Valores de referencia y utilidad clinica de las pruebas de laboratorio INTRODUCCION Valores de referencia es el téeemino que se emplea en la actualidad para indicar Jos valores que se obtienen en las poblaciones de referencia y ha sustituido al de valores normales para designar a las personas supuestamente sanas. Clisi« camente, la exactitud de una prueba diagnéstica se ha dado en funcién de su Sensibilidad y especificidad. En este capitiuo se presenta la teoria de los valores de referencia y los principales métodos para determinar la utilidad clinica de Jas pruebas que se realizan en los laboratorios clinicos. TEORIA DE LOS VALORES DE REFERENCIA ‘Durante mucho tiempo se ha empleado el término valores normales para designar a los valores de las personas supuestamente sanas; pero este término tiene, segtin el contexto en el que se emplee, diferentes significados, por lo que se recomienda usar el de valores de referencia y términos relacionados, como persona de referencia, limite de referencia, intervalo de referencia y valores observades. Valores de referencia es un término genérico al que se asocian calificativos. Asi, se habla de valores de referencia en personas sanas —que ‘vienen a ser lo que antes se denominaba valores normales—, valores de refe- yencia en diabéticos, en hipertensos, en embarazadas, etc. Los valores de referencia pueden dividirse en individuales 0 poblacionales. ‘Los individuales son los valores previes de una persona, obtenidos cuando esta tenia determinado estado de salud. Los valores de referencia poblaciona- Jes se alcanzan a partir de un grupo de personas de referencia bien definido. Este tiltimo tipo de valores es el que se sobreentiende cuando no se aflade ningtin ealificativo al termino valores de referencia. TERMINOS UTILIZADOS ‘Los términos que se utilizan y sus definiciones respectivas cuando se habla de valores de referencia son estos: Persona de referencia. Es la que se selecciona con criterios definidos espe cificamente; por ejemplo, si es sana o bien tiene alguna enfermedad, la edad, el sexa y las condiciones en que se realiza la obtencién del espécimen. Pobiacién de referencia. Poblacién que contiene a todas las personas posi- bles de referencia. Grupo de muestra de referencia. Grupo constituido por un niimero adecua- do de personas de referencia, seleccionadas para que representen a la pobla- cidn de referencia. 101000, tater aaa, Resse ee erasValor de referencia, Valor que se obtiene por la observacion o medida de una magnitud determinada en una persona de referencia. Distribucién de referencia. Distribucién de los valores de referencia. Limite de referencia. Limite que se obtiene a partir de la distribucién de referencia para su utilizacién con fines descriptivos. Intervalo de referencia. Intervalo definido entre los limites de referencia. Valor observado. Valor de una magnitud analitica determinada que se obtiene por abservacién o medida con el fin de realizar un proceso de decision médica. Puede compararse con los valores de referencia, la distribucién de referencia, los limites de referencia o los intervalos de referencia. De modo mas sencillo, y en el Ambito del Laboratorio clinico, puede definirse como el resul- tado obtenido mediante el andlisis del espécimen extraido a una persona den- tro de un estudio clinico. DETERMINACION DE LOS VALORES DE REFERENCIA Para determinar los valores de referencia se siguen los siguientes pasos: selec« cidn de las personas de referencia, obtencién de los especimenes, realizacién de los procedimientos analiticos y andlisis estadistico. SELECCION DE LAS PERSONAS DE REFERENCIA \Las personas de referencia se seleccionan aplicando unos criterios determina- dos, que se habran definido previamente. De forma ideal, el grupo de perso- nas de referencia debe ser una muestra aleatoria de todas las personas de la poblacién que cumplan los criterios de inclusién. Es de una importancia fune damental establecer satisfactoriamente estos criterios para una poblacién de personas con una enfermedad determinada. Los criterios de inclusién, que son la base para diagnosticar la enfermedad, deben basarse en un método aceptade de forma universal para identificarla. Cuando se determinen los criterios de referencia habri que considerar la gravedad de la enfermedad. Los eriterios de inclusién y de exclusi6n, aplicados a poblaciones sin una enfermedad determinada, condicionan los criteries clinicos en los que serin titiles los valores de referencia. Los criterios deben definir personas semejan- tes a aquellas sobre las que se realizar el estudio de Laboratorio en la practica. Por ejemplo, si el estudio va a utilizarse para detectar sistemdticamente una enfermedad en la poblaciGn general, deberé usarse una muestra de dicha poblacién. Por otro lado, si el estudio se empleara exclusivamente para iden- tificar la enfermedad en un subconjunto seleccionado de pacientes, la muestra deberia constar de miembros de este subconjunto. (OBTENCION DE LOS ESPECIMENES Una vez que se dispone del grupo de muestra de referencia, el paso siguien- te es obtener los especimenes. Es muy importante estandarizar los factores os de preparacidn de las personas de referencia, asi como el pro- ceso de obtencion de los especimenes y su manipulacién previa al andlisis, con objeto de reducir los factores que pueden enmascarar los cambios que indiquen la aparicién de una enfermedad, la respuesta a un tratamiento, etc.(OBLSENER. ve ebaen MASEOHFauaRUN me smAEAOE oF La postura es un factor que modifica las sustancias no difusibles, como las proteinas. REALIZACION DE LOS PROCEDIMIENTOS ANALITICOS Cuando se han obtenido los especimenes, se realiza el proceso analitico de medicién. Se deben indicar claramente las especificaciones analfticas, como el método, el equipo, los reactivos, los calibradores y la forma de cilculo, de manera que el estudio pueda reproducirse y puedan compararse los valores de referencia obtenidos con los producidos en otros lugares. ANALISIS ESTADISTICO El andlisis estadistico de los datos obtenides debe comprender la observacion de la distribucién, la identificacién de los valores aberrantes, la determina- cidn de los limites de referencia y el fraccionamiento de los valores de referen- cia en los grupos adecuados. Observacién de la distribucion Es fundamental representar de forma grifica la distribucién de los valores obtenides. Al observar la distribucién, deben mirarse las caracteristicas siguientes: * Presencia de valores aberrantes. * Sila distribucién es bimodal o polimodal, esto es, si tiene dos o mis picos, lo cual sefiala que hay dos o mas poblaciones. Deben revisarse los criterias de seleceién de las personas de referencia o fraccionat los valores de acuerdo con la edad, el sexo u otro factor. + Forma de la distribucién. Muchas de las distribuciones de magnitudes biolégicas no son gaussianas, pueden ser asimétricas o mas 0 menos picudas que la distribucién de Gauss * Situacién aproximada de los limites de referencia. ‘Observacién de los valores aberrantes Siempre hay que comprobar la posible presencia de valores aberrantes, que son aquellos con desviaciones significativas respecto al resto de la distribucién. Cuando estos valores se deben a errores analiticos pueden quedar ocultos den tro de la distribucién de referencia. En este caso, slo un control de la calidad escrupuloso podra detectarlos. En general, se aprecian visualmente, si bien debe evitarse siempre confundir los valores extremos de distribuciones asimé= tricas con valores aberrantes. Determinacién de los limites de referencia La Federacién Internacional de Quimica Clinica (IFCC) ha propuesto tres cla- ses de intervalos de referencia: intervalo-de tolerancia, intervalo de prediccién ¢ intervalo interpercentil. Este tiltimo es fcil de calcular y es el que recomien-da la Federaciéin. Se define como el intervalo limitado por dos percentiles de la distribucién de referencia. La IFCC sugiere que se calcule el intervalo no paramétrico interfractilico del 95% central, limitado por los percentiles 2,5 y 97,5%. Cuando las personas de referencia han sido seleccionadas de forma aleatoria, es posible determinar el intervalo de confianza del percentil, esto es, los limites dentro de los cuales se encuentra el percentil verdadero con un determinado grado de confianza. El tamaiio tedrico minimo de la muestra que se requiere para calcular los percentiles 2.5 y 97,5 es 40, pero se requieren al menos 120 para obtener unos calculos fiables. El intervalo interpercentil puede obtenerse mediante métodos estadisticos paramétricos 0 no paramétricos: + El método paramétrico asume una distribucion gaussiana y los limites de referencia se determinan como los valores que estén por encima y por debajo de dos desviaciones estindar de la media. Cuando la determina los percentiles cortando en cada cola. Fraccionamiento de los valores de referencia El conjunto de personas de referencia analizado y los valores de referencia correspondientes pueden fraccionarse de acuerdo con el sexo, la edad 0 cual- quier caracteristica que interese. El fraccionamiento se denomina también estratificacién o.categorizacién. En general, los valores de referencia pueden fraccionarse cuando las diferencias entre los grupos sean estadisticamente sig- nificativas. USO DE LOS VALORES DE REFERENCIA En la practica clinica, el valor que se obtiene de una prueba analitica en un paciente suele interpretarse por comparacién con los valores de referencia, que suelen estar acotados por los limites de referencia. En cierto modo, esta com- paracién es una prueba de hipétesis donde se supone que la persona pertene- cea la poblacién de referencia (hipétesis nula), aunque el clinico no suele hacer una comparacién estadistica en sentido estricto. La presentacién de los resultados es importante para que el clinice realice una interpretacién adecuada. La forma mas generalizada de presentar los resultados es dar el valor medido junto con los correspondientes interva- los de referencia. Cuando se dispone de distintos valores de referencia para diferentes grupas de personas, como hombres, mujeres y nifies, hay que ase- gurarse de que los valores de referencia reflejados son los adecuados. Esta presentacién se suele acompafar de asteriscos que indican sefales de slesth qe mucttren ormabmtnie psc 1 vale: seeniaenva' fers ie oe La IFCC ha propuesto presentar el resultado junto con su fractil, es decir, junto con la fraccién numérica de las personas de referencia con valores infe riores al valor observado. De esta forma, se expresa la infrecuencia de este(ELSE un pita NSS OF Fae ds andar Soe valor, y la probabilidad es un indice de lo atipico que es el mismo. Por ejemplo, una creatinina = 0,6 mg/dl (p = 0,023) indica que sélo un 2,3% de las personas de referencia tiene concentraciones de creatinina inferiores a 0,6 mg/dl. VALORES DE REFERENCIA POBLACIONALES MULTIVARIANTES Hasta ahora se han considerado los valores de referencia poblacionales univa- riantes, Sin embargo, habitualmente se solicitan varias pruebas de laboratorio que deben interpretarse globalmente. La interpretacién puede hacerse de dos maneras. Cada valor obtenido puede compararse con sus correspondientes valores de referencia, realizando varias comparaciones univariantes, o puede considerarse el conjunto de resultados como una tinica observacién multivas riante y efectuar una comparacién multivariante. ‘COMPARACION UNIVARIANTE La regién de referencia univariante de un resultado es definida por los dos Kmites de referencia sobre el eje de resultados. Los intervalos de referencia univariantes para dos resultados describen un cuadrado en el plano definido por los dos ejes. Para tres.o mas resultados, definen poliedros o hiperpoliedros en el espacio o en el hiperespacia (mas de tres dimensiones). La interpretacién mediante una regién de referencia univariante muiltiple consiste en averiguar si.un punto queda dentro o fuera del cuadrado, poliedro o hiperpoliedro que definen los intervalos de referencia univariantes. Pero aunque este método es el mis utilizado, presenta deficiencias importantes. ‘COMPARACION MULTIVARIANTE En la comparacién multivariante se define una region de referencia multiva- riante basada en la conjuncién de los valores de referencia de dos o mds prue= bas de laboratorio, que no esta limitada por superficies o cuerpas con dngulos rectos. Como muestra la figura 8-1, fe magi elevate de cedeeenicis pare dos, tres o més determinaciones, en vez de ser un cuadrado, un. hiperpoliedro, es una elipse en el plano, un elipsoide en el espacio tridimen- sional o un hipercuerpo en el espacio multidimensional. TRANSFERIBILIDAD DE LOS VALORES DE REFERENCIA Los valores de referencia son propios de cada laboratorio. Incluso en la misma poblacién, con el mismo instrumento y con metodalogias con un control de la calidad adecuado, es dificil que dos laboratorios produzcan los mismes valo- resde referencia. Sin embargo, a veceses muy dificil para algunos laboratorios estudiadas y sus criterias de inclusion © de exclusion, el modo de obtener elFIGURA 8-1 Regién multivariante de referencia. material bioldgico, el procesado de los especimenes, la metodologia analitica utilizada y el tratamiento de los resultados. IDAD CLINICA DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS: INDICES ¢ DE PRECISION La principal cualidad clinica de una prueba diagnéstica es su exactitud, que se define como la capacidad para distinguir entre dos estados de salud: sano y -enfermo. Clisicamente, la exactitud de una prucha diagnéstica se ha evaluado .en funcidin de dos caracteristicas: sensibilidad y especificidad. Siempre que una disyuntiva diagnéstica y el resultado de una prueba puedan plantearse en tér- minos de dicotomia (positive o negativo, sano o enfermo), se podré definir la -exactitud diagnéstica en términos de sensibilidad y especificidad. Sin embargo, ‘estas dos caracteristicas diagndsticas varian segun el criterio elegida como pun- to de corte de la prueba para separar entre la poblacién sana y la enferma. Una forma mas global de conocer la calidad de una prueba diagnéstica en el espectro completo de puntos de corte es utilizar las curvas ROC (receiver operating characteristics: caracteristicas operativas del receptor), que son una herramienta fundamental y unificadora en el proceso de evaluacion y uso de Jas pruebas diagnésticas. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DIAGNOSTICAS La sensibilidad diagnéstica de una prueba es la probabilidad de obtener un valor positivo de ella en un enfermo. Mide, por tanto, la capacidad de la prueba para detectar la enfermedad cuando esta presente. Por su parte, la especificidad diag»ndstica de una prueba es la probabilidad de obtener un valor negative de ella en una persona sana. Mide la capacidad de la prueba para descartar la enfer- medad cuando no ests presente. La sensibilidad y la especificidad diagnésticas de una prueba se obtienen realizindola en dos grupos de personas: sanos y enfermos. Estos des grupos se establecen utilizando un procedimiento diagnéstico de referencia preciso © Como la sensibilidad se alcanza en el grupo de enfermos y la especificidad en el de sanos, ambos valores son independientes de la prevalen- ia de la enfermedad en la muestra estudiada. La prevalencia de la misma en una poblacién de estudio es el ntimero de enfermos en la poblacién total. ‘Cuando se comparan los resultades de la prueba y el diagnéstico, existen cuatro posibilidades que se resumen en una tabla de confingencia de 2 * 2 (tabla §-1). Los verdaderos positives (VP) son los enfermos clasificadas correc- prueba; y los verdaderos negatives (VN), los sanos clasificados correctamente por ella: Enfermos positives VP ‘Sensibilidad. = ————_ ‘Total de enfermos. VP +EN es ‘Sanos positives : Total de sanos VN + FP La sensibilidad y la especificidad diagndsticas son dos caracteristicas que se usan de forma separada, la primera para excluir la presencia de una enferme= dad y la segunda para confirmarla. Para excluizla interesan pruebas con una diagndstica ideal es la que tiene una sensibilidad y una especificidad del 100%. Sin embargo, ambos valores van en direcciones opucstas, de forma que, moviendo el punto de corte, cuando uno aumenta el otro disminuye, y a la inversa.EFICACIA DIAGNOSTICA Otra medida de la utilidad de una prueba diagnéstica es la eficacia, que se define como la frecuencia global de clasificaciones diagnésticas correctas cuan= do se aplica el estudio en un marco clinico: hie —— an VP + FP+VN+FN La eficacia depende de la prevalencia de la enfermedad, esto es, de la pro- porcién de personas de la poblacién que tengan la enfermedad. También pue- de calcularse asi: Eficacia = prevalencia % sensibilidad + (1 = prevalencia) X especificidad A partir de esta f6rmula, se comprueba la validez de varias deducciones intuitivas con relacién al comportamiento de la eficacia diagnéstica. En primer lugar, la eficacia de una prueba es.determinada en gran medida por su especi- ficidad y, en segundo lugar, cuando la prevalencia de la prueba es alta, depen- de principalmente de su sensibilidad. VALOR PREDICTIVO El valor predictivo de una prueba, llamado también probabilidad a posteriori, es un indicador de su seguridad en la deteccién de las personas sanas oenfer- predictivo positive y otro negative. A partir de la tabla de contingencia, el valor predictivo del resultado positivo (VPP) se define como la proporcién de resultados validos entre los resultados positives de la prueba: VP_____prevalencia X sensibilidad VP+FP prev X sen + (I- prev) x (1- esp) VPP = donde prev = prevalencia; sen = sensibilidad: esp = especificidad. VPP sefala la probabilidad de que el paciente tenga la enfermedad cuando se obtenga un resultado positive. El valor predictivo del resultado negativo (VPN) es la proporcién de resultades vélides entre los resultados negatives: ven =—_¥N____(l+ prevalencia) x especificidad VN+FN — (I- prev) X esp + prev x (1-sen) VPN indica la probabilidad de que el paciente no tenga la enfermedad cuando se obtenga un resultado negative. El valor predictive positive informa de la posibilidad de confirmar la enfer- medad, mientras que el negativo lo hace de la posibilidad de excluirla. A dife-(08 SEMER. ura pth MASS Famorpr sn avDAe ones dt rencia de la sensibilidad y la especificidad, los valores predictivos de una prue- ba varian en funcién de la prevalencia de la enfermedad. Si se estudia una enfermedad cuya prevalencia es baja, incluso una prueba muy especifica dars lugar a muchos falsos positives, debido al gran numero de personas sanas de la colectividad. En cambio, si la prevalencia es alta se puede esperar un nime- ro mayor de resultados falsos negatives. As{ pues, cuanto menor es la preva- lencia menor es el valor predictive positive y mayor el negativo; y al contrario. cuando la prevalencia es elevada. CURVAS ROC Como se ha sefialado antes, la sensibilidad y la especificidad de una prueba diagnéstica varian en funcién del punte de corte que se elija para dar la pruc- ba como positiva o negativa. Las curvas ROC (receiver operating characteristics) son grdficos en los que se observan todos los pares sensibilidad / resultantes de la variaciGn continua de les puntos de corte en todo el intervalo de los resultados observados. En el eje y de coordenadas se representa la sen= sibilidad o fraccién de resultados verdaderos positives; y en el eje x, 1 = espe- cificidad 0 fraccién de resultados falsos positives (fig. 2). Cada punto de una curva ROC representa un par: ime donde s es la sensibilidad y e la especificidad, correspondiente a un nivel de decisién determinado, Una prueba con discriminacién perfecta, sin solapax miento de resultados en las dos poblaciones, tendrd una curva ROC que pasa- por la esquina superior izquierda, donde s y e toman los valores maximos det Backs) una prueba que no discrimine, con una distribucin igual de 4 ‘Sonsbiidadresultados entre sanos y enfermos, dard lugar a una diagonal que ird desde la -esquina inferior izquierda hasta la superior derecha. La mayoria de las curvas ROC se encuentran entre estos dos extremos_ La observacion de este tipo de curvas permite realizar una valoracion ewa- comparan varias pruebas ROC correspondientes a sendas pruebas diagnésti- cas, aquella que esté situada mas hacia arriba y hacia la inquierda seré la de la prueba con mayor exactitud diagnéstica. El drea bajo la curva ROC (ABC ROC) es una medida global de la exactitud de una prueba diagnéstica. Los valores entre 05 y 0,7 indican una exactitud baja, entre 0,7 y 0,9 son titiles para algunos fines, y los mayores de 0,9 indican una exactitud elevada. Como es una medida global, el ABC ROC implica una pérdida de informacién, por lo que no debe considerarse de forma aislada sin observar la curva. A veces, curvas ROC de trazados muy distintos (fig. 8-3) tienen dreas semejantes. Por otro lado, una curva con un drea mayor que otra puede no ser la mejor para el fin que interese. Considerando Gnicamente los valores de sensibilidad y especificidad no es posible seleccionar el punto de corte idéneo para la aplicacién concreta de la prueba diagnéstica. Independientemente del cdleulo de decisién exacto y habi- da cuenta de la afeceién estudiada y las condiciones reales de aplicacién, la eleccién prictica de una prueba diagndéstica debe contemplar las recomendas clones siguientes: + Se elige la mayor sensibilidad posible cuando: 2 Laenfermedad sea grave y no pueda pasar inadvertida. » Laenfermedad sea tratable. 2 Los resultados falsos positives ne supengan un grave problema psicolégico o econémico para las personas examinadas.(CELSEVER Cour punt MASSON Faceless enn be, * Se elige la mayor especificidad posible cuando: e Laenfermedad sea importante, pero dificil de curar o incurable. = Saber que no se padece la enfermedad tenga importancia sanitaria y psicoligica. * Debe utilizarse una prueba de gran valor predictive positivo alto cuando el tratamiento de los falsos positives pueda tener consecuencias wes. . Se desea un valor global elevado cuando: « Laenfermedad sea importante, pero curable. Tanto los falsos positives como los falsos negatives supongan un grave problema e impliquen consecuencias graves. INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO. La interpretaci6n de las pruebas de laboratorio, como las pruebas diagnésti- cas, se realiza de forma mas adecuada utilizando los cocientes de verosimili- tud (likelihood ratios, LR). El cociente de verosimilitud es un cociente de dos. probabilidades. EI LR+ es el cociente de la probabilidad de un resultado posi- tivo en los pacientes con la enfermedad (verdadero positive) dividide por la probabilidad de un resultado positive en una persona sin la enfermedad (fal- 50 pesitivo). El LR- es el cociente de la probabilidad de un resultado negative en los pacientes con la enfermedad (falso negativo) dividido por la probabi- lidad de un resultado negativo en los pacientes sin la enfermedad (verdadero: negative): sensibilidad 1 ~sensibilidad Le = SS ug Teen 1 =especificidad especificidad Los cocientes de verosimilitud son independientes de la prevalencia. Una prueba es muy util en una determinada situacién cuando tiene un LR+ mayor de 50.un LR- menor de 0,2; €s \itil cuando LR+ esté entre 2 y 5 0 LR- entne 0,2 y 0,5; y carvce de utilidad cuando LR+ es menor de 2.0 LR- mayor de 0,5. Otro que sefiala el valor de una prueba es el cociente de verosimilitud pardmetro, diagndstico (CVD): in LR+ ~ sxe LR= a-ed=s) Las pruebas utiles tienen valores de CVD mayores de 20.