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ALTERACIONES DEL
EQUILIBRIO ACIDO
BSICO
Elaborado Por:
Eilyn Carolina Gamarra Escorcia
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO BSICO
INTRODUCCIN
La acidez y la basicidad constituyen el conjunto de propiedades caractersticas de dos
importantes grupos de sustancias qumicas: los cidos y las bases. Las ideas actuales sobre
tales conceptos qumicos consideran los cidos como dadores de protones y las bases como
aceptoras. Los procesos en los que interviene un cido interviene tambin su base conjugada,
que es la sustancia que recibe el protn cedido por el cido.
Tales procesos se denominan reacciones cido-base. Antes de que se conociera el
comportamiento a nivel molecular de este tipo de sustancias, se reconocan por sus
propiedades caractersticas. Esta idea de definir el concepto de cido y de base indicando
cmo ha de comportarse qumicamente una sustancia para que pueda considerarse como
miembro de una u otra familia de compuestos fue introducida por %R\OH en 1663.
Posteriormente un conocimiento ms preciso de las frmulas qumicas llev a algunos
investigadores, como Justus Von Liebig (1803-1873), a definir los cidos por su
composicin molecular; sin embargo, la vieja idea de Boyle, aunque transformada con las
sucesivas definiciones de cidos y bases, sigue an en pie.
Los procesos metablicos intracelulares producen cidos, es decir, sustancias capaces de liberar
iones H+ , por oxidacin de los hidratos de carbono y las grasas; si es completa da lugar a cido
carbnico (C0 H ) y si es incompleta, a cidos orgnicos, como pirvico, lctico, acetoactico,
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del bicarbonato.
Las alteraciones primarias de la pCO se denominan acidosis respiratoria (pCO alta) y alcalosis
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respiratoria (pCO baja). Cuando lo primario son los cambios en la concentracin de CO3H- se
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denominan acidosis metablica (CO3H- bajo) y alcalosis metablica (CO3H- alto). Con sus
respectivas respuestas metablicas y respiratorias que intentan mantener normal el pH.
La compensacin metablica de los trastornos respiratorios tarda de 6 a 12 horas en empezar y
no es mxima hasta das o semanas despus, y la compensacin respiratoria de los trastornos
metablicos es ms rpida, aunque no es mxima hasta 12-24 horas. Las caractersticas de las
alteraciones cido-base y sus respuestas compensadoras se describen en la Figura 1.
1.1. Ante todo trastorno del equilibrio cido-base se debe trazar la siguiente estrategia:
Identificar de que tipo de trastorno se trata.
Saber si la compensacin es adecuada.
Conocer la causa del trastorno cido-base.
1.1.1. Para ello se emplean cuatro parmetros bsicos :
1.1.1.1 Concentracin plasmtica de H+ que en la prctica se mide como pH ( logaritmo negativo
de la concentracin de H+). Valores normales: 7,35 -7,45 que equivale a una concentracin de
H+ de 40 +/- 5 nM. Indica la gravedad del trastorno.
1.1.1.2 La presin parcial de CO arterial (pCO ) . Valores normales : 35-45 mmHg. Se consideran
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Ej. Con 75 aos la PaO "aceptable" ser (140 - 75 = 65) de 65 mmHg y no por este valor necesita
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teraputica con oxgeno. Mayores de 90 aos, la PaO2 normal se considera que es de 50 mmHg
y a cualquier edad, una PaO menor de 40 mmHg se considera una hipoxemia grave.
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Arterial: 97 % 100 %
Capilar: 97 % 100 %
Venosa: 62 % --- 84 %
Cuando los valores de la Hb0 estn por debajo de 97 % se dice que existe hipo saturacin de la
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hemoglobina, que ser moderada si est por debajo de 85 % y severa cuando es menor de 75 %.
1.2 El pH normal del lquido extracelular se debe a que todos los lquidos del organismo son
ligeramente alcalinos, el pH de la sangre arterial es de 7,4 y la sangre venosa tiene un pH de 7,3.
El estudio del equilibrio cido bsico, se basa fundamentalmente en el anlisis de la
hemogasometra arterial o del capilar arterializado y del nomograma. La hemogasometra venosa
no resulta de utilidad en el anlisis del estado cido bsico del paciente, por lo que no debe
emplearse con este fin.
Los lmites extremos de pH, valores incompatibles con la vida se encuentran en cifras inferiores
a 6,80 y superiores a 7,80. La excepcin a esta regla est dada por la acidosis de la cetoacidosis
diabtica.
Los lmites permisibles de pH, son los valores superiores a 7,30 e inferiores a 7,50, en los que
casi nunca se necesitar de su correccin en caso de constituir trastornos agudos (Cuadros 1 y 2).
Cuadro 1. Valores hemogasomtricos normales
arterial > 7,30 ) es compensada por definicin y en su presencia hay que normalizar el pH, no la
PCO .2
2.2 Despus del pH, mirar la PCO para valorar si la ventilacin es adecuada.
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3.4 Por tratarse de un sistema de dos salidas, respiratoria y renal, y varias entradas de bicarbonato
(formacin en rin, hgado y tubo digestivo), existen mltiples compensaciones en los trastornos
cido-bsicos metablicos y respiratorios y entre estos y los niveles de potasio sricos. Las
compensaciones inadecuadas representan un factor de gravedad adicional del trastorno cido-
bsico, por lo que siempre deben estar presentes en la evaluacin de estas alteraciones. Las
principales compensaciones son las siguientes:
En la acidosis metablicas: Por cada mMol / l de descenso del HCO - debe haber un descenso
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de 1 mmHg de pCO . 2
En la alcalosis metablica : Por cada mMol / l de aumento de HCO - debe haber un aumento de
3
(respiratorio y metablico).
3.5 Compensaciones del potasio
3.5.1 Por cada 0,1 unidades que aumenta o disminuye el pH plasmtico (pH p) , el K+ p debe
cambiar 0,6 mMoles / l aproximadamente, en sentido inverso al del cambio del pH ( si el pH sube
el K+ baja ; si el pH baja el K+ sube ) .
3.5.2 El hallazgo de valores normales de potasio en presencia de acidosis indicara la existencia
de una hipopotasemia que podra pasar inadvertida si no se valoran las adaptaciones.
3.6 En pacientes con compensacin respiratoria de una acidosis metablica debemos inquietarnos
ante dos situaciones :
3.6.1 Presencia de valores extremadamente bajos (menos de 15 mmHg) de pCO pone de 2
manifiesto que la capacidad compensadora est alcanzando su lmite, tras lo cual puede venir un
grado letal de acidosis.
3.6.2 Falta de un descenso compensador adecuado de la pCO indica la presencia de un problema
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compensada, gasomtricamente se observa descenso srico del pH y del HCO - con un valor de
3
PCO dentro de lmites normales, no obstante dado que la respuesta compensadora del pulmn
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4.1 Etiologa.
La ACM puede estar producida por una mayor produccin o aporte exgeno de cidos no
voltiles, por una disminucin de su excrecin renal o por una prdida excesiva gastrointestinal
o renal de HCO - (Cuadro 3).
3
bicarbonatoBicarbonato diana (CO H-) p x 0.5 del peso corporal en Kg. En grados menores
3
considerarse que toda la capacidad tampn, tanto intracelular como extracelular est agotada, por
lo que la reposicin ha de ser masiva.
Conjuntamente se corregir la hiperpotasemia con la administracin combinada de glucosa,
insulina y CO H-.
3
hipo ventilacin secundaria compensatoria (la PCO , aumenta 0.7 mmHg por cada mmol/l que
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aumenta el HCO ). 3
Esta solucin aunque isotnica tiene un pH muy bajo y es muy irritante, hay que administrarlo
a goteo lento por va central, haciendo controles de gasometras a intervalos cortos (30 min - 1
o 2 h) .
Tambin se utiliza el cloruro de amonio (mpulas de 20 ml con 83,5 mEq de cloro y de
amonio, respectivamente) a dosis de 0,3 X EB x Kg de peso, se administra la de la dosis en
300-500ml de dextrosa 5% en agua, a goteo lento, vigilando estrechamente la tensin arterial.
El tratamiento de la alcalosis metablica en pacientes edematosos es ms complejo puesto que
el cloro urinario est reducido dado que la perfusin renal est disminuida, por tanto la
administracin de soluciones que contengan cloro no aumentar la excrecin de bicarbonato, ya
que el volumen de sangre arterial efectivo reducido no se corregir con este tratamiento.
Aqu la administracin de inhibidores de la anhidrasa carbnica, acetazolamida (250 mg una o
dos veces al da oral o iv), puede ser til para la movilizacin de lquidos mientras disminuye la
reabsorcin de bicarbonato en el tbulo proximal.
Cuando el potasio plasmtico es bajo, el uso de diurticos ahorradores de K como amilorida o
espironolactona deben considerarse.
La hemodilisis o hemofiltracin con bao bajo en acetato, bajo en bicarbonato o alto en Cl,
puede ser til ocasionalmente en pacientes con alcalosis metablica, sobrecarga de volumen e
insuficiencia renal.
Se ha utilizado sales acidificantes como el clorhidrato de lisina y de arginina (riesgo mayor de
hipocaliemia) que en su metabolismo dan ClH como producto final ( contraindicadas si
afeccin heptica).
5.2.2 ALM salino resistente
En los pacientes con Cloro urinario mayor de 15 mEq/l y un volumen de lquido extracelular
normal o expandido, es bastante improbable que respondan a soluciones que contengan cloro.
En estos casos lo principal es corregir especficamente la causa.
En los pacientes edematosos que desarrollan ALM por tratamiento diurtico y en los
hipermineral o corticismos es fundamental la correccin de la hipopotasemia que mantiene la
ALM.
Deben utilizarse los diurticos ahorradores de K adems de corregir la causa subyacente.
En el sndrome de Bartter el tratamiento ms efectivo son los inhibidores de las
prostaglandinas (Indometacina 150 - 200 mg/da).
6. ACIDOSIS RESPIRATORIA (ACR)
La acidosis respiratoria es un trastorno clnico, de evolucin aguda o crnica, caracterizado por
pH arterial bajo provocado por una elevacin de Ia concentracin de iones H +, debido a la
elevacin primaria de la PCO y aumento variable en la concentracin plasmtica de HC0 -,
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BS: arterial, capilar y venoso normal o elevada segn la compensacin metablica. En casos
que exista acidosis mixta, estara disminuido.
EB: arterial, capilar y venoso normal o elevado, segn la compensacin metablica. En caso
que haya acidosis mixta, estara disminuido.
P0 : normal o baja, segn exista o no permanencia de trastornos de ventilacin, difusin,
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6.2.1.1 El anlisis del estado del factor compensador (HCO3-) se realiza mediante la
frmula:
en los trastornos agudos, y :
En los estados patolgicos agudos se utilizar sin retraso la ventilacin artificial (invasiva o
no) si se observa un aumento progresivo de la PaCO o manifestaciones del sistema nervioso
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por hipercapnia.
En los enfermos insuficientes respiratorios crnicos agudizados (EPOC), la conducta es ms
conservadora, pues stos la toleran mejor.
La administracin de HCO - est indicada solamente cuando el pH sea menor de 7,00 y no se
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Recordar que si la pCO es corregida muy bruscamente, el paciente puede desarrollar alcalosis
2
compensacin metablica est mediada por la excrecin renal de HCO -, mecanismo que no
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7.2.1.1 El anlisis del estado del factor compensador (HCO -) se realiza mediante la frmula:
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para los trastornos agudos, y
7.3 Tratamiento
Por lo general el grado de alcalemia producido por esta afeccin no es peligroso, pero cuando
el pH est por encima de 7,60, la PaCO por debajo de 20 mmHg, o existen arritmias o
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Respirar en una bolsa de papel o nylon (se coloca al paciente un cartucho de nylon que cubra
su cabeza lo ms hermticamente posible y se le suministra oxgeno, previa abertura de
pequeos agujeros que impidan la sobre distensin excesiva del cartucho, esto provoca un
aumento del espacio muerto, disminuye la ventilacin alveolar y aumenta la PaCO ). Existen
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dispositivos tales como la "cmara ceflica" y las mscaras de re-respiracin, que sustituyen el
cartucho mencionado.
La administracin de CO no est indicada, pues perpeta la hiperventilacin, al igual que
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8.2 Diagnstico
Anlisis clnico detallado del paciente.
Aplicacin de las frmulas de lmites de compensacin sealadas en cada uno de los
trastornos simples: clculo de los lmites de compensacin segn el trastorno cido bsico que
se considere presente.
Ionograma con los datos del Cl- , Bicarbonato (reserva alcalina), Na+, K+ y clculo de la
brecha aninica.
Hemogasometra arterial. .
Clculo de los delta (D) de Cl-, brecha aninica y bicarbonato.
8.2.1 Los elementos que permiten sospechar y diagnosticar el trastorno mixto
son:
La existencia de causas primarias para ms de un trastorno simple.
Que los lmites de compensacin sobrepasen o no alcancen los mostrados en el
Cuadro 9.
Cuadro 9. Lmites de compensacin de los trastornos cido-bsicos simples
Que el valor del aumento de la brecha aninica sea mayor que la disminucin del HCO - 3
(cada mEq/L de cido aadido debe disminuir en la misma cantidad el HCO -.) 3
Equivale a: D BA > D HCO3-. (Brecha aninica - 12) > (26 - HCO3- medido)
8.3 Tratamiento.
Normalizar el pH, de ah que los trastornos mixtos, acidosis respiratoria y metablica o
alcalosis respiratoria y metablica, sean los ms graves, pues desvan el pH de forma
importante hacia la acidez o la alcalinidad.
evitar que el tratamiento de un disturbio agrave al otro.
Tratar ambos simultneamente siendo ms enrgico con el que provoque manifestaciones
clnicas ms graves o predomine, segn valor del pH.
Se utilizan los mismos principios teraputicos de los trastornos simples, con un seguimiento
gasomtrico ms frecuente para valorar las modificaciones que la correccin de un disturbio le
ocasiona al otro.
Se han descrito asociaciones triples, raras y de difcil diagnstico. Usualmente se realiza el
diagnstico de un trastorno metablico (acidosis/alcalosis) y al calcular la PaCO se aprecia uno
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respiratorio sobreaadido. Si a esto se adiciona que el delta del Cl- o de la brecha aninica
resulta distinto al del bicarbonato, entonces se diagnostica un trastorno triple. Para facilitar su
interpretacin se ha recurrido al diseo de programas de computacin.