Donde?

Qu?

Cmo? Cundo?
Investigacin
de
Accidentes

Por qu?
Quin?
 CONCEPTOS BASICOS:

PELIGRO:

Situacin o caracterstica intrnseca de algo capaz de

ocasionar daos a las personas, equipos , procesos y
ambiente.

Energa NO controlada capaz de ocasionar daos a las

personas, equipos, procesos y ambiente
 CONCEPTOS BASICOS:

RIESGO:
Es la probabilidad de ocurrencia de un contacto directo
o indirecto con una energa no controlada, que pueda
causar dao personal o material, y/o interrupcin de
procesos.

Riesgo Tolerable: Riesgo que ha sido reducido a un nivel

que puede ser afrontado por la entidad sin generar
dao a las personas.
 CONCEPTOS BASICOS:

ACCIDENTE:

Evento no deseado que ocasiona daos personales,

daos materiales, prdidas en los procesos o daos al
medio ambiente.
 CONCEPTOS BASICOS:

CAUSAS INMEDIATAS:

Son aquellas causas que ocasionan directamente los

accidentes.

Se clasifican en:

a) Actos sub estndares

b) Condiciones sub estndares
 CONCEPTOS BASICOS:

ACTO SUB ESTANDAR:

Son comportamientos que contravienen un estndar y

que podran dar origen a un accidente.

Variaciones o incumplimientos de una norma o prctica

aceptada.
 CONCEPTOS BASICOS:

CONDICION SUB ESTANDAR:

Es una condicin en el entorno de trabajo que puede

causar un accidente.
Es un estado fsico, presente en el ambiente de trabajo
que aumenta la posibilidad de ocurrencia de un
accidente (desvos con respecto a una norma,
procedimiento o prctica aceptada).
 CONCEPTOS BASICOS:

CAUSAS BASICAS:

Son las razonas por las cuales ocurren actos y

condiciones sub estndares.

Se clasifican en:

a) Factores Personales
b) Factores de Trabajo

Procedimiento
inadecuado
 CONCEPTOS BASICOS:

FACTORES PERSONALES:
- Capacidad Fsica/Fisiolgica Inadecuada.
- Tensin (estrs) fsica o fisiolgica.
- Falta de conocimiento.
- Falta de habilidad.
- Motivacin inadecuada o deficiente.
 CONCEPTOS BASICOS:

FACTORES DE TRABAJO:

Supervisin y Liderazgo deficientes.

Ingeniera inadecuada.
Mantenimiento deficiente.
Herramientas y equipos inadecuados.
Uso y desgaste.
 CONCEPTOS BASICOS:

PREVENCION DE RIESGOS:

La prevencin de riesgos laborales consiste en

un conjunto de actividades que se realizan en la
empresa con la finalidad descubrir
anticipadamente los riesgos que se producen en
cualquier trabajo.
Esta anticipacin permite que se puedan
planificar y adoptar una serie de medidas
preventivas que evitaran que se produzca un
accidente laboral.
Por lo tanto, cuanto mejor planificado este un
trabajo, ms fcil ser evitar que se produzcan
fallos (accidentes) durante la ejecucin del
mismo.
 INTRODUCCION:

En 2014, la Organizacin Internacional del Trabajo

(OIT) calcul que los accidentes de trabajo y las
enfermedades profesionales causan ms de 2,3
millones de muertes anuales, de las cuales ms de
350,000 son por accidentes de trabajo, y
aproximadamente 2 millones son por enfermedades
profesionales. Adems de estas muertes, se estima
que en el 2010 hubo ms de 313 millones de
accidentes de trabajo no mortales (que provocaban
por lo menos cuatro das de ausencia en el trabajo).
Estas cifras, aunque sorprendentes, no expresan el
total del dolor ni del sufrimiento de los trabajadores
y de sus familias ni el total de las prdidas
econmicas de las empresas y sociedades.
 INTRODUCCION:

Es importante recordar que los accidentes de

trabajo y las enfermedades profesionales se
pueden evitar, y cuando ocurren es esencial
aprender lecciones de ellos. Esto permitir que
trabajadores y empresarios tomen medidas
preventivas para mejorar las condiciones de
trabajo, lo que, al mismo tiempo, reducir el
nmero de estos incidentes.

