pico de loro
Cuando ocurre una falta de adaptacin de la piel al esqueleto subyacente se puede producir el
efecto conocido como deformidad en pico de loro. La deformidad se caracteriza por una
convexidad
supraapical justo por encima de las cpulas, que se acenta ms al deprimir el dorso o al retraer la
punta. Las causas fundamentales son las resecciones insuficientes, que dejan un remanente de
tejido cartilaginoso por encima de los cartlagos alares o por resecciones excesivas o en pacientes
con pieles gruesas que tienen poca elasticidad, lo cual favorece que la misma se acumule sobre las
cpulas. Otras veces, una retraccin excesiva de la punta favorecida por una incisin transfixiante,
que se contina hasta la punta nasal, o una columela de una persona con punta cada o una mala
colocacin de los apsitos, son las causas que originarn este defecto.
En estos casos se podran emplear injertos de cartlago para rellenar los defectos y conseguir de
esta forma que la piel quede depositada sobre una estructura slida.
Depresiones alares
Se llama as al efecto de colapso de los cartlagos alares mayores, tras una reseccin excesiva de
los mismo, o bien por una retraccin cutnea. El aspecto del cartlago alar suele ser cncavo. En
casos moderados se pueden colocar injertos que ayuden a disimular la asimetra. stos han de
colocarse sobre el cartlago alar. En casos graves, sera necesario recurrir a un injerto del cartlago
conchal.
BIBLIOGRAFIA
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reconstructive rhinoplasty. Plast. Reconstr. Surg. 1999;7: 2187-2198.
8. Papanast

RITIDECTOMA O LIFTING CERVICOFACIAL Consiste en extirpar el excdete de

piel de la regin cervico facial y tensar las estructuras de apoyo subyacentes,
como el musculo y la aponeurosis superficial. Anestesia Anestesia general o local
ms sedacin Posicin: Decbito dorsal o semi fowler Lencera quirrgica: Bulto
de ciruga menor MASTOPEXIA Operacin esttica que se efecta para corregir el
descenso o la cada de la glndula mamaria fijndola al msculo pectoral.
MASTOPLASTIA (AUMENTO DE MAMAS) La masto-plastia de aumento es el
nico mtodo definitivo para conseguir un aumento del volumen mamario,
mediante la implantacin de unas prtesis mamarias internas. Anestesia Bloqueo
epidural, anestesia general Posicin Decbito dorsal Lencera quirrgica Bulto de
ciruga menor Instrumental Equipo de ciruga menor 1 charola mayo de acero
inoxidable 2 pinzas foester rectas 2 porta agujas punta diamante 2 Pinzas Kelly
rectas 2 Pinzas kelly curvas 4 pinzas Allis 6 pinzas de campo 1 pinza diseccin
con dientes 1 pinza diseccin sin dientes 2 mango bistur Nm. 3

373
1 sonda acanalada 2 separadores farabeu 1 rin de acero inoxidable 1 pozuelo
de acero Adicional 2 riones de acero inoxidable 2 vasos de acero inoxidable 1
pana de acero 2 manivelas Hoja de bistur 15 y 23 Set de tijeras plsticas Apsito
Venda elsticas Tubo de succin Suturas Catgut crmico (dependiendo del
cirujano) Vicryl (dependiendo del cirujano) Dermalon (dependiendo del cirujano)

374
TCNICA QUIRRGICA MASTOPLASIA
CIRUJANO ENFERMERA MEDICO QUIRRGICA
1.Se realiza antisepsia de la regin 1.Se proporciona gasas en vaso de
2.Se colocan campos estriles 3.Las acero inoxidable con solucin
incisiones de abordaje para implantar antisptica. 2.Se proporciona campos
las prtesis pueden situarse en el estriles 3.Mango de bistur No 7 con
surco sub-mamario, en la axila o hoja No 15 4.Otorga el implante que fue
alrededor o a travs de la areola, de seleccionado 5.Drenaje(depende del
manera que la cicatriz resultante sea cirujano) 6.Cubre las mamas y realiza el
poco visible 4. Valora que implantes vendaje
mamarios pueden variar de forma
(redonda, natural y anatmica),
caractersticas del sobre (liso, silicona
texturizada y poliuretano) y material
utilizado en su interior (suero
fisiolgico, gel de silicona y otros).
5.Tras la insercin de las prtesis se
colocan unos tubos de drenaje
6.Coloca vendaje de mamas

Berry y Kohns. Tcnicas de Quirfano. 8 ed.

375
LIPECTOMA La ciruga de abdomen, tambin llamada Abdominoplasta o
Lipectomia es un procedimiento ms de la ciruga plstica para mejorar nuestra
imagen corporal. Anestesia Bloqueo epidural, anestesia general Posicin Decbito
dorsal, supina Lencera quirrgica Bulto de ciruga menor Instrumental Equipo de
ciruga menor 1 charola mayo de acero inoxidable 2 pinzas foester rectas 2 porta
agujas punta diamante 2 Pinzas Kelly recta 2 Pinzas kelly curvas 4 pinzas Allis 6
pinzas de campo 1 pinza diseccin con dientes 1 pinza diseccin sin dientes 2
mango bistur Nm. 3 1 sonda acanalada 2 separadores farabeu 1 rin de acero
inoxidable 1 pozuelo de acero Adicional 2 riones de acero inoxidable 2 vasos de
acero inoxidable 1 pana de acero 2 manivelas Hoja de bistur 15 y 23 Set de tijeras
plsticas Azul de metileno o violeta de genciana Palillos Apsito Venda elsticas
Tubo de succin Suturas Catgut crmico (dependiendo del cirujano) Vicryl
(dependiendo del cirujano) Dermalon (dependiendo el cirujano)

376
TCNICA QUIRRGICA DE LIPECTOMIA
CIRUJANO ENFERMERA MEDICO QUIRRGICA
1.Se realiza antisepsia de la regin 2.Se 1.Se proporciona gasas en vaso de
colocan campos estriles 3. Realiza una acero inoxidable con solucin
incisin por encima del vello pbico que antisptica 2.Se proporciona campos
se prolonga hacia las caderas. estriles 3.Mango de bistur No 3 con
Dependiendo de la flacidez de la piel y/o hoja No 15 4.Azul de metileno o violeta
del exceso de grasa es el tamao de la de genciana (hisopos o palillos) 5.Azul
incisin 4.Marca un ngulo de 120 de metileno o violeta de genciana
grados y sus lados se proyectan hacia el (hisopos o palillos) 6.Hoja de bistur o
pliegue inguinal 5.Posteriormente de 1 a tijeras metzembaum 7.Diseccin y piza
2 cm continua con el trazo hasta llegar hemosttica 8.Catgut crmico
de 3 a 5 cm por debajo y en posicin (dependiendo del cirujano) Vicryl
lateral a la espina iliaca antero-superior (dependiendo del cirujano) 9.Pinza
de cada lado 6.Del punto supra-umbilical Kelly 10.dependiendo del cirujano
y sobre la lnea anteriormente trazada 11.Dermaln 3-0 y diseccin
se marca un punto que tenga la misma 12.Apsitos y venda elsticas
longitud del lado corto, esto servir para
fijar el borde superior al inferior 7.Las
espinas iliacas superiores quedan
dentro del rea demarcada, procede a
realizar las indicaciones con diseccin
hasta encontrar el plano aponeurtico y
se realiza hemostasia 8.Se procede a
corregir los problemas que existen en el
plano aponeurtico utiliza suturas
absorbibles 9.Lugo se localiza el sitio de
la fijacin del ombligo sobre la lnea
media, se coloca una pinza Kelly al
ombligo por debajo del colgajo 10.Se
coloca drenes 11.Cierra piel 12.Cubre la
herida y realiza vendaje

Berry y Kohns. Tcnicas de Quirfano. 8 ed.

377
LIPOSUCCIN La liposuccin tambin conocida como lipoescultura es una
tcnica quirrgica empleada para eliminar depsitos de grasa de determinadas
zonas del cuerpo, incluyendo las mejillas, el cuello, los brazos, las mamas, el
abdomen, las nalgas, las caderas, los muslos, las rodillas y los tobillos. Anestesia
Anestesia local o epidural, anestesia general. IMPLANTES MAMARIOS Aumento
de los implantes mamarios en popularidad cada ao. Ciruga de implante mamario
puede mejorar el tamao y la forma de sus senos. APLICACIN DE INJERTO DE
PIEL Consiste en trasplantar un sector de piel a un rea del organismo
desprovista. El injerto de piel se hace necesario toda vez que el paciente sufre una
prdida de piel por una lesin o una enfermedad. TOMA DE INJERTO DE PIEL
PARCIAL Para obtener este tipo de injerto es necesario utilizar los instrumentos
adecuados como el dermatomo manual, elctrico o cuchillas especiales que
permite la retirada de lminas de piel de grosor variable Suelen tomarse de la
parte anterior de los muslos, abdomen o de las nalgas. En los injertos de piel total
una vez seccionado y retirada la piel de la zona dadora, se eliminara todo resto de
tejido subcutneo que pueda dificultar la nutricin del injerto Para favorecer el
contacto entre el injerto y el lecho receptor retiraremos todo el tejido fibroso
cicatricial y se evitara la formacin de hematomas La toma del injerto se practica,
en primer lugar, lubricado el sitio donante con un aceite mineral. Este aceite
permite el fcil desplazamiento del dermatomo sobre la piel. La instrumentadora
tensa la piel donante con el borde de un Abatelenguas de madera. Luego el
cirujano hace funcionar el dermatomo sobre la piel tensa, aplicando suficiente
presin como para obtener el espesor deseado del injerto. Puede requerirse la
colaboracin de la instrumentadora para tome la piel a medida que sale del
dermatomo, evitando de esta forma que se acumule por debajo del instrumento.
Esto se practica fcilmente con la ayuda de unas pinzas de Adson finas. Una vez
que el cirujano obtiene la cantidad de piel necesaria, la secciona del sitio donante
con tijeras. Puede colocarse en forma temporaria una gasa empapada con
solucin fisiolgica sobre el sitio donante. El cirujano le entrega el injerto a la
Instrumentadora, quien lo coloca en el interior de una palangana junto con unas
gotas de solucin fisiolgica.

378
Si el tamao del lecho del receptor es demasiado grande, el cirujano puede
agrandar el injerto pasndolo a travs de un espansor en malla de injertos
cutneos, que practica mltiples hendiduras pequeas en el injerto, el que puede
estirarse luego sobre el lecho del receptor. Coloca varias suturas finas alrededor
de sus bordes, logrndose as la unin con el tejido receptor. Los extremos de las
suturas se dejan largos. Puede colocarse una pequea cantidad de algodn o
gasa empapada en solucin fisiolgica sobre el centro del injerto, anudando las
suturas sobre el algodn. El tutor resultante mantiene el injerto en contacto con el
lecho receptor durante la cicatrizacin. Se practica el vendaje del sitio donante
utilizando venda de gasa vaselinada TOMA Y APLICACIN DE AUTOINJERTO
Se trata de una intervencin quirrgica que se realiza en diferentes reas del
cuerpo, que se produjo por la prdida de tejido cutneo, trasplantando piel de una
parte a otra de la misma persona Posicin Decbito dorsal Anestesia General
balanceado IV e inhalatoria Suturas Acido poliglicolico 4-0, 5-0, 6-0 Lencera
quirrgica Bulto de ciruga general Instrumental 1 equipo de ciruga plstica 1
charola de acero inoxidable 2 mangos de bistur No 3 y No 4 2 porta agujas hegar
2 pinzas adson c/d y s/d 2 pinzas foester rectas 12pinzas moscos curvas 4 pinzas
Allis 1 pinza aldecrauz 1 pinza vongrade 6 pinzas campos 1 separador love
angulado 1separador lukens 2 separadores flexibles c/ 3 garras roma 2
separadores garras fino c/4 garras 2 separadores garras fino kaff c/4 garras

379
2 separadores Senn-Miller 2 separadores Joseph 2 separadores farabeuf chicos 2
separadores volkman 2 riones de acero inoxidable 2 vasos de acero inoxidable
Dermatomo y hoja lpiz para electro Espansor de piel Lamina para espansor de
piel Manivelas Material Vaselina estril Gasas furacinadas Gasas sin rayte Hojas
de bistur No 15 Lpiz drmico Jeringa de5 Guantes diferentes

380
TECNICA QUIRRGICA DE APLICACIN DE INJERTO
Cirujano Enfermera quirrgica
1.Antisepsia de la regin operatoria
2.Delimitacin del rea quirrgica
3.Preparacin del rea que se va a
injertar, se retiran los bordes para
favorecer la vascularizada del injerto
4.Toma del injerto de acuerdo al
espesor y amplitud adecuada previa
lubricacin de la piel 5.Se sostiene la
piel con firmeza y se mantiene tensa,
se hace funcionar el dermatomo hasta
obtener la longitud necesaria de piel
6.Obtenido el injerto se coloca en la
malla para ser extendido en toda sus
amplitud 7.Se coloca el injerto en el
rea especfica y se verifica que esta
quede cubierta y se sostiene conforme
se va suturando 8.Se cubre el rea
donde se tomo el injerto 9.Se cubre el
rea injertada
1.Gasas con isodine espuma y guantes
en reas de toma y aplicacin de auto
injertos 2.Sabana de pies, campos
quirrgicos y fijacin con pinzas de
campo, colocacin de succin, electro
bistur y manivelas 3.Primer bistur No 3
con hoja No 15, pinzas adson sin
dientes y electro bistur. 4.Preparacin
del dermatomo con hoja adecuada,
insertndola y fijndola, pasando
vaselina estril en la piel. 5.Se
proporciona gasa con vaselina 6.
Lebrillo con solucin salina para el auto
injerto. Preparacin de la malla
expansora 7.Porta agujas con Vicryl 4-0,
5-0, 6-0 8.Telfa (apsito protector)
hmeda, si es grande con algodn
hmedo y se venda segn el tamao de
la regin 9. Gasas furacinadas o
vaselinadas estriles, posteriormente
gasas y venda segn el caso.

DEFINICION
La liposuccin es una tcnica quirrgica que se enmarca dentro del grupo de la ciruga del contorno
corporal. Consiste en la extraccin del tejido graso de un rea del cuerpo, mediante la utilizacin de
cnulas de aspiracin romas de pequeo dimetro, sin casi incisin cutnea ni hemostasia directa,
basndose en las propiedades contrctiles de la piel que con la cicatrizacin se acopla a la
reduccin del volumen graso.
HISTORIA
El descubrimiento de la liposuccin surge del intento de buscar soluciones a las antiguas
intervenciones del tratamiento de las lipodistrofias con grandes cicatrices.
Los inventores del concepto de liposuccin as como del equipamiento para llevarla a cabo, fueron
Arpad y Giorgio Fischer en 1974. En 1977 Illouz adapt la cnula uterina de Karman con aparatos
de aspiracin para la prctica del proceso. En 1985 aparece la liposuccin por aspiracin con
jeringa popularizada por Fournier, que simplificaba la intervencin.
En la actualidad la evolucin de la liposuccin se hace patente en la mejora del utillaje (cnulas de
menor dimetro, utilizacin de ultrasonidos, liposuccin mecnica asistida) y en los avances en la
infiltracin local de las zonas a tratar; que permite la extraccin de mayores volmenes de tejido
graso con menos riesgo para el paciente.
INDICACIONES
La indicacin principal de la liposuccin son las lipodistrofias localizadas o acmulos de grasa
profunda de reserva, fruto de una mayor concentracin de adipocitos por unidad de volumen
comparado con otras regiones del cuerpo.
La aparicin de lipodistrofias parece estar relacionada con factores hormonales y hereditarios, y son
zonas refractarias al tratamiento diettico. Por este motivo en cada sexo la localizacin de las
lipodistrofias es distinta, siendo en el hombre ms frecuente el acmulo en flancos y abdomen y en
la mujer en la regin tracantrea y muslos adems del abdomen.
La mayora de lipodistrofias se asocian a alteraciones estructurales del tejido celular subcutneo
( conocidas vulgarmente como celulitis o piel de naranja), que si bien suelen mejorar despus de la
intervencin, su tratamiento es eminentemente mdico.
Actualmente con la aparicin de la tcnica de infiltracin tumescente que permite extraer grandes
volmenes con el mnimo sangrado, se ha empezado a desarrollar el concepto de megaliposuccin
para cantidades de ms de 5 litros de extraccin, lo que ha contribuido a una ampliacin del
abanico de indicaciones.
La liposuccin es una buena alternativa para el tratamiento de las secuelas de la obesidad mrbida,
habitualmente asociada a otras cirugas del tipo lipectoma.
CONTRAINDICACIONES
Obesidades excesivas, que van en detrimento del resultado final.
Pacientes con poca elasticidad cutnea, abundantes estras, exceso de piel y en general flacidez
que limita el resultado a pesar de poder emplear tcnicas de liposuccin superficial.
Pacientes con patologas asociadas: hepatopatas, nefropatas, HTA, alteraciones de la
coagulacin, cardiopatas..., No constituyen contraindicaciones absolutas en todos los casos pero si
relativas.
Todos aquellos candidatos que sean psicolgicamente inmaduros, que esperen demasiado del
procedimiento o que no comprendan el propsito y posibilidades de la liposuccin.
TCNICA QUIRRGICA
Marcaje
Antes de la intervencin, las zonas a intervenir deben ser sealadas en bipedestacin con un
rotulador indeleble. Se marcar con una circunferencia delimitando la periferia de la zona y sucesin
de crculos concntricos sealando la zona de mayor acmulo.
Anestesia. Infiltracin
La anestesia utilizada depender de las zonas a tratar, del volumen a extraer y de las preferencias
de la paciente. Puede ser anestesia local con o sin sedacin, anestesia locorregional o anestesia
general. ( Con o sin ingreso hospitalario, segn el tipo de anestesia y el volumen liposuccionado).
La liposuccin ha evolucionado desde la tcnica seca o sin infiltracin descrita por Schrudde; a la
hmeda o superhmeda, abogadas por Illouz y Fodor hasta la tcnica tumescente reportada por
Klein en la que se infiltran tantos litros de solucin como litros de grasa se estima que se van a
extraer, hasta que los tejidos presentan un aspecto turgente. La solucin de Klein usada, sobretodo
en los casos en que se practica la liposuccin con anestesia local, se realiza con una concentracin
de 0.05% de lidocana con epinefrina 1:1.000.000 en 1000 ml de Ringer lactato o suero fisiolgico;
prescindiendo de la lidocana en los casos en los que se emplee otro tipo de anestesia conjunta del
tipo regional o general, puesto que la lidocana no est exenta de toxicidad a nivel sistmico. La
infiltracin tumescente tiene una serie de ventajas:
l Produce una vasoconstriccin local intensa, que se inicia a los 10 minutos pero que es ms

acusada a los 20 minutos, que disminuye el sangrado. Utilizando este mtodo, la prdida de
sangre se estima en un 8% del volumen aspirado.
l Se produce una profunda y duradera anestesia de la zona infiltrada, que dura hasta unas 6

horas del periodo postoperatorio.

l La reposicin del fluido intravenoso debe ser menor porque el volumen infiltrado

subcutneamente es reabsorbido gradualmente.

l La expansin tisular por el volumen infiltrado facilita el paso de la cnula por tejidos

cicatriciales y reas fibrosadas.

Utillaje
l Tipos de Cnulas:

n Segn longitud de 10 cm a 30 cm.

n Segn dimetro en mm. de 2 a 5mm, siendo la de 4mm la ms usada.

n Segn punta, (esptula, cincel, pico de pato, toledo, texas, mercedes, cobra...)
n Segn perfil del tubo: Rectas, curvas
l Tipos de Aspiracin:

n Extraccin

n Aspiracin Manual: Se realiza con jeringa de alimentacin, cnula adaptada tipo

tulipa, y un bloqueador para realizar el vaco. Es lenta pero poco traumtica y sirve
para zonas delicadas o de poco volumen.
n Aspiracin con Liposuctor: Se ejecuta conectando la cnula a un aparato liposuctor,

que consiste en una bomba de vaco, con la que se obtiene una presin negativa de
una atmsfera de manera continuada. Es una tcnica ms rpida idnea para
volmenes elevados pero que requiere ms experiencia por parte del cirujano para
evitar las depresiones e irregularidades.
n Aspiracin mecnica asistida: La cnula de liposuccin va conectada a un motor de

una pieza de mano que provoca una oscilacin mecnica de la cnula de hasta 4000
ciclos por minutos, adems de la aspiracin convencional del liposuctor. Esta tcnica
facilita la penetracin de la cnula evitando esfuerzo del cirujano, es menos
traumtica, permite extraer ms cantidad en un tiempo menor y penetrar en zonas
tradicionalmente difciles por su resistencia como los flancos y la espalda, as como
reas cicatriciales halladas en los casos de liposuccin secundaria sin efectos
perjudiciales sobreaadidos.
n Liposuccin Ultrasnica: Los ultrasonidos se utilizaron inicialmente para facilitar la

liposuccin. La energa de los ultrasonidos es transmitida a un transductor

piezoelctrico, que transforma las ondas sonoras en vibracin mecnica, que se
conduce a la cnula introducida en la grasa. Las ventajas tericas seran que a igual
volumen de grasa aspirada produce mayor reduccin de volumen ya que deja una
matriz de colgeno intacta que favorece la retraccin cutnea , disminuye el esfuerzo
del cirujano evidencindose su efectividad en reas cicatriciales y fibrosas. Sus
inconvenientes seran que puede provocar quemaduras trmicas, es ms lenta que
la convencional, requiriendo un tiempo quirrgico mayor y sobretodo que los efectos
de la energa generada por los ultrasonidos no se limita nicamente a la grasa
estando en discusin el papel que podran tener favoreciendo las desmielizacin de
los nervios perifricos.
Tcnica de Aspiracin
La aspiracin se inicia a los 10 20 minutos de la infiltracin. Se utilizan mltiples incisiones de
acceso en todas las reas ( dimetro aproximado de 4 mm ), puesto que la lipoaspiracin desde un
solo punto puede producir depresiones en este punto y no facilita el mecanismo de barrido
(crisscross). Las reas ms profundas se aspiran con cnulas de 4 5 mm. de dimetro. Los
acmulos grasos pequeos o ms superficiales se aspiran con cnulas de 2 3 mm. de dimetro.
El final de la aspiracin se determina por el volumen aspirado y la apariencia al tacto del rea
aspirada. Los volmenes aspirados de reas bilaterales simtricas deben ser aproximadamente los
mismos.
Se determina el proceso suturando las pequeas incisiones con puntos sueltos y sin drenaje
aspirativo en la gran mayora de los casos.
Vendaje
Una vez finalizada la intervencin se debe proceder al vendaje de las zonas liposuccionadas con
venda elstica adhesiva o en algunos casos con prenda de compresin tipo faja directamente.
POSTOPERATORIO
Una vez retirado el vendaje, habitualmente entre los 3 y 6 das, el paciente debe continuar llevando
prendas de compresin durante unas 6 semanas para favorecer una presin constante de la zona
operada, reducir la reaccin inflamatoria y facilitar la retraccin cutnea.
El resultado final se obtiene entre los 4 y 6 meses despus de la intervencin, aunque se puede
apreciar a partir de las 6 semanas.
7. COMPLICACIONES
El edema, disestesias y disconfort ms que complicaciones son parte del proceso.
l Infeccin:

