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DOI: 10.14642/RENC.2015.21.sup1.5066
Universitario La Paz. Madrid. 3Servicio de Endocrinologa. Fundacin Jimnez Daz. Madrid. 4Unidad de Nutricin Clnica y Diettica.
Hospital Virgen del Roco. Sevilla. Espaa.
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Tabla I
Comparacin de la evaluacin nutricional de diferentes herramientas de cribado al ingreso hospitalario: NRI, MUST, NRS-2002 y CONUT
Nombre (n) NRI (237) MUST (995) NRS-2002 (995) CONUT-1 (161)
Sensibilidad 43,1 61,2 62,0 78,26
Especificidad 89,3 78,6 93,1 89,13
Valor pron. positivo 76,2 64,6 85,1 84,38
Valor pron. negativo 66,3 76,1 79,4 84,54
ndice Kappa 0,24 0,26 0,48 0,680
Gmez-Candela C et al. Complete process of implantation of a nutritional risk screening system in the University Hospital La Paz, Madrid. Nutr Hosp 2013.
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Se debern recoger aspectos como el tipo de alimen- la prdida de peso y sta se produzca en menor
tacin, frecuencia de comidas, anomalas del comporta- tiempo, indicar una mayor severidad16.
miento alimentario, alteraciones en la masticacin o
deglucin y el grado de autonoma para comprar, cocinar ndice de masa corporal (IMC): es el cociente entre
e ingerir alimentos. La historia diettica debe contem- el peso y la talla al cuadrado. Es normal entre 18,5 y 25
plar una entrevista sobre el patrn alimentario habitual kg/m2 en poblacin no anciana. Un IMC en adultos menor
del paciente (normalmente del ltimo mes), junto la a 16 kg/m2 se relaciona a una mayor mortalidad. En
ingesta de 3 das y la frecuencia de consumo16. En el ancianos un IMC por debajo de 25 kg/m2 se asocia a
mbito hospitalario es de gran utilidad reflejar el por- mayor mortalidad18.
centaje de ingesta realizado en las 24 horas anteriores
con respecto a lo servido, expresado como porcentaje
(ingesta del 25%, 50%, 75% o del 100%). Anlisis de composicin corporal
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ocurre con la masa grasa. Es til para individuos sanos y La determinacin de niveles bajos de colesterol se
pacientes enfermos con balance hdrico estable, habin- consideraba clsicamente un parmetro de malnutri-
dose valorado su posible utilidad para la evaluacin de la cin, siendo, de hecho, una de las medidas que se deter-
sarcopenia19. No se recomienda el uso de la BIA en ran- minan en mtodos de cribado automatizados (como el
gos extremos de IMC ni estados edematosos20. CONUT), sin embargo, dada la elevada prevalencia de
uso de hipolipemiantes, incluso a edades avanzadas, su
interpretacin en el diagnstico nutricional puede estar
Parmetros bioqumicos limitado.
La valoracin del status vitamnico y mineral a travs
Los parmetros bioqumicos miden los niveles sricos de sus niveles sricos, aunque tiene sus limitaciones, se
de diversos marcadores nutricionales. Dichos parme- debe realizar ante la sospecha de algn dficit vitam-
tros pueden dividirse en 3 grandes grupos: protenas, nico o de algn oligoelemento en concreto, as como en
vitaminas y oligoelementos. pacientes con desnutricin moderada-severa.
La medicin de protenas plasmticas refleja el estado
del compartimento proteico visceral del organismo.
Estas protenas son sintetizadas en el hgado y desde un ndice creatinina-altura (ICA)
punto de vista prctico, se diferencian entre s por su
vida media. Conviene conocer, para su correcta interpre- El ICA se utiliza para la valoracin de la protena
tacin, que se comportan como reactantes inversos de somtica y requiere para su clculo la recogida de orina
fase aguda, por lo que se encuentran disminuidas de de 24 horas. Su interpretacin se ve limitada si hay insu-
forma independiente al estado nutricional cuando existe ficiencia renal.
una agresin severa en el organismo21,22, por ello, puede
ser importante la determinacin conjunta de la Protena
C Reactiva (PCR) para interpretar adecuadamente el Balance nitrogenado (BN)
estado inflamatorio del organismo.
