Tratamiento

El tratamiento de la intoxicacin por salicilatos tiene tres objetivos: prevenir la absorcin de ms

salicilato, corregir los defectos hidroelectrolticos y las alteraciones del equilibrio acido base y
reducir la concentracin de salicilato en los tejidos aumentando su excrecin

Como los salicilatos retasan el vaciamiento gstrico, se deben adoptar medidas para disminuir
su absorcin, como la administracin de carbn activado.

Fluido terapia. La deshidratacin ocurre pronto y debe tratarse con reposicin de lquidos. Sin
embargo, dado que la sobre hidratacin potencia el edema cerebral y pulmonar, la diuresis debe
mantenerse en 2-3 ml/kg/hora y corregir la hipopotasemia. Igualmente se debe vigilar la
hipoglucemia

Alcalinizacin de la orina. Para aumentar la excrecin es necesario mantener un ph urinario de

7,5 - 8,0. La acidosis incrementa la morbilidad (un descenso del pH sanguneo de 7,4 a 7,2
multiplica por dos el nmero de molculas de salicilato no ionizadas que pueden pasar al interior
celular (p. ej., al SNC). La alcalinizacin de la orina puede resultar extremadamente dificultosa
porque el cido saliclico urinario disminuye el pH y porque las reservas de potasio estn bajas,
por lo que la deplecin de potasio debe corregirse antes de administrar bicarbonato.

Hemodilisis. Normaliza el equilibrio cido-base y las alteraciones en los electrlitos. Debe

considerarse en los casos citados en la tabla 31-8.

Embarazo. La sensibilidad fetal a los salicilatos es grande debido a la enorme concentracin de

salicilato en el lado fetal de la placenta y a la acidosis relativa del feto, lo que permite la
penetracin del cido en el cerebro fetal. La sobredosis puede ser mortal para el feto, por lo que
debe considerarse la posibilidad provocar prematuramente el nacimiento del feto si ste es
viable.

OTROS AINE

La mayora de las sobredosis por AINE, incluso de grandes cantidades, son asintomticas o
causan slo alteraciones menores en el SNC o en el aparato gastrointestinal. La experiencia con
sobredosis de los nuevos COX-2 selectivos es an limitada.

El ibuprofeno es uno de los AINE ms utilizados. A pesar de que se han descrito casos de coma,
convulsiones, hipotensin, hipotermia, hemorragia digestiva alta, insuficiencia renal aguda y
acidosis metablica, la amplia mayora de las sobredosis por ibuprofeno son benignas y
reversibles. La sobredosis sintomtica requiere ingestiones de, al menos, 100 mg/kg, y los
sntomas se manifiestan durante las primeras 4 horas tras la ingestin. Slo alrededor del 50 %
de los adultos y el 7 % de los nios presentan sntomas. Otros efectos clnicos menos frecuentes
son acidosis metablica leve, fasciculaciones musculares, midriasis, escalofros, diaforesis,
hiperventilacin, elevacin leve de la presin arterial sistlica, bradicardia, hipotensin, disnea,
acufenos y exantema cutneo.

Las sobredosis con cido mefenmico se asocian a una incidencia relativamente elevada de
convulsiones, a las 2 -7 horas tras la ingestin. Por lo general, los pacientes se recuperan
rpidamente tras las medidas de soporte y administracin de benzodiacepinas por va
intravenosa.

La fenilbutazona se utiliza menos en la actualidad a causa de su asociacin con anemia aplasica

y agranulocitosis. Los pacientes gravemente intoxicados tienen dolor abdominal de comienzo
rpido, nauseas, vmitos, hematemesis, diarrea, somnolencia, mareo, coma, convulsiones,
hiperpirexia, alteraciones electrolticas, hiperventilacin, alcalosis o acidosis, paro respiratorio,
hipotensin, cianosis, edema, alteraciones electrocardiogrficas y paro cardaco. Las secuelas de
la intoxicacin grave (tras 2-7 das) son alteraciones renales, hepticas o sanguneas. El curso
clnico es prolongado, comparado con otros AINE, lo que pone de manifiesto su prolongada
semivida de eliminacin y la de su principal metabolito la Oxifenbutazona (tabla31-3).

