1.

ORDEN A PROCEDER
2. SIGNOS VITALES
3. CRNEO: INSPECCIN Y PALPACIN
4. CRNEO: PERCUSIN Y AUSCULTACIN.
5. GLOSARIO
2. SIGNOS VITALES
PRESIN ARTERIAL;
SSTOLE DISTOLE
TA/ 100/70

Nivel de presin arterial Sitlica Diastlica

Nmhg
Categora Sistlica Diastlica
Normal < 100 y < 80
Hipertensin Arterial
Hipertensin Estadio 1
140159 o 9099
Hipertensin Estadio 2
160 o 1
Prehipertensin 120- Prehipertensin Prehipertensin Prehipertensin
139 o 80-89 120-139 o 80-89 120-139 o 80-89 120-139 o 80-89

Para la exploracin clnica de cabeza y cuello se utilizan las 4 tcnicas bsicas

de la exploracin: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. La inspeccin y la
palpacin son las ms utilizadas es esta regin; la percusin y la auscultacin se utilizan
en el sentido que existen casos en los que no se deben omitir. En
algunas enfermedades estos dos mtodos no son de utilidad diagnstica.
INSTRUMENTOS: estetoscopio (para auscultar), oftalmoscopio (fondoscopa),
otoscopio (nariz y odo externo), lmpara (senos paranasales, cavidad oral y faringe),
abate lenguas, diapasn (utilizado para explorar sensibilidad vibratoria para todo
examen neurolgico de cualquier parte del cuerpo-; en cabeza y cuello se necesitan
para hacer las Pruebas de Weber y Rinne, explorando as la intensidad de huesos del
crneo, de la cara y odo y la capacidad auditiva).
Ubicacin: Derecha del paciente
(Todos los mtodos exploratorios son a la derecha del paciente, excepto en ciertas
reas)
 Orden a proceder:
Todo examen fsico debe de ser ordenado, para no dejar escapar una regin sin
examinar. En general, el examen fsico de cabeza y cuello es desde arriba hacia
abajo. A veces se cambia el orden cuando se debera iniciar primero
cierto procedimiento. En cabeza y cuello se desarrolla en este orden:
CRNEO, en donde se inspecciona, palpa, percute y ausculta;
Cuero cabelludo; orejas; cara, observando el aspecto general y facies;
Ojos; prpados, pestaas y cejas, en dnde se observan elementos clnicos
importantes para el diagnstico definitivo o puede de carecer de elementos clnicos
que nos ayuden a descartar un diagnstico;
Nariz, la cual se inspecciona y palpan y transluminan los senos; boca, encas, dientes
paladar, amgdalas; faringe; el cuello en general y luego cada una de las regiones,
las arterias cartidas, yugulares internas, trquea, ganglios y tiroides. Cada uno de los
elementos mencionados debe describirse detalladamente.
Crneo: Inspeccin y Palpacin
Tamao:
normal,
microcefalia (menor a lo normal)
macrocefalia (mayor a lo normal). Este apartado es de importancia peditrica,
para conocer el tamao del crneo en proporcin a la edad.
Proporcionalmente la cabeza de un RN es ms grande que la de un nio, y a su
vez, ms grande que la de un adulto.
Adulto = 1/9 volumen total del cuerpo, Nio = 40%, RN = 30%.
Simetra: que se define como la igualdad entre el lado izquierdo y derecho de un
rgano. En medicina la simetra se utiliza en los rganos nicos, cuando se comparan
la parte derecha del rgano con la izquierda (ejemplo.= la cabeza es simtrica). A
veces, se menciona simetra para rganos pares, en donde se compara un lado de
los lados de uno de los rganos con el otro lado del mismo (e.g.= la mama derecha
es simetra, que significa que el lado derecho de la mama derecha es igual al lado
izquierdo de la mama derecha). Puede tomarse tambin entre los dos rganos pares
(e.g.= las mamas son simtricas, es decir la mama izquierda y la derecha son iguales).
As, un rgano puede ser simtrico o asimtrico.
La asimetra de uno de los rganos tenemos que especificar que la produce.
Causas de asimetra pueden ser;
Prominencias,
Masas o;
Depresiones.
Cuando se describe que un rgano es asimtrico debe considerarse su causa y
describirla. e.g. = el crneo es asimtrico por prominencia de temporal derecho
(hemangioma o quiste).
FORMA: normal o patolgica. Si es patolgico se describe el tipo de anomala que se
observa. Tipos
Oxicefalia, Largo y delgado.
Mesocfalo. Intermedio. Mesocrneo = 75,0 - 79,9.
Braquicfalo. Corto y ancho. Es redondo, ms ancho y de sienes ms abultadas
(huesos temporales ms desarrollados) Braquicrneo = 80,0 - 84,9
 Dolicocefalia Dolicocrneo = 70,0 - 74,9.
Turricefalia.
Si es normal se describe: Normocfalo
El ndice ceflico es la relacin de la anchura mxima de la cabeza respecto
su longitud mxima. Se calcula por medio de la frmula:
Dimetro transverso X 100
________________________
Dimetro anteroposterior
Anomalas: prominencias o depresiones.
Cranestosis. Se describen las regiones anatmicas como las conocemos: en el
crneo las regiones se describen segn el hueso subyacente (regin frontal, parietal,
temporal, etc.), en el abdomen son cuadrantes (fosa ilaca, hipogastrio derecho, etc.).
Se debe describir la regin especifica de la anomala
a)Escafocefalia: originada por cierre de la sutura sagital, es la forma ms comn
correspondiendo al 60% de las sinostosis (figura 1a).
b) Plagiocefalia anterior/posterior: generada por cierre unilateral de la sutura coronal
(anterior, bregmtica o fronto parietal) (figura 1b) o de la sutura lambdoidea (posterior
u occipito parietal).
c) Trigonocefalia: ocasionada por compromiso de sutura metpica (entre los dos
huesos frontales) (figura 1c).
Las craneosinostosis mltiples se clasifican en: a) Braquicefalia: originada por cierre
bilateral de las suturas coronales (figura 1d). Las braquicefalias posteriores leves
pueden ser posicionales, pero si son severas son debidas a una sinostosis verdadera.
b) Oxicefalia: generada por compromiso de las suturas coronal y sagital
simultneamente
TIPOS DE CRNEO;
Megalocefalia, Microcefalia, Braquicefalia Mesaticefalia, dolicocefalia, acrocefalia
Puntos craneomtricos
Debido a sus caractersticas morfolgicas, el crneo presenta una serie de
intersecciones de suturas y relieves seos peculiares, fcilmente reconocibles en
cualquier espcimen. Estos puntos, llamados craneomtricos, sirven de referencia
para realizar estudios comparativos de las caractersticas craneales entre distintas
razas y han sido largamente descritos por los antroplogos. De acuerdo a su situacin,
los puntos craneomtricos se clasifican en puntos sagitales, y por lo tanto impares, y
puntos laterales, dispuestos en cada antmera. Adems, mediante la unin de dos
puntos determinados es posible trazar una serie lneas en los tres planos del espacio, a
partir de los cuales es posible estimar la altura, la longitud y el ancho de las regiones
del neurocrneo y del viscerocrneo; datos que combinados permiten definir distintos
ndices craneales y faciales.
Si bien los puntos craneomtricos son clara e inequvocamente identificables al
examen de una cabeza sea (craneoscopa), estos puntos pueden ser reconocidos
tambin en radiografas estandarizadas de crneo (telerradiografas). Este mtodo,
conocido como cefalometra, es ampliamente utilizado por ortodoncista y cirujanos
ortopedistas para el anlisis de las relaciones intermaxilares de sus pacientes; datos
que sirven para elaborar un diagnstico, desarrollar el tratamiento y contrastar los
resultados de l.
Para estos anlisis se coloca a la cabeza orientada en el plano horizontal de manera
tal que, a cada lado, el borde margen orbitario inferior (y ms especficamente, el
punto Orbital, que corresponde la zona ms baja de ese margen) se encuentra al
mismo nivel que el margen superior del meato acstico externo (y ms
especficamente, el punto Porion, que corresponde a la zona ms alta de ese
margen). Este plano Porion-Orbital se conoce como Plano de Frankfurt. Del mismo
modo, la cabeza debe estar perfectamente vertical, de modo que todos los puntos
craneomtricos impares se encuentren en el plano sagital medio.
Neurocrneo
En el neurocrneo se reconocen los siguientes puntos craneomtricos sagitales:
Nasion: Interseccin de las suturas frontonasal e internasal.
Glabela: Punto ms prominente del frontal en el plano sagital medio. Se ubica
sobre el entre los arcos superciliares.
Bregma: Interseccin de las suturas sagital y coronal.
Vertex: Punto medio ms alto del crneo en el plano sagital medio.
Lambda: Interseccin de las suturas sagital y lambdodea.
Opistocranio: Punto de la escama del occipital que, en el plano sagital, se
encuentra ms alejado del punto Glabela. Puede coincidir con el punto Inion.
Inion: Punto de encuentro de la lnea occipital (nucal) superior con el plano
sagital medio. Se corresponde generalmente con la protuberancia occipital
externa.
Opistion: Punto medio del borde posterior del foramen occipital.
Basion: Punto medio del borde anterior del foramen occipital.
Sfenobasion: Punto de interseccin, por exocrneo, de la sutura esfeno-
occipital con el plano sagital medio.
Hormion: Punto de interseccin del borde posterior de las alas del vomer y el
cuerpo del esfenoides con el plano sagital medio.
En el neurocrneo reconocemos los siguientes puntos craneomtricos laterales:
Coronal: Punto ms lateral de la sutura coronal, generalmente se ubica ms
hacia caudal de stefanion.
Stefanion: Punto de interseccin de la sutura coronal con la lnea temporal
superior.
Sfenion: Punto de interseccin de la sutura coronal con la sutura esfeno-parietal.
Eurion: Punto ms lateral del neurocrneo, puede ubicarse en el parietal o en la
escama del temporal.
Porion: Punto ms cncavo en el borde superior del meato auditivo externo.
Mastoidal: Punto ms caudal en el proceso mastodeo del temporal.
Pterion: Punto de convergencia de los huesos parietal, frontal y esfenoides.
Asterion: Punto de convergencia de los huesos temporal, parietal y occipital.
Dimetros del neurocrneo
Utilizando los puntos craneomtricos mencionados, es posible determinar los siguientes
dimetros en el neurocraneo:
Longitud mxima del crneo: Glabela-Opistocranio.
Longitud de la base de crneo: Basion-Nasion.
Ancho mximo del crneo: Bi Eurion. Altura del crneo: Basion-Bregma.
Combinando estas dimensiones podemos establecer el ndice craneano y sus
categoras:
Ancho mximo x100/Longitud mxima:
Dolicocrneo = 70,0 - 74,9.
Mesocrneo = 75,0 - 79,9.
Braquicrneo = 80,0 - 84,9.
Viscerocrneo
En el viscerocrneo reconocemos los siguientes puntos craneomtricos sagitales:
Rhinion: Punto ms caudal de la sutura internasal
Nasoespinal: Punto ms bajo de la abertura piriforme, a nivel de la base de la
espina nasal anterior, proyectada en el plano sagital medio.
Subespinal: Punto ms profundo en el plano medio entre prostion y la espina
nasal anterior
Prostion: Punto ms anterior del reborde alveolar entre los incisivos superiores en
el plano sagital.
Infradental: Punto ms anterior del reborde alveolar entre los incisivos inferiores
en el plano sagital.
Pogonio: Punto ms ventral de la eminencia mentoniana en el plano medio.
Gnation: Punto ms caudal del borde inferior de la mandbula en el plano
medio.
Oral: Punto de interseccin de un plano trazado a nivel de la base de las caras
palatinas de los incisivos superiores con el plano sagital medio.
Stafilion: Punto de interseccin de un plano trazado a nivel de la zona ms
profunda del borde posterior la lmina horizontal de los palatinos con el plano
sagital.
En el viscerocrneo reconocemos los siguientes puntos craneomtricos laterales:
Orbital: Punto ms caudal de borde orbitario.
Yugal: Vrtice del borde posterosuperior del hueso cigomtico, donde se
encuentran sus vertientes vertical y horizontal.
Zygion: Punto ms lateral del arco cigomtico.
Gonion: Punto de encuentro del borde inferior de la rama mandibular con el
borde posterior de ella (borde parotideo).
Mental: Punto ms caudal del foramen mentoniano.
Frontomalar orbital: Punto de la sutura frontomalar en el margen orbitario.
Frontomalar temporal: Punto ms posterior de la sutura frontomalar
Zygomaxilar: Punto ms caudal de la sutura cigomato-maxilar.
Lingular: Vrtice de la lingula mandibular (espina de Spix).
Koronion: Punto ms ceflico del cndilo mandibular.
Kondylo medial: Punto ms medial del cndilo de la mandbula.
Kondylo lateral. Punto ms lateral del cndilo de la mandbula.
Dimetros del viscerocrneo
Utilizando los puntos craneomtricos mencionados, es posible determinar los siguientes
dimetros o alturas en el viscerocrneo:
Longitud de la cara: Basion-Prostion.
Ancho mximo de la cara: Bi Zygion.
Altura total de la cara: Nasion-Gnation.
 Altura facial superior: Nasion-Prostion.
Combinando estas dimensiones podemos establecer los siguientes ndices de la cara:
Indice facial total o morfolgico = Altura total x100/ Ancho mximo:
Euriprosopo = 80,0 - 84,9.
Mesoprosopo = 85,0 - 89,9.
Leptoprosopo = 90,0 - 94,9.
Indice facial superior = Altura facial superior x 100/ Ancho mximo de la cara:
Eurieno = 45,0 - 49,9.
Meseno = 50,0 - 54,9.
Lepteno = 55,0 - 59,9.

Cuero Cabelludo
En el cuero cabelludo el mtodo exploratorio ms importante es la palpacin.
Para examinar el cuero cabelludo se debe separar el cabello para buscar y describir
cicatrices, lesiones, abrasiones, escaras, ndulos, quistes sebceos, etc.,
mencionando su localizacin y tamao (lo ms aproximado posible y en mm. o cm.).
El tamao es importante describirlo en masas, quistes, ndulos, tumores, desde su inicio
hasta que consulta, con el objetivo de conocer su evolucin. En general,
los procesos malignos son de crecimiento rpido, mientras que los procesos benignos
son de crecimiento lento.
Lo segundo, se debe describir la presencia o no de seborrea, y de ella describir su
cantidad (escasa o abundante) y la regin, y si no se encuentra, se menciona su
negacin. Las patologas se deben de describir en el examen fsico como presentes o
ausentes, por ejemplo "no se aprecia seborrea". Se debe negar, porque si no se niega
no sabemos si es que el paciente no tiene o no se busc.
Tercero, pediculosis. Se describe la presencia de ectoparsitos o se niega su
presencia. Tambin se describe cantidades (escasas o abundantes).
Cabello
Las caractersticas del cabello nos permiten muchas veces confirmar o sospechar la
presencia de una enfermedad. Se describe:
Color: negro, castao, rojo, rubio, etc. Este aspecto no es diagnstico en algunos
casos, a menos que tenga condiciones especiales: canicie prematura o mechones
blancos son caractersticos del Sndrome de Wallenburg.
Consistencia: fino, grueso o normal. La consistencia depende muchas veces de tintes,
que cambian las caractersticas del cabello, puede ser spera por tintes previos; se
debe preguntar si el paciente se tie el cabello. Si el paciente no se tie el cabello y
es grueso, spero y se desprende con facilidad, puede ser sospecha de hipotiroidismo
(acompaado de adinamia, somnolencia, debilidad), y si es fino, sedoso y fcilmente
desprendible, puede ser indicativo de hipertiroidismo.
Cantidad: normal, escasa, abundante. Cuando el cabello es escaso (alopecia difusa)
es importante preguntar al paciente si su cabello siempre ha sido escaso, esto puede
indicar normalidad o consecuencia a una enfermedad. A la prdida de cabello
 difusa o circunscrita se le conoce con el nombre de alopecia. Cuando exista alopecia
debe describirse el tipo. La alopecia puede ser siempre clasificada como: 1) Universal,
en dnde no se observa cabello y vello en ninguna parte del cuerpo, 2) andrognica,
en donde se observan escaso o ningn cabello en ambos lados del hueso frontal
(entradas a ambos lados de la frente), hereditaria y secundaria a un defecto
andrognico hereditario o a hipo o hipergonadismo, 3) aleata, en donde se forma un
espacio alopcico (como moneda) en uno o varios lugares del crneo, 4) difusa, en
donde se observa escasez generalizada. La alopecia puede apreciarse en
la sfilis secundaria como una mordida en la coronilla.
Carcter: liso, ondulado o rizado, natural o artificial, seco o grasoso. Si est seco
preguntar si recientemente se ha lavado el cabello.
Implantacin: normal o fcilmente desprendible, y el nivel de implantacin es muy
alto o bajo en el cuello. Hay condiciones, sobretodo congnitas, en las que la
implantacin del cabello en la nuca es muy baja y puede sugerir a un dgx.
Orejas
Forma: no todas las orejas son normales. Hay una gran cantidad de patologas
congnitas, genticas o cromosmicas que tienen anormalidad en las orejas.
Tenemos que describir que tipo de deformidad (en forma de copa, forma de coliflor),
agenesia o hipoplasia (de las orejas, lbulos o tragos), disfuncin. Describir ambos
lados
Tamao: normal, agenesia, hipoplasia
Nivel de insercin: es importante. Normal o bajo. El nivel normal es aquel en el que la
entrada del conducto auditivo est a la altura de ngulo del ojo. Hay muchas
condiciones en el que el nivel baja como en el Sndrome de Down.
Patologas: lesiones, quistes, tofos, cianosis, hemorragias, cicatrices. Describir con
detalle la localizacin y el tamao. E.g. tamao de cicatriz, tofo, etc.
Sensibilidad: normal, hiper o hiposensible. En la palpacin tenemos que mencionar si
hay dolor o si no hay dolor. Especialmente es importante la palpacin de los tragos
(con el dedo ndice y un lado primero y el otro lado despus), porque el dolor en los
tragos puede indicar otitis externa. Con mucha ms razn se busca dolor en los tragos
si hay historia de fiebre.
Tmpanos
Con el otoscopo se observan ambos tmpanos. Debemos describir la integridad o
discontinuidad, prominencia, color, brillantez u opaca, cono de luz. Se exploran y
describen cada uno de los dos tmpanos. Cuando los rganos son dobles, como los
tmpanos, la descripcin puede abreviarse al escribir tmpanos en la historia: tmpanos
con integridad, prominencia, color gris nacarado, brillante y cono de luz normales.
Conducto Auditivo Externo (CAE)
Se explora halando la oreja hacia atrs, arriba y afuera. Se coloca el otoscopio y
visualizan la membrana timpnica a menos que se obstaculice el cerumen. Se
describe el color de la mucosa, la presencia o no de hiperemia, rugosidades,
hemorragias o lesiones. Todo hallazgo debe ser ubicado segn las agujas del reloj o
en cuadrantes. Tambin se describen con estos mtodos los hallazgos en el fondo de
ojo y mamas. Las secreciones deben de ser descritas en cantidad (escasa, moderada,
abundante) y caractersticas (serosa, purulenta, sanguinolenta, sanguinopurulenta,
 etc.), si hay otorraquia u otorrea. La cantidad de vello y cerumen es igualmente
importante, especialmente si llama la atencin.
Mastoides
Se palpan. Las mastoides se palpan colocando la mano del examinador izquierda a
la altura del occipital (apoyando la cabeza sobre esta mano) y se presiona la
mastoides de un lado y luego del otro. Se debe mencionar si las mastoides presentan
edema o sensibilidad dolorosa a la palpacin.
Crneo: Percusin y Auscultacin.
La percusin y auscultacin no se hace en todas las regiones ni en todos los casos.
Puede haber sensibilidad dolorosa asociada a masas (dolor asociado a neoplasias) o
a inflamacin superficial o profunda. Al haber visto o palpado una masa no puede
dejar de hacerse la percusin, porque la sensibilidad dolorosa sugiere la presencia de
inflamacin. En casos especiales como en el Hidrocfalo la percucin se escucha
como en "chasquido de olla" (que recuerda vasija llena de agua), dada por el
aumento de LCR, en el Hiperparatiroidismo se escucha como "meln de agua", por
la cambio en la densidad de los huesos producido por la hormona paratiroidea.
La auscultacin en el crneo no es un examen de rutina pero hay casos en los que no
se debe de obviar. En ambas sienes y por encima de los globos oculares. Un murmullo
o un soplo que se localiza en o dentro del crneo puede deberse a placas
ateroscleroticas, fstulas arteriovenosas, malformaciones vasculares, aneurismas
arteriales, meningioma vascular, o compresin de una masa o tumor sobre una arteria
grande, lo que simula un shunt A-V. Sobretodo en un paciente con una cefalea severa
o con sospecha de tumor cerebral, no puede dejar de auscultarse el crneo. A veces
se escuchan soplos que son sincrnicos con pulso (siempre que se escuche un soplo o
un murmullo palpen el pulso para ver si son sincrnicos) y pueden abolirse o
modificarse al comprimir la arteria cartida ipsilateral (del mismo lado) o intensificarse
al hacerlo en el lado contrario (si se permite que todo el flujo pase por el lado
enfermo).
Lo que ms sirve es una arteriografa cerebral.
Cara
En la cara debemos describir si es simtrica, si los movimientos son normales, las facies,
si hay anomalas en la piel y a qu nivel como edema angioneurtico o edema facial,
rash malar, acn, urticaria gigante o enfermedad el Quincke etc. Cualquier
enfermedad o anomala debe describirse.
Glndulas Partidas
Estas deben inspeccionarse y palparse, buscando hipertrofia o dolor a la palpacin.
Cejas y Pestaas
Observar si son completas, si estn pobladas o si son escasas. Debe observarse
anomalas: tumoraciones, quistes sebceos, arrugas, etc. En estos rganos, como
todos los rganos largos, se mencionan anomalas en tercios: tercio externo, medio o
interno.
Ojos: Pupilas
Tamao de la pupila: Normal, Midriasis (dimetro pupilar aumentado), Miosis
(dimetro pupilar disminuido).
Forma de la pupila: Isocricas, o si hay anisocoria o discoria, en cul de los dos lados
y en qu consiste. Por ejemplo, anisocoria con la pupila derecha normal y la izquierda
 mitica o que la derecha est mitica y la izquierda midritica, tambin pueden ser
isocricas las dos pero mioticas ambas. Es de recordar que el iris limita a la pupila
circular y simtrica, de 2 a 4 mm. El dimetro aumenta en la oscuridad y visin lejana,
y disminuye con la luz y visin cercana.
Se deben examinar los reflejos de acomodacin, el reflejo de la luz y el reflejo
consensual.
Cuello
La descripcin del cuello tiene ser detallada y completa. Primero se mencionan las las
caractersticas generales como: si es simtrico o asimtrico, en el caso de ser
asimtrico explicar por qu (masa o una lesin); si los movimientos son normales o no,
y si no son normales en qu consiste; si hay tortcolis; la configuracin del cuello,
normal o muy corto, por ejemplo en el Sndrome de Klippel-Feil hay una fusin de las
vrtebras cervicales, entonces el cuello es muy corto, casos contrarios hay ocasiones
en el que el cuello es muy largo, por eso lo llamados "cuello de ganso" o "cuello de
cisne". Hay que observar la piel del cuello si es intacta o si hay lesiones como cicatrices,
escrfulas, abscesos, ulceras etc., describiendo la regin y el tamao.
Arterias Cartidas
En el caso de cartidas hay que inspeccionar, palpar y auscultar. En la inspeccin
podemos notar si estas son tortuosas, por ejemplo si tienen cuello de pollo. A la
palpacin notamos las pulsaciones y cmo son (normales, aumentadas o
disminuidas). A la auscultacin se verifica la presencia o no de soplos, describiendo su
intensidad (suave-moderado-intenso) y su sincronicidad con el pulso. Su configuracin
elongacin, tortuosidad, aneurismas, cuello de ganso, y si hay Thrill a la palpacin.
Venas Yugulares
Mencionar si estn distendidas en forma permanente o si hay ingurgitamiento venoso.
Colocar al paciente en la posicin acostada y luego sentarlo para describir si las
yugulares se vacan a 90.
Trquea
Indicar su posicin, si esta desplazada hacia un lado o hacia otro. Tumor en el esfago
o bocio puede desplazar a la traquea. Si no est desplazada se menciona que no
est desplazada. Describir si hay protusiones o pulsaciones palpables sincrnicas con
el pulso. Si hay tiraje se debe de describir si hay tiraje supraclavicular y si no hay tiraje
negarlo. Debe palparse la traquea con los dedos ndice y pulgar para determinar su
consistencia y para detectar pulsaciones que se pudieran dar.
Ganglios Linfticos.
Cuando los ganglios del cuello son patolgicos, entonces se pueden describirlos. El
tamao normal de los ganglios linfticos del cuello no permite que sean ni palpables
ni mucho menos visibles, pues son muy pequeos. Cuando se palpan o son visibles son
ganglios linfticos patolgicos, y se debe detallar: el nmero (si son muchos se
mencionan "mltiples" ms de 4-), tamao (en mm. o cm.), si estn aislados o
confluentes. La confluencia es importante porque hay patologas como el Linfoma,
especialmente el de Hodgkin, en que confluyen varios ganglios formando una masa
como pelota.
Otras caractersticas a observar son: movilidad (mviles o adheridos a piel o planos
profundos), consistencia (blandos, duros o ptreos, o de consistencia renitente
consistencia que tiene los quistes, como vejiga llena de agua, absceso para drenar es
 renitente, indica localizacin de lquido-), localizacin en los diferentes tringulos y
sensibilidad (dolor a la palpacin). Tambin al explorar los ganglios del cuello debe
de recordarse los ganglios de otras partes del cuerpo, los pre y retroauriculares,
axilares, epitrocleares e inguinales.
La exploracin requiere de un mtodo sistemtico. La palpacin de los ganglios se
debe efectuar siguiendo el presente orden:
1.
2. Ganglios preauriculares.
3. Ganglios retroauriculares.
4. Ganglios occipitales.
5. Ganglios submentonianos.
6. Ganglios submaxilares.
7. Ganglios cervicales anteriores.
8. Ganglios cervicales posteriores.
9. Cadena cervical profunda.
10. Ganglios supraclaviculares.
Glndula Tiroides.
La glndula tiroides ocupa la regin anterior del cuello, estando situada por delante
de la trquea, del cartlago cricoides y parte inferior del cartlago tiroides; sus lbulos
laterales (derecho e izquierdo) miden alrededor de 5 cm de largo y 3 cm de espesor,
son irregulares y de forma cnica. La porcin lateral de cada lbulo est cubierta por
el msculo esternocleidomastoideo.
Al momento de su exploracin se debe mencionar si es visible o si se palpa. Si no se
mira se tiene que escribir "no visible", si no se palpa "no palpable". No se escribe "tiroides
normal", porque no se sabe, puede que no la tenga reseccin quirrgica, atrofia,
agenesia-.
La tcnica para explorar la tiroides es la siguiente:
1.
2. Tener al paciente sentado frente al paciente en una posicin cmoda, palpar con los
dedos ndice y pulgar a un lado y al otro.
3. Luego de pie detrs del paciente, utilizando los dedos medio y anular en la lnea
media de los dos lados.
4. La tiroides se explora (mira y palpa) esttica y durante la deglucin.
5. La inspeccin y palpacin digital se efecta desde delante con los dedos ndice y
pulgar.
6. Colocar la cabeza en hiperextensin.
7. Girar la cabeza a ambos lados
8. Palpacin bimanual desde atrs, colocando la punta de los dedos en la lnea media
para palpar sus lbulos.
Nota: personas sin prctica confunden la glndula tiroides con los tendones del
esternocleidomastoideo. El crecimiento anormal de la tiroides se llama bocio.
Las caractersticas a observar en la inspeccin de la tiroides son:
Crecimiento: este puede ser nodular o difuso, uninodular y multinodular. predominio
de algn lbulo? del istmo?
Tamao: pequeo (se palpa no visible), moderado (se mira), grande, gigante. La
glndula tiroides puede estar aumentada de tamao en forma difusa como ocurre
 en la tiroiditis y en el bocio simple; en otras circunstancias, el aumento de tamao es
localizado, y as se observa en el bocio nodular y en otros tumores de la glndula.
Consistencia: puede ser blanda, firme, dura, ptrea o renitente.
Movimiento: fija, mvil, desplaza con la deglucin.
Superficie: lisa, rugosa.
Sensibilidad: dolorosa a la palpacin, calor, eritema local.
En la auscultacin se puede escuchar thrill o soplos, sobretodo es sospecha de
hipertiroidismo.
Responsables:
Karol Cruz y Carlos Nolasco siempre avanti-
Para t.a.m.e. de t.a.c.e.
Glosario
Oxicefalia= malformacin congnita del crneo en la que el cierre prematuro de las
suturas coronal y sagital da lugar a un crecimiento acelerado de la cabeza hacia
arriba, lo que le confiere una apariencia alargada y estrecha, con el extremo superior
en forma puntiaguda o cnica. ndice ceflico mayor a 75.
Dolicocefalia= Llamada tambin escafocefalia o mesocefalia. Malformacin
congnita del crneo en la que el cierre prematuro de la sutura sagital da lugar a
restriccin del crecimiento lateral de la cabeza, produciendo una apariencia
anormalmente larga y estrecha de la misma, con un ndice ceflico de 75 o menos.
Suele asociarse a retraso mental.
Turricefalia = oxicefalia
Cranestosis= osificacin prematura de las suturas craneanas que se asocia con
frecuencia a otras alteraciones esquelticas. Las suturas se cierran antes o poco
despus del nacimiento. Si no se realiza una correccin quirrgica el crecimiento del
crneo es deficiente, la cabeza se deforma y suelen lesionarse los ojos y el encfalo.
Llamada tambin craneosinstosis.
Isocoria= Igualdad del dimetro de las dos pupilas
Anisocoria= Desigualdad pupilar.
Tortculis= situacin anormal en la inclinacin de la cabeza hacia un lado debido a
contractura muscular del cuello. Puede ser congnita o adquirida. El tratamiento
pude ir desde la aplicacin de calor local a la ciruga, dependiendo de la gravedad
y causa. Es este caso se produce una desviacin caracterstica de la cabeza hacia el
lado afectado, ocasionado por contractura o fibrosis en el msculo
estemocleidomastoideo.
Sndrome de Klippel-Feil o del cuello corto congnito= malformacin congnita de la
columna cervical, cuyas vrtebras estn fundidas, generalmente dos a dos,
constituyendo una masa sea que dificulta los movimientos del cuello que, adems,
es anormalmente corto; a veces hay afectacin neurolgica. El signo ms comn es
la extrema cortedad del cuello, cuyos movimientos se limitan a la inclinacin lateral y
la rotacin.
Thrill= vibracin fina o estremecimiento en el lugar de asiento de un aneurisma o en la
regin precordial, indicativo de la presencia de un soplo orgnico de grado cuatro o
ms.
Resumen
El sndrome metablico (SM) es un conjunto de anormalidades metablicas
consideradas como un factor de riesgo para desarrollar enfermedad cardiovascular
y diabetes. Los componentes del SM se han definido segn diferentes guas y
consensos. Las definiciones propuestas por el National Cholesterol Education Program
Adult Treatment Panel III (ATP III) y la International Diabetes Federation (IDF) son las ms
utilizadas en las diferentes publicaciones; sin embargo, se han realizado
actualizaciones para diferentes poblaciones segn la etnia y ubicacin geogrfica,
como es el caso de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD), que define
un permetro abdominal determinado para la regin Amrica Latina. En el ao 2009,
la publicacin Harmonizing the Metabolic Syndrome sugiri un consenso para el
diagnstico de SM tratando de unificar los criterios de las diferentes organizaciones.
Respecto a la fisiopatologa del SM, la resistencia a insulina ha sido considerada como
base del desarrollo del conjunto de anormalidades que lo conforman, sugiriendo a la
obesidad abdominal o central como responsable del desarrollo de la insulino
resistencia. Las adipoquinas producidas por el tejido adiposo abdominal actuaran
directa o indirectamente en el desarrollo de los componentes del sndrome. Es
importante mencionar que el sndrome metablico ha sido considerado un
equivalente diagnstico de prediabetes, por ser predictor de diabetes. El incremento
en la prevalencia del SM a nivel mundial le ha otorgado una gran importancia en la
prevencin y control de riesgo de la enfermedad cardiovascular y la diabetes. En el
presente artculo revisaremos importantes aspectos sobre la definicin y diagnstico
del sndrome metablico.
Palabras clave: Sndrome metablico, obesidad abdominal, insulino resistencia.

Semiologia del pulso:

Latidos percibidos por los dedos del examinador al palpar una arteria, este es
producido por la onda de presin debida al bolo de sangre que del ventrculo
izquierdo se precipita hacia la aorta en el momento de la sstole. (Es fcil palpar el
pulso radial). El trmino pulso tambin se usa, aunque incorrectamente, para
referirse al latido del corazn, medido habitualmente en pulsos por minuto. En la
mayora de las personas, el pulso es una medida correcta de la frecuencia cardaca,
aunque bajo ciertas circunstancias tales como la fibrilacin auricular, las arritmias, la
frecuencia central suele ser mayor que la frecuencia perifrico. En este caso, el ritmo
cardaco sera determinado por auscultacin del pice cardaco, en cuyo caso no es
el pulso.
El pulso arterial refleja bsicamente los acontecimientos hemodinmicos del
ventrculo izquierdo; su caracterstica depende del volumen sistlico, de la velocidad
de eyeccin sangunea, de la elasticidad y capacidad del rbol arterial y de la onda
de presin que resulta del flujo sanguneo antergrado. La frecuencia cardiaca
central: se define como las veces que late el corazn por unidad de tiempo.
Frecuencia cardiaca perifrica (pulso):
Es el nmero de pulsaciones de una arteria perifrica por minuto. Es decir; la expansin
de una arteria por el paso de sangre bombeado por el corazn.
Las arterias que se pueden palpar son las siguientes:
Cartida: rotar la cabeza hacia el examinador y por delante del
esternocleidomastoideo, palpar la arteria hacia abajo para evitar la compresin del
seno carotdeo.
Humeral: borde interno del bceps, cerca del pliegue del codo. Radial: en el canal
radial: espacio entre el tendn del palmar mayor y el radio. Femoral: en la parte media
del arco crural.
Popltea: en la lnea media del hueco poplteo, preferiblemente con la rodilla
flexionada.
Pedia: por fuera del extensor largo del dedo gordo.
Tibial posterior: por detrs del malolo interno. La palpacin del pulso permite conocer
las condiciones de la pared arterial, tales como la superficie (lisa o irregular),
Consistencia (elstica o dura), as como la frecuencia, forma y amplitud. Adems es
conveniente comparar la amplitud del pulso de la arteria derecha con su homloga
la izquierda para determinar diferencias en el flujo arterial.
Se debe buscar la presencia, disminucin o ausencia del pulso y anotar con cruces:
+++(saltn), ++(normal), + (disminuido) y 0 (ausente).Si los pulsos radiales tienen la
misma amplitud se dice que son simtricos si uno es ms dbil que el otro son
asimtricos.
FRECUENCIA RITMO AMPLITUD IGUALDAD FRECUENCIA CARDIACA PERIFRICA (PULSO):
es el nmero de pulsaciones de una arteria perifrica por minuto. Es decir; la expansin
de una arteria por el paso de sangre bombeado por el corazn.
Mayor de 100 taquicardia y menor de 60 bradicardia.
Taquicardia sinusal: La frecuencia no supera los 160 latidos x minuto
Taquicardia Paroxstica: La frecuencia cardiaca oscila entre 160 y 250.
Se asocia a opresin precordial, angustia, palpitaciones. Se divide en
Auricular,
conexional,
ventricular
Bradicardia sinusal: Frecuencia cardiaca entre 40 y 60 por minuto debido a la
depresin del automatismo sinusal
Bradicardia por bloqueo completo AV: Pulso regular y lento 30 a 35 x minuto, cuando
baja a menos latidos por minuto, se producen episodios de isquemia cerebral que se
manifiesta por estados sincopales, convulsiones.

El tamao (de la cabeza) s importa

 No puedo empezar a pasar consulta sin tener
a mano la cinta mtrica. Para m es ms importante que el fonendoscopio, el
diapasn o incluso que el martillo de reflejos.
Los neuropediatras parecemos sastres con esta obsesin por medir la cabeza de los
nios.
Pero por qu?. De forma general, y sin tener en cuenta detalles como las semanas
de gestacin o el sexo, tras nueve meses de embarazo nacemos con un peso medio
de 3.400 g y una talla de 50 cm. La medida media del contorno de la cabeza es de
34 cm mientras que en el adulto es de unos 56-58 cm. El permetro craneal crece ms
de 20 cm durante nuestro desarrollo, y es una medida indirecta del crecimiento del
cerebro que de los 350 g de peso en el recin nacido aumenta hasta los 1.350 g a los
20 aos.
El aumento de tamao del cerebro hace crecer al hueso que lo contiene.

Comparado con el del resto del cuerpo, el

crecimiento de nuestro cerebro se produce sobre todo en los 2-3 primeros aos de
vida. En el recin nacido la longitud de la cabeza es unos 2 centmetros mayor que la
del trax. Ambas medidas se igualan entre los 6 meses y los 2 aos de edad, y a partir
de los 2 aos la longitud del trax supera la de la cabeza.
El crecimiento del crneo refleja el crecimiento de nuestros aprendizajes.
Nacemos con millones de neuronas pero estn escasamente comunicadas entre
ellas. Despus de nacer claro que aumenta el nmero de neuronas, pero sobre todo
lo que aumenta es el nmero de conexiones entre ellas. La formacin de redes
neuronales es el factor que ms contribuye al crecimiento cerebral tras el nacimiento
y la mayora de ellas estn ya bien establecidas a los 2-3 aos de edad.
A diferencia del de otros mamferos, el neurodesarrollo humano es muy primitivo al
nacimiento. Mientras que el control de las funciones vitales est muy desarrollado,
las funciones cerebrales superiores apenas estn esbozadas. Desde el nacimiento, la
interaccin continua con el medio contribuye a la formacin de nuevas conexiones
neuronales que, a base de repeticiones, irn consolidndose en redes estables que
permitirn adquirir y perfeccionar las habilidades que le darn autonoma. En el largo
proceso que nos lleva a la vida adulta, simultnea pero sucesivamente, se irn
desarrollando las capacidades motoras, cognitivas y emocionales.
Grficas de crecimiento del permetro craneal.

Por eso el pediatra en los controles del nio sano, y

la neuropediatra si le consultan, mide el contorno craneal del nio vigilando que est
en los rangos normales para su edad y sexo y que, comparado con sus propias
mediciones previas, siga el ritmo de crecimiento apropiado sin estancarse ni
acelerarse en exceso.
Un crecimiento demasiado lento o una cabeza demasiado pequea puede ser una
seal de que las conexiones cerebrales no se establecen al ritmo adecuado y por
tanto que algo interfiere el desarrollo cerebral.
Una cabeza ms grande de lo esperado o que crece muy rpido puede ser una seal
de problemas graves que hacen aumentar el volumen craneal, como el exceso de
lquido cefalorraqudeo o los tumores. Aunque lo ms frecuente es que se trate de
una macrocefalia benigna del lactante.
La velocidad de crecimiento del permetro craneal es mxima en los 2-3 primeros aos
de vida que es cuando se produce el mayor aumento en la conectividad neuronal.

2013 mj mas
________________________<sobre esta informacin>
Relacionados:
neurodesarrollo
el sistema nervioso central
 macroceflia: cuando la cabeza es grande
Todo sobre el sistema nervioso en el blog
Bibliografa:
La exploracin neurolgica, en Neurologa Peditrica. E. Fernndez-lvarez. Ed
Mdica Panamericana (3 de. 2007)
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Ms

cuando la cabeza es pequea

En "neurodesarrollo"

cuando la cabeza es grande

En "neurodesarrollo"
macrocefalia benigna / hidrocefalia externa
En "neurodesarrollo"
23 comentarios

Acerca de mj mas
Neuropediatra Ejerzo la Medicina con Ciencia y humanidad. Aqu divulgo sobre el
imperfecto cerebro humano.
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1. Manuel dice:
15.May.13 en 18:04
Me gusta leer sus artculos porque para un profano en medicina estoy aprendiendo
mucho del desarrollo neurolgico del hombre

o mjmas dice:
15.May.13 en 20:24
Gracias Manuel, la intencin es precisamente divulgar.

2. mjmas dice:
16.May.13 en 19:04
El tamao del permetro ceflico cobra pleno sentido en su contexto. Si se sale de las
medidas consideradas normales pero el nio no muestra ninguna alteracin en su
desarrollo ni en su exploracin entonces hay que ser prudente. Por el contrario si las
desviaciones de lo que se considera normal se acompaan de alteraciones en el
neurodesarrollo entonces no hay tiempo que perder.

3. ana villalba dice:

24.Sep.13 en 22:37
entonces, por lo que usted acaba de decir, puede ser que un nio que peso al nacer
4, 330kg, midi 54 cm y tenia un pc de 34cm, con dos aitos que tiene ahora, tenga
un permetro ceflico de 55,pese 14 kilos y mida 89cm y este completamente bien y
no tenga problemas?, y mas teniendo en cuenta que hay antecedentes familiares de
personas que estn completamente sanas y que tienen una cabeza grande. Es el
caso de mi hijo. El anda solito, se lleva la comida a laboca, mastica sin problemas,
tararea canciones lo nico es que hablar claro no habla; se le entienden 4 0 5
palabras, pero habla y no se le entiende aun muy bien.

o mj mas dice:
24.Sep.13 en 22:57
Muchas gracias Ana por su comentario.
A pesar de que con 55 cm est muy por encima del PC mximo esperado para su
edad, es perfectamente posible que se trate de una megacefalia benigna o de una
megacefalia familiar sin ninguna consecuencia en su neurodesarrollo, es decir que el
nio se parezca a esos familiares que comenta, especialmente si se trata del padre o
la madre, y que no tenga ningn problema neurolgico.
Si habla y tiene inters en comunicarse, aunque no se le entienda bien, parece estar
todo correcto.
En cualquier caso, le recomiendo que comente estas inquietudes con el pediatra de
su hijo, es quien mejor le conoce y puede valorarle bien en la consulta y aconsejarle
en consecuencia.

ana villalba dice:

25.Sep.13 en 23:41
Gracias, lo va a ver el pediatra del hospital, porque el de mi centro de salud lo ha
mandado para que lo vea. De todas formas, muchas gracias por su comentario y por
publicar informacin tan interesante, que nos ayuda a comprender un poquito ms
como es y como funciona nuestro cerebro.

mj mas dice:
27.Sep.13 en 16:58
Espero que se trate efectivamente de una megacefalia benigna.
Muchas gracias por seguir el blog y participar.
Anima mucho saber que la informacin publicada puede ser de utilidad.
Un abrazo.
MJ Mas

4. luna dice:
28.Sep.13 en 10:30
Buenos dias, el crecimiento del permetro ha de ser constante (rondando el mismo
percentil)? Mi hija desde que nacio hasta los 4 meses rond el 50, pero desde entonces
hasta ahora que tiene 9 meses ha ido cayendo hasta el 10. Aunque este justo dentro
del limite, este descenso es preocupante? Naci con 34 cm y ahora esta en 42cm.
Gracias

o mj mas dice:
28.Sep.13 en 12:15
Buenos das luna.
Gracias por compartir tus preocupaciones.
Como comento en el post, el permetro craneal (PC) es una medida ms del
crecimiento del nio que indirectamente nos indica que el cerebro crece a un ritmo
normal.
Si el neurodesarrollo de tu hija es normal, no debes preocuparte. Si no es as, debe
iniciarse una valoracin a fondo y una atencin especfica.
Evidentemente mi respuesta se limita a la teora, es el mdico de tu hija el que puede
y debe valorar todas las circunstancias para poder aconsejarte bien.
5.

6. mj mas dice:
17.Nov.13 en 20:37
Los comentarios a esta entrada quedan cerrados.
7. Neuropediatrics and Neuroscience | Connecting the growing brain dice:
3.Mar.16 en 10:31
[] the higher the childs experience in the work that these synapses support. This is
how the brain volume increases at the expense of increased complexity and synaptic
connections between []

INTRODUCCIN
El sndrome metablico (SM) es considerado en la actualidad como una importante
forma de evaluar riesgo cardiovascular y diabetes. El extenso nmero de
publicaciones a nivel mundial nos da una idea de la importancia del diagnstico y
practicidad en su aplicacin. Se ha dado varias definiciones a travs de los aos. En
la actualidad se ha tratado de unificar criterios para tener un consenso en su
diagnstico, de tal manera que el sndrome metablico sea una herramienta til y
prctica para evaluar riesgo cardiovascular y diabetes, adems de ser una aplicacin
sencilla, considerando la poblacin de estudio y regin geogrfica.
La fisiopatologa del sndrome ha sido cuestionada en su definicin. Se ha descrito a
la insulinorresistencia como el pilar para el desarrollo de las alteraciones que
conforman el mismo, como son el aumento de la presin arterial, elevacin de la
glicemia de ayunas, aumento de triglicridos, disminucin del colesterol HDL, as como
una condicin de obesidad abdominal. La relacin entre obesidad abdominal e
insulinorresistencia ha sugerido a la primera como origen o factor desencadenante
del sndrome. Nos referimos a la obesidad abdominal u obesidad central como un
incremento del permetro abdominal, lo cual representa una medida indirecta del
aumento de grasa visceral.

