GUIA PRCTICA PARA EL USO

DE CORTICOIDES Y TERAPIAS
INMUNOSUPRESORAS

Dra. Mercedes Prez Conesa

Medico adjunto del Servicio de Medicina Interna
Unidad de Enfermedades Autoinmunes
Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza
TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES
AUTOINMUNES SISTMICAS

AINEs
CORTICOIDES
ANTIMALRICOS
INMUNOSUPRESORES
TERAPIAS BIOLGICAS
OTROS: colchicina, dapsona, IG IV,
plasmafresis
Otros tratamientos
Anticoagulantes (sintron/Heparinas)
Antiagregantes
Inhibidores de la bomba de
protones(IBP)
Fs: factores de riesgo cardiovascular
Estatinas/antihipertensivos/antidiabticos
Vasodilatadores
CORTICOIDES

Pilar bsico de tratamiento de la

mayora de las manifestaciones clnicas
de las enfermedades autoinmunes
CORTICOIDES
Antiinflamatorios
Inmunorreguladores

Inhiben produccin citoquinas Disminuyen eosinfilos

Inflamatorias como IL-1 e IL-2 circulantes y aumentan neutrfilos

Aumentan produccin de Inhiben la degranulacin de

de molculas antiinflamatorias Mastocitos, produccin citoquinas y
Como IL-10, lipocortina 1 liberacin de histamina

Inhiben la migracin de los Depleccin de linfocitos T y en

Leucocitos al foco inflamatorio menor medida linfocitos B
CORTICOIDES

Buena absorcin por va oral

Algunos precisan metabolismo heptico para su

activacin: prednisona

Si insuficiencia heptica: prednisolona

Se unen a proteinas plasmticas: a menor unin

mayor actividad antiinflamatoria.
CORTICOIDES
Concha
40 aos
Lupus cutneo-articular
1-2brotes drmicos/ao
TTO: corticoide tpico
CORTICOIDES
Tratamiento tpico
Afectaciones cutneas de las EAS
Rash malar
Lupus cutneo discoide
Lupus cutneo subagudo
Lesiones drmicas en dermatomiositis
 CORTICOIDES
Tratamiento topico
corticoide potencia 2 aplicaciones/da
(nios 1/da)
Hidrocortisona baja Afectacin facial
(lactisonaloci1%,
hidrocisdin crem 0,5%)
Clobetasona/Fluocinolona Intermedia
(Emovate crem 0.05%)
Beclometasona Alta
(Menaderm simple loci,
pomada, unguento)
Clobetasol Muy alta
(clovate crema 0,05%)
CORTICOIDES
Tratamiento tpico
2 aplicaciones/da (nios 1/da)
Lupus cutneo refractario: aplicacin
intralesional.
Efectos secundarios:
Atrofia cutnea, estras, foliculitis, acn
esteroideo..
Efectos sistmicos > 0,5gr/kg/semana
CORTICOIDES

Nuria
33 aos
ANA+
Complemento bajo
Brotes artritis
Tto: Prednisona 30mg
en pauta descendente
 CORTICOIDES
corticoide Potencia Equivalentes(mg)
Antiinflamatoria
(hidrocortisona=1)
Prednisona
4 5
(Dacortin)
Deflazacort
4 7,5
(Zamene)
Metilprednisolona
5 4
(Urbason, Solu-moderin)
Dexametasona
30 0,5
(Fortecortin)
CORTICOIDES
QU DOSIS USAR?
Prednisona < 0,5 mg/kg/da Prednisona > 1-2 mg/kg/da
Miositis
Manifestaciones cutneas Manifestaciones
Manifestaciones articulares pulmonares
Vasculitis
Manifestaciones
Prednisona = 0,5 mg/kg/da
hematolgicas
Manifestaciones generales
Manifestaciones
Fiebre neurolgicas
Manif articulares y cutneas Nefropata
rebeldes
Afectacin ocular
Serositis
Afectacin ocular
CORTICOIDES