Paracetamol

La mayor parte de la absorcin de paracetamol se produce en las 2 primeras horas tras la

ingestin, incluso en el caso de sobredosis. Una vez absorbido, el NAPQI penetra en el
hepatocito, provocando toxicidad. Este proceso, que se crea irreversible, puede prevenirse,
interrumpirse e incluso revertirse despus de que se haya formado NAPQL. En cuanto a la lesin
renal, se ha sugerido que puede estar mediada por la presencia de enzimas del citocromo P-450
y por la inhibicin de la prostaglandina-sintetasa en el rin.

La mayor parte del metabolismo oxidativo se concentra en la zona heptica lll, que es la
principalmente afectada por la toxicidad por paracetamol En casos de toxicidad grave, la
necrosis puede extenderse a las zonas I y II, destruir por completo el parnquima heptico y
producir insuficiencia heptica fulminante.

La N-acetilcistena (NAC) es el tratamiento de eleccin en la intoxicacin por paracetamol, ya

que sirve tanto de precursor como de sustituto del glutatin (GSH), que se combina con el
NAPQL Asimismo, la NAC puede disminuir la formacin de NAPQI, aumentando la sulfatacin no
txica. Tambin se han sugerido otros mecanismos, ya que, sorprendentemente, la
administracin intravenosa de NAC mejora la supervivencia en pacientes con hepatitis
fulminante inducida por paracetamol incluso despus de haberse completado su metabolismo.
Los posibles mecanismos que explicaran este hecho son la mejora del aporte de oxgeno y su
captacin por los tejidos y la disminucin del edema cerebral. Adems, la NAC mejora el fallo
multiorgnico, lo que sugiere mecanismos extrahepticos.

Cuadro Clnico

La progresin del dao heptico inducido por paracetamol se lleva a cabo en cuatro etapas. La
primera etapa es el perodo prelesional: en las primeras 8 horas tras la ingestin los pacientes
estn asintomticos o presentan sntomas inespecficos, como nuseas, vmitos, anorexia,
diaforesis y mal estado general. EI cuadro se resuelve, en la mayora de los casos, en 24 horas.

La segunda etapa es el inicio del dao heptico, por lo general 24 horas despus de la ingestin.
En casos muy raros, la afectacin heptica es evidente ya a las 8 horas de la ingestin. Los signos
y sntomas de dao heptico son nuseas, vmitos y dolor o hipersensIbilidad en epigastrio e
hipocondrio derecho.

La tercera etapa es el dao heptico mximo, por lo general 3-4 das despus de la ingestin.
Puede producirse insuficiencia heptica fulminante, con encefalopata, coma y signos clnicos de
coagulopata, hipoglucemia y acidosis metablica.

La muerte puede ocurrir por hemorragia, distrs respiratorio, sepsis, fallo multiorgnico o
edema cerebral. La insuficiencia renal ocurre en el 25 % de los pacientes con hepatopata grave
y aumenta con la gravedad del dao heptico.

La cuarta etapa es el perodo de recuperacin. Las enzimas hepticas vuelven a valores basales
a las 5-7 das, aunque la recuperacin puede retrasarse en caso de toxicidad ms grave. La
resolucin histolgica completa puede requerir meses y la regeneracin del hgado es completa,
sin disfuncin crnica.

Diagnstico

Los objetivos principales del tratamiento de un paciente expuesto a intoxicacin por

paracetamol son identificar el riesgo de hepatotoxicidad e iniciar rpidamente el tratamiento
con NAC. Como los sntomas iniciales no dan pistas sobre una posible toxicidad y los sntomas
tardos ocurren despus de haber comenzado la administracin de NAC, las pruebas de
laboratorio son esenciales, Una vez que se ha determinado que el paciente est en riesgo de
toxicidad por paracetamol, se debe instaurar el tratamiento con NAC.

La exposicin a paracetamol puede ser aguda o crnica. La sobredosis aguda se considera, por
lo general, una ingestin nica, arbitrariamente definida como la que ocurre en un perodo de 4
horas (tabla 31-9). Otras ingestiones repetidas y de dosis mayores que las recomendadas se
consideran exposiciones crnicas. La insuficiencia heptica y la muerte pueden prevenirse por
completo mediante la administracin dc NAC lo ms rpidamente posible. El abordaje de la
sobredosificacin crnica por paracetamol es ms polmico (tabla 31-10).

Intoxicacin aguda

La experiencia indica que ingestiones superiores a 7,5 g en adultos o a 150 mg/kg en nios
entraan riesgo potencial y requieren vigilancia especial.

Para identificar el riesgo de toxicidad se utiliza un nomograma de tratamiento (p. ej., el de

Rumack-Matthew), que ha demostrado ser mtodo sensible, aunque carece de validez si no
puede establecerse el momento de ingestin o el paciente se presenta despus de 24 horas de
la ingestin. En esos casos se recomienda tratar a todos los adultos que han tomado ms de 7,5
g y a los nios que han ingerido mis de 150 mg/kg, as como en los casos en que no sea posible
fiarse de la historia.

Exposicin crnica

Los factores que pueden pro disponer a un paciente a insuficiencia heptica tras la exposicin
crnica son: malnutricin, al coholismo crnico, uso de frmacos inductores del CYP450
(anticonvulsivantes, isoniacida) y enfermedades febriles en nios.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento de la sobredosis por paracetamol son:

a) limitar la absorcin gastrointestinal

b) iniciar el tratamiento con NAC inmediatamente, al menos, durante las primeras horas tras la
ingestin

c) controlar los sntomas,

d) instaurar tratamiento de soporte y seguimiento.

Carbn activado.

El carbn activado adsorbe eficazmente el paracetamol, pero tambin puede adsorber la NAC
oral y limitar su eficacia. Si la administracin de carbn activado se retrasara o fuera necesario
el tratamiento con dosis mltiples porque se sospecha la ingestin de mltiples txicos las dosis
de NAC y de carbn activado deben separarse 1-2 horas.

N-acetilcistena

Puede administrarse por va oral, diluida al 3-5 %, en un envase protegido a travs de una pajita
o de una sonda gstrica. Cualquier dosis vomitada durante la primera hora de la administracin
debe repetirse. A veces se requieren antiemticos (p. ej., ondansetrn) para que el paciente
tolere la NAC. La administracin del compuesto oral por va intravenosa (aunque no est
disponible en la mayora de los pases) puede ser beneficiosa en situaciones graves y su uso
supera a los posibles riesgos, que consisten en reacciones anafilcticas, como exantema,
broncoespasmo e hipotensin, pero que pueden prevenirse administrando lentamente la NAC
diluida Aun as, el 15 % de los pacientes desarrollan un exantema transitorio durante la dosis de
carga, sin ms secuelas importantes. La indicacin ms importante de la NAC por va intravenosa
es la insuficiencia heptica fulminante. Si se utiliza la va intravenosa porque el paciente no
tolera la NAC oral a pesar del tratamiento antiemtico agresivo, la va oral debe restablecerse
cuanto antes una vez que se han controlado las nuseas y los vmitos.

La toxicidad fetal por paracetamol en el embarazo es rara y, aunque todava no se ha establecido

una relacin causal, pueden aparecer reacciones adversas por paracetamol en todas las etapas
del embarazo. La NAC es segura y eficaz en el tratamiento de la madre, pero no se dispone de
datos fiables para evaluar sus efectos en el feto. El desarrollo fetal por lo general es excelente
en casos de madres tratadas con NAC oral.

Duracin del tratamiento.

Hay varios protocolos aprobados por los organismos de evaluacin de frmacos en distintos
pases (p. ej., dosis de carga oral, seguida de 17 dosis cada 4 horas; NAC intravenosa durante 20
horas o durante 48 horas). En general, puede decirse que ms que un tratamiento de duracin
estndar en todos los pacientes, parece ms apropiado utilizar diferentes protocolos segn el
curso clnico y los marcadores de lesin heptica.