A continuacin hacemos una descripcin breve de los aspectos ms relevantes y de

actualidad del SM, adems de sugerir algunas recomendaciones para el buen
diagnstico y adecuada evaluacin de sus componentes.
DEFINICIN Y ASPECTOS FISIOPATOLGICOS
El sndrome metablico es una serie de desrdenes o anormalidades metablicas que
en conjunto son considerados factor de riesgo para desarrollar diabetes y
enfermedad cardiovascular . En la actualidad ha tomado gran importancia por su
elevada prevalencia y es una referencia necesaria para los profesionales de la salud
en la evaluacin de los pacientes.
Los criterios diagnsticos propuestos para sndrome metablico son diversos. Desde el
ao 1988, en que el Dr. Gerald Reaven describe el sndrome como una serie de
anormalidades que incluye hipertensin arterial, diabetes mellitus y dislipidemia,
denominndolo sndrome X, donde la resistencia a insulina constitua el factor o
principal mecanismo fisiopatolgico (2,4), se han publicado diferentes artculos y guas
respecto al diagnstico, prevencin y tratamiento del sndrome. La Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), International Diabetes Federation (IDF), National
Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (ATP III) y la American
Association of Clinical Endocrinologists (AACE) han propuesto sus criterios diagnsticos
o componentes del sndrome metablico
Recientemente, la Asociacin Latinoamericana de Diabetes -ALAD ha publicado sus
criterios diagnsticos, en base a la definicin de la IDF, especificando las medidas que
debemos utilizar para evaluar permetro abdominal en la Regin Amrica Latina .
El origen fisiopatolgico del sndrome metablico an est en discusin. Se ha
sugerido que la fisiopatologa est basada principalmente en la resistencia a insulina,
como origen del conjunto de anormalidades que conforman el sndrome. Sin
embargo, han surgido algunas controversias. Incluso Gerald Reaven menciona al
respecto que debemos tratar por igual cualquiera de los componentes del sndrome
y no al conjunto como una sola entidad, o tratar de entenderlo con un origen comn,
como lo sugiere en una publicacin el American Journal of Clinical Nutrition del ao
2016, la cual se titula The metabolic syndrome: is this diagnosis necessary?
Dada la estrecha relacin entre obesidad abdominal e insulino resistencia (figura 1),
se ha planteado tambin que la obesidad abdominal sera el ms importante de los
factores de riesgo y el que conllevara al desencadenamiento de las dems
anormalidades en el sndrome (4,8,9). La obesidad abdominal, que implica el aumento
y acmulo de grasa a nivel visceral (depsito de tejido graso principalmente en
hgado, msculo y pncreas), tendra la mayor implicancia en el desarrollo del
sndrome. Esta grasa visceral implica la formacin en el tejido graso de sustancias
qumicas llamadas adipoquinas, que favorecen estados proinflamatorios y
protrombticos, que a su vez van a conducir o contribuir al desarrollo de insulino
resistencia, hiperinsulinemia, alteracin en la fibrinlisis y disfuncin endotelial. Una
adipoquina en particular, la adiponectina, a diferencia del resto, se encuentra
disminuida en esta situacin, siendo dicha condicin asociada a un incremento del
nivel de triglicridos, disminucin de HDL, elevacin de apoliprotena B y presencia de
partculas pequeas y densas de LDL, contribuyendo al estado aterotrombtico que
representa el perfil inflamatorio de la adiposidad visceral.
Est claro que el sndrome metablico no se trata de una simple definicin, sino de un
conjunto de anormalidades relacionadas que, por una combinacin de factores
genticos y factores de riesgo como alteracin de estilo de vida (la sobrealimentacin
y la inactividad o disminucin de actividad fsica), favorecen el desarrollo de las
alteraciones fisiolgicas asociadas con el sndrome.
IMPORTANCIA EPIDEMIOLGICA
En pases como Estados Unidos y Mxico, la prevalencia del SM es alrededor de
35% de su poblacin adulta.
La edad de diagnstico de personas con SM ha disminuido progresivamente a lo largo
de los ltimos aos. Hace unos 25 aos, cuando se empezaba a realizar publicaciones
sobre el sndrome, el mayor riesgo estaba en personas de 50 aos o ms. Sin embargo,
en la actualidad se ha presentado un incremento en la prevalencia y se est
considerando como grupos de riesgo a personas de entre 30 a 35 aos en promedio .
Es interesante ver que en la actualidad existe un incremento de obesidad y sndrome
metablico en jvenes, y que desde etapas tempranas de la vida hay una tendencia
hacia la mala alimentacin (alimentos rpidos, exceso de consumos de harinas
refinadas y bebidas azucaradas) y escasa actividad fsica en la poblacin general.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Los criterios diagnsticos del sndrome metablico han sido sujeto de muchas
definiciones, como las de OMS, ATP III, AACE, IDF, entre otras.
Gran parte de los trabajos y publicaciones a nivel mundial han sido realizados con los
criterios del ATP III. Sin embargo, considerar al permetro abdominal como criterio
principal y excluyente en el diagnstico de sndrome refuerza el hecho que la
obesidad abdominal (medida indirecta de la grasa visceral) es la causa del desarrollo
de insulino resistencia y de los dems componentes de sndrome metablico.
El ao 2014, representantes de la International Diabetes Federation (IDF) y
de American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute (AHA/NHLBI)
-Guas del ATP III discutieron resolver las diferencias entre las definiciones del sndrome
metablico, llegando a unificar criterios. La unificacin de criterios fue publicada bajo
el ttulo de Harmonizing the Metabolic Syndrome o Armonizacin del Sndrome
Metablico, en la revista Circulation en su edicin de diciembre del ao 2016, donde
se consider al permetro abdominal como uno ms de los componentes diagnsticos
del SM, no siendo prioridad su presencia para el diagnstico. El sndrome metablico
deba ser definido como la presencia de tres componentes descritos por IDF y AHA/
NHLBI, considerando la poblacin y el pas especfico para la definicin del corte de
permetro abdominal.
El diagnstico de sndrome metablico segn la unificacin de criterios (Harmonizing
the Metabolic Syndrome) es:
Incremento de la circunferencia abdominal: definicin especfica para la
poblacin y pas.
Elevacin de triglicridos: mayores o iguales 150 mg/dL (o en tratamiento
hipolipemiante especifico).
Disminucin del colesterol HDL: menor de 40 mg% en hombres o menor de 50
mg% en mujeres (o en tratamiento con efecto sobre el HDL).
Elevacin de la presin arterial: presin arterial sistlica (PAS) mayor o igual a
120 mmHg y/o PAD mayor o igual a 85 mmHg (o en tratamiento
antihipertensivo).
Elevacin de la glucosa de ayunas: mayor o igual a 100 mg/dL (o en tratamiento
con frmacos por elevacin de glucosa).
El diagnstico de sndrome metablico se realiza con la presencia de tres de los cinco
componentes propuestos.
El ao 2016, la Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD) public el consenso
de "Epidemiologa, Diagnstico, Prevencin y Tratamiento del Sndrome Metablico
en Adultos", con base en la informacin de estudios en Amrica Latina, en el cual se
considera al permetro abdominal de corte para diagnstico de sndrome metablico
en varones con ms de 94 cm y mujeres con ms de 80 cm de cintura (5), siendo el
resto de criterios vigentes similares a los propuestos por Harmonizing the Metabolic
Syndrome
Los criterios para el diagnstico de sndrome metablico segn las recomendaciones
de las guas de OMS 2016 son:
Obesidad abdominal: permetro de cintura mayor o igual a 94 cm en varones y
80 cm en mujeres.
Triglicridos altos: mayores a 150 mg/dL (o en tratamiento hipolipemiante
especfico).
Colesterol HDL bajo: menor de 40 mg% en hombres o menor de 50 mg% en
mujeres (o en tratamiento con efecto sobre el HDL).
Presin arterial elevada: presin arterial sistlica (PAS) mayor o igual a 130 mmHg
y/o PAD mayor o igual a 85 mmHg.
Alteracin en la regulacin de glucosa: glucosa anormal en ayunas,
intolerancia a la glucosa o diabetes.
El diagnstico de sndrome metablico se realiza si existe obesidad abdominal ms
dos de los cuatro componentes descritos.
A QUINES Y CMO EVALUAR EL SNDROME METABLICO?
La evaluacin del sndrome metablico debiera realizarse a personas obesas, aquellos
con diagnstico de dislipidemia, intolerancia a la glucosa, hipertensin y diabticos.
La importancia de la evaluacin de SM en diabticos tipo 2, radica en que hay
evidencia de reduccin de riesgo cardiovascular en ausencia de SM, adems de ser
los factores de riesgo para el desarrollo de sndrome metablico los mismos que para
desarrollo de enfermedad cardiovascular o diabetes.
Sugerimos entonces buscar SM en personas con factores de riesgo de desarrollar
diabetes, como los descritos por la American Diabetes Association (ADA), entre ellos,
personas que no realicen o tengan escasa actividad fsica, con antecedente familiar
de diabetes o enfermedad cardiovascular y mujeres con ovario poliqustico o madres
con hijos macrosmicos (ms de 4,1 kg), considerando riesgo bajo o moderado segn
corresponda por el nmero de factores presentes
La evaluacin del SM debe sustentarse en una buena historia clnica donde se evalu
los antecedentes de la persona y se realice un buen examen fsico. La evaluacin
correcta de cada componente del SM nos llevar a buen diagnstico y a detectar
personas de riesgo alto que pudieran no estar siendo consideradas como tal, siendo
tratadas por factores de riesgo individuales.
Las siguientes son sugerencias para una buena evaluacin:
Evaluacin del permetro abdominal: debe realizarse con el paciente en
posicin de pie al final de una espiracin normal, con los brazos relajados a
cada lado. La medida debe tomarse a la altura de la lnea media axilar, en el
punto imaginario que se encuentra entre la parte inferior de la ltima costilla y
el punto ms alto de la cresta iliaca (principal punto de referencia).
Determinacin de glicemia en ayunas: debe realizarse con por lo menos ocho
horas previas de ayuno y en las primeras horas de la maana, pues sabemos
que fisiolgicamente nuestro organismo tendr una respuesta heptica
compensatoria si no ingerimos alimentos y la medicin no ser exacta. De igual
forma, fisiolgicamente tendremos una concentracin de glucosa elevada
para nuestra referencia si no guardamos el ayuno respectivo, mostrando los
resultados valores posprandiales, para los cuales las referencias aceptadas son
diferentes.
Determinacin de triglicridos y de colesterol HDL: tambin debe realizarse con
por lo menos ocho horas previas de ayuno y en las primeras horas de la maana.
La concentracin de triglicridos puede variar segn lo descrito para glucosa,
no as el valor de HDL. Sin embargo, se recomienda que la medicin de ambos
sea en ayunas
Medicin de la presin arterial: debe realizarse cuando la persona est
descansada y tranquila. No debe tomarse despus del ejercicio o si la persona
se siente estresada. Recordemos que no estamos diagnosticando hipertensin
arterial. Por tanto, nuestro objetivo debe ser claro respecto al valor de referencia
(120/85 mmHg) para el diagnstico de SM. La medicin podemos realizarla
usando un monitor digital para presin arterial o un esfigmomanmetro y
estetoscopio. La medicin va a ser correcta en ambos casos si realizamos el
procedimiento de manera adecuada. Podemos utilizar la "Recomendaciones
de la American Heart Association para la toma de la presin arterial", publicado
en la revista Circulation de febrero del ao 2014.
Todas las sugerencias descritas para el diagnstico de SM son en ausencia de
diagnstico de diabetes, hipertensin arterial y dislipidemia, las cuales son condiciones
definidas como componentes para el diagnstico de SM.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
El sndrome metablico es una forma de evaluar riesgo cardiovascular y diabetes
mediante un abordaje prctico, que nos ayuda en el seguimiento y control del
paciente.
La fisiopatologa y origen del SM siguen en discusin. Sin embargo, la
insulinorresistencia y la obesidad (principalmente incremento del permetro
abdominal) son las condiciones sugeridas como base para el desarrollo de este
sndrome.
Los criterios diagnsticos del SM han sido diversos a lo largo de los aos desde su
primera definicin. En el ao 2016, LA OMS Y Las dependencias de salud Pblica en
diferentes pases unificaron criterios, considerando al permetro abdominal, elevacin
de triglicridos, HDL bajo, glicemia elevada en ayunas y elevacin de la presin
arterial como los componentes del sndrome y definiendo el diagnstico con tres de
los cinco componentes.
La evaluacin del sndrome metablico debe realizarse en todas las personas con
sobrepeso u obesas y en aquellos que presenten algn factor de riesgo de diabetes o
enfermedad cardiovascular, como hipertensin, diabetes, dislipidemia o
sedentarismo.
Signos vitales y somatometra
Tradicionalmente se conocen como signos vitales la presin arterial, la temperatura,
el pulso y la respiracin.
La somatometra se refiere a peso, talla e ndice de masa corporal. La medicin de los
signos vitales y el registro de la somatometra es parte sistemtica e ineludible de toda
exploracin fsica y forma parte del examen clnico general.
La temperatura, el pulso, la respiracin y la presin arterial se denominan signos vitales
porque son manifestaciones de vida humana, su presencia confirma la vida y su
ausencia la muerte.
En la prctica clnica es til la desviacin de los parmetros que se consideran
normales y sus cambios son factores de riesgo que se relacionan con entidades
patolgicas bien definidas.
Casi todas las patologas en alguna forma inciden o modifican los signos vitales;
algunos padecimientos se caracterizan por alteraciones bien definidas de los signos
vitales.
Presin arterial NmHs de mercurio
Normal 100/60
La presin arterial debe medirse rutinariamente en cada visita del paciente, tranquilo,
sentado de frente con el brazo sobre la mesa.
Lo ideal es registrar la presin arterial en ambos brazos, y de ser alta debe de
inmediato repetirse la medicin y una vez ms adelante en la exploracin. Diversas
circunstancias pueden elevar temporalmente la presin sangunea sin que ello
implique patologa, como ansiedad, ejercicio fsico, distensin de la vejiga urinaria,
alcoholismo crnico y tabaquismo. Se define la presin arterial a la fuerza ejercida por
la sangre en el interior de las arterias, y los valores estn en razn directa con el dbito
cardiaco, la elasticidad de las grandes arterias, la resistencia perifrica y el volumen
y viscosidad de la sangre circulante. La sstole ventricular izquierda es factor esencial
en los valores de la presin arterial sistmica y guarda estrecha relacin con la
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (volumen por minuto de expulsin de
sangre); cada minuto el ventrculo izquierdo expulsa en promedio 5 litros de sangre,
ya que en cada contraccin ventricular se expulsan aproximadamente 70
centmetros cbicos (c.c), y si el corazn late 60 veces por minuto, el volumen
resultante total es de 4,200 c.c, a ello se le denomina gasto cardiaco.
El gasto cardiaco aumenta con el ejercicio fsico, la fiebre, ansiedad, estados
hiperquinticos y en algunos padecimientos como la tirotoxicosis. La sangre
expulsada del ventrculo izquierdo distiende las arterias en sstole para luego retraerse
en distole, la elasticidad arterial mantiene la presin sistlica en rangos normales,
hecho que no sucede cuando las arterias se endurecen por arteriosclerosis.
La resistencia arterial perifrica se da por cambios en el dimetro arteriolar que regula
el sistema nervioso autnomo, que determina los valores de la presin diastlica, que
se eleva al contraerse las arteriolas, y baja cuando se dilatan; la contraccin arteriolar
sucede al aumentar el tono simptico y la sensibilidad de las arteriolas a la
estimulacin del sistema renina-angiotensina.
El volumen y viscosidad de la sangre influyen en los valores de la presin arterial, por
ejemplo, la prdida sbita de gran cantidad de sangre, al producir hipovolemia,
hipotensin, choque hipovolmico y en ocasiones la muerte.
Tcnica de medicin de la presin sangunea Se utiliza el esfingomanmetro y el
estetoscopio.
El manguito debe ser de dimensin adecuada, la anchura de la bolsa insuflable debe
aproximarse al 40% del permetro del brazo, que es en el adulto promedio alrededor
de 12 a 14 centmetros. La longitud de la bolsa insuflable debe ser casi del 80% del
permetro del brazo, es decir lo suficiente largo para rodearlo. El equipo para medir la
presin arterial puede ser aneroide o de mercurio, el primero con el tiempo se vuelve
inexacto con el uso repetido, por lo que debe recalibrarse en forma peridica y de
manera regular.
Recomendaciones generales.
Lo ideal es que el paciente evite fumar o ingerir bebidas con cafena 30 minutos
antes del procedimiento y con un descanso previo por lo menos 5 minutos
La habitacin debe estar silenciosa y con temperatura agradable
El brazo en donde se aplica el manguito no debe tener ropa
Primero se palpa la arteria braquial para confirmar que hay pulso viable, para aplicar
el estetoscopio en ese mismo sitio
Se coloca el brazo de tal forma que la arteria braquial, en el pliegue del codo, est
a nivel del corazn
Con el paciente sentado se le coloca el brazo sobre una mesa un poco por arriba
de su cintura; si est de pie se apoya el brazo del sujeto a la altura de la parte media
del trax
Se registra la presin sistlica como la diastlica; el primer ruido de Korotkoff
identifica la sistlica, y su desaparicin, la diastlica.
Se requieren al menos de 2 o ms lecturas separadas por dos minutos, si las dos
primeras lecturas difieren entre s en ms de 5 milmetros de mercurio, se hacen lecturas
adicionales
El manguito debe inflarse a una velocidad no mayor de 2 milmetros de mercurio por
segundo
En el inicio de la observacin es recomendable medir primero la presin sistlica por
palpacin, para ello se infla el manguito hasta que el pulso desaparezca, se le
denomina presin sistlica palpable.
Para disminuir las variables de lectura se recomienda efectuar el procedimiento al
menos 2 veces ms a los 5 minutos de la primera lectura, con el paciente en reposo o
sentado, con la espalda apoyada y el brazo en el que se mide la presin a la altura
del corazn.
Ruidos de Korotkoff Los ruidos descritos en 1905 por Korotkoff constan de cinco fases:
1. En la primera fase al pasar la primera sangre a la arteria situada por debajo del
brazalete del esfingomanmetro produce el primer ruido que corresponde a la presin
sistlica; el ruido aumenta gradualmente de tono e intensidad.
2. En la segunda fase a los ruidos los siguen soplos, otras veces se escuchan los ruidos
ms el soplo, el acontecimiento se inicia de 10 a 15 mm Hg despus de la primera fase
y se extienden unos 15 a 20 mm Hg; el soplo se produce al pasar la sangre a travs de
la arteria estrechada por el manguito.
3. En la tercera fase desaparecen los soplos y aparecen ruidos puros.
4. En la cuarta fase hay disminucin abrupta de la intensidad de los ruidos.
5. En la quinta fase hay desaparicin total de los ruidos, identifica la presin diastlica.
Hipertensin arterial Generalidades Cifras altas de presin diastlica suelen ser
consecuencia del aumento de la resistencia arterial perifrica, por vasoconstriccin o
por engrosamiento de la ntima. Cifras altas de presin sistlica pueden ser el resultado
del aumento del dbito cardiaco o disminucin de la capacidad compensatoria de
la aorta por arteriosclerosis. La presin sistlica puede elevarse sin que se eleve la
presin diastlica, a ello se le denomina hipertensin sistlica. Lo comn es que en la
hipertensin tanto la presin sistlica como la diastlica estn elevadas. La
hipertensin sistlica aislada como la hipertensin sistlico-diastlica se asocian con
accidentes vasculares cerebrales, insuficiencia cardiaca, hipertrofia ventricular
izquierda e insuficiencia renal crnica. En los individuos mayores de 50 aos de edad
la presin sistlica elevada es ms importante, como factor de riesgo, que la presin
diastlica elevada. La mayor parte de las veces se desconoce la causa de la
hipertensin, a ello se le denomina hipertensin esencial o idioptica. El diagnstico
de hipertensin esencial debe ser de exclusin, una vez que no se ha comprobado su
causa. La hipertensin arterial se correlaciona entre miembros de la misma familia, lo
que supone factores genticos, o el compartir el mismo ambiente o estilo de vida; no
se conoce el mecanismo exacto ya que el hallazgo familiar 176 no sigue las clsicas
reglas de la herencia mendeliana atribuible a un solo gen, lo que sugiere que el
padecimiento se relaciona con mutaciones simples y precisas de un gen o ser
polignica interactuando diversos genes.
Definiciones La definicin de hipertensin es arbitraria y con frecuencia ha cambiado,
en un principio se estimaba que la presin sistlica normal de un adulto debera de
ser 100 mm Hg ms la edad de la persona, y que solamente se tratara a los pacientes
que tuvieran cifras mayores a lo establecido. Este criterio bien pronto fue desechado
en base al conocimiento del aumento progresivo de la presin a medida que avanza
la edad y que ello es esencialmente para mantener buen flujo a travs de arterias
arterioesclerticas.
Ms tarde se defini la hipertensin como cualquier cifra igual o mayor a 160/95 mm
Hg, independiente de la edad, ya que estos valores mostraban gran riesgo de
complicaciones cardiovasculares en estudios comparados con individuos con
presiones menores a 120/80 mm Hg.
En la actualidad y de acuerdo a numerosos estudios, en individuos sujetos a
tratamiento, se define la hipertensin a cifras de 140/90 mm Hg o mayores, ya que
ste es el valor de presin arterial que se beneficia con el tratamiento y evita o atena
los factores de riesgo. Se define la prehipertensin como la presin arterial de 120-
139/80-89 mm Hg. 177 Los individuos prehipertensos tienen aumentado dos veces el
riesgo de progresar a hipertensin que los sujetos con cifras menores. Clasificacin de
la presin arterial en adultos PA Clasificacin P r e s i n sistlica P r e s i n diastlica
Normal 25-30 Sobrepeso >30-35 Obeso >35 Muy obeso >40 Extremadamente obeso La
obesidad constituye una seria epidemia en los pases industrializados, es una
alteracin fcilmente reconocida pero difcil de tratar, particularmente si se inicia en
la infancia o adolescencia. Ms de la mitad de los adultos en los pases
industrializados padecen sobrepeso con ndices de masa corporal de 25 o ms, casi
la cuarta parte es obesa (>30). El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo
comprobados para la diabetes, cardiopata, accidente vascular cerebral,
hipertensin, osteoartritis y algunos padecimientos oncolgicos. Otra opcin para
calcular el factor de riesgo en individuos en sobrepeso, es medir el permetro
abdominal, se mide la cintura del paciente estando de pie, justo arriba de los huesos
de la cadera.
Se calcula el exceso de grasa corporal de acuerdo a las siguientes medidas de la
cintura: Categoras de riesgo segn circunferencia de cintura (OMS) Riesgo Mujeres
Hombres Normal < 80 cm < 94 cm Riesgo aumentado 80-87.9 cm 94-101.9 cm Riesgo
muy aumentado 88 cm o ms 102 cm o ms Normalmente las mujeres tienen ms
tejido adiposo que los varones y la distribucin de la grasa es diferente. Los varones
cuando aumentan de peso, sobretodo en la edad media, tienden a acumular
adiposidad visceral particularmente en el epipln. El tejido adiposo visceral tiene
metabolismo diferente del tejido adiposo subcutneo y juega un papel importante en
la patofisiologa de la hiperlipidemia y resistencia a la insulina. El ndice cintura-cadera
se obtiene midiendo el permetro de la cintura a la altura de la ltima costilla flotante,
y el permetro mximo de la cadera a nivel de los glteos. cintura (cm) ICC= ---------
------------ cadera (cm) Interpretacin; ICC = 0,71-0,85 normal para mujeres. ICC =
0,78-0,94 normal para hombres. Se ha visto que una relacin entre cintura y cadera
superior a 1.0 en varones y a 0.8 en mujeres est asociada a un aumento en la
probabilidad de contraer diversas enfermedades (diabetes mellitus, enfermedades
coronarias, hipertensin arterial) 205 Talla La estatura de un individuo es la distancia
de la parte corporal ms baja hasta la ms alta. La medicin se realiza con el individuo
de pie, sin zapatos en posicin erecta y se utiliza una escala vertical con barra para
la cabeza, la persona debe estar viendo al frente y los brazos a los lados. La barra se
posesiona en ngulo recto en la cabeza del paciente y el registro se reporta en
centmetros, pies o pulgadas. Los lactantes se miden en decbito y en una cama
diseada con escala a propsito. La medicin de la talla es fundamental durante la
etapa del crecimiento y debe hacerse en forma seriada y se comparan los resultados
con las tablas establecidas de crecimiento o percentiles. El cierre de las lneas
epifisiarias de los huesos largos de las extremidades se lleva a cabo al terminar la
adolescencia. La estatura es determinada tanto por la gentica como por factores
ambientales, en particular la nutricin. El crecimiento en las lneas epifisiarias se realiza
por la presencia de la hormona del crecimiento, una adecuada nutricin, con
protenas, caloras, vitamina D, fsforo y calcio y un esqueleto anatmico y
funcionalmente adecuado que responda a estos estmulos. Una vez que se alcanza la
edad madura la estatura no cambia sino hasta llegar la edad adulta madura, en ella
hay prdida de la densidad sea, particularmente de las trabculas lo que ocasiona
disminucin lenta y gradual de la estatura, que se agrava en algunos estados
patolgicos y tambin por la postura.
Una vez que se alcanza la edad madura no es necesario medir la estatura ms que
una vez por ao, hasta que la persona llegue a los 60 aos de edad, a partir de
entonces puede requerirse realizar medidas ms frecuentes. En algunos pases se
utiliza el sistema ingls de pesas y medidas, y los reportes aparecen en pies y
pulgadas, los siguientes equivalentes son tiles para la conversin al sistema decimal:
1 Pie = 30.5 cm 1 Pulgada = 2.54 cm Aceleracin en las lneas de crecimiento epifisiario
La aceleracin de las lneas de crecimiento sucede antes del cierre epifisiario en la
adolescencia tarda y a consecuencia de un aumento en la produccin de hormona
del crecimiento por un tumor hipofisiario. Las desviaciones del crecimiento de la
anormalidad se detectan al comparar las medidas con las tablas establecidas o
percentiles. Cuando la hormona de crecimiento acta sobre las epfisis ya cerradas
produce acromegalia, que se caracteriza por manos y pies grandes, crecimiento del
crneo, mandbula y engrosamiento de los tejidos blandos, pero sin aumento de la
estatura. El sndrome de Marfan, padecimiento autosmico dominante del tejido
conectivo, se caracteriza por individuos de talla alta, delgados, con dedos largos y
delgados, hiperextensibilidad en las articulaciones y ligamentos, xifoescoliosis,
subluxacin del cristalino, miopas y catarata, frecuentemente fallecen en forma
sbita, de no intervenirse quirrgicamente, de aneurisma disecante de la aorta.