Las protenas plasmticas ms utilizadas son: El balance nitrogenado mide la relacin entre el nitr-
geno aportado y el catabolizado; el primero se contabi-
Albmina: es la principal protena sintetizada en el liza a partir de las protenas administradas y el segundo a
hgado. Tiene una vida media de 21 das y un amplio partir de la urea excretada en orina de 24 horas junto
depsito en el organismo. La albmina es un buen mar- con la prdida de nitrgeno por heces y sudor, as como
cador de mortalidad en pacientes ingresados23 pero no las prdidas extras por la presencia de aspiraciones, dre-
resulta til para su seguimiento nutricional. Adems la najes o fstulas.
hipoalbuminemia puede afectar a los niveles plasmti-
cos de distintos elementos (calcio, zinc, magnesio)
debindose tener en cuenta a la hora de interpretar, y Pruebas funcionales
sobre todo tratar, posibles dficits24.
Transferrina: es la protena transportadora de hie- Las pruebas funcionales para evaluar la situacin
rro en el plasma y tiene una vida media de 8 a 10 das. nutricional ms frecuentemente usadas son: la dinamo-
Sus niveles plasmticos dependen estrechamente de la metra y el estudio de la funcin inmune.
funcin heptica y la presencia de anemia o infeccio- La desnutricin cursa con una disminucin del
nes25. Tiene poca utilidad. nmero total de linfocitos T, por lo que el recuento linfo-
Prealbmina: tiene una vida media de 2 das. Trans- citario es una prueba habitual y relativamente econ-
porta la hormona tiroidea y sus niveles estn condicio- mica en la valoracin nutricional. La funcin inmune
nados, al igual que ocurre en el resto de protenas plas- tambin se puede medir a travs pruebas de hipersensi-
mticas, por la infecciones y otros procesos patolgicos bilidad retardada22. Dado que la funcin inmunolgica
agudos26, sin embargo se considera el mejor parmetro puede verse alterada por numerosos factores tales como
analtico para la monitorizacin del estado nutricional16. frmacos (corticoides, quimioterapia) o ciruga as
A diferencia de la albmina, la prealbmina no se afecta como la propia edad avanzada, no se considera un mar-
por el estado de hidratacin. Puede haber niveles eleva- cador especialmente til para el diagnstico nutricional,
dos de prealbmina de forma independiente al estado especialmente en la poblacin anciana28.
nutricional en pacientes con intoxicacin aguda alcoh- La dinamometra es una herramienta ampliamente
lica y tratamiento con corticoides27. utilizada y validada para valorar la fuerza muscular en el
Protena ligada al Retinol (Retinol Binding Protein o mbito clnico29. Es un buen indicador del estado nutri-
RBP): es la protena de menor vida media, tan slo 10 cional as como una variable de resultado en los estudios
horas, por lo que, al igual que la prealbmina, su deter- de intervencin nutricional30. Ms an, proporciona un
minacin refleja los cambios rpidos del estado nutricio- dato cuantificable y medible de forma sencilla para el
nal, sin embargo, dado que se altera con la funcin renal diagnstico de sarcopenia, siendo uno de los posibles
y el estrs, frecuentemente, no resulta til en el paciente criterios diagnsticos, objetivar una fuerza de prensin
hospitalizado. menor a 30 kg en varones y menor a 20 kg en mujeres19.
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La fuerza muscular se ve afectada de forma ms pre- vs de la fuerza prensora manual) como posible herra-
coz tanto a la deprivacin nutricional como a la restau- mienta de screening nutricional concluyendo que, si bien
racin nutricional en comparacin con la masa muscu- podra ser de utilidad, se requieren ms estudios para
lar (ya sea medida de forma indirecta a travs de la definir los puntos de corte a este respecto33.
antropometra o de forma directa a travs de la BIA,
DXA o RM) siendo, por tanto, un instrumento especial-
mente til en la deteccin precoz de desnutricin y en Valoracin Global Subjetiva
la monitorizacin nutricional del paciente29. De hecho
un trabajo de Flood y colaboradores, objetiv un incre- La Valoracin Global Subjetiva (VGS), descrita hace
mento en la fuerza prensora manual 15 das despus ms de 20 aos por Detsky, permite el diagnstico nutri-
del inicio de la intervencin nutricional en pacientes cional a travs de la historia clnica y la exploracin
malnutridos31. fsica, clasificando a aquellos pacientes como desnutri-
La fuerza prensora de la mano es el mtodo ms dos segn el riesgo de complicaciones mdicas derivadas
empleado en la prctica habitual, existiendo una rela- de su estado nutricional y que previsiblemente se benefi-
cin inversa entre la fuerza de prensin y el nmero de ciarn de recibir soporte nutricional34.
complicaciones postoperatorias, duracin de la hospita- La VGS es un mtodo aplicable a todo tipo de pacien-
lizacin y tasa de reingreso hospitalario30. De hecho, es te tes y situaciones clnicas, rpido de realizar, barato,
criterio est incluido en el consenso de la ASPEN sobre la reproducible y con poca variabilidad inter-observador si
identificacin de la desnutricin15 (tabla II). se realiza un entrenamiento adecuado35.
En individuos sanos, la edad y el sexo son los predicto- Contempla los siguientes aspectos:
res ms importantes de la fuerza muscular, no existiendo
diferencias significativas entre sujetos normopeso y La historia clnica, donde se recogen la evolucin
obesos. Esto hace que la dinamometra sea un parmetro del peso, la ingesta diettica actual en relacin con la
interesante en pacientes obesos con desnutricin, en los ingesta habitual del paciente, los sntomas digestivos
que la medida de los pliegues e IMC pueden no resultar presentes en las ltimas dos semanas, la capacidad fun-
de utilidad y sin embargo, hacerlo la diminucin de la cional y los requerimientos metablicos.
fuerza prensora manual. El examen fsico, que incluye la evaluacin
En presencia de enfermedades crnicas o situaciones mediante exploracin manual de la prdida de grasa
como la inmovilizacin, determinados frmacos (corti- subcutnea y de la musculatura, as como la presencia
coides), fibromialgia o infecciones30 y en pacientes de edema o ascitis.
ancianos, su utilidad en el seguimiento nutricional es
controvertida32. Cada uno de los apartados anteriores se valora como
In patients with acute or chronic disease, who are leve, moderado o severo y con los datos de todos ellos se
immobilised, who need to take certain medications (cor- clasifica a los pacientes en tres grupos: A (bien nutrido),
ticosteroids), who have comorbidities such as fibromyal- B (malnutricin moderada o riesgo de malnutricin) y C
gia30, or in elderly, the use of this variable in monitoring (malnutricin grave). Entre todos los datos recogidos, los
nutritional interventions is somewhat controversial parmetros ms relevantes en el resultado final son: la
Matos y colaboradores realizan un estudio transversal prdida de peso, la baja ingesta diettica y la prdida de
para evaluar la utilidad de la dinamometra (medida a tra- msculo o tejido subcutneo (tabla III).
Tabla III
Valoracin Global Subjetiva con parmetros bioqumicos
Datos clnicos A B C
Prdida de peso < 5% 5-10% > 10%
Alimentacin Normal Deterioro leve-moderado Deterior severo
Impedimentos para ingesta No Leve-moderado severos
Deterioro de la actividad No Leve-moderado severo
Edad < 65 > 65 > 65
lceras No No si
Fiebre/Corticoides No Leve-moderado Elevado
Tratamiento anticanceroso Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto
Prdida de grasa subcutnea No Leve-moderada severa
Prdida de masa muscular No Leve-moderada severa
Edemas/ascitis No Leve-moderada severa
Albmina (g/dl)
(Pre tratamiento)* > 3,5 3,5-3 <3
Prealbmina (mg/dl) (Post tratamiento)* > 18 15-18 < 15
El resultado final se expresa con las letras A, B o C segn los resultados predominantes en cada respuesta, teniendo un mayor impacto los parmetros
sealados con (*).
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Hay variantes de la VGS como la que utiliza puntos ecuacin a los valores plasmticos de albmina, convir-
(Scored), la Valoracin Global Subjetiva-Generada por el tindolo en una herramienta con una buena correlacin
Paciente (VGS-GP) de aplicacin en el mbito de la con la mortalidad. De hecho, es un instrumento predictor
oncologa36 o la MQ-SGA (Modified Quantitative Subjec- de riesgo relacionado con la nutricin pero no propia-
tive Global Assessment) ampliamente utilizada en mente de diagnstico de desnutricin45,46.
pacientes en hemodilisis38 que aade, la posibilidad de
cuantificar el grado de malnutricin a travs de un sis-
tema de puntos. Mtodo de Valoracin del Estado Nutricional (VEN)
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Tabla IV
Valoracin del Estado Nutricional (VEN)
Antropometra Peso actual, peso habitual, peso ideal y peso ajustado.
Prdida de peso en los ltimos 6 meses (% prdida de peso)
Talla (medicin directa o calculada a travs de otras medidas como brazada)
IMC
Pliegue Tricipital y Circunferencia Muscular de Brazo
Examen fsico Prdida de grasa subcutnea
Perdida de masa muscular
Presencia de edemas o ascitis
Ingesta oral Existencia de cambios en la ingesta: aumento, disminucin o no ausencia de cambios
Duracin en el tiempo de los cambios en la ingesta.
Tipo de ingesta: ayuno, dieta lquida hipocalrica, dieta lquida completa, dieta slida
insuficiente
Sntomas gastrointestinales Ausencia de sntomas
Nuseas, vmitos, diarrea, anorexia, disfagia, otros sntomas
Grado de estrs metablico Sin estrs/estrs leve/estrs moderado/estrs severo
Bioqumica Linfocitos, albmina, otros
Dinamometra Valores de normalidad varan segn edad y sexo ( varones > 30 kg, mujeres > 20 kg)
Adems, en aquellos pacientes que hayan recibido La caquexia es un sndrome metablico multifactorial
soporte nutricional, tambin podr codificarse el proce- caracterizado por la prdida de peso, fundamentalmente a
dimiento teraputico con un cdigo CIE-9: expensas de la masa muscular esqueltica (acompaado o
no de masa grasa) junto con un incremento del catabolismo
Nutricin parenteral (CIE-9: 99.15). proteico debido a una enfermedad subyacente. As, la infla-
Nutricin enteral con aportes mayores a 1000 macin derivada de la patologa de base juega un papel fun-
kcal/da (CIE-9: 96,6). damental en la fisiopatologa de la caquexia. La malnutri-
cin puede ser uno de los factores implicados sin embargo,
Existe una versin ms reciente del sistema de codifi- no todo paciente desnutrido presenta caquexia49. Al contra-
cacin conocido como CIE-10. Sin embargo, su adapta- rio, todo paciente caquctico se encuentra desnutrido.
cin espaola conocida como la CIE-10-ES, no entrar Existen distintos grados de severidad o estadios de
en vigor hasta enero de 2016, siendo hasta entonces el caquexia50:
CIE-9 el sistema de codificacin aceptado48.
Aunque an no constan con una codificacin diag- Precaquexia. Deben cumplirse todos los siguientes
nstica, es importante tambin sealar dos entidades de criterios:
gran impacto nutricional: la sarcopenia y la caquexia. Enfermedad crnica.
La sarcopenia se caracteriza por una prdida progresiva Respuesta inflamatoria crnica/recurrente (PCR
de masa muscular esqueltica y de la fuerza, con riesgo de elevada).
discapacidad y otros resultados adversos y que se asocia a Anorexia (cuantificable a travs del cuestionario
una mayor mortalidad19. La sarcopenia primaria se con- FAACT).
sidera un sndrome geritrico, existiendo causas secunda- Prdida involuntaria de peso < 5% en los ltimos
rias de sarcopenia como las neoplasias, la inmovilizacin o 6 meses.
la ingravidez, por nombrar algunas, que pueden presen- Caquexia. Debe cumplirse uno de los siguientes cri-
tarse a cualquier edad. Para su diagnstico debe docu- terios:
mentarse la presencia de disminucin de la masa muscu- Prdida involuntaria de peso > 5% en los ltimos
lar junto con la objetivacin de una menor fuerza 6 meses.
muscular y/o menor rendimiento fsico. La medida de cada IMC < 20kg/m2 junto con la prdida involuntaria
uno de estos tres criterios puede realizarse a travs de dis- de peso mayor al 2%.
tintos mtodos, segn las posibilidades de cada centro Sarcopenia junto con la prdida involuntaria de
(tabla V). El algoritmo elaborado por el EWGSOP (Euro- peso > 2%.
pean Working Group on Sarcopenia in Older People) para Caquexia refractaria:
detectar casos de sarcopenia, propone la medicin de la Estado catablico.
velocidad de la marcha como mtodo de cribado en la Sin respuesta a tratamiento anticanceroso.
prctica clnica, estableciendo el punto de corte para el Mal estado funcional (< 50%).
riesgo de sarcopenia en 0,8 m/s19. Expectativa de vida < 3 meses.
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Tabla V
Definicin y diagnstico de sarcopenia
La caquexia y la sarcopenia pueden coexistir en un nutricional. La VGS-GP es de utilidad a largo plazo pero
mismo individuo siendo a veces difcil de diferenciar. carece de utilidad en periodos de tiempo corto.
De hecho, pueden resultar conceptos semejantes, pero La prealbmina es el parmetro bioqumico de eleccin
no lo son. La mayora de los pacientes con caquexia tie- para monitorizar la respuesta nutricional precoz, a pesar de
nen adems sarcopenia, no todos los pacientes con sar- estar influenciada por el estado inflamatorio del paciente.
copenia cursan con caquexia. En la caquexia la carac- De forma terica se establece que los niveles de prealb-
terstica principal es la prdida rpida de peso jugando mina deberan incrementarse 2 g/dL por da con un ade-
un importante papel el estado inflamatorio y catab- cuado soporte nutricional27,51 de tal manera que si los nive-
lico, que condiciona una menor respuesta al soporte les plasmticos de prealbmina tienden a incrementarse al
nutricional. Por el contrario en la sarcopenia, la prdida instaurar una intervencin nutricional puede asegurarse
de masa y funcin muscular es progresiva y responde que se estn cubriendo como mnimo el 65% de los reque-
de forma ms satisfactoria al tratamiento (ejercicio rimientos proteicos. Por el contrario, si no se consigue un
fsico de resistencia asociado a suplementacin nutri- incremento de 4g/dL en los 8 das siguientes al inicio de la
cional). intervencin nutricional es indicativo de que se precisa
intensificar el tratamiento nutricional indicado27.
Los cambios en el peso, resultan de utilidad en el
Seguimiento del estado nutricional seguimiento ambulatorio o a largo plazo del paciente
malnutrido, no siendo vlido su uso a corto plazo, ya que
cambios de peso en un corto espacio de tiempo, son ms
Tras un adecuado diagnstico nutricional, realizado indicativos de cambios en el agua corporal total ms que
un clculo de requerimientos y hecha la prescripcin de en la masa magra.
un tratamiento nutricional, se debe realizar seguimiento La medicin de la CMB y el PT son dos parmetros
para evaluar su adecuacin (fig. 1). antropomtricos clsicos para evaluar la respuesta
Idealmente, un marcador se seguimiento nutricional nutricional, no estando exentos de limitaciones, espe-
debera ser fcilmente medible, relativamente barato, cialmente en su uso en pacientes hospitalizados, ya que
disponible en la mayora de los centros y no verse sus estndares se desarrollaron en pacientes ambulato-
influenciado por la enfermedad de base o por la inflama- rios16. Sin embargo son tiles para evaluar el cambio del
cin, sino solamente por la evolucin de la situacin parmetro en un mismo paciente, siempre que transcu-
nutricional del individuo. Sin embargo, este marcador rra suficiente tiempo entre una medicin y otra.
nico no existe y, al igual que ocurre en el diagnstico, el Recientemente la dinamometra se est empleando en
seguimiento nutricional, se basa de nuevo, en la inter- la monitorizacin del estado nutricional31,33 no existiendo
pretacin de un conjunto de datos de historia clnica, todava consenso al respecto.
antropometra y laboratorio. Segn el mbito en el que En relacin a los tiempos de monitorizacin de la res-
nos encontremos (hospitalario o ambulatorio) son de puesta al tratamiento nutricional, si bien conviene indi-
mayor utilidad unos parmetros u otros. vidualizar segn la situacin de cada paciente, parece
Una de las herramientas ms importantes y sencillas razonable que en el mbito de hospitalizacin sea sema-
que disponemos para monitorizar el estado nutricional nal y en el mbito ambulatorio mensual o trimestral,
es la historia diettica a travs del recuerdo de 24 horas, segn la severidad de la desnutricin y el tipo de soporte
pero no es suficiente por si sola para el seguimiento nutricional empleado (tabla VI).
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Tabla VI
Seguimiento nutricional
CONUT
Screening a todos los pacientes en < 48 h tras ingreso.
NRS-2002
Screening Si el screening es positivo realizar valoracin nutricional.
NST
Si el screening es negativo, repetir al menos semanalmente
NUTRIC-score
Paciente hospitalizado
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