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UNIVERSIDAD DE JAN
Vicerrectorado de Tecnologas de la Informacin y la Comunicacin
U Unidad de Medios Audiovisuales y Multimedia

Autorizacin para Grabacin de Contenido Audiovisual

El Sr./Sra._________________________________________________, con DNI o

pasaporte n__________________________, doy mi consentimiento a la Universidad de
Jan, para el uso o la reproduccin de las secuencias filmadas en vdeo, fotografas o
grabaciones de la voz de mi persona.

Entiendo que el uso de la imagen o de la voz del participante, ser principalmente para
fines de la enseanza o de la promocin de programas educativos impartidos por la
Universidad de Jan.

Las secuencias filmadas pueden usarse para los siguientes fines: (Marcar lo que proceda)

Las presentaciones en conferencias.

Las presentaciones educativas.

El fragmento de vdeo en la pgina electrnica la Universidad de Jan.

Se me informar acerca del uso de la grabacin en vdeo o fotografas para cualquier otro fin,
diferente a los anteriormente citados.

No existe ningn lmite de tiempo en cuanto a la vigencia de esta autorizacin; ni tampoco

existe ninguna especificacin geogrfica en cuanto a dnde se puede distribuir este material.

Esta autorizacin se aplica a las secuencias filmadas en vdeo o fotografas que se puedan
recopilar como parte del desarrollo del programa y para los fines que se indican en este
documento.

Firma:

D.__________________________________________________________

Direccin: ___________________________________________________

Telfono:__________________________

En_________________, el ______ de ___________________ de 20___

NOTA: A los efectos previstos en la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, se comunica al interesado que podr ejercer sus
derechos de acceso, oposicin, rectificacin y cancelacin de la presente autorizacin dirigindose a la Secretara
General de la Universidad de Jan en el Paraje de las Lagunillas s/n 23071 Jan.

Paraje las Lagunillas, s/n. - Edificio D-1 (Zabaleta) - Telfono 953 212298 - Fax 953 212345 - 23071 JAN