SUBSECRETARIA DE PREVENCIN Y PROMOCION DE LA SALUD Cdigo: CC-SST

DIRECCION DE SALUD REPRODUCTIVA Versin: MGA-01

PROGRAMA CANCER DE MAMA Revisin: 05
Dpto. Fsica Mdica Fecha : 2017
Fis. Michel Gonzlez Alcudia (MGA)

ACTA DE SUPERVISIN
En el municipio de ____________ Tamaulipas, siendo las ____________ del da ________ del mes de
___________de __________, en cumplimiento a la orden de visita de verificacin, emitida por la Jefatura de
Ingeniera Biomdica y la Direccin de Salud Reproductiva de los Servicios de Salud de
____________________, en su carcter de revisin tcnica. Los verificadores ___________________ el
__________________________________ y el __________________________ adscritos a la Secretaria de
Salud se presentan en el
establecimiento:___________________________________________________________________________
con domicilio:___________________________________________________________________________
Acto seguido en presencia de los siguientes testigos el C.__________________________________________
C._____________________________________________________________________________________,
Se le hace saber el objeto y alcance de la visita que se indica en el acta de supervisin y visto el contenido se
procede a practicar la diligencia de verificacin en el equipo. As mismo al finalizar la verificacin se presenta
el siguiente informe tcnico que describe el funcionamiento del equipo de _________________________con
etiqueta de identificacin, marca:___________________ modelo:_____________________ con nm. de
serie:___________________ ubicado en las instalaciones de: ______________________________________
Informando que derivado de las especificaciones tcnicas de diseo y funcionamiento marcadas en su
manual de operacin y las pruebas realizadas de control de calidad, se hace de su conocimiento que el
equipo de ___________________________: No cumple Cumple parcialmente, con observaciones
________________________________________________________________________________________
Cumple satisfactoriamente Cumple parcialmente y necesita realizarse ajustes.

As mismo se notifica que derivado del anlisis de las pruebas y comprobaciones de seguridad, __________
hay un riesgo del: Operador Paciente Comunidad Infraestructura. Y el equipo _____ puede
ser utilizado para prestar un servicio en atencin mdica.

Previa lectura del acta de supervisin ante todos los participantes y visto el contenido de la misma ante la
autoridad administrativa, la presente diligencia se cierra siendo las____________ horas con _____ minutos
del da____, mes__________, de 20___, firmando los que en ella participan. Con fundamento en la norma
vigente y las dems disposiciones legales aplicables. Se presenta esta acta para los efectos a los que haya
lugar, en la Ciudad de ____________, Tamaulipas, el da ____ de ___________ del ao ________.

Nombre y Firma Nombre y Firma

Responsable Testigo

Nombre y Firma Nombre y Firma

Verificador Tcnico Verificador Tcnico

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1. INFORMACIN ADMINISTRATIVA
RAZON SOCIAL:
Jurisdiccin 9 rea Sala Mastografa Pblico X Privado
Licencia Sanitaria
Responsable Sanitario
DIRECCIN DEL ESTABLECIMIENTO
Calle Nmero
Colonia Cdigo Postal
Delegacin Entidad Federativa

Instrucciones: Se deber anotar los valores dentro del cuadro que conforman la columna denominada
valor, de acuerdo a la calificacin que amerite cada inciso segn corresponda.

Calificacin (2) Cumple Totalmente (1) Cumple parcialmente (0) No cumple (---) No aplica

NOM-229-
SSA1-2002
3.58 Manual de proteccin y seguridad radiolgica
5.1.2 Carteles con leyenda: SI EXISTE POSIBILIDAD DE QUE USTED SE ENCUENTRE
EMBARAZADA, INFORME AL MDICO O AL TCNICO RADIOLOGO ANTES DE
HACERSE LA RADIOGRAFA
5.1.4 Cartel: NO ABRIR ESTA PUERTA A MENOS QUE LO LLAMEN
5.2.8 Indicador de luz roja que el generador esta encendido.
5.2.9 Letrero con el smbolo internacional de radiacin ionizante de a cuerdo con la norma
NOM-026-STPA-1998 con leyenda: RADIACIONES-ZONA CONTROLADA
5.2.11 Inventario de dispositivos de proteccin tales como: mamparas, mandiles, protectores
de tiroides, protectores de gonodas para POE y pacientes.
5.7 Se cuenta con memoria analtica de clculo de blindaje de la instalacin
5.8 Se cuenta con verificacin de blindajes
6.2.1.1 Licencia sanitaria
Licencia del responsable sanitario
6.2.1.7.1 Relacin de POE
6.2.1.7.2 Descripcin de los equipos de rayos X
6.2.1.11 Manual de procedimientos Tcnicos

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SECCION II
LEVANTAMIENTO DE NIVELES DE RADIACION

II.1 CARACTERISTICAS DEL EQUIPO

APLICACIN DEL EQUIPO
Sala Mastografa Tipo: Fijo x Mvil Porttil
MODELO DEL EQUIPO

DATOS DEL GENERADOR

Marca kV Mx
Modelo mAs Mx
Nmero de Serie Tipo Generador Alta Frecuencia
DATOS DEL TUBO
Marca Modelo Nm. de Serie Tipo de nodo

II.2 PROCEDIMIENTO DE VERIFICACIN DE BLINDAJE

Dentro de los requisitos establecidos en el numeral 5.6.9 de la NOM 229 SSA1 2002, en lo que se refiere a
contar con una verificacin de blindaje realizado y documentado que garantice que la dosis que reciben el
pblico y POE se encuentre por debajo de los lmites de dosis establecidos en la misma. Se realizo el
recorrido de los levantamientos de niveles de radiacin en forma sistemtica del rea de la sala de
mastografa del establecimiento de acuerdo a la norma antes citada. Como resultado de la visita con fecha del
___ de _____ de 20____ y en base a los resultados se presentan a continuacin la verificacin final.

II.3 INSTRUMENTACIN
4.1 Aplicacin del Equipo Rayos X , Mastografo
4.2 Instrumentacin Detector de radiacin tipo cmara de ionizacin
Marca Radcal corporation
Modelo 10X6-1800 Factor de Calibracin 1.0
Serie Fecha de Calibracin
4.3 Parmetros de exposicin para medicin
Tensin 30 kV Tiempo 1 seg Corriente 100 mAs
Temperatura Presin inicial Presin final
4.4 Lmites de exposicin
Nm. Anual de semanas 50 Carga de trabajo total (W) 800 mAs/ sem
Lmite de dosis anual POE 50 mS ( 5 rem) Lmite de exposicin semanal POE 1.0 mSv/sem
Lmite de dosis anual pblico 5 mS ( 0.5 rem) Lmite de exposicin semanal Pblico 0.1 mSv/sem

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II.4 DIAGRAMA SALA DE MASTOGRAFIA

Observaciones:___________________________________________________________________________

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II.5 MEDICIONES
LIMITE EQUIVALENTE DE DOSIS
COLINDANCIA DE LOS PUNTOS EFECTIVA RESULTADO DE MEDICIN
MEDIDOS POE PUBLICO CUMPLE CON LA NOM-229-SSA1-2002
(1.0 mSv/Sem) (0.1 mSv/Sem)
Si No Observaciones
Mampara del rea de control * ---
rea de Control * ---
Puerta de acceso a la sala de Rx ---
Marco de la puerta de acceso a la ---
sala de Rx
Muro colindante con la sala de ---
densitometra
Muro colindante con pasillo del rea ---
de imagenologa
Muro colindante con pasillo interior ---
Muro colindante con exterior ---
Techo colindante con la azotea ---

Nota: Fondo Natural corresponde a ___________mSv/sem

II.6 RECOMENDACIONES GENERALES

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II.7 CONSTANCIA
Con base a los resultados de las mediciones obtenidos de los blindajes de la sala de mastografa del
establecimiento denominado ______________________________________________con domicilio
________________________________________________________________________________,

El____________________________, adscrito a la Secretaria de Salud de __________________,

notifica que la sala descrita en este reporte tcnico __________ CUMPLE con lo establecido en el
numeral 5.6.9 de la NOM-229-SSA1-2002, salud ambiental. Requisitos tcnicos para las
instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones tcnicas para los equipos y proteccin
radiolgica en establecimiento de diagnstico mdico con rayos X.

SECCION III
REPORTE DE PRUEBAS DE CONTROL DE CALIDAD
III.1 CARACTERISTICAS DEL EQUIPO
APLICACIN DEL EQUIPO
Sala Mastografa Tipo: Fijo x Mvil Porttil
MODELO DEL EQUIPO

DATOS DEL GENERADOR

Marca kV Mx 35
Modelo mAs Mx 500
Nmero de Serie Tipo Generador Alta Frecuencia
DATOS DEL TUBO
Marca Modelo Nm. de Serie Tipo de nodo

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III.2 PROCEDIMIENTO DE VERIFICACIN DE BLINDAJE

Dentro de los requisitos establecidos en el numeral 8.4 de la NOM 229 SSA1 2002, en lo que se refiere a
establecer un programa de pruebas de control de calidad para verificar el buen funcionamiento del equipo y
garantizar la calidad de la imagen. Este debe incluir cuando menos los aspectos que se indican en los
numerales del 10 a 15. Para efectuar las pruebas de control de calidad, los instrumentos que se utilicen deben
contar con un certificado de calibracin vigente.

Se realizaron las pruebas de control de calidad del mastografo del establecimiento de acuerdo a la norma
antes citada. Como resultado de la visita con fecha del ___ de _____ de 2014 y en base a los resultados se
presentan a continuacin la verificacin final.

III.3 INSTRUMENTACIN
4.1 Aplicacin del Equipo Rayos X , Mastografo
4.2 Instrumentacin Detector de radiacin tipo cmara de ionizacin
Marca Radcal corporation
Modelo 10X6-1800 Factor de Calibracin 1.0
Serie Fecha de Calibracin
4.3 Parmetros de exposicin para medicin
Tensin 30 kV Tiempo 1 seg Corriente 100 mAs
Temperatura Presin inicial Presin final

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III.4 RESUMEN DE CONTROL DE CALIDAD

NOM-229- PARAMETRO A EVALUAR DEL MASTOGRAFO CRITERIO OBSERV.
SSA1-2002
13.3.1 Tensin
13.3.2 Punto Focal
13.3.3 Coincidencia del campo luminoso con el de radiacin
13.3.4 Calidad del haz ( CHR)
13.3.5 Tasa Kerma en aire
13.3.6 Compresin
13.3.7 Control Automtico de exposicin (CAE)
13.3.7.1 Reproducibilidad
13.3.7.2 Desempeo
13.3.7.3 Control de densidad
13.3.8 Factor de rejilla
13.3.9 Contacto de pelcula pantalla
13.3.10 Calidad de imagen
13.3.11 Dosis en glandula mamaria
13.3.12 Uniformidad en la velocidad de la pantalla intensificadora
13.3.13 Defectos de imagen
10.3.5.2.3 Intensidad del haz de luz
NOM-229- PARAMETRO A EVALUAR DEL CUARTO OSCURO CRITERIO OBSERV.
SSA1-2002
5.3.3 Sistema de inyeccin y extraccin de aire en el cuarto
oscuro
5.3.6 Los tanques que contienen las sustancias qumicas para el
revelado en sitio
5.3.8 La instalaciones de drenaje y disposicin de aguas
residuales y desechos qumicos
5.3.9 Instalaciones debe ser anticorrosivo, impermeable y
antideslizante
5.3.11 La puerta garantiza que no haya penetracin de luz
5.3.14 Paredes deben tener color claro mate
5.3.16 Lmpara de seguridad no debe rebasar la potencia mxima
que indique el fabricante del filtro de seguridad

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ANEXO FOTOGRAFICO

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