La infeccin en liposuccin es una complicacin rara, siempre y cuando la intervencin se

realice con medidas de asepsia rigurosa y en un rea quirrgica. Senso estricto; tratndose
de una ciruga limpia y percutnea la profilaxis antibitica no sera necesaria aunque por
razones medicolegales y por la gran cantidad de tejidos desvitalizados en el postoperatorio
la mayora de cirujanos la utilizan.
La infeccin local en forma de celulitis o linfangitis es tratada con antibiticoterapia pudiendo
llegar al drenaje en casos de absceso. El seroma sin evidencia de proceso infeccioso es
algo ms frecuente sobretodo en el rea de flancos y espalda en grandes extracciones.
En la literatura se han descrito casos excepcionales de fascitis necrotizante, pudiendo llegar
hasta el extremo del shock sptico. El diagnstico se establece por biopsia ante la sospecha
de un dolor exagerado an en ausencia de signos cutneos de infeccin y el tratamiento
pasa por el desbridamiento quirrgico radical e injertos.
l Hematomas. Perdida Sangunea:

Los hematomas en la liposuccin son constantes, dependiendo ms de la fragilidad capilar

que de la concentracin de plaquetas o de las pruebas de coagulacin aunque es
imprescindible que se hallen dentro de los valores de la normalidad. Los hematomas a nivel
cutneo se resuelven espontneamente y en el peor de los casos pueden dejar
pigmentaciones residuales que requieran tratamiento cosmtico.
Previamente a la introduccin de la infiltracin se consideraba que el volumen mximo a
extraer en liposuccin sin riesgo importante de transfusin sangunea rondaba los 2.5 litros.
Con la utilizacin de la infiltracin sistemtica con epinefrina se puede rebasar este volumen
con seguridad.
En la actualidad la infiltracin tumescente permite la extraccin de volmenes superiores a
los cinco litros (liposuccin de gran volumen o megaliposuccin) con una serie de
consideraciones. No hay correlacin entre el volumen aspirado y la prdida sangunea, el
tanto por ciento del rea intervenida es el factor ms relevante a tener en cuenta. En estas
grandes liposucciones es esencial la tumescencia y una cuidadosa reanimacin anestsica
con cristaloides , considerndose la autotransfusin cuando se estima que la liposuccin
ser extenssima (por encima de 8-10 li) o en procesos combinados. Se calcula que la
disminucin de la hemoglobina y del hematocrito a la semana es de 3.8 gr. y de un 12%
respectivamente.
l Derivadas de la Anestesia:

Hallaramos las derivadas de la anestesia general o regional (cefaleas...) y las consecuentes

a la toxicidad cardiaca y neurolgica de la lidocana.
l Embolismo:

El tromboembolismo pulmonar es infrecuente pero se considera la primera causa de

mortalidad por liposuccin (1 por 5000 liposucciones en USA), siendo la segunda la
toxicidad de la anestesia local.
Se han descrito casos de embolia grasa.
l Estticas:

Son debidas a una incorrecta indicacin o ejecucin de la tcnica. Encontramos

adiposidades residuales, depresiones e irregularidades.
Se considera que en liposucciones importantes es tolerable un 10-12% de pequeos
retoques al cabo de unos meses. Siempre es mejor y ms fcil de solucionar el exceso de
grasa que su defecto. En casos en que exista un excedente importante de piel o flacidez
sobreaadida, a pesar de haber efectuado tcnicas de liposuccin superficial se valorar la
posibilidad de realizar lipectomas como ltima solucin.
ZONAS ESPECIFICAS
Las zonas ms frecuentemente tratadas son las trocanterianas, caderas y abdomen. La regin
trocantrea suele presentar una piel gruesa, es la ms habitual en el sexo femenino y el resultado
acostumbra a ser excelente. El abdomen y flancos es la zona ms comnmente tratada en el
hombre. El resultado final en el abdomen depender de la tonicidad de la musculatura y de la grasa
intrabdominal siendo una zona en la que la liposuccin puede ser una tcnica en combinacin con
algn tipo de lipectoma.
Zonas poco frecuentes o especiales serian tobillos, muecas, giba...y las liposucciones faciales que
se realizan con cnulas extremadamente finas y acostumbran a ser de resultados limitados.
Hay patologas o tratamientos como los inhibidores de las proteasas utilizados en pacientes
seropositivos que condicionan la aparicin de una atrofia grasa generalizada, sobre todo faciales,
con la deteccin de zonas de lipodistrofia anmalas como la giba o regin deltoidea.
BIBLIOGRAFA
1. Cardenas-Camarena L et al Large volumen circumferential liposuction with tumescent
technique: a sure and viable procedurePlastic and Reconstructive Surgery Nov. 1999 Pg.
1887-1899.
2. Cohen M and Goldwy R.M. Mastery of Plastic and Reconstructive Surgery. Vol.III Cap.157.
3. Fournier P.F. Liposculpture the syringe technique.Ed.Arnette 1991.
4. Teimourian B and Adham M.N. A national survey of complications associated with suction
lipectomy: What we did then and what we do now Plastic and Reconstructive Surgery . April
2000 Pag.1881-1884.
Varios autores. Antologa de Medico Quirrgico. Instituto de estudios Avanzados
de Enfermera.

381
RECONSTRUCCIN MAMARIA Posicin Decbito supino con brazos extendidos,
una almohada pequea debajo del hombro del lado a operar y otra debajo de las
rodillas. INSTRUMENTAL El dermatomo, un bistur o cuchillo calibrado que toma
porciones constantes de la piel de una zona del cuerpo para injertarla en otra.
Entre las piezas ms importantes para la realizacin de ciruga esttica
encontramos: Set para la desercin del dorso nasal Juegos de pinzas y ganchillos
empleados en rinoplastia Retractor con endoscopio Utilizado para abrir y sostener
tejido para ampliar el campo visual del cirujano Frceps Fabricados de titanio, se
emplean para abrir y separar tejido Disector Bisturs de diversas formas y tamao,
espatulados o con espejo, para la intervencin directa sobre el tejido Elevador
Similares al disector, pero sin filo, para levantar y contraer tejidos Video digital
Cmaras chips con fibra ptica que han significado un gran avance en la
endoscopia. Instrumental de microciruga Retractores y disectores utilizados para
la implantacin capilar y otras delicadas cirugas estticas Dermatomo Separador
love curvo Disector de hurd Gancho cottle never Gancho sencillo Porta agujas
haisen Abrebocas Mc vor Gancho doble bola Separador Sen Miller (agudo, romo,
flexible) Castro viejo Separador Cansen Abrebocas Den hard

GENERALIDADES
Considerada desde el punto de vista de su constitucin anatmica, la mama se compone
esencialmente de: la glndula mamaria propiamente dicha; una cubierta clulo-adiposa y por ultimo
cubierta cutanea.
Glndula mamaria
Se nos presenta bajo la forma de una masa gris o amarillenta, aplanada de delante atrs, de
contorno irregularmente circular. Por lo que respecta a su naturaleza, la glndula mamaria es una
glndula arracimada; nica en apariencia y que se compone de cierto nmero de glndulas distintas
que se designan con el nombre de Lbulos. Los acini fondo de saco excretores constituyen las
partes esenciales de la glndula mamaria, a las que incumbe la importante funcin de segregar el
calostro al principio y la leche mas tarde. En el feto, en el recin nacido y hasta en el nio, no
existen los acini glandulares, y la glndula mamaria, en este estado de su evolucin, se halla
reducida a los conductos galactforos y a sus ramificaciones, poco numerosas todava y terminadas
en fondo de saco. A la edad de la pubertad, las ramificaciones de los galactforos se multiplican por
una especie de gemmacin de las partes ya formadas y en sus extremidades aparecen
abultamientos que son los rudimentos de los futuros acini. Los acini no adquieren su completo
desarrollo hasta el primer embarazo, cuando han de prepararse para la funcin importante que les
incumbir despus del parto; nicamente durante el perodo de lactancia es cuando la glndula
mamaria es verdaderamente activa.
Los conductos excretores de la glndula mamaria se dividen en:
l Conductos intralobulares. Estn contenidos en el espesor mismo del lbulo, son

continuacin de los acini y van reunindose entre s para formar conductos cada vez ms
voluminosos;son cilndricos y su corte es regularmente circular.
l Conductos interlobulares. Son la suma de los conductos excretores de un mismo lbulo Se

asemejan a los anteriores salvo en que no son exactamente cilndricos, sino que estn
doblados longitudinal u oblicuamente como los bronquios
l Conductos colectores comunes o galactforos. Todos los conductos interlobulares de un

mismo lado desembocan en un conducto colector comn, que se designa indistintamente

con el nombre de conducto lobular conducto galactforo. Estn en nmero de doce a
veinte, son irregulares, sinuosos y todos se dirigen hacia la base del pezn. Un poco antes
de llegar alli, cada uno de ellos presenta una dilatacin fusiforme, de doce a quince
milmetros de largo por seis a ocho de ancho: es la ampolla o seno galactforo. Se introduce
en la base pezn, lo recorren siguiendo un trayecto rectilneo y finalmente se abren en su
vrtice por medio de orificios redondeados, cuyo dimetro es siempre inferior al de los
mismos conductos. Estos orificios constituyen el Area Cribosa del pezn.
Todos los elementos constitutivos de la glndula mamaria estn unidos entre s por un tejido
conjuntivo denso, de color blanquecino, que se extiende hasta el intervalo de los acini y que sirve de
sustrato a los vasos y nervios.
La cubierta clulo-adiposa
El panculo adiposo al llegar a la glndula mamaria se divide en dos lminas desigualmente
desarrolladas: una lmina posterior, ms delgada que se insina entre la base de la glndula y la
fascia superficialis; y una lmina anterior, mucho ms gruesa, que se extiende sobre la cara
convexa de la glndula, entre ella y la piel.
De esta disposicin resulta que la glndula mamaria, salvo la parte que est en relacin con la
areola, se halla comprendida en un desdoblamiento de la capa clulo-adiposa subcutnea. Esta
capa clulo-adiposa perimamaria se dispone de un modo algo especial, y ello nos explica ciertos
hechos. La superficie exterior de la glndula mamaria en lugar de ser lisa, presenta depresiones
alternando con salientes, lo que se denominan Fosillas y Crestas. Las crestas dan origen a lminas
conjuntivas, que se insertan en la cara profunda del dermis cutneo y en la fascia superficialis
segn sean las anteriores las posteriores, y que sirven para fijar la glndula mamaria,
constituyendo pues el Aparato Suspensor de la mama. Estas lminas adems limitan alrededor de
la glndula mamaria un sistema de celdas, que estn sobretodo bien desarrolladas en la cara
anterior pero que tambin existen en la cara posterior. En estas celdas (Fosas adiposas de Duret)
es donde se acumula el tejido adiposo.
Piel
La piel cubre la cara anterior de la glndula mamaria. Considerada desde el punto de vista
estructural, la piel de la mama es muy diferente segn la regin que se examine, por lo que
conviene dividirla en tres zonas concntricas:
l Zona perifrica: es una piel delgada, flexible muy adherida a la capa subyacente. Presenta

folculos pilosos de pequeas dimensiones, msculos excretores bien desarrollados y

glndulas sebceas rudimentarias.
l Zona areolar, la piel de esta zona difiere de la precedente en que es ms delgada, mas

pigmentada y desprovista de grasa. En ella nos encontramos con el Msculo Areolar y las
glndulas de la areola.
Msculo Areolar: De color blanco grisceo o rojo amarillento tiene la misma forma y
extensin que la areola. Se contrae bajo las influencias mas diversas: fro, emocin, simple
contacto. Frunce la piel de la areola, que se aproxima al pezn, formando pliegues circulares.
Glndulas de la areola. Distinguimos tres tipos de glndulas: a) Glndulas Sudorparas:
estn situadas por debajo de la piel, entre sta y el msculo de la areola y son voluminosas.
b) Glndulas Sebceas :Son tambin voluminosas y ocupan las capas mas superficiales del
dermis cutneo. Ellas son las que constituyen los Tubrculos de Montgomery, constan de
lbulos mltiples y cada uno de ellos posee un folculo piloso rudimentario. c) Glndulas
mamarias Accesorias: estn profundamente situadas,por debajo del msculo areolar, entre
este msculo y los lbulos de la glndula mamaria principal. Se consideran rganos de
transicin entre las glndulas sebceas de la areola y los lbulos de la glndula mamaria
principal.
l Zona Mamilar. la piel que cubre el pezn, muy delgada como la de la areola es notable por

la multiplicidad y el volumen de sus papilas

Vasos, Nervios y Linfticos
l Arterias: Las arterias que nutren la mama proceden de tres orgenes:

n De la Arteria Mamaria Interna, rama de la subclavia, es la arteria principal de la

mama, y emite dos o tres ramas, que, despus de haber perforado los msculos
intercostales y el pectoral mayor, se dirigen hacia la parte supero interna de la
glndula ramificandose en sus dos caras.
n La Mamaria Externa Torcica Inferior, rama de la axilar, Emite al lado externo de la

glndula dos tres ramas, ordinariamente mas pequeas que las precedentes, con
las que se anastomosan ramas de la acromiotorcica y la torcica superior.
n Las Intercostales. Penetran en la glndula por su cara posterior.Todas estas ramas

se anastomosan entre s y forman en la superficie una red de mallas irregulares: la

Red Perimamaria, que da origen a ramillas cutneas y ramillas glandulares que
penetran en el espesor de la glndula y forman la Red Periacinosa.
l Venas: Constituyen por una red venosa superficial que forma el Crculo Venoso de Haller.

La red subcutnea de la mama comunica ampliamente, por arriba con la red superficial del
cuello, y por abajo con la de la pared abdominal. Las venas que de ella emanan siguen el
mismo trayecto que las arterias: unas se dirigen hacia afuera y terminan en la vena axilar;
las otras, hacia arriba y adentro a la vena mamaria interna.
A estas venas superficiales, aadimos cierto nmero de venas menos importantes, que se
desprenden de la cara profunda de la glndula y van a las venas intercostales
correspondientes.
l Linfticos: Se dividen en tres grupos:

n Linfticos glandulares.

n Linfticos Cutneos.

n Linfticos de los conductos galactforos.

Todos ellos van a parar a tres grupos ganglionares: un grupo mamario externo que drena a
los ganglios axilares profundos, un grupo retropectoral y subclavicular y un grupo mamario
interno.
l Nervios: Proceden de tres orgenes:

n Del segundo, tercer, cuarto, quinto y sexto nervios intercostales.

n De la rama supraclavicular del plexo cervical.

n De las ramas torcicas del plexo braquial.

Todos estos nervios terminan :

n en la piel, en los corpsculos de Pacini (nervios sensitivos).

n en las fibras musculares lisas de la areola y del pezn (nervios motores).

n en los vasos (nervios vasomotores).

n en los elementos propios de la glndula mamaria (nervios secretores).

MAMOPLASTIA DE REDUCCION
Historia de la mamoplastia de reduccin
Las amputaciones de mama fueron practicadas ya desde la antigedad, as en una cita de
Hipocrtes se comenta como realizaban por cauterizacin de forma reglada la Mamoplasta los
medicos de la Antigua Grecia, si bien , no se hacian por por hipertrofia mamaria.
La historia de la mamoplasta de reduccin para el tratamiento de las hipertrofias mamarias se inicia
en el siglo XX tras los avances en la anestesia y los cambios en la moral de la sociedad. Las
primeras tcnicas que se realizaron llevaban a cabo amputaciones parciales incluyendo el complejo
areola-pezn y con el tiempo realizando trasposiciones del mismo
La contribucin de estos primeros cirujanos a la mamoplasta de reduccin , tal y como hoy la
conocemos podemos dividirla en:
l Injerto del complejo areola-pezn libre en grandes hipertrofias mamarias

l Transposicin del complejo areola-pezn a una posicin ms alta

l Desepitelizacin alrededor de la areola

l Reseccin en cua bajo la areola

l Incisiones en T invertida, L; horizontal en el surco submamario, vertical

Algunos Cirujanos que destacaron por su contribucin en este campo fueron:

Guinard en 1903 realizaba una incisin elptica en el surco submamario y un despegamiento del
tejido mamario del msculo pectoral seguido de una reseccin de parnquima en forma de cono
truncado resecando sobre el apex del cono el cap.
Villandre y Thorek en 1911 realizaron la primera trasposicin con injerto libre de areola-pezn.
Lexer en 1912 describe una reduccin mamaria con dos incisiones divergentes desde la areola
hasta el surco submamario resecando piel y tejido mamario redundante cerrando las incisiones en
forma de T invertida.
Lexer y Krake en 1924 publican una variante de la tcnica de Lexer realizan una incisin alrededor
de la areola se reseca piel y tejido subcutneo del polo superior de la areola en la posicin de la
futura areola.
Desde el surco submamario se realizan dos incisiones divergentes hasta el surco submamario el
tejido mamario lo resecaban con una reseccin en cua cerrando las incisiones en forma de T
invertida.
Hollander en 1924. Publica una tcnica con reseccin lateral del tejido mamario y una cicatriz en L,
realiza dos incisiones, la primera parte de la axila hasta el surco submamario y la segunda incisin
parte de la axila y llega hasta la areola en su polo superior rodea la areola y termina en el surco
submamario La reseccin la realiza en el polo lateral posteriormente lleva el CAP a su nueva
posicin y aproxima los bordes quedando una cicatriz en L
Dartigues 1925.Publica una reduccin mamaria realizando una incisin desde la areola hasta el
surco submamario posteriormente realiza una reseccin en cua suturando los bordes de la incisin
al punto mas alto del pectoral posible, posteriormente sutura la piel dejando una cicatriz vertical, sin
modificar la altura de la areola.
Biesenberger en 1928.Realizaba una completa diseccin de la piel de la mama.
Posteriormente realizaba una reseccin del parnquima mamario en forma de S en el polo lateral:
para reconstruir la forma cnica de la mama la porcin remanente del polo inferior se rotaba hasta
juntarlo con el borde remanente en el polo superior quedando de esta manera la areola en su nuevo
emplazamiento. Despus de obtener la forma deseada el exceso de piel era resecado quedando
una cicatriz en T invertida.
Scharzmann 1930.Introduce un nuevo concepto sobre la vascularizacin de la mama. Descubri la
vascularizacin de la areola proceda de la dermis, y sobre la base de dicha teora ide una tcnica
quirrgica con pedculo, media reseccin del polo inferior y lateral, y cierre con cicatriz periareolar y
horizontal sin cicatriz vertical.
A partir de los descubrimientos de Scharzmannen se empieza realizar mamoplastas de reduccin
con menos necrosis de CAP por lo que se empieza a extender esta intervencin quirrgica entre la
poblacin.
En 1948 Bames .Realiza la desepitelizacin de un puente de piel desde el polo superior hasta el
polo inferior pasando por el complejo areola-pezn, practicando una reseccin en cua en ambos
polos laterales, y dejando como resultado una cicatriz en T invertida.
Maliagniac en 1953. Propone la recesin de la mayor parte de la glndula mamaria y reconstruccin
de la misma con un colgajo inferior de tejido mamario preservado.
Arie en 1957.basndose en las tcnicas de Lexer-Kraske fue un innovador.
Su tcnica se basaba en la conservacion de la areola nutrida con u pedculo superior, reseccin en
cua del polo inferior, cierre con cicatriz vertical que en la mayora de los casos sobresala del
pliegue inframamario. En los casos en los que se exceda demasiado la transformaba en un
pequea T invertida.
En los aos 60 y 70 un sinfn de tcnicas y series largas de mamoplastias se presentaban,
Autores de estos aos son: Strombeck 1960, Pitanguy 1960, Skoog 1963, Mckisoscock 1972,
Pontes 1973, Regnault 1974 Golwyn 1977,
En los aos 80 y 90 se caracterizaron porque el objetivo a conseguir era el de lograr una forma
esttica de la mama con una mnima incisin. Algunos de los autores que preconizaron estas
teoras fueron: Peixoto, Lassus, Lejour, Marchac, Regnault...
Estudio preoperatorio
Hablaremos de una serie de factores a tener en cuenta ante la realizacin de una Mamoplasta:
Lo primero es el estudio de las caractersticas de la paciente.
l Tamao de sus mamas. Las podemos clasificar en:

a.- 0 a 200gr Hipertrofia ligera.

b.- 200 a 500gr Hipertrofia moderada.
c.- 500 a 1500gr Gran hipertrofia.
d.- ms de 1500gr Gigantomasta.
l Tipo de piel. En las personas jvenes la piel es ms tersa, elstica y con gran capacidad de

retraccin, lo que va a permitir el empleo de tcnicas con mnimas incisiones. En las mujeres
mayores, la capacidad de retraccin de la piel es menor lo que obliga a realizar incisiones
mayores.
l La consistencia de la glndula mamaria. En las personas jvenes el componente glandular

es mayor que el componente grasa, no as en las personas mayores. El aspecto de mama

compacta se da en pacientes jvenes.
l La altura del complejo areola-pezn y su localizacin. Es muy importante la preservacin de

la nutricin de la areola, ella va a ser la que determine en muchas ocasiones la eleccin del
pedculo que la va a nutrir. Ver las medidas de una mama ideal.
l Asimetras en el trax.

Planificacin de la tcnica quirrgica

l El tipo de incisin a realizar y la cicatriz resultante. Bsicamente vamos a poder llevar a

cabo tres tipos de incisiones:

a.- periareolar: Se trata de una tcnica que se utiliza para mamas ligeramente hipertrficas,
con base de implantacin pequea o moderada, sin ptosis. Presenta como desventajas: sus
limitadas indicaciones y la poca proyeccin de la mama.
b.- vertical: Indicada en hipertrofias moderadas con grados de ptosis moderadas. Tiene
como ventajas que presenta una gran proyeccin de la mama, y evita la cicatriz horizontal;
su principal inconveniente es que puede dejar una cicatriz que sobrepase el surco
submamario.
c.- en T invertida: Tcnica indicada para todo tipo de hipertrofias, ligeras, moderadas y
grandes. Como desventaja, la cicatriz resultante que queda.
l La forma de realizar la reseccin. Podemos hablar de reseccin en cua, en quilla y en base

de cono.
a.- en cua, se practica realizando una reseccin en sentido vertical, con bordes de
reseccin paralelos siendo ms ancho en el plano superficial y convergente en ambos lados
hasta llegar al plano muscular.
b.- en quilla, reseccin del polo inferior de la mama, que se prolongar hasta el plano
muscular por debajo del complejo areola-pezn. (Tcnica de Pitanguy).
c.- Base de cono. Reseccin de toda la base de la mama. (Tcnica de Peixoto) (ver fig.).
l El despegamiento entre los planos muscular y glandular,permite poder recontruir la mama,

de tal forma que el polo superior de la mama quede relleno ,que es lo que nos permitir
dejar una mama mas atractiva y evitara el sagging a lo largo del tiempo
Marcaje de la mama
Sin duda uno de los puntos ms importantes antes de la realizacin de una tcnica de mamoplasta
de reduccin es el marcaje de la mama.
La paciente estar en posicin de bipedestacin. Se trazar una lnea que va desde la horquilla
esternal, hasta el pezn, cuyos lmites ideales seran de 18 a22 cm. El punto exacto se localiza
sobre una lnea vertical medioclavicular a la altura de la proyeccin anterior del pliegue
submamario. Para ello se coloca un dedo en el surco y se proyecta este punto horizontalmente
sobre la superficie de la mama. El borde superior de la areola se sita a 2cm de este punto, el borde
interno de la areola se marca a una distancia de 9 a 11 cm de la lnea media esternal. Tras ello se
puede colocar el patrn de Wise, realizar los marcajes segn la tcnica programada.
El dimetro de la areola debe ser de 4cm aproximadamente.
La distancia de la areola al pliegue inframamario no debe ser superior a 7-8cm.
Es importante conocer: La maniobra de Biesenberger, que nos permitir trazar los lmites lateral y
medial del marcaje preoperatorio de las tomando como refencia el punto medio del surco
submamario . Se procediendo a desplazar la mama en hacia el cuadrrante lateral y medial trazando
una linea de continuidad con el punto medio previamente marcado.
Tcnicas quirrgicas dependiendo del tipo de pedculo
Tcnicas de pedculo Dermoglandular. En ellas la unidad piel-glndula se va a mantener, el plano
de despegamiento se va a realizar entre el plano muscular y el glandular. Distinguiremos: tcnicas
de pedculo inferior, tcnicas bipediculadas y tcnicas de pedculo superior.
l Pedculo Inferior:

Se utilizan en las grandes hipertrofias mamarias, por la seguridad que supone la

preservacin del complejo areola-pezn.
Marcaje: Tras el marcaje segn patron de Wise se dibuja el pedculo con una base de 7-10
cm. Desde el surco submamario asciende hasta la areola circumbalndola con un margen
de 1cm.
Tecnica quirrgica: Se desepiteliza el pedculo inicindose la reseccin de la glndula
mamaria en los mrgenes del rea desepidermizada y el marcaje previamente realizado.
El pedculo se adelgaza en el mbito de la areola con 2-3cm. de espesor y de ah ir
creciendo en espesor hasta alcazar en la base 8-10 cm. Se asciende el pedculo hasta su
nueva situacin y los colgajos verticales se suturan al punto medio del surco submamario.
Se cierra por planos la piel y la areola.
l Bipediculados:

n Tcnica de Strmbeck: Strombeck revolucion las tcnicas de Mamoplasta de

reduccin al proponer una tcnica de transferencia de la areola sobre un colgajo

dermoglandular horizontal, que despus se transform en un colgajo de pedculo
interno. Se realiza el marcaje clasico con el patron de Wise
Tcnica quirrgica: La operacin se inicia con una incisin periareolar de unos 4-5
cm de dimetro, los pedculos se disean como un puente horizontal entre el borde
lateral y medial del colgajo cutneo. Este puente se desepiteliza, relizando la
reseccin glandular en el polo inferior y y superior incidienddo hasta el plano del
pectoral. La trasposicin del CAP se realiza con un desplazamiento horizontal hacia
arriba del complejo areola-pezn. Colocando el mismo en el rea creada
previamente para su implantacin.
Ventajas: Est indicada para grandes y moderadas hipertrofias.
Inconvenientes: Es difcil de aplicar en mamas con un gran componente graso. El
porcentaje de insensibilidad areolar es grande.
n Tcnca de Mckissock: La tcnica se puede aplicar en todas las mamas mxima

vascularizacin del pedculo.

Marcaje: Bsicamente el marcaje es idntico al anterior un a vez echas la marcas de
la mamoplastia convencional se trazan las marcas del pedculo vertical
la base del pedculo inferior tiene que tener una longitud de 5cm de ancho y
dependiendo del tipo de mama se dibujara el pedculo superior , dicho dibujo ,
depender de la distancia que tengamos que subir el CAP, de tal forma que
que en mamas moderadas con ptosis pequeas no sera necesario separar el
pedculo del ojo de llave de la nueva implantacin del CAP en mamas grandes y
ptosicas se realizara un puente vertical el cual medir unos 5 cm. de ancho
Tecnica quirurgica: Se deepiteliza el pedculo ,se tracciona con un cocher la mama
desde la parte superior del pedculo superior y se inicia la resecion empezando por el
tejido mamario por debajo del CAP dejando un paniculo delgado en anchura en la
totalidad del pediculo vertical .En el resto de la mama se realiza un a reseccin
considerando la cantidad a resecar y la forma definitiva de la mama. La trasposicin
del complejo areola-pezn se facilita con dos incisiones paralelas a ambos lados del
ojo de cerradura que ser la nueva posicin del CAP. Se suturan los colgajos
cutneos laterales (de 5cm max cada uno) al surco submamario y se introducen
complejo areola-pezn en su nueva posicin.
Ventajas: Seguridad vascular de la areola. Facilidad en su ejecucin. Inconvenientes:
Las grandes cicatrices submamarias. Dificultad para plegar el colgajo
adecuadamente. Riesgo importante de desarrollo del segmento inferior por la
vasculacin hacia la parte superior de la areola.
l Pedculo Superior:

Se realiza el marcaje segn tecnica tradicional dibujando un pediculo de base en el ojo de

cerradura del dibujo y prolongandose hasta 1cm. de margen del CAP Se preserver
con el complejo areola-pezn de con un espesor de 1.5cm para posteriormente resecar todo
el tejido glandular subyacente que queramos resecar, tanto del polo inferior como de los
cuadrantes inferiores, reconstruyendo la forma de la mama con puntos entre los pilares
lateral y medial.
El colgajo de 1.5 cm de espesor se sita en su nueva posicin realizando dos incisiones
laterales de 1cm a cada lado para permitir su ascenso en su nueva posicin. Una vez ya ha
ascendido, siendo sta una de las maniobras ms cuidadosas a realizar, montamos la
areola en su nueva ubicacin realizando sutura primero con puntos no reabsorvibles, en los
cuatro puntos cardinales a la piel.Se termina suturando por planos .
Como ventaja presenta myor relleno del polo superior y poryeccion de la mama
Inconvenientes preseta mayor riesgo de necrosis del CAP
Tcnicas segn la cicatriz resultante
l Cicatriz en T invertida:

n Tcnica de Pitanguy:

Marcaje: con la paciente en la Mesa de quirfano con 45 de inclinacin y los brazos

en 90 con respecto la axila. Se marca el punto medio de la clavcula y se traza una
lnea perpendicular a dicho punto que llegue al surco submamario. A nivel de dicha
lnea en el surco submamario se presiona suavemente hacia arriba con el dedo
ndice de una mano y con el dedo ndice de la otra mano se hace coincidir con el
dedo ndice de la otra mano dibujando en este punto marcamos el punto A
El cirujano marca dos puntos equidistantes en lnea perpendicular a la areola C y B
Los puntos D , extremo medial del surco submamario, y E ,extremo lateral del surco
submamario, deben ser equidistantes Puntos D y E se conectan as como B-E y C-D
Tecnica quirurgica: El ayudante sujeta con presin la mama desde su base axilar y
medial dejando tensa el rea A-B-C se realiza diseccin de la piel con el bistur entre
la epidermis y dermis desepitelizando dicha rea. Reseccin . El ayudante traciona la
mama desde el punto A de forma perpendicular a la parrilla costal con un bistur se
incide desde el punto C al D as como de B a E se continua la incisin de D a E
continundose en profundidad con una reseccin en quilla hasta el pectoral mayor.
Por ultimo se cierra por planos
n Mamoplastia con minima cicatriz ( Gerardo Peixoto ): Basa su tecnica en

no crear un patron fijo si no en que cada mama se debe individualizar la tecnica ya

que las mamas pueden tener una amplia base , ser conicas, diferentes distancias
entre pezon, diferente proporcion entre grasa y glnadula en el tejido submamario y
surco submamario y dieeferente turgencia de la piel. La mama mantiene un quilibrio
entre contenido y continenete este axioma se tendra en cuanta a la hora de resecar
la mama . Si la mama tiene poco volumente de contenido ( tejido glandular) y exceso
de continenete ( Piel ) la mama sera ptosica. La mama es una estructura conica que
debera mamtener dicha estructura tras la intervencion por lo que la reseccion se
debe realizar desde de la base y manteniendo dicha estructura.
Marcaje: Cada mama se puede ajustar a 4 tipos de marcaje basicos dependiendo del
tejido mamario a resecar y la cantidad de piel a resecar. La cantidad de piel a
resecar en la incision vertical se calcula pepellizcando la piel a ambos lados de la
linea meridiana y juntanos ambos puntos La areola se calcula de la misma forma
pelizacando el exceso de piel que sea necesario para ascender la areola a la
posicion deseada.
Tecnica quirurgica: Se incide en la piel segn el dibujo trazado y se procede a
resecar la base del tejido mamario en lonchas horizontales con cierta inclinacion
oblicua hacia el polo lateral . Se suturan los pilares con puntos reabsorbibles y la piel
por planos.
l Cicatrices verticales:

n Tcnica de Arie: Esta tcnica al no liberar el complejo areola-pezn de sus lmites

laterales ni superior, la distancia de la transposicin de la areola es limitada por lo

que no est indicada en grandes reducciones mamarias ni en mamas muy ptsicas.
Marcaje: El punto A se marca como la poyeccion del surco submamario en el polo
superior de la areola. Se traza una lnea perpendicular desde la mitad de la clavcula
pasando por la areola, hasta el surco submamario. A este nivel se marca el punto D,
los puntos B y C son dos puntos opuestos. Estas lneas se unen formando un uso.
Tecnica quirurgica: Se desepidermiza el rea ABCD con la maniobra de
Schwarzmann. Reseccin hasta la parrilla costal sin resecar los laterales del rea
ABCD y despegando la base de la glndula.Cierre y sutura de la mama quedando
una cicatriz vertical.
n Tcnica Lejour: basndose en las tcnicas de cicatriz vertical diseadas por Arie y

Lassus. Lejour realiza una serie de variantes: Introduce la liposuccin previa a la

reduccin mamaria. La piel no es la que mantendr la forma de la mama, sino la
distribucin de la mama y el anclaje al msculo pectoral mayor. Realiza un
acortamiento de la cicatriz vertical con lo que consigue que esta no sobresalga del.
Marcaje: Se traza una lnea media desde el reborde esternal al ombligo. Desde el
punto media de la clavcula se traza una lnea hasta el pezn para situar el nuevo
complejo areola-pezn a 18-22cm. Con la mano izquierda se levanta la mama
trazando una lnea axial con el pezn en el surco submamario, estar a 10-12 cm. de
la lnea media. Se moviliza a mama hacia el lado medial y lateral trazando lneas
verticales de 5-6cm. de longitud stas se unirn con una lnea curva que estar de 2
a 4cm. del surco submamario a 2cm. sobre el punto marcado como nueva situacin
del pezn se inicia una curva cncava (con respecto al punto marcado) cuyos
extremos se prolongan de 7 a 8cm. unindose con curvas convexas con las lneas
medial y lateral. La forma definitiva del dibujo ser en forma de "arco moro."
Tcnica quirrgica: Se inicia la desepitelizacin de la parte alta del dibujo y a 2-3 cm.
debajo de la areola se incide sobre los bordes lateral y medial mediante diseccin
biselada . La parte central inferior se reseca desde piel hasta el pectoral. Realizamos
una diseccin central hasta el margen superior de la glndula creando un tnel
central de 6-8cm.de longitud. Las incisiones se dividen en la parte inferior de la
mama en tres partes Una central incluyendo mas tejido mamario en la parte central
por debajo de la areola y dos incisiones, lateral y medial divergentes. La areola debe
tener un grosor de2-3cm. el pedculo es plicado a nivel de la areola al pectoral mayor
al punto mas alto de diseccin esta plicatura genera mayor volumen de forma
temporal en el polo superior as como relaja la tensin de la piel en el polo inferior.
Se suturan los pilares laterales con puntos reabsobibles enterrados traccionando la
glndula hacia el lado medial. Se realizan retoques con el liposuctor para dejar la
mama mas uniforme y simtricas. Sutura intradrmica con gran fruncimiento para
acortar la cicatriz vertical.
Liposuccin: Se realiza una pequea incisin sobre el lmite inferior de la incisin
vertical. Con una cnula de 6mm. Realiza liposuccin en todas las direcciones y
niveles incluyendo el polo superior pero respetando la zona areolomamilar.
Ventajas: Vaciar la mama de grasa lo que facilita crear una nueva forma, as como la
viabilidad de pedculos muy largos. Se puede realizar refinamientos finales en las
mamas para lograr una simetra de las mismas. La cantidad de grasa a succionar
depender de la paciente y del volumen de grasa que tenga. Inconvenientes: - Crea
macrocalcificaciones y hematomas.
Por ultimo se cierra por planos planos y con una continua subcutanea fruncida que
tendera a acortar la cicatriz vertical
l Round block (Benelli):

Tecnica indicada ne hipertrofias moderadas con ptosis grado I.

Marcaje: Se marca una lnea desde la mitad de la clavcula hasta el borde submamario el
punto donde se localizara el nuevo pezn es la proyeccin del surco submamario sobre
dicha lnea. Se marcan los siguientes puntos que determinaran el rea a desepitelizar Punto
A se localiza a 18cm. del reborde esternal punto B o borde medial se marca a 8cm, del
esternn el borde lateral se determina por el punto C que se marca a 10cm. de la lnea axilar
el borde inferior o punto D a 6cm. del surco submamario. Se unen los puntos y
determinamos el rea a desepitelizar.
Tcnica quirrgica: Se realiza una incision en el borde externo del area desepitelizada Se
realiza una resecion en cua bajo la areola los bordes de reseccion del tejido mamario se
suturan al periostio de la costilla subyacente el borde lateral al periostio esternal y el medial
al periostio de la costilla en su borde lateral realizando un crisscrossing . Cierre de la incision
formando una cicatriz periareolar
Transplante libre de areola
Este tcnica se realiza cuando el tejido mamario a resecar es de 1500mg. de cada mama o hay una
gran distancia, mas de 14cm. entre la situacin del pezn y su nuevo emplazamiento
Marcaje: Se localiza la nueva posicin del pezn con la proyeccin del dedo pulgar en la lnea
meridiana, de la mama traza desde el punto medio de la clavcula hasta el surco submamario, se
marca sobre dicho punto a 2.5cm. el limite superior y por debajo a 2.5cm. el inferior se traza un
circulo con este dimetro y se procede a calcular la incisin vertical , de tal forma que la suma de la
longitud del lado medial como lateral de la incisin vertical sumen la longitud del surco submamario .
La apertura del ngulo de apertura entre ambas lneas depender de la forma que queramos dar a
la mama y del tamao de la misma de tal forma que si cuanto mas abierto sea el ngulo mas cnica
ser la mama y cuanto mas cerrado mayor ser la reseccin . Unimos las lneas verticales con las
del surco submamario
Tcnica quirrgica: Se procede a sacar un injerto de espesor total de la areola pero desprovisto de
grasa seguidamente se realiza incisin sobre las lneas lateral y medial hasta el pectoral uniendo
dicha reseccin con la lnea del surco submamario de tal forma que realizamos una reseccin en
bloque de todo el tejido. Posteriormente desepidermizamos el emplazamiento de la nueva areola
suturamos por planos la piel y suturamos el CAP en su nuevo emplazamiento
Postoperatorio: Si tiene la areola problemas circulatorios estos aparecern a las 24h a los 10 dias
podemos decir que la areola es viable si no aparecen signos de necrosis.
Complicaciones
Podramos hablar en lneas generales de complicaciones especficas y no especficas a la ciruga
de reduccin de mamas.
l Complicacones generales a un intervencion: Infeccion, seroma ,hematoma cicatrces

hiertroficas, queloides , intolerancia de puntos

l Complicaciones de la mamaplastia propiamentes dichas :

n Necorsis parcial o total de areola esta se porduce por lo general por el deficiente

retorno venosos al comprimir el pediculo en su nueva posicion .

n Perdida de la lactancia al desestructurar la mama con la reseccion del tejido

glandular y ductos galactoforos por regla general se impide la lactancia

n Perdida de sensibilidad en el cap. En todas las tecnicas y casi todos los autores

indican un porcentaje residual de perdida de sensibilidad del CAP habiendo descrito

caso de aumento de la sensibilidad
n Adiponecrosis. Se produce por la excesiba manipulacion del tejido mamario y se

manifiesta por perdida de volumen consistencia de la mama

n Necrosis cutanea. Principalmente en la confluencia de los colgajos cutaneos de la T

invertida
n Cicatrices inesteticas. Se da en las prolongaciones medial y lateral fuera del surco

submamario , en cierres a tension de la cicatriz peria reolar , lo que producira un

amento de la misma . Prolongacion de la cicatriz vertical por debajo del surco
submamario y el exceso de piel en el polo inferior debido a dos causas 1) plicatura
del colgajo inferior demasiado alto 2) insuficiente excision de piel en el vertice inferior
de la cicatriz vertical. La correccion pasa por reintevenir a la paciente y realizar un
incision en t invertida con la incision horizontal corta.Forma inadecuada de la mama
debido a exceso de reseccion en el polo inferior de la mama, lo que obligara a
reintervenir a la paciente y resecar el exceso de piel remanenete,
Que tecnica utilizar?
En 1998 realizo un sondeo entre200 cirujanos plasticos Norte Americanos. En cuanto a la tecnicas
mas utilizadas manifestaron que
l Un 74% relizabab pediculo inferior con incision en T invertida

l Un 22% pediculo superior de los que un 9% relizaban incision en T y un 12% incion vertical

Tecnica utilizada para pequeas hipertrofias:

l Pediculo inferior con T invertida 43%

l Pediculo superior 47% de los que 32% son con cicatriz vertical
l Periareolar 10%
Hipertrofias moderada y ptosis grado II
l Pediculo inferior con incion en T 84%

l Pediculo superior 16% de las que 9% son con incision vertical

Moderada macromastia con ptosis grado III

l Pediculo inferior con incion en T 80%

l Pediculo superior 12% de las que el 8% son con incision vertical

l Injerto libre de CAP 8%

Hipertrofias grandes con ptosis II III

l Pediculo inferior con T invertida 49%

l Pediculo superior con T invertida 8%

l Injerto libre de CAP 43%

Europa las tendencia varia el porcentaje de T invertida y pediculo inferior diminuye en, favor del
pediculo superior y cicatriz vertical
Estudio Postoperatorio de las pacientes
Diversos autores han realizado estudios a medio y largo plazo de la paciente, la valoracion de estas
sobre el resutado de la operacin en grandes lineas es muy satisfactoria en cuanto a la forma de la
mama asi como al aumento de la autoestima . Entre las mujeres no satisfechas la principal
preocupacion es la presencia de cicatrices inesteticas y asimetrias mamaria
Lo que sea obesrvado a largo tiempo es que la mama tiende a descender vaciandose el polo
superior y creando el descenso de la mama y vaciamiento del polo superior , si bien es ciertro que
las tecnicas de pediculo superior tienden a ser mas duraderas en el tiempo
MAMOPLASTIA DE AUMENTO
Introduciin
La forma y el volumen de los senos es muy variada de unas mujeres a otras. No hay establecidos
cnones de belleza para determinar cul sera el tamao de una mama ideal pues , ste est sujeto
a cambios segn lo que establecen las modas, las costumbres, los gustos de una poblacin cada
vez ms pendiente de su imagen. La intervencin que se realiza para incrementar el volumen de las
mamas es la Mamoplastia de aumento.
Historia
Las tcnicas para el incremento del volumen de la mama comienzan en este siglo XX, y van ligada
a la evolucion de los materiales de aumento empleados para la misma y sus complicaciones.
Czerny en 1895 realizo el implante de grasa procedente de diversos lipomas en espalda y
miembros en mamas mastectomizadas. En 1917 Barlett transplanto grasa desde el abdomen a
mamas mastectomizadas
Bames en 1953 utilizo un injerto dermograso procedente del glteo implantndolo en la regin
subglandular por motivos estticos .
El gran problema de estos injertos grasos era su reabsorcin en el tiempo .
En 1900 Gersuny propuso la inyeccin de parafina. Esta tcnica de aumento mamario se utilizo
hasta los aos veinte , desechndose por la gran cantidad de efectos secundarios que presentaba .
En los aos 50 se inicio la inyeccin de silicona sin cobertura en pacientes con hipoplasia mamaria
Esta tcnica a los pocos aos fue desechada por la aparicin de complicaciones al migrar el gel de
silicona, provocando extensos granulomas y calcificaciones
En 1958 McClay y Edgerton publicaron una serie de casos empleando esponjas especiales . Se
desecharon debido a la fibrosis que creaban y al alto grado de infeccin y extrusion de las mismas
Cronin en 1959 idea una prtesis ovalada con cubierta de silicona slida y rellena de suero salino
En marzo del 1962 realiza la primeras series quirurgican rompiendo dichas prtesis en toda la
ocasiones por lo que al poco tiempo sustituyo el relleno por gel de silicona, presentando los
resultado en 1963
Arion en 1965 presenta una prtesis hinchable que rellenaba con dextrano en 1971 Jenny sustituye
el dextrano por suero salino
En 1992 en USA la Food and Drug Administration ( FDA) limita el uso de las prtesis de gel de
silicona al uso bajo estudios controlados en reconstruccin despus de mastectomias ,
deformidades congnitas o cambio de prtesis de gel rotas teniendo que seguir para su uso el
protocolo IDE
Negando la aplicacin en mamoplastia de aumento, en la actualidad siguen pendientes de estudio
Tipos de protesis
l Texturada o lisas. Las prtesis lisas tiene un ndice mas alto de contractura capsular

incrementndose este porcentaje si son de gel de silicona, asi mismo , esta cobertura se
fijan menos al bolsillo por lo que si utilizamos prtesis conformadas deberemos elegirlas
texturadas
l Material de relleno:
n Prtesis hinchables.
ventajas : incisin en va de acceso mas pequea, material inocuo.
Inconvenientes : mayor porcentaje de rotura, menos predecibles a medio largo plazo
ya que la membrana de la prtesis es semi-permiable y se puede producir una
perdida de parte del volumen inicial .
Si las prtesis son redondas puede producirse un colapso del polo superior lo que
favorecer la creacin de poros y roturas no deseadas. La formacin de pliegues
favorece la friccin y desgaste de las prtesis con la consiguiente rotura de la
cobertura. Para evitar estas complicaciones habr que sobre rellenarlas 25-35cc lo
que impedir la formacin de poros y el colapso del polo superior
n Prtesis rellenas de gel de silicona

Ventajas: mayor predictivilidad de eleccin en mamas que se sitan en el espacio

subglandular al ser el tacto menos artificial que las hinchables. Las prtesis rellenas
de gel de silicona cohesivo estas presentan un ndice muy bajo de rotura
Inconvenientes : cicatriz mas grande
Exploracin preoperatoria
Ver las caractersticas de la paciente:
l Forma de su trax.

l Constitucin.

l Tamao de las areolas y forma.

l Colocacin de las areolas.

l Asimetras en cuanto a los hemitrax y alturas de las areolas.

l Expectativas de la paciente

Tcnica quirrgica
Las primeras tcnicas que se realizaron para la colocacin de los implantes se realizaban en un
plano subglandular, hasta que en 1968 Dempesey W y Lathan W descubren la implantacin
subpectoral en la mamoplastia de aumento. As pues el plano de colocacin puede ser: plano
subglandular y plano subpectoral, segn se coloquen por encima del msculo pectoral, ; por
debajo del plano del msculo Las ventajas e inconvenientes segn e plano de colocacin seran los
siguientes:
l Plano Submuscular. Ventajas: menor ndice de contracturas, mayor cobertura de la prtesis

lo que evita el tacto, y menor riesgo de infeccin y sangrado por ser un plano avascular.
Desventajas: no est indicado en pacientes con ligera ptosis y tiene un periodo de
recuperacin ms lento.
l Plano Subglandular. Ventajas: un postoperatorio menos doloroso, pueden llegar a corregir

una ptosis mnima y una forma ms natural. Desventajas: mayor sangrado, mayor tendencia
a la contractura capsular y mayor porcentaje de infecciones.
Las vas de colocacin son muy diversas:
l Va submamaria , tiene como ventajas el permitir una visin ms amplia del plano a disecar;

como desventaja que deja una cicatriz visible en decbito. La tcnica quirrgica consiste en:
con la paciente en bipedestacin se marca el surco submamario. En la mesa de quirfano,
se marca en nuevo surco 1cm por debajo del anterior y se dibuja la incisin que estar a una
distancia de 5-7cm de la areola. Tras la incisin y diseccin de la glndula se diseca el
bolsillo, que ser segn los casos subglandular o abordando el msculo se realizar un
bolsillo subpectoral. Se realizar una buena hemostasia y la introduccin de la prtesis.
Cierre por planos.
l Va Periareolar. Tiene como ventaja el dejar una mnima cicatriz , va de eleccin en mamas

ptsicas y tubulares; como desventaja que est contraindicada en pacientes con areolas
muy pequeas. La tcnica quirrgica consiste en: incisin desde las 3h. hasta las 9h. ;
diseccin vertical hasta llegar al borde del msculo pectoral mayor, diseccin del plano
subglandular, si la prtesis se va a colocar en l seccin en dos partes del msculo para
albergar la prtesis en el plano subpectoral. En este caso iniciamos la diseccin del
cuadrante superior sin realizar un gran despegamiento, mientras que continuamos con el
polo inferior teniendo en cuenta las fibras nerviosas y los vasos intercostales disecaremos el
surco submamario y borde esternal. Introduccin de la prtesis. Sutura por planos de la
herida.
l Va axilar Como ventajas presenta que deja una cicatriz alejada de la mama, como

desventajas hay que decir que es una va con poca visibilidad , hay que evitar lesionar las
estructuras importantes localizadas a este nivel como seran el nervio intercostobraquial y la
vena torcico lateral. La tcnica quirrgica consiste en : marcaje de la incisin en el hueco
axilar, hacindola coincidir con un pliegue de la axila. Incisin de aproximadamente 2.5 cm y
diseccin roma hasta llegar a la insercin del msculo serrato anterior con el msculo
pectoral mayor. Diseccin y despegamiento del bolsillo en el plano retropectoral donde se va
a alojar la prtesis evitando despegar los cuartos supero-externos y realizar un gran bolsillo
que puede facilitar el desplazamiento de la prtesis. El principal inconveniente es realizar un
buen despegamiento del surco dada la distancia desde la axila, por lo que se puede utilizar
un despegador Hegar o de Agrys que nos lo facilite introducimos la protesis plegada , se
rellena con suero y se realizan los ultimos retoques Sutura por planos la
l Va abdominal. En este caso podemos hablar de la va umbilical, y de la que supone la

introduccin de la prtesis a travs de una incisin utilizada para otro motivo como puede
ser la realizacin de una dermolipectoma cualquier otra cicatriz. En el primero de los
casos se introduce la prtesis a travs de una incisin periumbilical de 2cm y se diseca un
tnel que permitir la introduccin de un expansor que nos permita realizar el bolsillo que
alojar la prtesis, y con el uso de un instrumento diseado para tal, se introducir la
prtesis que ser siempre hinchable y colocada en un plano subglandular.Tiene como
ventajas:deja poca cicatriz. Como inconveniente : presenta una gran dificultad tecnica.
En el caso de lipectomas asociadas, aprovecharemos las incisiones y una vez en el plano
costal disecaremos hasta llegar a la glndula y colocaremos la prtesis bien en un plano
subglandular subpectoral.
Complicaciones
l Contractura capsular. Baker clasific los grados de contractura capsular de la siguiente

forma:
n GRADO I La mama presenta un tacto y forma natural.

n GRADO II La mama presenta un tacto un poco duro pero con un aspecto natural.

n GRADO III La mama presenta un tacto duro y forma con visible distorsin.

n GRADO IV La mama presenta un tacto duro, forma distorsionada y dolor.

La contractura capsular va a depender de varios factores.

l Rotura de la prtesis. No se debe pensar que los implantes mamarios duren toda la vida.

Las causas de la rotura pueden ser por las manipulaciones que se realizan en el propio acto
operatorio, que pueden debilitar la cubierta, puede que en la mayora de los casos se deba
al propio desgaste. En el caso de las prtesis de suero, los fabricantes comentan que se
debe realizar un sobrellenado de 25 a 35 cc , lo que disminuye las roturas de las mismas. En
el caso de las prtesis de gel de silicona podemos hablar de dos tipos de rotura: una silente,
aquella en que la cpsula que envuelve la prtesis no deja salir gel mientras que hay otras
roturas que se caracterizan por la m migracin del gel a distancia y la aparicin de ndulos,
dolor. La exploracin que detecta con mayor sensibilidad y especificidad este tipo de roturas
es la Resonancia Magntica. El tratamiento de la rotura es la extraccin y el
reemplazamiento de las mimas.
l Asimetras, para lo que se hace necesario, explorar muy bien a la paciente previa a la

ciruga.
l Desplazamientos de la prtesis.

l Infeccin, seroma y hematoma.

l Prdida de sensibilidad del pezn segn la va utilizada.

l Depsitos de calcio, muy importante a la hora de establecer diagnsticos diferenciales con

las microcalcificaciones de los carcinomas.

l Galactorrea, que suele ceder espontneamente.

l Atrofia del tejido glandular y deformidad del trax por la presin mantenida durante mucho

tiempo.
l Interferencia con las pruebas exploratorias diagnsticas, los implantes mamarios suelen ser

radioopacos en las mamografas.

l Extruxin de los implantes.

MASTOPEXIA
Introduccin
La ptosis de mama, no es ms que el desarrollo evolutivo que sufre la glndula mamaria y que
conlleva una cada de la misma. La etiologa es una prdida de elasticidad en la dermis y de una
prdida de la masa glandular tras la lactancia, edad y prdida de peso.
La intervencin que se realiza para solucionar este problema es la que se conoce con el nombre de
Mastopexia. La palabra Mastopexia deriva del griego mastos mama y pexia fijacin.
Historia
Se han descrito muchas tcnicas para la correccin de la ptosis mamaria. Las primeras tcnicas:
l Girard (1907) utilizando una incisin inframamaria, realizaba una fijacin de la glndula en

varios planos y con catgud la suturaba a la segunda costilla, y fijaba toda la glndula a la
fascia del msculo pectoral mayor.
l Lotsch (1923), fue el precursor de las tcnicas que utilizamos hoy en da. Fue el autor que
describi que haba que subir la areola y colocarla en su posicin adecuada y que haba que
quitar la piel sobrante a travs de una incisin vertical.
l Joseph (1927), practicaba dos incisiones, la primera en forma romboidal en regin axilar y

vertical, y la segunda incisin de pedculo superior, para recolocar la areola en su nuevo

emplazamiento.
l Noel y Casari (1928), realizaron incisiones periareolares con objeto de resecar la piel

sobrante y subir la areola.

l Regnault (1966) combina la realizacin de tcnicas de Mastopexia con la colocacin de

prtesis de aumento.
l Gruber, Jones y Benelli (1980) son los iniciadores de la prctica de una sola cicatriz

periareolar, para corregir los grados de ptosis.