Para aprender de estos sucesos, es crucial que

se realicen investigaciones eficaces para
determinar las causas inmediatas, subyacentes y
bsicas, e identificar los controles de proteccin
que se pueden poner en marcha para reducir la
probabilidad de que se repitan.
 Cada vez que ocurra un
accidente, no olvide
reflexionar sobre las
posibilidades que tiene de
poder sacarle provecho a
esta circunstancia.
(Epictetus, 60 120 A.C.)
 Metodologas:

Taproot ICAM
Metodologa TapRooT

TapRooT
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS:
Programas inadecuados
Estandares inadecuados
Factores Personales Cumplimiento inadecuado de
Factores de trabajo los estandares

Causas Falta
Bsicas de Persona
Control Propiedad
Proceso
Medio Ambiente

Perdida

Causas
Inmediatas Accidente

Contacto
Acto sub estandar
Condicin sub estandar
 MODELO TapRoot Cmo pasan los accidentes:
William Haddon
(Teora de accidentes de trfico
1963)

Anlisis de Barreras
(Modelo de accidentes del Dpto.
De Energa E.U.A. 1985)

Blanco

Barreras Mltiples
Falladas
MODELO TapRoot Cmo causas raz causan
errores:
Barrera que fall

Blanco

Modelo de anlisis
Causas Raz
De las causas raz
especficas
Del error humano
Teora TapRoot : Definicin de Causa Raz:

Una CAUSA RAIZ es la ausencia de

mejores prcticas o la falta de aplicacin de
conocimiento que pudo haber evitado el
problema (o reducido las posibilidades de
ocurrencia o consecuencia del problema.
MODELO TapRoot Cmo causas raz causan
errores:
Barrera que fall

Blanco

Factor causal

Causa raz
rbol de
especfica
Causa raz
 Primer Paso : Empiece! Primera SnapCharT:
Eventos Incidente Eventos

Empleado Empleado Empleado Otro emplea Empleado es

camina hacia mete pie en lesiona do notifica llevado a
su carro bache tobillo a seguridad enfermera

Usada para desarrollar PREGUNTAS o ACTIVIDADES para llenar

espacios vacos:

Personas involucradas? Equipos/Instalaciones(planta

Entreviste a empleados involucrados?
Ver bache
Checar visibilidad

Algn documento? Videos Grabaciones?

Registro de Mantenimiento Checar videos de seguridad
del estacionamiento, hay grabaciones de
Solicitudes pendientes Comunicaciones por radio
 Primer Paso : Empiece! Primera SnapCharT:
Eventos Incidente Eventos

Empleado Empleado Empleado Otro emplea Empleado es

camina hacia mete pie en lesiona do notifica llevado a
su carro bache tobillo a seguridad enfermera

ENTREVISTE Y OBTENGA MAS INFORMACION:

Sin Luz Profundidad de Bache 4

Luces inoperativas en Bache reportado hace 4
estacionamiento semanas
Empleado sale al obscurecer Orden de trabajo para reparar
Si no hay orden de trabajo para bache registrada no se ha
sistema de alumbrado tomado accin
 Agregue condiciones al evento relacionado:
Eventos Incidente Eventos

Empleado Empleado Empleado Otro emplea Empleado es

camina hacia mete pie en lesiona do notifica llevado a
su carro bache tobillo a seguridad enfermera

Despus de Bache 10 cm
Estos son hechos
oscurecer de hondo
Probados y preguntas, NO
Condiciones:

Opiniones, juicios, etc

No hay Reportado hace
luz 4 semanas

Condiciones:
3 das Orden de
trabajo escrita
Ampli la informacin
No hay orden No se tomo Sobre el evento
de trabajo accin Qu? Y Por qu?
 Comenzando su SnapCharT:

Empiece definiendo el INCIDENTE, el

incidente es la razn de la investigacin

INCIDENTE

Puede ser lo peor que haya sucedido, el

incidente define el alcance de la investigacin
 Primero arme los eventos:

Para decidir qu va en un evento, pregunte:

Qu accin sucedi despus?

Eventos son acciones Verbos activos (en presente) Una accin por caja

En orden cronolgico (tiempo real)

Quien hace
Qu hace Quien hace Qu equipo Incidente qu
qu qu hace qu despus

Caja punteada = Suposicin hecho no probado

Use ttulos o funciones en lugar de nombres Reduce el enfoque de culpa

 Ahora agregue condiciones:
Qu conocemos de cada Evento?

Hubo algo en este evento que fuera diferente a lo deseado?

Hechos/Datos que aclaran: Condiciones use verbos en pasivo:

Positivo o negativo ser es, fue, ha estado
Cuantifique si es posible

Quien hizo
Qu hizo Quien equipo Quin hizo Incidente qu despus
qu hiz qu qu del incidente

Hechos Datos Es
Diferente

Mas Fue
informacin Ms datos Ms datos
 Mas sobre condiciones:

Ampliar El operador no Condiciones

informacin abre el drenaje ambientales
Cuantifica
como requiere
procedimiento
Explica el
evento Documentos/
Hizo esta Informacin/
Ms datos tarea 3 veces Poltica/
procedimiento
Condiciones pueden ser este mes
Acciones NO tomadas
Condiciones deben ser:
Condiciones expresan los eventos: Hechos
Como/Qu/Donde/Por qu/ Has qu NO juicios ni apreciaciones
punto/Bajo que condiciones Precisas/cuantificadas
Como la respuesta del equipo, o las
acciones fueron diferente de lo deseado
 Resumen: Gua SnapChart:
Eventos: Condiciones:
Quien hace qu? Dicen que ms sabemos de un evento
Qu hace qu? Cmo/Qu/Donde/Por qu/ hasta qu
Una accin por evento Punto/Bajo que condiciones
Secuencia de izquierda a derecha Quin hizo qu mal No culpar
Incluye fechas/tiempos Qu equipo fallo y como fallo?
10/10/2003 7:30 p.m.
Qu fue diferente de lo deseado?

Condiciones NO deben incluir pasos

De accin:
En lugar de nombres, use puesto o
funcin
Todo el contenido debe ser: Suposicin/hecho no verificado
Actual Caja punteada
NO juicios ni apreciaciones
Preciso cuantificado
 Snap CharT avanzada: estaciones:

Invierno
Corte todo y deje solo que
sirva para explicar factores
Otoo causales y causa raz

Pode la informacin innecesaria y encuentre

Verano Factores causales

Primavera Secuencia completa con todas las condiciones

SnapCharT: Inicio Qu es lo que s?/Qu informacin necesito recolectar?

 Snap CharT Primavera:
Qu s?
Qu informacin necesito recolectar?

Operador
Supervisor Operador Alabes de saca la turbina
Operador
ordena a ???? pone turbina turbina de lnea y la
escucha ruido
operador en lnea daados detiene
fuerte
arrancar turbina

Qu dijo el Qu hizo el Qu causa Se guardaron

Supervisor? Supervisor? El ruido? alabes daados

El operador us Qu caus
El procedimiento dao?

Conseguir copia
del procedimiento
 Snap CharT Verano:
Supervisor Operador
Operador Operador
ordena a calienta A
gira turbina cierra venteos
operador arrancar carcasa con
con vapor y abre drenajes
Turbina A4 vapor

Comunicado Operador tiene 7 Qu causa Qu causa

por radio aos de experiencia El ruido? El ruido?

No hay contacto
Cara a cara para Operador arranca
instrucciones turbinas n veces

Supervisor co - Procedimiento
noce experiencia es requerido
del operador

Operador conoce Operador NO Procedimiento es

pasos de memoria usa procedimiento lista de verificacin

Operador sabe que Operadores NO Nadie verifica uso

se requiere proced usan procedimiento de procedimiento
 Snap CharT Verano:

Operador Operador
Operador Alabes de
A coloca la saca de lnea
escucha ruidos turbina
turbina en y para la
fuertes daados
lnea turbina

El ruido es agua conden $ 100,000 dao

sada golpeando los a los alabes
alabes de la turbina

El agua no se puede
drenar porque el
drenaje esta cerrado
 Snap CharT Otoo:
15 minutos

Operador
Supervisor Operador Alabes de
Operador Operador desconecta
asigna a cierra venteos turbina
coloca turbina escucha fuertes y detiene
operador para y abre daados
en lnea ruidos turbina
arrancar turbina drenajes

CF
Ruido es agua
Operador no abre 18 lneas de drenaje
Condensada gol
una lnea de drenaje en carcasa
peando alabes

Agua no puede Agua no puede

Operador tiene 7
Drenar por drenaje drenar por drenaje
aos de experiencia
cerrado cerrado

Agua no puede Operador ha hecho

Drenar por drenaje ms de 20
cerrado arranques

Operador no usa
procedimiento

Operador sabe que Operadores frecuen Procedimiento ter

Procedimiento es Procedimiento se Nadie verifica uso
procedimiento es temente no usan minado no se
lista de verificacin requiere por norma de procedimientos
requerido procedimientos guarda
 Snap CharT Invierno:
15 minutos

Operador
Supervisor Operador Alabes de
Operador Operador desconecta
asigna a cierra venteos turbina
coloca turbina escucha fuertes y detiene
operador para y abre daados
en lnea ruidos turbina
arrancar turbina drenajes

CF
Operador no abre
una lnea de drenaje

18 lneas de drenaje Operador tiene 7 aos de

en carcasa experiencia y ha hecho
mas de 20 arranques

Olvida una Operador sabe pasos para

vlvula arrancar de memoria, operador
no usa procedimiento

Operador sabe que Operadores frecuen Procedimiento ter

Procedimiento es Procedimiento se Nadie verifica uso
procedimiento es temente no usan minado no se
lista de verificacin requiere por norma de procedimientos
requerido procedimientos guarda
 Factor Causal:

Errores o fallas que, si fueran

corregidos, pudieran haber evitado
que ocurriera el incidente o
hubieran mitigado sus
consecuencias significativamente.
 Cmo se deber ver un Factor Causal:

CF CF

Quin hizo qu Qu equipo

mal o qu fue fall o no trabajo
hecho mal? como debiera?

Nota: Mal no significa culpa

Es un establecimiento de hechos!

Un factor causal puede ser un Evento o una condicin

 Cmo se debe ver una investigacin:

Planee su investigacin rbol de causas

1 comience Primavera

Determine secuencia Anlisis del

2 de Eventos Cambio
Verano

Defina factores Anlisis de

3 causales
Barreras
Otoo

Analice todas las causas rbol de

4 raz de cada factor causal Causas Raz
Invierno

Analice las causas genricas

5 de cada causa raz
rbol de
Causas Raz

Apoyo para
Desarrolle y evalu
6 acciones correctivas
Acciones
correctivas

Presente/Reporte e implemente
7 acciones correctivas Invierno
Empiece Aqu:
 Cualquier valo lo lleva a Categoras
de Causa Bsica en el reverso del
15 Preguntas:
rbol de Causa Raz.

Responda las
15 preguntas
de acuerdo a la
forma en que
se relacionan
con los datos

Ponga una X
si es NO
Las 15 preguntas lo llevan a estas
Categoras de Causas Bsicas Reverso del rbol:
(CCB)
 Reverso del rbol:

Las 15 preguntas eliminan CCB

Completas, haciendo el proceso
eficiente
Cualquier CCB marcada debe Reverso del rbol:
Ser analizada por Causas Raz
POTENCIALES
 Causa Raz:

Una causa raz es la ausencia de

mejores prcticas o la falta de
aplicacin de conocimientos que
pudiera haber prevenido el
problema (o reducido,
significativamente, las
posibilidades de ocurrencia o
mitigado sus consecuencia).
Metodologa ICAM

ICAM
 ICAM Metodologa de Anlisis de Investigacin de Causas:

ICAM se ha construido a partir

del trabajo del eminente ICAM es una metodologa de
psiclogo organizacional y anlisis sistemtico para una
experto en error humano, investigacin adecuada. Permite
Profesor James Reason identificar los factores locales y
(Universidad de Manchester, las fallas dentro de la
UK) e incorpora las mejores organizacin en general y
prcticas de Factores Humanos y sistemas productivos que
principios de Gestin de Riesgos. contribuyeron al incidente.
 Pasos de la Metodologa ICAM:

1 Acciones Inmediatas: Asegure la zona

2 Planificacin de la Investigacin: Reunin

3 Recopilacin de datos: PEEPO

Organizacin de datos : Cronograma,

ICAM 4
y 5 por qu

5 Analisis ICAM: Tabla ICAM

6 Acciones preventivas y correctivas:

7 Reporte de Hallazgos: Reporte

Pasos del Proceso ICAM:

Proceso de Investigacin de 7 pasos

 Paso 1: Acciones Inmediatas

Hay cosas que deben hacerse

Item 1 Inmediatamente despus del incidente

Respuesta de Emergencia
Acciones
Inmediatas Item 2 Confirmar que se abordaron los riesgos
(Jerarqua de Controles)

Asegurar el lugar
Confirmar la seguridad del lugar
Item 3 No alterar el lugar del incidente
Prueba de Alcohol y Drogas
Fotografa, video, diagrama, etc

Todas las acciones inmediatas deberan llevarse a cabo

lo ms pronto posible
 Paso 2: Planificacin de la Investigacin

1. El Gerente del Sitio debe determinar:

Los limites o terminos de referencia
El alcance de la jurisdiccin del equipo ICAM
1 Los acuerdos de confidencialidad y requerimientos
de privilegio profesional legal

ICAM
2. El Equipo ICAM debe:
Disponer visitas al sitio, entrevistas, recoleccin

2 de datos y recursos para la investigacin

Establecer procedimientos de control de
documentos, registro y reporte para la evidencia
recolectada
Confirmar con el Gerente del sitio la entrega de los
reportes en base al nivel de gravedad del incidente
 Paso 3: Recoleccin de datos

Recoleccin de datos

P E
Recopilar datos relevantes

La recoleccin de datos se
dividen en 5 areas O PEEPO E
Persona
Entorno
Equipos
Procedimientos y
documentos
Organizacin P
 Paso 4: Organizacin de la Informacin

Cronograma y 5 Por qu:

o Provee un marco de trabajo para organizar la informacin
o Nos ayuda a seguir un camino lgico
o Ayuda a resolver informacin contradictoria y a
identificar la informacin faltante
o Provee una presentacin muy visual de que sucedi
o Fcil de usar
o Puede manejar incidentes muy complejos o simples
 Paso 5: Tabla ICAM Cmo la construimos?

Identificar acciones SMART Revisar hallazgos

Identificar factores organizacionales ICAM Identificar las defensas ausentes

Identificar condiciones de tarea/entorno Identificar las acciones individuales

Paso 6: Acciones Preventivas y correctivas

Intentar conseguir no
ms de 4-6
recomendaciones
 Paso 6: Acciones Preventivas y correctivas

Resultados medibles
Lograble, alcanzable
M
Acciones especificas
A
S
R
T Relevante para los
factores
contribuyentes

Implementacin a tiempo
 Paso 6: Acciones Preventivas y correctivas

6. EPP especifico
para la actividad 1. La completa
EPP Eliminar eliminacion del
riesgo
5. Controles tales
como:
entrenamiento,
procedimientos,
etc. Administrar

2. Reemplazando
el riesgo por otro
4. Aislando el Sustituir menos peligroso
riesgo con
proteccin o Separar
resguardo

3. Rediseando el
proceso Redisear
 Paso 7: Reporte de Hallazgos

Informe
ICAM

Informacin Informacin
legislativa externa

Reporte
De
hallazgos
 Multicausalidad:

Los accidentes, por lo general tienen mas de una causa

Que pueden explicar qu, como, cuando, porqu, etc

C1+C2+C3+.Cn = A

Dentro de la gestin integral de la seguridad, mediante la

investigacin de estos sucesos conseguiremos actuar sobre las
causas y por ende, sobre los factores que subyacen

Multicausalidad