Pulsos de Corticoides
Cundo usarlos?
Manifestaciones sistmicas graves
Deterioro rpidamente progresivo de la
funcin de un rgano
Hemorragia alveolar
GN rpidamente progresiva
CORTICOIDES
JOAQUIN
71 aos
Fiebre dos meses
Cr 0,7->1,4->2,1
Hemoglobinuria++
pANCAs +
ID: Vasculitis ANCA+
 CORTICOIDES
Pulsos endovenosos de
corticoides M I A S,
R I T
, AR X IA
1 gr de metilprednisolona en
M A
I 250-500
I A
L cc
CE N A F
de suero glucosalino G LU
en 90 A
min
, durante
A , I A
3-5 das AR T ASEM
I GIL PO T
V IPO
H
250 mg en 250 cc de SGS en 60 min
cada 6horas.

En personas mayores, IC: 250mg/12h

CORTICOIDES
Cmo continuar tras pulsos corticoides?
Tradicionalmente mg/kg vo
Ej: Dacortin 60 mg en desayuno

Tendencia a utilizar menor dosis de

corticoides: 0,5mg/kg.

Patologas graves:habitualmente asociado a

tratamiento inmunosupresor
CORTICOIDES

Cmo continuar?
CORTICOIDES
Reducir dosis de forma paulatina
CONSIDERAR
Evitar insuficiencia suprarrenal EN DOSIS MAYORES DE 20 mg
DE PREDNISONA DURANTE 3 SEMANAS
Evitar rebrote de la enfermedad
Dosis altas: 60mg/da
SI HAYej: disminuir
SINDROME 10mg cada 1-2
DE CUSHING
semanas hasta llegar a 10 mg/da
RECORDAR: Estrs aumentar dosis (x2-3)
Dosis medias: 20-60mg/da: disminuir de 5 en 5mg
cada semana
A partir de 10 mg/da descender 2,5 mg cada 1-2
semanas.
Brotes leves drmicos, articulares..: puede ser
suficiente pautas cortas de corticoides
CORTICOIDES
Efectos secundarios
Endocrinos: diabetes, HTA, sd cushing..
Osteoarticulares: osteoporosis, osteonecrosis,
miopata esteroidea..
Neuropsiquitricos: depresin, hipomana,
insomnio..
Digestivos: dispepsia, esofagitis, pancreatitis..
Otros: dislipemia, cataratas, glaucoma,
reactivacin de TBC
CORTICOIDES
Junto con dacortin
antiHTA?
Antidiabticos orales/insulina?
Hipolipemiante?
Antiagregantes?
Ansiolticos?
IBP/Procinticos?
 CORTICOIDES
Junto con dacortin
OSTEOPOROSIS
Recomendar ejercicio fsico
Calcio/vitamina D
Bifosfonatos/Bifosfonatos iv /6-12meses
Terapia hormonal sustitutiva menopausia

Estas medidas previenen la prdida de masa sea en columna lumbar, pero no

han demostrado ser eficaces en cuello femoral ni en radio distal
 CORTICOIDES
DENSITOMETRA
BASAL
SI>5mg/da>6meses

CADA 12meses

OSTEOPOROSIS
NORMAL OSTEOPENIA OSTEOPOROSIS COMPLICADA
scoreT<-1 NO COMPLICADA Fx vertebrales
scoreT<-2,5 o
Fx patolgica
bifosfonatos+Ca+VitD
Bifosfonatos vs +AINEsCalcitonina
Bifosfonatos+ calcitonina Vertebroplastia
Medidas higinicas
Calcio+VitD +Ca+VitD Bloqueo hormonal
Calcio+vitD
CORTICOIDES
PROFILAXIS TUBERCULOSIS
Si > 15mg/da prednisona > 3 semanas
Mantoux y/o Rx sugestivo
Isoniacida 300 6 meses + suplementos piridoxina
Control analtico mensual transaminasas

