r e v c o l o m b a n e s t e s i o l .

2 0 1 4;4 2(4):325334

Revista Colombiana de Anestesiologa

Colombian Journal of Anesthesiology

www.revcolanest.com.co

Guas y consensos

Algoritmo para el manejo de la va area difcil en

pediatra

Piedad Cecilia Echeverry Marn a, y Thomas Engelhardt b

a Anestesiloga peditrica, Coordinadora del Comit de Anestesia Peditrica, Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin,
Anestesiloga del Instituto de Ortopedia Infantil Rooselvelt, Bogot, Colombia
b Departmento de Anestesia, Royal Aberdeen Childrens Hospital, Aberdeen, Reino Unido

informacin del artculo r e s u m e n

Historia del artculo:
Recibido el 7 de octubre de 2013
Aceptado el 28 de mayo de 2014
On-line el 21 de julio de 2014
Palabras clave:
Manejo de la va area
Nino
Literatura de revisin como asunto
Algortmos
Complicaciones intraoperatorias
Objetivo: Describir una serie de actividades estructuradas para el manejo de la va area
difcil en pediatra y sugerir un algoritmo que se adapte a las condiciones de cada nino.
Materiales y mtodos: Revisin de las bases de datos de la literatura mdica (PubMed, Bireme y
MD Consult) con una bsqueda con las palabras clave: algoritmo, va area difcil, ninos
y pediatra, de artculos publicados en los ltimos 10 anos y que fueran revisin de tema,
revisin sistemtica o algoritmos. Los artculos fueron revisados por los autores principales.
El diseno del algoritmo est basado en un consenso informal de anestesilogos peditricos
y en la revisin de la literatura publicada, adaptado a la disponibilidad de los recursos y a la
experiencia en nuestro medio.
Resultados: Como resultado presentamos una propuesta de un algoritmo sencillo, con pasos
secuenciales y en un solo sentido para el manejo de la va area difcil en pediatra. Se
hace un nfasis especial en situaciones como la va area sospechosa y se presenta una
sugerencia de los equipos y dispositivos necesarios para aplicar el algoritmo, los cuales
pueden ser adaptados en cada institucin.
Conclusin: Esta revisin sintetiza el manejo de la va area difcil en pediatra y es la primera
propuesta realizada en Latinoamrica.
2013 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Publicado por Elsevier
Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Algorithm for difcult airway management in pediatrics

a b s t r a c t

Keywords: Objective: To describe a series of activities structured for managing the difcult airway in
Airway management pediatrics and to suggest an algorithm adapted to the individual childs conditions.
Child

Autor para correspondencia.
Correo electrnico: echeverrypiedad@hotmail.com (P.C. Echeverry Marn).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2014.05.008
0120-3347/ 2013 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos
reservados.
326 r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 4;4 2(4):325334

Review literature as topic
Algorithms
Intraoperative complications
Materials and methods: Case review of medical literature databases (PubMed, BIREME and MD
consult); the search was based on the following keywords: algorithm, difcult airway, chil-
dren and pediatrics in articles published during the last 10 years, including topic reviews,
systematic reviews or algorithms. The principal authors who reviewed the articles were
reviewed. The algorithm design is based on an informal consensus of pediatric anesthesio-
logists and on the review of all the published literature, in accordance with the availability
of resources and the experience in our environment.
Results: The result is a proposal for a simple algorithm including sequential one-way steps for
managing the difcult airway in pediatrics. Particular emphasis is placed on situations such
as a suspicious airway and a suggestion is made about the equipment and devices required
to follow the algorithm. These equipment and devices may be adapted to the particular
circumstances of the institution.
Conclusion: This review summarizes the management of the difcult airway in pediatrics
and is the rst proposal ever submitted in Latin America.
2013 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Published by Elsevier
Espaa, S.L.U. All rights reserved.

la va area. Los artculos fueron revisados por los 2 auto-

Introduccin
Los problemas perioperatorios de la va area en los ninos
continan siendo una causa importante de morbimortalidad
perioperatoria1 . La desaturacin de oxgeno por debajo de 80%
y la hipoxia secundaria se han reportado recientemente como
las complicaciones ms frecuentes en la poblacin peditrica
y dependen de la edad; los neonatos y los ninos menores de un
ano son los pacientes con mayor riesgo2 . Adicionalmente, los
ninos tienen un consumo de oxgeno mayor y un baja reserva
de oxgeno, lo que hace que la tolerancia a la apnea sea mnima
(solo unos cuantos segundos) y usualmente desarrollan hipo-
xemia signicativa que los lleva a bradicardia severa3,4 . Los
problemas de la va area no ocurren solo en los pacientes de
alto riesgo, pues los pacientes sanos que no tienen predicto-
res de va area difcil tambin pueden complicarse cuando
son manejados por personal inexperto en escenarios donde
ocasionalmente se atienden ninos y no estn disponibles los
recursos adecuados para cada grupo de edad.
Los problemas de la va area peditrica requieren un algo-
ritmo con estrategias sencillas que se adapten a las polticas
locales de cada institucin. Esta revisin proporciona un abor-
daje general de la va area difcil, su clasicacin en los ninos,
algunas sugerencias sobre el equipo mnimo necesario y una
visin general de los procedimientos que se pueden realizar
cuando nos enfrentamos a una va area difcil inesperada
con el n de evitar las complicaciones serias y las secuelas
secundarias a la hipoxia.
res principales. El diseno del algoritmo est basado en un
consenso informal de anestesilogos peditricos en 2 institu-
ciones peditricas (Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt,
en Colombia, y Hospital de Ninos Royal Aberdeen, en el Reino
Unido) para manejar la va area difcil en ninos y adaptada a la
disponibilidad, la experiencia y la utilidad de los dispositivos
que se encuentran en nuestro medio.
Resultados
La literatura encontrada sobre algoritmo de la va area dif-
cil en ninos es muy limitada. Se encontr una publicacin
en la Revista Espanola de Anestesiologa y Reanimacin y algu-
nos artculos que ofrecen guas prcticas de manejo basadas
en un consenso local de expertos en instituciones peditricas
(tabla 1). Por esta razn consideramos que el algoritmo pro-
puesto constituye un aporte novedoso y valioso a la literatura
mdica, adems de ofrecer una gua simple y sencilla de un
problema que es frecuente dentro de la prctica de la anestesia
peditrica.
La va area difcil en pediatra
El manejo de rutina de la va area difcil en pediatra es usual-
mente fcil en manos experimentadas. Los problemas con la
intubacin traqueal son ms comunes en los ninos menores

Tabla 1 Resultados de la bsqueda de artculos

Metodologa relacionados con el algoritmo de manejo de la va area
difcil en ninos
Se consultaron las bases de datos PubMed, Bireme y MD Con- Base de datos Pubmed Bireme MD Consult
sult para buscar la literatura relacionada con los algoritmos
Resultados 6 revisiones 2 revisiones 1 gua de
publicados para el manejo de la va area en pediatra. Se manejo
utilizaron como palabras clave: algoritmo, va area difcil, Pertinencia del 4 en ninos 2 en ninos 0
ninos y pediatra. Se escogieron las publicaciones de los lti- tema en ninos
mos 10 anos en idioma ingls o espanol y que fueran revisin
Fuente: autores.
de tema, revisin sistemtica o algoritmos para el manejo de
 r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 4;4 2(4):325334
Tabla 2 Clasicacin de la va area en ninos
Clasicacin Descripcin
Va area inesperada No predictores de va area difcil
No sntomas ni signos de alteracin
respiratoria
No antecedentes de problemas
respiratorios recientes
Va area Infeccin respiratoria activa (menos
sospechosa de 15 das)
Sntomas y signos de alteracin
respiratoria
Antecedentes de patologas
respiratorias: asma, sndrome
broncoobstructivo, inadecuado
manejo de secreciones, etc.
Antecedentes de intubacin traqueal
y ventilacin mecnica
Va area anticipada Alteraciones anatmicas que
comprometen estructuras de la va
area: maxilar, mandbula, nariz,
paladar, lengua, cuello, trax, apertura
oral, etc.
Fuente: autores.
de un ano con una incidencia estimada del 0,6%; esta inci-
dencia disminuye al 0,1% en los ninos en edad preescolar y
al 0,05% en los ninos mayores de 8 anos. La dicultad para la
ventilacin con mscara facial en un nino sano con anatoma
normal es extremadamente rara5 . Este aspecto es importante,
ya que la oxigenacin y la prevencin de la hipoxia siempre
sern posibles.
La va area de los ninos se puede clasicar en 3 apartados
(tabla 2): va area normal o inesperada, va area sospechosa
y va area difcil anticipada.
Los casos ms comunes se presentan en la va area ines-
perada o imprevista, donde ocurre una obstruccin aguda de
la va area debido a inexperiencia o debido a la ejecucin
de maniobras errneas sobre la va area. Esta obstruccin
puede ser anatmica (por los tejidos blandos o la lengua) o
funcional (por cierre dinmico de la glotis). Estos pacientes
generalmente tienen una va area normal sin predictores de
va area difcil. Los problemas se presentan en forma cr-
tica y aguda, lo cual requiere una solucin inmediata con un
algoritmo simple, que se pueda aplicar en cada escenario, sea
prctico y contenga estrategias consecutivas y efectivas (ver
ms adelante).
La va area sospechosa es ms difcil de abordar ya que
requiere experiencia en el campo de la anestesia peditrica;
es causada por inamacin de las vas respiratorias, trauma,
cuerpos extranos o alergias. Estos ninos tienen signos clnicos
o sntomas que sugieren alguna alteracin en la permeabili-
dad de la va area. Son comunes en ciruga de urgencia, donde
los ninos tienen una infeccin respiratoria activa, problemas
respiratorios crnicos como asma, sndromes broncoobstruc-
tivos o un mal manejo de las secreciones respiratorias; y
requieren una intervencin quirrgica de urgencia. Estos
pacientes tienen alto riesgo de obstruccin aguda de la va
area por laringoespasmo y fallo ventilatorio perioperatorio,
y aunque no tienen alteraciones anatmicas de la va area
327
(dicultad para la intubacin), deben ser considerados como
una va area difcil.
Finalmente, se encuentra la va area difcil anticipada, la
cual debe ser manejada por anestesilogos peditricos con
experiencia, en instituciones donde est disponible el recurso
humano y tecnolgico necesario. Estos pacientes tienen mal-
formaciones anatmicas evidentes que comprometen la va
area y pueden ser congnitas (sndromes genticos) o adqui-
ridas (traumas, cirugas o quemaduras). Las patologas que
comprometen la trquea y la subglotis, as como las masas
mediastinales anteriores, son un reto aun para el anestesi-
logo peditrico ms experimentado.
La va area difcil inesperada
Predecir el grado de dicultad en la va area de los ninos no
es fcil, ya que los predictores que se usan en los pacientes
adultos no pueden ser aplicados a los ninos. Los predictores
que han mostrado buena sensibilidad y especicidad, como
la protrusin mandibular, la clasicacin de Mallampati y el
movimiento de la articulacin atlantooccipital son muy difci-
les de evaluar en los ninos, especialmente en los menores de
3 anos6 .
La distancia intermaxilar o la brecha entre los incisivos
superiores e inferiores, la distancia tiromentoniana, el movi-
miento de la articulacin temporomandibular medido como la
apertura oral (la cual es adecuada si caben 2 dedos del mismo
paciente en sentido vertical en su boca) y las alteraciones en
la mandbula, como retrognatia, micrognatia o prognatismo,
son ms fciles de valorar en los ninos7 ; estos predictores
pueden ser tiles cuando se complementan con la historia cl-
nica y un buen interrogatorio encaminado a buscar sntomas
especcos de problemas funcionales de la va area como el
estridor, el ronquido, la disfona, los trastornos de succin o
deglucin, el sndrome de apnea obstructiva del sueno o posi-
ciones anormales para dormir. El examen fsico est dirigido a
buscar anormalidades craneofaciales, sndromes genticos o
dimorsmos que pueden comprometer la anatoma o la sio-
loga de la va respiratoria8 . La simple inspeccin nos aporta
informacin muy til, sobre todo cuando el nino llora o se
est alimentando, pues podemos evaluar simultneamente la
apertura oral, la lengua, la dentadura, la coordinacin velopa-
latina y la permeabilidad de toda la va area.
Las principales causas de obstruccin anatmica o funcio-
nal en la va area de los ninos se describen en la tabla 3.
El manejo inicial de la ventilacin en los ninos empieza
con una buena tcnica con la mscara facial y las maniobras
iniciales para permeabilizar la va area. La prctica diaria
y la ensenanza son la piedra angular para obtener buenos
resultados en el tiempo. Las causas de obstruccin funcional
u obstruccin mecnica se deben descartar. En este ltimo
caso es importante descartar la presencia de cuerpos extranos,
regurgitacin, sangre o secreciones en la va area, que requie-
ren la remocin inmediata con succin bajo visin directa con
laringoscopia.
Una vez se logre despejar la va area y se garantice un
adecuado plano anestsico, se debe intentar la intubacin tra-
queal. La tcnica inicial para realizar la intubacin siempre
ser la laringoscopia directa, excepto para los casos en que
ya existe un antecedente mdico o quirrgico de va area
328 r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 4;4 2(4):325334

incluso el cierre de la glotis, lo que produce dicultad para la

Tabla 3 Causas y tratamiento de las obstrucciones de la
va area en ninos ventilacin10,11 .
Causas Tratamiento
El laringoespasmo debido a un plano anestsico inade-
cuado requiere un tratamiento temprano. La administracin
Obstruccin anatmica de la va area
de dosis adicionales de hipnticos, como propofol, es una
Mala posicin de Alinear los tres ejes
prctica comn pero que puede tener una repercusin hemo-
la cabeza Estabilizar la cabeza con un aro
alrededor dinmica importante y producir hipotensin severa12,13 . La
Almohadilla debajo de los relajacin muscular es ms apropiada, especialmente cuando
hombros hay hipoxia severa, bradicardia o un inminente colapso
Obstruccin por la Cnula orofarngea o nasofarngea cardiovascular14 . La rigidez muscular inducida por opiceos
lengua del tamano adecuado con o sin cierre de la glotis requiere igualmente relajacin
Alteraciones con Tamano adecuado de la mscara
muscular con medicamentos de accin corta como la succi-
la ventilacin con facial
nilcolina (0,5-1 mg/kg), siempre acompanado de una dosis de
mscara facial Adecuado sello y posicin
Pedir ayuda para ventilacin a 4 atropina intravenosa o de rocuronio (0,5 mg/kg)15 . Cuando no
manos se dispone de acceso venoso en los ninos, se puede adminis-
Presencia de Aspirar sangre y secreciones bajo trar el relajante por va intramuscular o por va intrasea. Esta
cuerpos extranos visin directa con laringoscopia ltima ruta es ms recomendada porque garantiza una accin
en la va area Oxigenar al paciente ms rpida y predecible del medicamento.
Obstruccin funcional de la va area Las opciones de rescate de la va area aparecen en el
Laringoespasmo Asegurar un plano anestsico algoritmo cuando se presenta la situacin de emergencia: no
adecuado con inductores se puede intubar, no se puede ventilar. Este caso representa
intravenosos o relajante muscular
el peor escenario, y afortunadamente es muy raro en la
(si hay riesgo de colapso
anestesia peditrica. En esta situacin se debe considerar
hemodinmico)
Relajante muscular: succinilcolina una va quirrgica, como la traqueostoma, la cricoidotoma
ms atropina o rocuronio quirrgica o la cricoidotoma con aguja. En ninos menores
Rigidez muscular Ventilacin con presin positiva, de 8 anos es preferible realizar una cricoidotoma con aguja,
inducida por oxgeno al 100% y relajacin mientras se prepara el equipo para una traqueostoma abierta
opiceos muscular realizada por un cirujano. La cricoidotoma percutnea est
Broncoespasmo Adecuado plano anestsico
indicada en pacientes mayores de 8 anos, pues las estructuras
Beta-2 agonistas inhalados
Adrenalina intravenosa
de la va area ya se consideran igual que en los adultos y la
probabilidad de lesin de la va area o la creacin de una falsa
Adaptada de Engelhardt et al.9 ruta son menos probables. Un cirujano pediatra u otorrino
con experiencia debe estar presente en las situaciones de va
area difcil anticipada. La broncoscopia rgida tambin es una
difcil anticipada que amerita un abordaje inicial con otro dis- buena opcin, y es una herramienta que habitualmente mane-
positivo. La intubacin forzada con la glotis cerrada o en un jan los cirujanos peditricos para abordar la va area, remover
plano anestsico inadecuado se debe evitar porque produce cuerpos extranos o dilatar trayectos estenticos de la trquea.
trauma en la va area y empeora la situacin de obstruccin No obstante, aunque existe muy poca evidencia para hacer
con desaturacin, hipoxia y bradicardia secundaria. recomendaciones absolutas de alguna de estas opciones en los
Existen otras causas de obstruccin y alteraciones de la va ninos, son alternativas disponibles en nuestro medio y que en
area que no son fciles de reconocer en el examen fsico ciertas situaciones pueden salvar la vida de un paciente. Los
de los ninos, como es la estenosis subgltica, la cual debe estudios iniciales en modelos animales sugieren que la cricoi-
sospecharse en todo paciente que tenga antecedente de intu- dotoma quirrgica puede ser superior a la tcnica con aguja
bacin y ventilacin mecnica. Estos casos requieren el uso en pacientes preescolares16,17 ; incluso en pacientes adultos, la
de tubos traqueales sin baln y de menor tamano para lograr cricoidotoma con aguja tambin ha mostrado poco xito18,19 ,
la intubacin traqueal, y en situaciones extremas se requiere aunque sigue siendo una alternativa dentro del algoritmo de
el concurso de un cirujano para realizar una dilatacin la va area para proveer oxigenacin por unos minutos. Estas
traqueal. tcnicas son medidas desesperadas que no pueden hacernos
Cuando no es posible la ventilacin con mscara facial por olvidar que lo ms importante siempre es mantener la ven-
obstruccin anatmica supragltica o cuando es difcil reali- tilacin y la oxigenacin, antes que lograr la intubacin de la
zar las maniobras para permeabilizar la va area, se puede trquea.
insertar una mscara larngea u otro dispositivo supragltico Basado en este anlisis se describe un algoritmo sencillo
con el propsito de resolver la obstruccin, lograr ventilar y para lograr la ventilacin y la intubacin traqueal en los ninos
oxigenar mientras se establecen planes alternos para lograr la con va area difcil inesperada (gs. 1 y 2). Este algoritmo
intubacin traqueal9 . pretende ser solo una gua, la cual debe adaptarse a las condi-
Los problemas funcionales de la va area se pueden pre- ciones locales, a los equipos disponibles y a la experiencia en
sentar por varias causas, pero la ms frecuente es el plano cada lugar.
anestsico inadecuado que causa laringoespasmo o broncoes- El tratamiento inicial consiste en mejorar las maniobras
pasmo. As mismo, la rpida administracin de un bolo de bsicas, como corregir la posicin del paciente para permea-
opiceos intravenosos en ninos puede producir trax lenoso e bilizar la va area, utilizar una cnula oro o nasofarngea y
 r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 4;4 2(4):325334 329

Oxigenacin o ventilacin difcil Inesperada

Principios bsicos: Buena tcnica

Asegurar adecuado plano anestsico y/o relajacin muscular

Falla

Excluir y tratar la obstruccin anatmica

Posicin adecuada de la cabeza, colocar cnula oro o naso farngea
Ventilacin a cuatro manos

Falla

Pedir Ayuda

Excluir y tratar la obstruccin funcional

Adecuada profundidad anestsica / relajacin muscular
Epinefrina IV si hay broncoespasmo, Descompresin gstrica

Falla

Falla en la oxigenacin Plan A

Laringoscopia directa
Excluir/eliminar cuerpo extrao en/desde hipofaringe / laringe
Intubar la trquea

Falla

Falla en la oxigenacin Plan B

Insertar mscara larngea o dispositivo supragltico

*Ventilar con Ciruga de

Despertar mscara emergencia con
larngea mscara larngea

*En un nio sin antecedentes o sin signos clnicos ni sintomas de va

area difcil, las tcnicas de ventilacin invasivas no son necesarias.

Figura 1 Algoritmo de manejo para la ventilacin u oxigenacin difcil inesperada en ninos.

Fuente: autores.

utilizar la tcnica de ventilacin a 4 manos con 2 personas
a cargo. La preoxigenacin con oxgeno al 100% es til, ya
que nos garantiza unos segundos adicionales para la mani-
pulacin de la va area. Sin embargo, en los ninos despiertos
no es fcil de realizar, por lo cual requiere tener al nino bajo
sedacin o induccin anestsica. Si estas maniobras fallan, se
debe pedir ayuda y simultneamente se debe identicar e ini-
ciar el tratamiento para resolver los problemas anatmicos o
funcionales de la va area y aplicar el algoritmo de manejo.
La laringoscopia directa es el plan A o plan inicial con el
cual se conrma la dicultad para la intubacin, y simult-
neamente nos ayuda a excluir o remover los cuerpos extranos
que puedan ocasionar obstruccin de la glotis. Si se logra
ver las cuerdas vocales y estas se encuentran abiertas, se
procede a intubar la trquea. No se debe forzar la intubacin,
ya que resulta en un trauma severo de los tejidos y puede
convertir una va area difcil en una va area imposible.
Si no es posible intubar, se puede utilizar un dispositivo
supragltico, como la mscara larngea, como alternativa a
la ventilacin con mscara facial para asegurar la ventilacin
del nino y evitar la fatiga del operador, mientras se preparan
otras alternativas para realizar la intubacin traqueal. La
oxigenacin y la ventilacin son la clave ms importante.
Para facilitar la intubacin, ya sea con laringoscopia directa
o con videolaringoscopios, se recomienda poner al paciente en
la posicin correcta para alinear los ejes de la va area y reali-
zar la maniobra de back up right pressure (BURP), que mejora la
visualizacin de las cuerdas vocales20 . Si el plan inicial falla, es
indispensable buscar ayuda y tener un plan alterno antes de
administrar un relajante muscular. El Plan B despus de una
laringoscopia fallida, ya sea por una mala tcnica o por condi-
ciones inadecuadas del paciente, es una nueva laringoscopia
330 r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 4;4 2(4):325334

Intubacin traqueal difcil Inesperada

Principios bsicos: Buena tcnica

Asegurar adecuado plano anestsico y relajacin muscular Realizar
presin laringea o maniobra de BURP (Back Up Right Pressure)

Falla

Asegure oxigenacin, ventilacin y anestesia

Pedir Ayuda

Falla en la intubacin Plan A*

Mejorar la tcnica y las condiciones de la laringoscopia
Usar tcnicas alternativas a la laringoscopia directa
Limitar los intentos de intubacin a mximo 2

Falla considerar
la ciruga con
mscara
Asegure oxigenacin, ventilacin y anestesia larngea

Falla en la intubacin Plan B

Utilice tcnica alternativa a la laringoscopia indirecta o
Realizar fibra ptica para intubacin traqueal a travs de la LMA
Limitar a 2 intentos de intubacin

Falla

Asegure oxigenacin, ventilacin y anestesia

Ventilar Ciruga
Despertar con mscar a de emergencia con
larngea mscara larngea

* Intubacin con induccin de secuencia rpida Asegure adecuada profundidad anestsica

y relajacin muscular Oxigenar y ventilar con mscara facial o con mscara larngea.

Figura 2 Algoritmo de manejo para la intubacin traqueal difcil inesperada en ninos.

Fuente: autores.

realizada por otro operador con la ayuda de instrumentos que
faciliten el paso del tubo hacia la trquea, como las guas,
los introductores, las bujas, las diferentes valvas, los estiletes
o los videolaringoscopios hasta un mximo de 2 intentos. El
plan B idealmente debe incluir una tcnica de intubacin por
bra ptica por va nasal, o por va oral a travs de una mscara
larngea. Es muy importante resaltar que los intentos de intu-
bacin con laringoscopia directa deben ser limitados (no ms
de 3) para no traumatizar los tejidos de la va area. En algunos
casos incluso se puede considerar realizar un abordaje quirr-
gico inicial de la va area con mscara facial o dispositivos
supraglticos.
Es altamente recomendable tener disponible un carro de
va area difcil que contenga diferentes dispositivos para
todas las edades peditricas, adems de los equipos necesa-
rios para atender una emergencia y poder aplicar el algoritmo.
La lista de los equipos y dispositivos mnimos necesarios que
debe contener este carro se encuentra en la tabla 4.
Situaciones especiales
Los ninos con va area difcil anticipada requieren de personal
entrenado en anestesia peditrica y una planeacin cuidadosa
del caso en particular. Afortunadamente, estas situaciones
son poco comunes dentro de la anestesia peditrica y usual-
mente se presentan como casos electivos que dan el tiempo
suciente para hacer una adecuada valoracin y planear el
caso con los equipos, el personal y los recursos necesarios. La
gura 3 muestra el algoritmo propuesto para el manejo de este
tipo de pacientes.
En la siguiente seccin se discuten los principios y los esce-
narios ms comunes con estos pacientes.
 r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 4;4 2(4):325334 331

va area difcil. La severidad de los sntomas y la velocidad con

Tabla 4 Equipos y dispositivos sugeridos para el carro
de va area difcil en pediatra la que se instauran determinan la urgencia y la necesidad de
realizar una intervencin. La enfermedad de base del paciente
Cajn 1: Falla en la ventilacin
Cnulas orofarngeas (tamano 00 neonatal, 0, 1, 2, 3, 4, 5) requiere un reconocimiento a tiempo y el tratamiento debe
Cnulas nasofarngeas (tamano 12 Fr, 14, 16, 18, 20, 22, 24) enfocarse en 2 reas fundamentales: 1) cul es la causa de
Mscara larngea clsica o proseal (tamano 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 4, 5) la obstruccin: anatmica o funcional?, y 2) cunto tiempo
Mscara larngea de intubacin (tamano 1, 2, 2,5, 3, 4, 5) tengo disponible antes de requerir alguna intervencin. La
Otros dispositivos supraglticos: tubo larngeo, mscara experiencia en anestesia peditrica es clave para manejar con
supreme, etc.
xito estos pacientes.
Cajn 2: Plan A Muchos de estos ninos requieren intervenciones quirrgi-
Diferentes valvas de laringoscopio (McCoy, Wisconsin, Miller y cas de urgencia, lo que representa un doble reto: escoger la
Macintosh)
mejor tcnica anestsica y las estrategias para manipular
Guas y estiletes de intubacin de punta atraumtica y
la va area. Los dispositivos supraglticos, como la mscara
revestidas de silicona (neonatal 2 Fr, peditrico 5 Fr y adulto 7 Fr)
Bujas elsticas (tamano 5 Fr y 10 Fr) larngea o las cnulas orofarngeas, deben utilizarse con pre-
Videolaringoscopios neonatal, peditrico y adulto (Airtraq, caucin debido a que en algunos casos pueden empeorar los
Glidescope, King Vision), o problemas de la va area al aumentar el riesgo de laringoes-
Fibrobroncoscopio neonatal y peditrico pasmo o al desplazar cuerpos extranos dentro de la va area.
Cajn 3: Plan B Sin embargo, una mscara larngea de intubacin puede ser
Intercambiadores de tubos salvadora cuando tenemos una situacin de una intubacin
7 Fr: Dimetro interno (DI) 2,5 mm traqueal fallida en un paciente con sangrado activo de la
8 Fr: DI 3,0 mm va area cuando no es posible ventilar con mscara facial y
11 Fr: DI 4,0 mm
los videolaringoscopios no ofrecen una adecuada visibilidad;
14 Fr: DI 5,5 mm
este dispositivo permite oxigenar al paciente y realizar una
19 Fr: DI 7,0 mm
intubacin traqueal a travs de l. El apoyo de un cirujano u
Cajn 4: Dispositivos de rescate y emergencia otorrino debe considerarse cuando el anestesilogo es inex-
Equipo de cricoidotoma de Melker (para mayores de 8 anos)
perto, cuando existe una obstruccin severa por debajo de la
Equipo de cricoidotoma quirrgica (para menores de 8 anos)
Equipo para ventilacin jet con manmetro regulador de presin
glotis o hay dicultades para lograr una adecuada oxigenacin
(opcional) o ventilacin del paciente; en estos casos se debe considerar
Equipo de intubacin retrgrada la posibilidad de realizar un acceso quirrgico de la va
Cnulas de traqueostoma neonatales y peditrica con y sin area.
neumotaponador

Fuente: autores. Va area difcil esperada o anticipada

Estos pacientes tienen alteraciones anatmicas de la va
area, el cuello o el trax que hacen difcil la intubacin
y/o la ventilacin. Ellos requieren un manejo multidisci-
Va area difcil sospechosa plinario en instituciones donde puedan ser valorados por
Las infecciones respiratorias, los cuerpos extranos en la va anestesilogos peditricos, pediatras, otorrinolaringlogos y
area, el sangrado y el trauma en los tejidos de la va area cirujanos peditricos para reducir el riesgo de complicaciones
pueden sbitamente cambiar una va area sospechosa a una y evitar la hipoxia con sus fatales consecuencias19,21 . Estos
pacientes deben ser programados idealmente para procedi-
mientos quirrgicos electivos con una cuidadosa planeacin
del caso y seleccionar diferentes alternativas para el manejo
Via area normal Continuar el caso - Aplicar el algoritmo de
S
via area difcil no anticipada de la va area, las cuales deben estar disponibles en el
No momento de la atencin del paciente. Solo los casos de
ciruga urgente se deben atender fuera de este escenario y
Equipos,
dispositivos y S Continuar el caso con los dispositivo y el requieren el concurso de al menos 2 anestesilogos y un ciru-
algoritmo de cada institucin
experiencia jano.
No Estos pacientes pueden presentar alguna de las siguien-
Continuar el caso, pedir ayuda y tes situaciones: ventilacin con mscara facial difcil, que
Ciruga vital o acopaamiento de un cirujano si hay
S se dene como la dicultad para lograr una adecuada
urgente sospecha de dificultad para la ventilacin
No
ventilacin por un sello inadecuado, por fuga excesiva
en la ventilacin o por gran resistencia para el ingreso
Remitir el caso a un centro con experiencia
Diferir el caso S
en anestesia peditrica
o la salida del aire, lo que nalmente produce hipo-
ventilacin, desaturacin, cianosis, insuacin gstrica o
Figura 3 Esquema de manejo general del nino con va ausencia de capnografa; laringoscopia difcil, que se dene
area difcil. Si no hay la suciente experiencia o no estn como la dicultad o imposibilidad de visualizar alguna
disponibles los recursos mnimos para atender estos ninos, porcin de las cuerdas vocales despus de 2 o ms
el paciente debe ser referido a un centro con experiencia en intentos de laringoscopia realizados por un anestesi-
anestesia y ciruga peditrica. logo entrenado, y nalmente la dicultad para la intu-
Fuente: autores. bacin traqueal, que se dene como la dicultad de
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introducir un tubo en la trquea despus de mltiples
intentos y cuando se han utilizado 2 o ms dispositivos para
la intubacin22 .
Mantener la ventilacin espontnea con induccin inha-
latoria, con induccin intravenosa o con una tcnica mixta
es una estrategia til para vericar si es posible la ven-
tilacin con mscara facial y garantizar la ventilacin del
paciente mientras se realizan las maniobras para el manejo
de la va area. Tiene la ventaja de que nos da ms
tiempo para realizar las diferentes maniobras de intubacin,
sin tener que suspender el procedimiento para ventilar al
paciente, lo cual da ms tranquilidad y comodidad al ope-
rador. La relajacin muscular no es una contraindicacin
absoluta en los pacientes con va area difcil siempre y
cuando se puedan ventilar con mscara facial para evitar la
situacin de no intubacin, no ventilacin. No obstante,
la apnea que produce la relajacin disminuye el tiempo
de accin para realizar las maniobras de intubacin tra-
queal, requiere la asistencia ventilatoria permanente lo
que genera ms estrs dentro del grupo asistencial y exige
mayor destreza y experiencia de quien manipula la va
area.
La ventilacin con mscara facial puede ser optimi-
zada al utilizar dispositivos como las cnulas orofarngea
o nasofarngea, la ventilacin a 4 manos o el uso de un
dispositivo supragltico como la mscara larngea17 . Un
cirujano debe estar presente en aquellos pacientes que
cursan con gran edema de la va area o que tienen ante-
cedentes claros y conocidos de ventilacin con mscara
facial difcil y cuando la oxigenacin se deteriora con rapi-
dez.
En nuestro medio existe una gran variedad de alternati-
vas y opciones de manejo de la va area difcil anticipada,
que incluyen: la intubacin a travs de dispositivos supragl-