Clasificacin de la ptosis
Puckett (1985) basndose en la anterior, estableci la siguiente clasificacin:
l GRADO I, mama ptsica pero con la areola por encima del pliegue inframamario.

l GRADO I mama ptsica y areola que sobrepasa por debajo del pliegue.

l GRADO II mama ptsica y areola que desciende por debajo del pliegue inframamario.

l GRADO III a, hay una ptosis severa, el complejo areola-pezn ocupa una posicin por

debajo del pliegue inframamario.

l GRADO IIIb, ptosis muy severa y complejo areola-pezn en posicin inferior y posterior al

pliegue inframamario.
Tcnica quirrgica
El tratamiento quirrgico para la reparacin de las ptosis mamarias va a consistir en:
l Extirpacin de la piel.

l Colocacin de la areola en su posicin inicial.

l Plicatura y fijacin de la mama para evitar una cada de la misma.

Vamos a distinguir dentro del tratamiento de las ptosis mamarias, aquellas que se van a poder
resolver slo con la remodelacin de la propia mama, extirpacin de la piel sobrante, y colocacin
de su areola, de aquellas que citaremos en segundo lugar y que conllevan la colocacin de un
implante mamario que va a permitir el relleno del polo superior de la mama.
l Mastopexia sin implante mamario. Basndonos en la clasificacin de Regnault, vamos a

establecer segn los tres grados de ptosis, los tratamientos a realizar:

n GRADO I. Puede ser suficiente con la desepitelizacin de la areola superior, y su

colocacin en un plano superior. Tcnica del doughnut, mastopexia periareolar,

(Hinderer, 1969-1972).
n GRADO II. En estos casos ser necesario subir la areola y la extirpacin de la piel

sobrante. Para ello se han descrito mltiples tcnicas: Arie (1962). Hinderer. (1976),
con la paciente en bipedestacin, marcaje de una lnea central que va desde el tercio
medio de la clavcula, pasando por la areola hasta el pliegue inframamario. Marcaje
del surco inframamario. Se ubica la nueva areola, y marcaje de la piel con el patrn
de Wise. Reseccin de piel y realizacin de un colgajo dermoglandular de pedculo
interno y superior que se ancla tras el despegamiento de la glndula en la fascia del
msculo pectoral mayor. Es importante realizar un gran despegamiento que es lo
que va a permitir el remodelado de la glndula mamaria. Sutura por planos.
n GRADO III, la ptosis en este caso es mayor por lo que las tcnicas utilizadas sern

las mismas que las anteriores, pero con la extirpacin de mayor cantidad de piel. Las
tcnicas que permiten la correccin de las grandes ptosis mamarias tienen que
favorecer que la mama permanezca en posicion a lo largo del tiempo, por lo que
vamos a citar la tcnica de Rodrigo Cucaln. Consiste en la remodelacin de la
mama en base a los extremos laterales del remanente del polo inferior de la misma.
Pasamos a describir la tcnica: Desepidermizacin hasta la porcin inferior de las
ramas verticales del patrn de Wise. Luego seccin de la dermis entre las ramas
verticales y elevacin de un colgajo dermo-glandular del pedculo superior que
incluye el complejo areola-pezn. Se completa el despegamiento de los colgajos
cutneos, de la glndula, llegando hasta la clavcula. Los extremos laterales de la
porcin inferior de la glndula se suturan sobre s mismos, y una vez dada la forma
de la pelota se ancla la glndula al msculo pectoral mayor por medio de una
semicorona de puntos que se interrumpe en ambos extremos al llegar al surco
submmario (que permanece en su lugar de origen). La glndula queda as fija y
tersa.
l Mastopexia y prtesis. Pasamos a describir la tcnica utilizada en los casos en que se

requiera para incrementar el volumen mamario, la utilizacin de un implante mamario,

Se utilizar la posicin retropectoral del implante y las prtesis podrn ser de las distintas
formas y rellenas de los distintos materiales de los que disponemos en el mercado. Se
marcar previamente a la paciente en bipedestacin la altura de la futura ubicacin de la
areola, Realizaremos el marcaje con los patrones utilizados . En quirfano y con la paciente
en decbito supino, se realiza pequea incisin oblicua en el polo inferior de la mama por
donde se colocar la prtesis. Despegamiento y diseccin hasta llegar al borde del msculo
pectoral mayor. Es conveniente en los casos que tenemos poco componente glandular
colocar los implantes por debajo del msculo, ya que ello nos permitir que estn ms
recubiertos. Despegamiento en el plano retropectoral y colocacin de la prtesis. Ahora es
necesario saber la cantidad de piel sobrante e iniciar la mastopexia. Marcaje de la mama.
Desepidermizacin y elevacin del complejo areola-pezn. Marcaje de un colgajo de
pedculo interno, despegamiento del plano subglandular del plano subpectoral. Introduccin
del colgajo que rellena la parte posterior del complejo areola y pezn y lo impulsa hacia
delante dndole una forma cnica a la mama. Sutura por planos.
Complicaciones
Adems de todas las complicaciones de la ciruga en s, como pueden ser: hematomas, infeccin,
seromas....Hay que decir que las principales y especficas complicaciones de la ciruga en las ptosis
mamarias seran:
l Mama ptsica. Tras la realizacin de la tcnica correctora, es posible que si no se ha

realizado bien y la glndula no ha sido bien sustentada, vuelva a caer con el tiempo.
l En los casos en que se ha colocado prtesis de mamaria, tenemos que preveer la cada

natural que conlleva el descenso de la inflamacin de la mama tras la colocacin de la

prtesis, que puede ser la causa de que marquemos el complejo areola-pezn en un sitio
errneo. En estos casos habr que sobreaadir cualquiera de los efectos y complicaciones
que puedan conllevar la colocacin de las prtesis mamarias. (desplazamientos, roturas...)
BIBLIOGRAFIA
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2. Ciruga plstica reparadora y esttica. EMC Paris 1999
3. Cunningham,B., Lokeh, A., Gutowsky K., Saline-filled breast implant safety and efficacy: a
multicenter retrospective review. Plast. Reconstr. Surg. 105: 2143, 2000.
4. Eiseman, G., Augmentation mammaplasty by transaxillary approach. Plastic. Reconstr. Surg.
54: 229,1974.
5. Georgiade. Aesthetic Surgery of the Breast .ed Saunders Philadelphia 1990
6.

382
MICROCIRUGIA Son tcnicas quirrgicas de alta precisin poco traumticas, con
el uso de microscopio de ltima generacin. La microciruga es la reconstruccin
utilizando tcnicas microquirrgicas, se denominan tcnicas microquirrgicas a los
procedimientos que requieren magnificacin de la imagen del campo quirrgico, se
realiza mediante un microscopio especial para la ciruga o algunas lupas. La
posibilidad de trasladar tejidos de una parte del cuerpo a otra y recolocarlos a un
nivel microscpico permite resolver un variado nmero de problemas mdicos que
afectan a cualquier zona anatmica y a mltiples especialidades medico
quirrgicas: Reconstruccin facial Reconstruccin de mama Microciruga de la
mano Microciruga del pie y la pierna Campos que incluye: Oftalmologa
Otorrinolaringologa Microciruga nerviosa Microciruga vascular Microciruga
reconstructiva Consiste en el trasplante de tejidos de una parte del cuerpo a otra y
en el reimplante de miembros amputados. E l tejido se transfiere junto con un
sistema vascular completo (arterias y venas que lo nutren), con el fin de garantizar
una supervivencia adecuada en su localizacin. Para realizar el trasplante es
necesario unir mediante finsimos puntos de sutura diminutas arterias, venas y
nervios con la ayuda de u microscopio quirrgico y de un instrumental especial de
altsima precisin. Una vez realizada la conexin de los distintos vasos
sanguneos queda restablecida la circulacin de la sangre a travs del tejido
trasplantado El tejido transferido puede ser piel, grasa, musculo, hueso, nervio o
una combinacin de todos ellos. La regin utilizada para extraer el tejido (zona
donante) no suele plantear problemas mdicos, ya que se eligen reas donde se
puedan esconder las cicatrices y donde el tejido extrado no tenga una funcin
imprescindible QUEMADURAS Son le resultado de la transferencia de calor hacia
el organismo proveniente de mltiples fuentes. Las causas e las quemaduras
incluyen fuego, agua hirviente, corriente elctrica, radiacin y productos qumicos.
El rea de lesin puede limitarse a la piel o puede involucrar otros tejidos
superficiales. Otros aparatos y sistemas pueden estar afectados, como el aparato
respiratorio, le hgado o el rin, conduciendo finalmente a la muerte.

383
Clasificacin de quemaduras segn su profundidad Una de las formas de clasificar
las quemaduras es mediante la determinacin de la profundidad a la cual se
produjo la destruccin de tejido. Esto incluye lo siguiente: 1. Una quemadura de
primer grado afecta solamente la capa externa de la epidermis, tal como lo que
ocurre en una quemadura solar leve. Este tipo de quemadura se caracteriza por el
dolor y por el enrojecimiento de la piel, y por lo general se cura en forma
espontanea en el transcurso de unas das. 2. Una quemadura de segundo grado
da como resultado la lesin total de la epidermis y de una porcin de la dermis.
Este tipo de lesin se caracteriza por el dolor, la formacin de ampollas y el
cambio a una coloracin rojizo-rosada moteada. El rea de destruccin forma una
costra de color marrn lo cual se separa del tejido subyacente luego de unas
pocas semanas, a medida que crece el epitelio. 3. Una quemadura de tercer grado
da como resultado la destruccin total la piel. La quemadura se presenta seca y
blanca, normalmente, genera poco dolor. En el transcurso de unos das, la regin
de la quemadura se cubre de una costra ancha, negra y acartonada denominada
escara. Este tipo de quemadura no existe ninguna posibilidad de una regeneracin
espontanea del epitelio. Las quemaduras de primero y segundos grados se
denominan quemaduras de espesor parcial, mientras que las quemaduras de
tercer grado se denominan quemaduras de espesor total. Tratamiento Los
objetivos primordiales del tratamiento bsico de un paciente quemado son la
reposicin de lquido y el tratamiento de la infeccin siendo ambos las causas
principales de muerte. El inicio de una infeccin representa una gran amenaza
para la vida del paciente. Puede requerirse el traslado a la sala de operaciones de
los pacientes con quemadura de tercer grado cuando el dolor generado por el
desbridamiento de la zona o el cambio de los vendajes sea de tal magnitud que
gaga necesaria la administracin de una anestesia general. Una vez que se ha
efectuado el desbridamiento inicial y los desbridamiento siguientes, el paciente se
transforma en un candidato para aplicar injertos de piel.