PROFILAXIS INFECCIN P jirovecii

Si corticoides + inmunosupresor
Septrim lunes-mircoles-viernes + ac folnico
CORTICOIDES

Dar la menor Dosis posible durante

el menor tiempo posible para el
control de la enfermedad
 CORTICOIDES
Menos efectos secundarios con
<7,5 mg de prednisona/24h
Efectos adversos que no aparecen (o lo hacen en menor medida)
con dosis de prednisona < 7,5 mg/da:

Osteoporosis
osteonecrosis
miopata
Cushing
Diabetes
Enfermedad cardiovascular
Psicosis
Depresin
CORTICOIDES

Toxicidad se inicia con dosis diarias

> 5mg/da

Dosis de 2,5-5 mg de mantenimiento

pueden ser suficientes
CORTICOIDES
Descenso rpido y mantenimiento 2,5-5mg/da y si es posible
retirar
Intentar siempre dosis < 7,5 mg/da

Asociar inmunosupresores de forma precoz (ahorradores)

Asociar hidroxicloroquina como tratamiento de fondo

Si no va bien: biolgicos, otros tratamientos, asociaciones

ESCALAR
CORTICOIDES

Embarazo y lactancia
Corticoides seguros
Prednisona/hidrocortisona
Metabolizados hidroxilasa
placentaria
Evitar triamcinolona,
deflazacort, betametasona
y dexametasona
INMUNODEPRESORES
Cmo actan? Ciclofosfamida
Citotxicos Azatioprina
Metotrexato
Antiinflamatorios Ciclosporina
Tacrolimus
Inmunomoduladores Micofenolato/cido
micofenlico
CICLOFOSFAMIDA

Frmaco alquilante: se une a protenas

y ac nuclicos impidiendo la replicacin
y la transcripcin del ADN
CICLOFOSFAMIDA
Indicaciones clsicas:
Vasculitis sistmicas con afectacin de rganos
vitales (sindrome reno-pulmonar,)
Nefropata lpica tipo III y IV
Alveolitis fibrosante de la esclerosis sistmica
Otras indicaciones
Conectivopatas con afectacin de rgano grave:
rin, pulmn, SNC
No respuesta a otros tratamientos.
CICLOFOSFAMIDA
Oral 1-2 mg/kg/da

Bolus IV 750mg/m2 (de eleccin) cada

2-4 semanas
(Pauta Eurolupus 500/2sem)

3-6 meses y continuar trimestralmente

hasta dos aos
CICLOFOSFAMIDA
JOAQUIN
71 aos
Fiebre dos meses
Cr 0,7->1,4->2,1
Hemoglobinuria++
pANCAs +
ID: Vasculitis ANCA+
CICLOFOSFAMIDA
Efectos secundarios
Toxicidad gonadal
Cistitis
Anlogos hemorrgica/Cncer
LHRH triptolerina de vejiga
im (Decapeptyl)mensual (3,75mg) o
trimestral(11,25mg) entre el 3 y 5 da de iniciada la menstruacin
Otras neoplasias (linfoma, leucemia, piel)
Toxicidad
Varones: medular
criopreservacin (neutropenia/21das)
de semen/Testosterona im

Infecciones oportunistas
Teratogenicidad
Hepatotoxicidad, hipersensibilidad, naseas,
vmitos.
CICLOFOSFAMIDA
Adecuada hidratacin/administrar mesna
Dar antiemticos (ondansetrn)
Dexametasona
Vigilar hemograma/perfil heptico a los 15
das
Y previo a la infusin (+orina+test embarazo
si procede)
Toxicidad gonadal/teratogenicidad
Infecciones por grmenes oportunistas:
profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol
CICLOFOSFAMIDA
AZATIOPRINA
Anlogo de las purinas: Inhibe sntesis
de ADN, ARN y protenas
IMUREL 50mg
De 1 a 3 comp/24h (mx 200mg/da)
Vigilartiopurina
TPMT hemograma/perfil heptico/
metil transferasa:
calculo dosis
naseas/hipersensibilidad/infecciones/
bajo riesgo teratgeno
AZATIOPRINA
INDICACIONES
Ahorrador de corticoides
Embarazo (bajo riesgo teratgeno)
Patologa cutneo-articular refractaria a
tratamiento con corticoides+antipaldicos

Hepatopata autoinmune
Enfermedad inflamatoria intestinal
AZATIOPRINA
Analtica cada 15 das al inicio y aumento de dosis y
cada 2 meses

Vigilar hemograma (leucopenia)

perfil heptico/ (hepatotoxicidad)

naseas/(intolerancia gastrointestinal)
hipersensibilidad
infecciones
Neoplasias (menos que CFM)

Evitar con ALOPURINOL (aumenta toxicidad)

METOTREXATO
Antimetabolito del cido flico por lo
que interrumpe la proliferacin celular

INDICACIONES
Ahorrador de corticoides
Formas articulares resistentes
 METOTREXATO
Socorro
70 aos
Obesidad mrbida
130kg/1,58mts
Dx Arteritis temporal
Prednisona 90 mg

Miopta esteroidea

TT0: asociacin MTX 10mgvo

METOTREXATO
Oral o parenteral 7,5-15mg/semana, 3
dosis en 24h
Aumentar 5 mg cada 2-4 semanas

Mximo 25 mg/semana

Suplementar Acido flico 5 mg/da

(folnico eficacia: si toxicidad grave)
 METOTREXATO
VIGILAR efectos secundarios:
Digestivos (muy frecuentes)
CONTROLES
Hematolgicos ANALTICOS CADA 6-8
(anemia megaloblstica, leucopenia,
SEMANAS Y POSTERIORMENTE CADA 3
trombopenia, aplasia)
Neumonitis intersticial (1 meses, retirada y corticoides)
MESES
Hepatotoxicidad
Teratogenicidad
Artromialgias y astenia 24-48 post, ndulos,
cefalea..
MICOFENOLATO

Inhibe la sntesis de ADN por

disminucin de la sntesis de guanina y,
por tanto, la proliferacin linfoctica
MICOFENOLATO

INDICACIONES
Nefropata lpica tipo III-IV
Fracaso de otros inmunosupresores
Afectaciones graves algunas vasculitis
Ej: afectacin SNC y renal en crioglobulinemia
MICOFENOLATO
Micofenolato de mofetilo
Cell-cept cp 250-500 mg
1,5-2 gr/da en 2-3 dosis

Micofenolato sdico (cubierta entrica)

Myfortic cp 180-360 mg
MICOFENOLATO
Controles analticos: 15das, 6-8sem

Efectos secundarios
Naseas, diarreas, dolor abdominal
Leucopenia/linfopenia
Infecciones
Alteracin enzimas hepticos
Teratogenicidad
OTROS INMUNOSUPRESORES
CICLOSPORINA (unin a prot citoplsmicas)
Uvetis, Behet, AR..
Oral, iv, colirio
Vigilar TA, nefrotoxicidad, neurotoxicidad hipertricois,
hpertrofia gingival, hiperpotasemia, GI, neoplasias
hematolgicas
Monitorizar niveles. BQ: 15 das y cada8sem
TACROLIMUS (similar a ciclosporina)
Oral, tpico, iv: Prograf, protopic
Efectos secundarios similares a ciclosporina
Miocardiopata hipertrfica (ecocardiograma)
En asociacin con micofenolato (nefropata lpica refractaria)
30-7-12

Sept12: BLM
 6-3-13
TTOS ACTUAL:
Corticoides
MMF
Mepacrina
30-4-13: RTX
GUIA PRCTICA PARA EL USO
DE CORTICOIDES Y TERAPIAS
INMUNOSUPRESORAS

GRACIAS

Dra. Mercedes Prez Conesa

Medico adjunto del Servicio de Medicina Interna
Unidad de Enfermedades Autoinmunes
Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza