Mdulo 1: El Proceso Salud Enfermedad Atencin Cuidado como objeto de estudio

rea de Ciencias del Comportamiento

Lic. Ana Florencia Quiroga y Dra. Mara Beln Noceti

ANTROPOLOGA DE LA SALUD. CAMPO DE ESTUDIO Y DESARROLLOS

TERICOS.

Introduccin

A travs de esta presentacin se pretende brindar una caracterizacin del campo de

estudio de la Antropologa de la Salud1 y su aporte en el anlisis del proceso de salud-
enfermedad-atencin (PSEA). Se describen las principales orientaciones tericas al
interior de este campo interdisciplinar. Las mismas sern profundizadas durante el
cursado de la carrera de Medicina.

Antropologa de la Salud

La Antropologa es una disciplina que surge al interior de las universidades

occidentales a principios el siglo XX, pero sus races se remontan tres siglos antes, a
travs de las crnicas de viajeros naturalistas. Muchos de ellos sacerdotes misioneros,
adelantados y conquistadores europeos que llegaron a Amrica, otros a Medio
oriente, frica y Asia, funcionarios de las coronas europeas que daban cuenta a sus
estados respecto de la diversidad de organizacin de las sociedades humanas. La
Antropologa surge en un contexto de expansin y dominio capitalista. Instancias en
las cuales acontece la divisin del trabajo intelectual a nivel mundial entre dos
Ciencias Sociales, la Sociologa y la Antropologa. La primera versar sobre el estudio
de la organizacin social de las comunidades occidentales, de raigambre europea y
fundamentalmente capitalistas, remite al estudio del "nosotros", en el contexto
acadmico. La segunda construir su objeto de estudios en la "alteridad", las formas
en que "otros culturales" se organizan socialmente. Estos otros sern aquellas
sociedades no europeas, no capitalistas y que eventualmente fueron subyugadas a
travs del sistema colonial o el sistema esclavista. La alteridad entonces comprende
los procesos mediante los cuales se construye al otro que sentimos diferente, pero a
la vez en ese encuentro con la diversidad asumimos nuestra propia identidad, siendo
as el objeto de estudio antropolgico es complejo supone mirara al otro para
entendernos a nosotros mismos (Krotz, 2004). Este otro no est necesariamente
afuera de la sociedad a la que pertenece el yo; sino que puede estar tambin dentro de
nuestra propia sociedad, dentro de nuestro grupo. Otro es todo grupo al que
nosotros no pertenecemos y con el cual no compartimos creencias, valores,
moralidades, costumbres, y formas de hacer y de ser en funcin de ello.
Surgida entonces en el contexto colonial en el encuentro de mundos, entre la Europa
occidental y la Amrica indgena, el frica negra, el mundo Oriental post-imperio, la
Antropologa fue la ciencia capaz de describir e interpretar las diversas formas de
organizacin sociocultural, poltica y econmica en que los hombres vivan. Los
antroplogos fueron los primeros funcionarios de gobiernos en las colonias, los

1La denominacin ms institucionalizada y generalizada para este campo de estudios es Antropologa

Mdica. No obstante el trmino Antropologa de la Salud resulta ms holstico e inclusivo, y no
dependiente de la medicina occidental.

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primeros en aprender lenguas nativas, en traducir formatos de organizacin

