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ALUMNA :
2013
Enfermera en el cuidado del adulto I ( IV Ciclo) P gin 1
UNIVERSIDAD ARZOBISPO LOAYZA
INDICE
INTRODUCCION
El cuidado de enfermera es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a la
promocin y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos. El cuidado de
enfermera se lleva a cabo gracias a la relacin de colaboracin entre la enfermera y el
usuario que incluye la comunicacin interpersonal! entre ellos y con otras personas
importantes para el usuario quienes forman parte del sistema de salud.
Es importante sealar, que el PAE tiene un enfoque holstico, considerando tanto los
problemas fsicos como los efectos de los mismos sobre el funcionamiento de la persona
como ser individualizado. El mantenimiento de este enfoque asegura que se cubran las
necesidades nicas y ayuda a la enfermera ha adaptar las intervenciones al individuo (y familia)
en vez de hacerloa la enfermedad.
El uso del enfoque de patrones funcionales facilita realizar una valoracin integral y
sistematizada. As mismo permiten a la enfermera identificar patrones funcionales y patrones
disfuncionales que constituyen los diagnsticos de enfermera, los cuales proporcionan la base
de la eleccin de intervenciones de enfermera que permitan alcanzar los resultados deseados
en el usuario.
OBJETIVOS
CASO CLINICO
Paciente de 48 aos, sexo femenino Ruth Rodrguez Rubio, lugar de procedencia Villa
Mara del Triunfo, Lima con grado de instruccin estudios superiores, mujer de religin
catlica que no impide para que se realice procedimientos y cumplir con su tratamiento.
Paciente 8 puntos de Glasgow ingresa al hospital por presentar dolor abdominal, vmitos
constantes y el dolor abdominal empeoraba cada vez, por ello acudi a emergencia primero
por lo que le causaba dolor y de despus de unos pocos das volvi por una reevaluacin
porque el dolor era demasiado e insoportable, tal cual fue el motivo de hospitalizacin.
PA: 90/80, FR:18, T: 39, SAT: 98.2%, FC:68
Teniendo, mide 1.50, peso 60 kilos, presenta palidez y dificultad para movilizarse.
Paciente con dentadura completa, con NPO, tiene va salinizada para la colocacin de
medicamentos.
1. DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos : R.R.R
Edad : 48aos
Sexo : Femenino
Lugar de Nacimiento : Lima
Estado Civil : Casada
Religin : Catlica
Grado de estudios : Superior
Ocupacin : Ama de casa
Hospital : Maria Auxiliadora
Servicio : Ciruga
Cama : 533 B
Fecha de ingreso : 21/11/13
No de historia Clnica : 1398280
2. Recopilacin de datos
2.1 Datos Subjetivos:
Paciente refiere
mi la cabeza me duele demasiado
Cuando me levanto y hago fuerza ah me duele
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UNIVERSIDAD ARZOBISPO LOAYZA
1) Sistema cardiovascular:
Area cardiaca normal (F.C = 82 )
Presion arterial (P.A = 100/60 mmhg )
2) Sistema neurolgico:
Glasgow = 15
3) Sistema Respiratorio:
Su frecuencia respiratoria es de 20 x
Ventilacin espontanea.
5) Sistema tegumentario:
Mucuosa oral normal hmeda.
Va perifrica en el miembro superior derecho.
7) Sistema gastrointestinal:
Hace deposiciones cada dos das (deposiciones concisas normales)
NPO
Deshidratacin a causa de los vmitos constantes
Refiere que vive en vivienda alquilada no tiene comodidades y no lleva una buena
alimentacin, habitacin con higiene deficiente, hbitos higinicos personales aceptables,
contacto con animales domsticos. No realiza cuidados para conservar su salud.
Dominio 2: Nutricin
Paciente habitualmente consume tres comidas diarias, en los tres ltimos meses, refiere
haber perdido aproximadamente tres kilos. Refiere no tener apetito desde que ingres al
hospital, su alimentacin ha disminuido al igual que la ingesta de lquido. Colocacin de
sonda nasoyeyunal por la cual se est alimentado (via enteral). abdomen blando. Su peso
actual es de 60 kilos y pesaba anteriormente segn refiere 68 kilos.
Eliminacin vesical: Paciente refiere miccionar habitualmente tres a cuatro veces al da.
Actualmente el la hospitalizacin no se ha alterado su patrn de eliminacin vesical,
eliminando orina de caractersticas normales.
Eliminacin intestinal: Paciente habitualmente realiza 1 deposicin al da y no usa ayuda de
ningn medicamento, pero ultimante refiere que no hace deposiciones hace 5 dias. No
presenta diarrea.
Dominio y clase Datos Significativos
Dominio 6: Autopercepcin
Paciente siente desesperacin por su alta, se siente aburrida y deprimida porque no ve a
su familia. Con su enfermedad ha cambiado en cuanto a su estado de nimo, ya no es
muy tolerante. En los cambios que se denotan estn su prdida de peso y su estado de
nimo. Hay momentos en que entiende su enfermedad, pero hay momentos en que se
desespera porque quisiera que nunca le haya pasado esto porque le impide tantas cosas,
segn ella refiere.
Paciente refiere que tiene a dos pequeos y en el cumplimiento del rol de madre es muy
buena, ya que tiene buena comunicacin con sus hijos adems de que sabe expresar sus
sentimientos
Paciente presenta menarquia hace 2 aos, est en plena transicin de la menopausia por la
cual presenta signos de cambios en estados de humor. Tienen tres hijos todos partos
eutcicos. Actualmente no tiene pareja, es madre soltera ms de 5aos, no mantuvo ninguna
relacin sexual despus de su ultimo esposo refiere la paciente. En ninguna oportunidad se
realiz examen de mamas. (No se ubic clase relacionada)
Paciente expresa intolerancia su situacin, pues ya no puede realizar sus actividades de vida
diaria y sus roles de ama de casa. Sigue teniendo dolores abdominales y no se les va,desea
que todo acabe. Refiere que el personal de salud le miente porque siempre le dice que ella
ya se encuentra bien, sin embargo se encuentra hospitalizada varios das.
Paciente refiere ser catlica, ya que tiene imgenes religiosas al cual les reza, ya que ello no
no impide su recupera miento (no se ubic clase relacionada)
Paciente presenta una via perifrica en miembro superior izquierdo, presencia de sonda
nasoyeyunal. Presenta dolor agudo abdominal, preocupacin por el ingreso y proceso de la
enfermedad
Paciente se siente incmoda ya que el dolor persiste, mientras los das pasan el dolor sigue
ya que debido a la pancreatitis, presenta intranquilidad, fastidiada por su sueo que a veces
se interrumpe en altas horas de la noche.
libres de angustia y
preocupaciones.
1. Dolor agudo Reconocer la presencia e 1. Realizar una Me permite observar si Paciente muestra o
relacionado con agente intensidad del dolor del valoracin exhaustiva las medidas tomadas
evidencia presentar
lesivo biolgico.. paciente controlar y del dolor que incluya la alivian o disminuyen el
disminuir el dolor. localizacin, dolor a un nivel de menos dolor, segn
caractersticas, aparicin tolerancia.
escala.
,duracin, frecuencia,
calidad, intensidad o
severidad del dolor y
factores
desencadenantes.
2. Proporcionar a la
persona un alivio del
dolor mediante los
analgsicos prescritos.
3.Evaluar con el
paciente la eficacia de la
analgesia administrada
de los parmetros
normales (imc normal y
3. Determinar en peso)
colaboracin con el
dietista si procede el
nmero de caloras y el
tipo de nutrientes
necesarios para
satisfacer las
necesidades de la
alimentacin.
3. Insomnio relacionado Mejorar el patrn del 1.Administrar 1. La administraciond e Paciente a pesar de los
con dolor debido a la sueo, la paciente ser medicamentos indicados medicamentos ayudara a adolores pudo conciliar
patologa que padece. capaz de dormir sin para el dolor deacuerdo que pueda descanzar el sueo.
ninguna molestia. al padecimiento. mucho mejor.
4. Riesgos de infeccin Prevenir las infecciones 1.Controles de los signos Permite observar el Paciente no presenta
relacionada con intrahospitalarias vitales estado del paciente a ningn signo de
procedimientos Prevenir las infecciones travs de los signos,ya infeccin.
invasivos. de procedimientos 2. Mantener asepsia de que son indicadores
invasivos la zona afectadas. fisiolgicos y nos
5. Ansiedad relacionada Paciente mejore su nivel 1.Brindar apoyo Paciente presenta mejora
El apoyo emocional que
con cambios en su de ansiedad en un emocinal del paciente. en el cuadro de ansiedad
nosotros le podemos
estado y mejora de paramentro esperado. en que se encontraba.
brindar al paciente es
salud. 2.Lograr la
incondicional ya que lo
comunicacin del
ayuda a des estresarse y
paciente con los dems
a sentir importancia.
usuarios.
Al igual que la
incorporacin del
3. Incentivar al paciente
paciente a un grupo de
a deambule con nuestra
pacientes, mejora su
ayuda si lo requiere.
estado de nimo.
El Salir de ambiente
logra mejorar su estado
de ansiedad.
1. EJECUCION
3.Evaluar con el
paciente la eficacia
de la analgesia
administrada
1. EVALUACION.
Mediante este arduo trabajo de enfermera ha tenido como objetivo brindar el cuidado
adecuado, sobre todo con responsabilidad y sobre todo con mucha empata y calidad
humanda, en donde se logro identificar todos los diferentes problemas y enfermedades de
R.R.R. Que con su ayuda y colaboracin se logro obtener mejoras en su salud y estabilizar
el estado de animo y continuar con el tratamiento de su enfermedad y con los cuidados de
enfermera logramos resultados positivos.
ANEXOS
PANCREATITIS AGUDA
CAUSAS:
SINTOMAS:
El dolor: