N SOLICITUD DE INSCRIPCIN ACTIVIDADES 2017

Por favor completar con letra imprenta.

Actividad a Inscribirse: Dip. en Ergonoma Ocupacional

D-17-03-EO
Fecha de inicio: _20____/_03____/___2017___ Cdigo:

Datos Personales

Apellidos y Nombres: TRIGO OSCAR ALBERTO

Tipo y Nmero de Doc: DNI 11.340.698

Domicilio: DORREGO 480 Localidad: Temperley Provincia: Bs. As.

Telfono: 42677302 Celular: 1561996900

E-Mail: oscartrigo@hotmail.com

Datos Laborales

Empresa / Institucin: Consultor Ing. Oscar Trigo Cargo: Responsable Tecnico

Direccin: Ejercito de los Andes 1371 - Banfield Nombre de Contacto: Elisabeth
Telfono: 42672570 Interno: Das y horarios: L a V 08 a 17
E-Mail: otrigo@otrigoconsultora.com.ar CUIT: 20-11340698-5
Profesin / Ocupacin: Ingeniero Mecanio /Post grado Higiene y Seguridad Laboral
Institucin en la que se gradu: U.T.N__________________________________________
Consejo / Colegio al que pertenece: COPIME
(Si corresponde abonar arancel preferencial, debe adjuntar constancia que lo acredite.)

Matrcula N:
10559

Informacin Adicional

Cmo se enter de la actividad?

Por comunicacin de COPIME: Telfono E-Mail Agenda COPIME x Pgina Web
Otros: Diarios/Revistas Internet Radio Recomendacin Por su empresa

Nota: La inscripcin es provisional hasta efectuarse el pago del arancel correspondiente.

Fecha: 21 03 2017

Firma:

Datos a completar por COPIME

Recibi / Verific: Fecha:

Observaciones: