Anexa nr.

2
(Anexa nr. 6 la Metodologie)

Judeul ...................................................... Codul numeric personal

Localitatea ..............................................

Unitatea sanitar ...................................

AVIZ EPIDEMIOLOGIC PENTRU (RE)INTRARE N COLECTIVITATE

anul luna ziua

Numele Prenumele

Prenumele tatlui

Data naterii: anul luna ziua

Domiciliul: loc. str.

nr. bloc ap. sector/jude

ARE / NU ARE semne i simptome sugestive de boal transmisibil:

S-a eliberat prezenta pentru:

A se vedea situaia vaccinrilor pe verso.

Semntura i parafa medicului,