ticos, el uso de instrumentos pticos o videolaringoscopios23
y tcnicas ms invasivas, como la intubacin retrgrada,
la cricoidotoma y la traqueostoma. La intubacin tra-
queal con bra ptica sigue siendo el dispositivo preferido
para el manejo de la va area difcil anticipada y elec-
tiva en ninos24 ; sin embargo, tiene grandes inconvenientes,
pues requiere una curva de aprendizaje larga, no se puede
utilizar en escenarios crticos o de emergencia porque
consume mucho tiempo, y su xito disminuye en pre-
sencia de sangrado o secreciones abundantes en la va
area.
La traqueostoma es una opcin nal que debe considerarse
en todos los casos de va area difcil en ninos y debe pla-
nearse desde el inicio, antes de que el paciente sea imposible
de ventilar por presencia de edema, sangrado o trauma repe-
titivo sobre la va area. En los casos severos donde existe una
gran distorsin de la va area se debe considerar realizar
una traqueostoma prolctica para garantizar la seguridad
del paciente no solo durante el intraoperatorio, sino tambin
durante el postoperatorio inmediato y el manejo durante toda
la hospitalizacin25 .
Existe un grupo especial de pacientes, como los recin naci-
dos con malformaciones congnitas de la va area (higromas
gigantescos, linfangiomas o tumores de cabeza y cuello), que
requieren un abordaje urgente de la va area y es muy comn
que se les realice la intubacin traqueal despiertos inmedia-
tamente despus de nacer26 . La mscara larngea tambin
puede ser utilizada en el recin nacido despierto con anestesia
tpica, y una vez la ventilacin est asegurada, se puede inten-
tar intubar con bra ptica a travs de la mscara larngea27-29 .
Los pacientes con va area difcil deben ser extubados
completamente despiertos y cuando se haya comprobado la
recuperacin completa de la funcin neuromuscular. Algunos
autores recomiendan hacer una extubacin reversible con un
intercambiador de tubo en los pacientes con va area difcil
y factores de riesgo adicionales para una reintubacin de
emergencia30 .
Induccin de secuencia rpida
La induccin de secuencia rpida se realiza para asegurar
la intubacin traqueal en el menor tiempo posible. La tc-
nica clsica no es conveniente en los ninos debido a que no
es posible oxigenarlos despiertos ni ventilarlos antes de rea-
lizar la laringoscopia; esta situacin usualmente resulta en
hipoxia, bradicardia e hipotensin31 . Una induccin inhala-
toria gradual con ventilacin espontnea (si no hay acceso
vascular) o una induccin intravenosa titulada que garan-
tice una buena profundidad anestsica pero que no produzca
colapso cardiovascular son las alternativas ms utilizadas
en los ninos. Una vez se conrma la permeabilidad de la
va area, se puede administrar un relajante muscular de
accin corta y realizar una ventilacin suave con la mscara
facial en forma intermitente para evitar la distensin gs-
trica y la regurgitacin secundaria, mientras se realizan las
maniobras necesarias para colocar un tubo en la trquea con
neumotaponador32-35 .
Conclusiones
Anticiparse a los problemas de la va area difcil en los ninos
y tener un algoritmo estructurado de manejo hacen la dife-
rencia entre los buenos y los malos resultados. La valoracin
previa, la experiencia y la adaptacin del algoritmo a las con-
diciones y disponibilidades locales deben lograr el objetivo de
prevenir las graves secuelas de la hipoxia perioperatoria. El
algoritmo presentado en esta revisin es solo una gua prctica
que puede ser adaptada a las condiciones de cada institucin
de acuerdo con los recursos disponibles, la complejidad de los
pacientes y la presencia de personal con suciente experiencia
en el cuidado de los pacientes peditricos.
La educacin continua, el entrenamiento y la simulacin
clnica en situaciones de emergencia son estrategias indis-
pensables para desarrollar habilidades y competencias en la
anestesia peditrica con el n de preparar el equipo humano
responsable de la atencin de los ninos y como parte del pro-
ceso de mejoramiento de la calidad en el cuidado de la salud
de estos pacientes.
Financiacin
Con recursos propios de los autores.
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Conicto de intereses
Ninguno declarado.
Agradecimientos
Dr. Bruno Bisonnette. Children of the world Anesthesia Foun-
dation. www.cotwaf.com.
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