FORMULARIO DE ENVO / RECEPCIN DE MUESTRAS

ENVIAR FACTURA A (CLIENTE TERCERO)

CLIENTE
RAZN SOCIAL

DIRECCIN RUC

PERSONA DE CONTACTO DOMICILIO

TELFONO / e-mail NOMBRE DEL PROYECTO

CONTRATO / OTRA REF.
IDENTIFICACIN DE LA MUESTRA ANLISIS REQUERIDOS

FECHA MUESTREO

TIPO DE MUESTRAS

Anlisis tipo Aplicable (AT)

OBSERVACIONES
LUGAR DE MUESTREO

Cdigo de
Cdigo de Muestra PREPARACIN (Indicar Tipo de Preparacin) Cantidad
Laboratorio

Indicar con una (X) los recuadros inferiores segn los anlisis requeridos por cada muestra

TOTAL 1 MUESTRAS
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Contacto 1: Email: CI Certificado Impreso
Contacto 2: Email: X CE Certificado Electronico
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PULPAS RECHAZOS Nombre:
Devolver despues de analisis Devolver despues de analisis Hora:
Devolver despues de 90 dias Devolver despues de 90 dias Fecha de recepcion:
Desechar despues de 90 dias Desechar despues de 90 dias
Almacenar despues de los 90 dias Almacenar despues de los 90 d. Firma y Sello
AGQ Per S.A.C., RUC 20512225986 Av. Santa Rosa # 511 La Perla, Callao. T:(1) 710 27 00; Email: operacionesperu@agq.com.pe; www.agq.com.es
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