inexplicables en formatos de organizacin comprensibles al raciocinio europeo.
La disciplina ha sufrido crticas y cambios a lo largo del tiempo, no obstante ha
conservado la esencia de su particular objeto de estudio, "la otredad", as como las
formas metodolgicas para abordarlo.
Boivin, Rosato y Arrivas (2004) plantean que la antropologa no solo se configur
como ciencia a partir de construir explicaciones sobre la otredad cultural, sino que
adems construy una imagen sobre el otro cultural. De modo que ese otro no
constituye solo un hecho emprico real sino que es un objeto de estudio construido de
manera cientfica, a la luz de las diferentes teoras que se desarrollaron en cada
momento histrico. En relacin a ello, los autores definen tres momentos
constitutivos del objeto de estudio de la Antropologa:
1. A fines del siglo XIX, cuando la antropologa se constituye como ciencia, bajo el
dominio terico de la corriente Evolucionista, a travs de la cual se erige el otro
diferente, bajo categoras de salvaje y primitivo.
2. El perodo entre las dos guerras mundiales, signado por el desarrollo de diferentes
escuelas nacionales2, propone el otro diverso. En un intento por desacreditar
crticamente las consecuencias prcticas en el contexto blico devenido de los
presupuestos tericos evolucionistas que legitim la creencia en la superioridad de
las razas. El otro diverso se funda en el postulado terico del relativismo cultural3.
3. Luego de la segunda guerra mundial, aparecen nuevas antropologas surgidas de
los mundos subordinados a la Europa y la Amrica capitalista. El objeto de la
antropologa se construye en torno a la nocin del otro desigual. De esta manera, se
pone en evidencia la idea de dominacin de una cultura sobre otra, y las diferentes
estrategias de resistencia que aquellos subyugados realizan para subsistir a tales
hegemonas

La Antropologa de la Salud, constituye una subdisciplina de la antropologa y se

concentra en el estudio de la alteridad en el contexto de los procesos de salud-
enfermedad-atencin (PSEA). De all que le resulta de inters, pensar al mdico en
calidad de nosotros, como sujeto conformado en el saber cientfico, moldeado por
prcticas normativas del ambiente biomdico.
La Antropologa de la salud denota en calidad de "otredad", a diversos actores segn
resulte el contexto de relacin de anlisis. Por un lado, y en el mbito de la relacin
mdico-paciente, considera a los otros pacientes. La antropologa cuestiona el
carcter de pasividad de los pacientes, denotando que la sola palabra implica una
postura terica donde se legitima la subordinacin de un tipo de actor a los designios
de otro, en una relacin de poder asimtrica. Por otro lado, y en el contexto de las
practicas y modelos mdicos vigentes, la Antropologa de la salud denomina otros
curadores, a aquellos sanadores que delinean trayectorias de enfermedad, sanacin
y cura en contextos racionales diferentes al pensamiento biomdico; algunos

2 Las escuelas nacionales a las que hacemos referencia son: estructuralismo ingls, particularismo
histrico en EE.UU., escuela histrico cultural en Alemania, Escuela sociolgica en Francia. Cada una
elaborando teoras alternativas pero teniendo en comn la crtica al evolucionismo.
3 El relativismo cultural, fue originalmente un planteo alternativo al mtodo comparativo
evolucionista, cuyo postulado significa la imposibilidad de comparar culturas entre s, ya que cada
cultura es una configuracin nica y entendible solo en sus propios trminos. Las escuelas nacionales
desarrollaron teoras relativistas, que intentan mostrar que las culturas son diferentes entre s pero
equivalentes, por tanto son diversas.

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arraigados a tradiciones ancestrales, otros a propuestas que integran diversos

formato que conjugan lo folk con lo posmoderno, tales como la medicina new age. La
Antropologa de la salud busca explicar las relaciones que se dan entre prcticas de
cura provenientes de diferentes vertientes y a travs de las cuales las personas
buscan sentirse mejor y-o dejar de padecer alguna afeccin. Esta disciplina se
concentra en definir qu entienden por salud, enfermedad, atencin y cura los
distintos grupos de seres humanos, segn el tiempo y el espacio en que viven. Es por
ello que aborda de manera multidimensionalmente el PSEA, integrando aspectos
culturales, sociales, polticos, econmicos y biolgicos.

Orientaciones tericas de la Antropologia de la Salud

Con el objeto de ofrecer una caracterizacin del devenir de la Antropologa de la

Salud se presentan a continuacin distintas perspectivas tericas que fueron
formulndose a lo largo del tiempo4.

Enfoque pragmtico o funcionalista

Entre los aos 1920 y 1960, se desarrollaron en Estados Unidos y Amrica Latina las
relaciones entre Antropologa y Salud Pblica (Comelles, Martnez Hernndez, 1993).
Esta colaboracin se contextualiz en EEUU en torno al desarrollo del capitalismo
caracterizado por el crecimiento industrial, migraciones masivas y el crecimiento
urbano; dando lugar a una estructura citadina basada en segmentaciones de clase y
ghettos tnicos. En este marco se suscitaron conflictos sociales, que fueron explicados
en trminos de dificultades de las minoras para integrarse al capitalismo como forma
de vida. En este contexto, la antropologa norteamericana desarroll sus
investigaciones sobre grupos inmersos en conflictos sociales tales como:
delincuentes, migrantes y jvenes.
En Amrica Latina, y especialmente en Mxico, se corresponde con el desarrollo de
una antropologa aplicada vinculada a una poltica de Estado indigenista 5: una
estrategia que se opona a la exclusin en reservas de los pueblos originarios. En este
contexto los antroplogos mexicanos elaboraron programas prioritarios de
intervencin en educacin, nutricin y en la lucha contra la enfermedad. Se propuso
la formacin de mdicos rurales. Se despert el inters acerca de las problemticas
del campesinado y la necesidad de tomar en cuenta las creencias y costumbres de
los indgenas para el xito de los programas de intervencin y la adhesin a las
polticas pblicas de salud.
Es as que desde fines de los aos 40 comenz a incluirse en los programas de salud,
una antropologa aplicada para los pases en desarrollo. Se incorpor el estudio de las
culturas nativas respecto a salud-enfermedad con el objeto de mejorar la eficiencia de
las campaas de salud pblica.

4 Si bien la emergencia de cada una de ellas implic la crtica a limitaciones y sesgos de enfoques
previos, ello no debe entenderse en trminos de superacin y reemplazo de una corriente por otra,
sino como coexistiendo, dialogando, confrontndose, influyndose mutuamente e incidiendo en
desarrollos posteriores.
5 Entindase por indigenismo al movimiento post revolucionario, mexicano, mediante el cual se gener

la reforma agraria priorizando el acceso a la tierra de comunidades originarias, intentando respetar a

las organizaciones sociopolticas y territoriales de las mismas

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En este contexto, la antropologa cumpli un rol instrumental respecto a la medicina

occidental, manteniendo una dependencia terica y conceptual respecto a sta. El
desarrollo de la antropologa mdica (como se lo denominaba entonces) de este
momento, fue impulsado en parte por agencias internacionales como la Organizacin
Mundial de la salud (OMS), en el marco de polticas de desarrollo para los pases del
Tercer Mundo. Se planteaba la necesidad de conocer las prcticas y conocimientos
locales para una mejor implementacin de los programas de higiene y prevencin, de
reduccin de las tasa de morbilidad y mortalidad, etc. En este marco, los antroplogos
fueron requeridos como agentes intermediarios. Resultaron traductores entre la
poblacin nativa y los profesionales, dado que su funcin era informar cmo
determinadas creencias o determinados hbitos autctonos podan propiciar la
proliferacin de ciertas enfermedades, constituir barreras o formas de resistencia a
tales programas. De esta manera, se buscaba resolver inconvenientes derivados de la
unidireccionalidad del modelo biomdico a la hora de trabajar con colectivos
indgenas, enfatizando la necesidad de que los profesionales de la salud tuviesen un
conocimiento respecto de la realidad local sobre la que deseaban intervenir.

Esta funcionalidad pragmtica de la antropologa mdica, si bien impuls el estudio

de las prcticas mdicas no occidentales, no desencaden un desarrollo conceptual
propio debido a su dependencia terica y subordinacin cientfica a preceptos
positivistas de la medicina de la poca. En este marco de produccin de conocimiento
antropolgico sobre los PSEA nativos, se reconoca que las medicinas tradicionales
o nativas tenan sus propias lgicas diagnsticas y teraputicas - integradas a
valores y sentidos ms amplios de esa cultura-. Asimismo se consideraba a la
biomedicina como conocimiento a-cultural y universal y, a la enfermedad como una
entidad biolgica. Mientras las prcticas mdicas no occidentales eran vistas como
componente de la cultura, se trataba a la biomedicina como ejemplo de ciencia. En el
terreno prctico se propona la integracin, con el menor costo cultural posible, de los
nativos a las prcticas mdicas cientficas (Menndez, 1985).

Este enfoque fue criticado por parte de antroplogos vinculados a desarrollos

tericos posteriores quienes lo denominaron antropologa mdica clnica,
refiriendo el rtulo de clnica a sus vnculos con la medicina occidental,
produciendo una medicalizacin de la misma antropologa.

La misma antropologa mdica de la poca sostena la oposicin ciencia / creencia y

medicina-racionalidad / cultura; desconsiderando la racionalidad vigente en el
comportamiento nativo, como as tambin el peso de las creencias y de la cultura
dentro de la propia biomedicina.

De acuerdo a Byron Good6 este primer enfoque conlleva una teora empirista de la
cultura, que evala las concepciones de salud segn su proximidad al conocimiento
biomdico considerado emprico y verdadero, y como parmetro de comparacin de
todas las prcticas.

6 Good, B. (2003) Representaciones de la enfermedad en la antropologa mdica en Medicina,

racionalidad y experiencia. Una perspectiva antropolgica, ediciones Bellaterra, Barcelona.
Good es considerado representante del enfoque interpretativo, el cual se desarrolla ms adelante en
esta presentacin.

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Enfoque cognitivo

Entre los aos 50 y 60, una rama de la antropologa denominada antropologa

cognitiva, focalizando en el estudio de las relaciones entre lenguaje, cultura y
cognicin, condujo a un nfasis en el anlisis y categorizacin de las representaciones
de enfermedades.

En este contexto se plantea la distincin de dos dimensiones de enfermedad, las

cuales son expresadas a partir de dos trminos en ingls disease e illness.

Disease (traducido como patologa) refiere a disfunciones y desequilibrios

orgnicos, que son identificados desde el criterio de la medicina occidental. Illness
(traducida como malestar, dolencia) designa la dimensin cultural de la
enfermedad, las percepciones, los tratamientos y explicaciones nativas. Disease,
queda identificada con la perspectiva etic7 de la enfermedad, en tanto que Illness
con la perspectiva emic8, que constituye el objeto de estudio del antroplogo.

Siendo disease una categora definida desde la biomedicina, qued al margen de los
anlisis comparativos de los sistemas mdicos. De modo que, el enfoque cognitivo
llev a estudiar illness como dominio estructurado por el lenguaje y la cultura,
considerando sta ltima conformada por concepciones y creencias (aqu
particularmente las que ataen a salud-enfermedad) que explican los
comportamientos humanos. El modelo biomdico fue negado como territorio
etnogrfico, dejando sin cuestionar su consideracin como descripcin verdadera,
como reflejo de una realidad natural.

Desde la perspectiva de Byron Good (op. Cit.) los estudios realizados desde este
enfoque se centraron en los sistemas de categorizaciones nativas, focalizndose la
investigacin etnomdica9 en la descripcin de enfermedades tradicionales exticas,
concepciones y prcticas de salud. De acuerdo al autor, la estrechez de este marco
analtico reside en que se encuentra centrado en las taxonomas, concibiendo las
representaciones de la enfermedad como independientes, abstradas de las fuerzas
histricas y sociales que moldean los significados de la enfermedad.

Enfoque interpretativo

A fines de los aos 70 comienza a abrirse camino la discusin terica y conceptual en

la entonces llamada antropologa mdica, a partir de las crticas al modelo pragmtico
funcionalista.

El enfoque interpretativo, y la denominada antropologa mdica crtica (que se

describe ms adelante) fueron forjndose en los aos 80 y 90; desde propuestas que
buscan superar las limitaciones de los planteos previos. La etnomedicina,

7 La perspectiva tic es un trmino usado para referirse al punto de vista del investigador sobre la
realidad que es objeto de su estudio.
8 La perspectiva mica es el punto de vista del nativo sobre la realidad. Es uno de los principales
conceptos utilizados en la investigacin etnogrfica para comprender cmo las personas perciben el
mundo que los rodea.
9 Trmino que se usa para referirse al estudio de las medicinas no occidentales.

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originalmente dedicada a las sociedades denominadas folk o tradicionales, fue

incorporando las sociedades complejas a su universo de estudio.

Se desarrolla el enfoque interpretativo de los PSEA como parte del paradigma

interpretativo y constructivista. Este postula que: la realidad depende de los
significados que las personas le atribuyen, siendo por tanto una realidad socialmente
construida a travs de estos significados.

Lo interesante de este enfoque es que se propuso indagar la relacin entre el dominio

cultural y el de la disease, desnaturalizando sta ltima y, dejando de considerarla
como fenmeno natural, existente en s mismo. Y sent las bases para entender a la
cultura ya no como un medio de representacin de la enfermedad sino como esencial
en la construccin de la enfermedad como realidad humana.

Partiendo de estas premisas, la dicotoma disease-illness es redefinida: mientras que

disease, anteriormente refera a una disfuncin biolgica en s, pasa a ser
considerada como la representacin biomdica de algo identificado como disfuncin,
como una desviacin respecto a la norma; pero una representacin que ya no ser
universal sino una dentro de las muchas posibles, relativizndose as la carga de
certeza, verdad y racionalidad de la misma.

Autores como A. Kleinman (1977) y B. J. Good (1994, 2003) cuestionaron la

consideracin de la categora biomdicas de enfermedad como perteneciente al
dominio de la naturaleza e independiente de la cultura. Disease e illness son
construcciones del conocimiento o categoras culturales susceptibles de ser
analizadas etnogrficamente.

Desde el enfoque interpretativo se examina cmo las prcticas interpretativas y los

significados interactan con procesos sociales, psicolgicos y fisiolgicos
produciendo diferentes formas de enfermedad y de trayectorias teraputicas. Un
concepto clave es el de modelo explicativo introducido por A. Kleinman (1980),
como el conjunto de nociones sobre las causas de una enfermedad, los criterios para
el diagnstico y las opciones para el tratamiento. Disease e illness son, desde su punto
de vista, conceptos explicativos y no entidades; existen como construcciones en
configuraciones particulares de la realidad sociocultural, pudiendo ser comprendidos
en el marco de significados y de relaciones sociales.

Hasta fines de la dcada del 70, en el mbito acadmico y de aplicacin de

conocimiento, la biomedicina era considerada una especie de compendio universal
del cuerpo humano y de sus enfermedades, opuesta a los sistemas sanitarios no
occidentales tildados de sistemas de creencias. Al respecto Good (2003) plantea
que pensar en los saberes locales como creencias, en tanto que opuestas a la ciencia,
no es slo producto del prejuicio, sino una forma de denotar que los conocimientos
culturales son entendidos como contrafactuales. El concepto de creencia as usado, de
acuerdo a Good, presume que el mundo natural es transparente para el discurso
cientfico, y que ste discurso es una especie de "espejo de la naturaleza" ajeno a la
cultura y a los modos de pensar y construir los hechos.

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Para Byron Good (2003), el postulado ms destacado de esta tradicin ha sido que: la
enfermedad no es una entidad biolgica simplemente, sino, que es creada por la
cultura como realidad cognoscible. Este postulado refiere a una mirada
constructivista, que implica rechazar la pretensin de existencia de las enfermedades
como entidades independientes de la actividad significante e identificadora de los
individuos.

Antropologa mdica crtica

Desde mediados de los 80, a partir de polemizar la relacin entre la antropologa

mdica y la biomedicina, se fue demarcando la separacin entre una antropologa
mdica que se autodenomin crtica en oposicin a la antropologa mdica que se
vena desarrollando desde aos atrs, a la que se design como clnica, rtulo
otorgado para destacar su dependencia del paradigma biomdico.

Desde la antropologa mdica crtica se cuestion que la antropologa mdica clnica

(tambin llamada aplicada por tener como objetivo facilitar la intervencin en el
mantenimiento de la salud y la resolucin de problemas clnicos), asuma
acrticamente los supuestos y las problemticas biomdicas. Esta antropologa
mdica aportaba a la biomedicina el conocimiento acerca de las representaciones
profanas de enfermedad y salud, que pudieran contribuir a superar las barreras
culturales entre mdicos y legos; pero incrementando tambin el poder de
penetracin de la medicina moderna en otras culturas, contribuyendo entonces en
aumentar la asimetra poltica entre lo biomdico y lo tradicional, generando mayor
desigualdad

Esta medicalizacin de la antropologa mdica (Singer, 1990) implic adems que el

anlisis, tanto de los comportamientos no mdicos de la biomedicina como de las
relaciones de clase y poder imbricadas en el encuentro clnico, no fueran objeto de
estudio.

La antropologa mdica crtica entiende los temas de la salud a la luz de las fuerzas
polticas y econmicas mayores que configuran las relaciones interpersonales y las
conductas sociales, generan significados sociales y condicionan la experiencia
colectiva (Singer, 1990). Plante buscar la relacin entre los factores polticos y
econmicos con aquellos del orden fisiolgico, cognitivo, inter-subjetivo y cultural.
Influidos por la teora marxista, la teora de la dependencia y el enfoque econmico-
poltico de la salud, autores como Young, H. (1982), Baer (1989), M. Singer (1989) y
N. Scheper-Hughes (1984) orientaron el anlisis hacia la produccin social de la
enfermedad y de la pobreza dentro de la dinmica ms amplia de las relaciones de
clase y del sistema econmico mundial; las formas de control social a travs del
cuerpo; las diferencias de poder y autoridad entretejidas en los procesos de salud-
enfermedad-atencin (por ejemplo en relacin mdico-paciente).

Desde esta perspectiva se le critic al enfoque interpretativo un nfasis en la

experiencia individual, desconsiderando las relaciones de poder vigentes en la
construccin de las realidades clnicas y, las determinaciones estructurales sobre la
experiencia y sus interpretaciones.

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El reconocimiento de la importancia de las fuerzas econmicas y sociales no

implicaba una pasividad de los individuos ni desconocer la capacidad de agencia y
resistencia, sobre todo frente a los procesos de medicalizacin; por lo que era
fundamental recuperar el papel de la cultura como vnculo entre las acciones
individuales y los determinantes sociales y estructurales, entender la cultura en
conexin con el poder, las formas de control, resistencia y desafo vinculadas a los
procesos de salud-enfermedad-atencin.

Al incorporar el saber mdico y el quehacer cientfico como objeto de estudio, se fue

conformando un modelo analtico descriptivo de los rasgos fundamentales de la
biomedicina, el denominado modelo mdico hegemnico (Menndez, 1988), en
oposicin al cual se fueron explicitando los fundamentos de la visin de la
antropologa mdica crtica, a saber: frente a la dicotoma mente-cuerpo,
independencia de lo natural respecto a lo social, individualismo epistemolgico,
biologicismo, mecanicismo, a-socialidad, a-historicidad, eficacia pragmtica, entre
otros, se plantea sostener una visin cultural y social de la enfermedad, la
multicausalidad etiolgica, visibilizacin de la relacin entre normatividad social y
normalidad biolgica, etc.

Desde esta perspectiva crtica se debaten cuestiones tales como la interaccin entre
super e infraestructura, biopoltica, poder, dominacin y resistencia; sincretismo en la
utilizacin de recursos mdicos; mistificacin (Taussig, 1980) de los orgenes sociales
de la enfermedad forjados por la terminologa tcnica. Se considera a la biomedicina
y a la ciencia como productos culturales en estrecha vinculacin con la lgica
econmico-poltica del capitalismo. En este sentido, Alan Young (1982)10 desarrolla
una posicin que otorga primaca al concepto de sickness (traducido al castellano
como padecimiento), en tanto termino que da cuenta de los vnculos entre las
relaciones sociales y las posiciones de los sujetos dentro de la estructura social, con el
fin de explicar los procesos de salud y enfermedad.

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