Avances en el tratamiento de la psoriasis

Steven Feldman,M.D.,Ph.D
Dermatology Online Journal 6(1): 4
Traducido por el Dr. Carlos Feal Cortizas
Associate Professor of Dermatology and Pathology, Director, Psoriasis Treatment
Center Director, Westwood-Squibb Center for Dermatology Research Wake Forest
University School of Medicine Winston-Salem, NC

Resumen
La psoriasis es una enfermedad compleja que afecta negativamente la calidad de
vida de los pacientes. Las actitudes teraputicas deben dirigirse tanto a los
aspectos psico-sociales como fsicos de la enfermedad. Resulta til clasificar a
la psoriasis en formas localizadas y generalizada, para facilitar la eleccin
teraputica. En ambos casos, la finalidad del tratamiento, debe incluir tanto un
rpido control de la enfermedad, como un tratamiento de mantenimiento. Para
formas localizadas, los estudios recientes, sugieren el uso combinado de
corticoides tpicos, con otros tratamientos distintos de los corticoides
( calcipotriol o tazaroteno tpicos). En las formas generalizadas de la
enfermedad, la fototerapia UVB es un tratamiento efectivo que permite un rpido
control y un mantenimiento a largo plazo. Las dosis bajas de acitretina (25 mg
diarios 2 veces al da) potencian tanto la fototerapia UVB como la PUVA. En
los pacientes que no responden a fototerapia, o no pueden realizar regularmente
el tratamiento previo, el metotrexato es una alternativa eficaz. La ciclosporina
se utiliza especialmente para tratamientos de corta duracin o reagudizaciones,
pero debe ser sustituido por otras alternativas para el mantenimiento a largo
plazo. Otros frmacos que pueden emplearse en formas de psoriasis generalizada
incluyen la hidroxiurea y el micofenolato mofetilo.

Introduccin
La psoriasis es una enfermedad compleja, un fenmeno multignico en el cual
ciertas infecciones, frmacos, hbitos (alcohol,cigarrillos) pueden jugar un
papel importante como desencadenantes. En las exacerbaciones, los pacientes
presentan puntos en comn, independientemente del papel que pueda jugar el
estrs. [1] La sequedad cutnea parece influir como otras agresiones cutneas,
como inicio de fenmenos de "Koebnerizacin". Los factores psico-sociales como
el estrs, alcohol u otros factores desencadenantes, deben tenerse en cuenta
cuando se inicia el tratamiento de la psoriasis.

Calidad de vida en psoriasis

Existe un auge en la investigacin de la calidad de vida en todos los campos de
la medicina, la psoriasis influye en muchos aspectos de las relaciones salud y
calidad de vida.[2, 3] En mi poblacin de referencia, muchos de mis pacientes
ocupan una hora al da en cuidados de su psoriasis y usan numerosos tratamientos
(incluyendo medicinas alternativas). [4, 5] El tratamiento de la psoriasis es
costoso, tanto econmicamente como psicolgicamente. [6] El veinticinco por
ciento de nuestra poblacin de pacientes con psoriasis manifestaron en algn
momento de su enfermedad deseos de morir a causa de su enfermedad.[7] El ochenta
por ciento de los pacientes con psoriasis refieren que el estrs empeora su
psoriasis y muchos sienten que su psoriasis representa un factor estresante "per
se". Los aspectos puntuales de la enfermedad que son particularmente
preocupantes para los pacientes incluyen el picor, aspecto externo, las lesiones
costrosas y la incapacidad de los pacientes para el control de su propia
enfermedad. [3, 7] Un dermatlogo competente debe orientar adecuadamente todos
los aspectos especficos de la enfermedad en cada paciente.
La disminucin en la calidad de vida en pacientes que padecen psoriasis es
comparable a la que ocurre en otras enfermedades.[3] Dentro de los parmetros
que relacionan salud con calidad de vida, la psoriasis tiene menos peso que la
insuficiencia cardaca congestiva, pero ms que la hipertensin, diabetes,
seguimiento de infarto de miocardio, y depresin. En cualquier caso dentro de
las dimensiones psicolgicas de la relacin salud calidad de vida, la psoriasis
fue considerada peor que cualquiera de las patologas citadas excepto la
depresin. Estas observaciones no slo tienen importancia por la psoriasis en
si, sino tambin por las otras enfermedades dermatolgicas. stos no slo son
problemas cosmticos; estas enfermedades causan reducciones cuantificables en la
relacin salud calidad de vida. La "National Psoriasis Foundation" (NPF) tiene
como metas proporcionar apoyo psicosocial y educacin a pacientes con psoriasis.
Es importante que los dermatlogos animen a sus pacientes a agruparse en
organizaciones que ayuden a sus fines.

Objetivos teraputicos
Resulta til plantear con los pacientes metas reales que deben ser logrados
mediante los tratamientos. Generalmente, la meta de la total curacin no es
real; pocos pacientes consiguen aclaramientos prolongados. [8] Para minimizar
reacciones farmacolgicas adversas, es ms seguro intentar reducir la psoriasis
a niveles aceptables, que maximizar dosis farmacolgicas en un intento de buscar
curaciones completas. En la histopatologa de las lesiones de psoriasis se
observa inflamacin, hiperproliferacin de queratinocitos y dilatacin vascular,
ofreciendo mltiples objetivos sobre los que poder actuar. Frecuentemente, una
combinacin de modalidades pueden ser tiles para mejorar el efecto teraputico
y minimizar los efectos adversos resultantes del excesivo uso de un solo
tratamiento.

Tratamiento de la psoriasis localizada

Tabla 1: Tratamiento para psoriasis localizada
* Brea
* Corticoides tpicos
* Calcipotriol tpico
* Tazaroteno tpico
* Antralina (Tratamiento de contacto breve)
* Corticoides oclusivos (Cordan tape)
* Triamcinolona intralesional

Para la eleccin teraputica, podemos definir psoriasis localizada cuando el

paciente se muestra colaborador para aplicar tratamiento tpico a todas las
lesiones (generalmente menos del 20% de la superficie corporal). El tratamiento
de eleccin para psoriasis localizadas incluyen preparaciones de breas,
corticoides tpicos, calcipotriol tpico (Dovonex(r) Daivonex(r)), tazaroteno
tpico (Tazorac(r) Zorac(r)) y antralina (Tabla 1). Otros tratamientos usados
incluyen corticoides tpicos oclusivos para lesiones de psoriasis crnicas y
excoriadas, y triamcinolona intralesional para lesiones muy refractarias y
localizadas.

Brea
Las breas tienen una eficacia limitada pudiendo usarse a la noche y alternando
corticoides tpicos durante el da. Se publican continuos "avances" en el
tratamiento con breas, pero pocos basados en la evidencia cientfica que
demuestren que los nuevos preparados son mejores que los ya existentes. Por
ejemplo, los pacientes pueden conocer algo sobre el preparado Exorex (r), una
brea con extracto de cscara de banana. Un estudio de mercado sugiere que puede
ser tan efectivo como calcipotriol tpico, sin embargo el estudio realizado
incluy un nmero tan pequeo de pacientes que las conclusiones no pueden
considerarse como vlidas, pudiendo ser errneas.

Corticoides tpicos
Los corticoides tpicos son un pilar en el tratamiento de la psoriasis
localizada y se utilizan segn su potencia en la localizacin ms indicada.
"Skin Cap(r)" segn parece un milagroso producto OTC, que contena solamente
piritionato de Zinc, fue retirado del mercado cuando se demostr que contena
propionato de clobetasol. [10,11, 12]. La compaa que comercializaba
"DermaZinc(r)", en un esfuerzo por popularizar el producto, obvi en su
composicin que contena clobetasol. No disponemos de estudios comparativos de
la eficacia de estos productos compuestos con los preparados comerciales que
contienen clobetasol. De todos modos los estudios clnicos de soluciones de
clobetasol tpico (Temovate scalp(r)) demuestran que el 80% de los pacientes
presentan del 80-100% de mejora en solamente 2 semanas. [13] Puede ser difcil
demostrar aumentos de la eficacia con compuestos como Derma Zinc(r).
Tabla 2: Corticoides tpicos
* La Eficacia depende del compromiso
* Para la afectacin de cuero cabelludo considerar vehculos aceite/grasa
* En lesiones hiperqueratsica pueden mezclarse con cido saliclico
* Si existe dermatitis subyacente su uso causa fenmeno de Koebner o por
superposicin liquen simple crnico

Otro avances en el rea de los corticoides tpicos para el tratamiento de la

psoriasis es el desarrollo de valerato de betametasona en un nuevo vehculo
graso como sistema de aplicacin (Luxiq(r)). [14] Este sistema se desarroll y
aprob para el tratamiento del cuero cabelludo, la aceptacin de los pacientes
por este vehculo es alta y no existe razn para no poder usar este tipo de
preparado en otros lugares diferentes del cuero cabelludo. Los preparados grasos
se funden cuando estos se extienden a temperatura corporal, la extensin de los
preparados esteroideos debe realizarse sobre el cuero cabelludo y no sobre el
pelo. En corticoides de media potencia para la misma cantidad su precio es el
mismo independiente de la marca, pero los envases son de 100gr. Adems, ste
parece que cubre aproximadamente la misma superficie corporal que otros
corticoides tpicos cuando se comparan gramo por gramo. [15] Es muy fcil de
aplicar.

Calcipotriol tpico (Dovonex(r), Daivonex(r))

El calcipotriol tpico estuvo disponible en Estados Unidos en 1994. En el
estudio original diseado para demostrar su eficacia, el medicamento se uso en
monoterapia aplicado dos veces al da, demostr similar eficacia a la pomada de
fluocinolona. De todos modos , los efectos de la droga se produjeron ms
lentamente que los vistos con la clase I o II de corticoides tpicos y
necesitaron 8 a 12 semanas para alcanzar el efecto mximo. Adems, efectos
secundarios como la irritacin ocurrieron en el 10-15% de los pacientes. En la
prctica clnica, muchos pacientes no son capaces de mantener un tratamiento
durante 8 a 12 semanas hasta ver el mximo de resultados, y los pacientes
suspenden inmediatamente su aplicacin si observan efectos secundarios de
irritacin. La utilizacin de calcipotriol tpico combinado con corticoides
tpicos,facilita una rpida mejora de la psoriasis y evita los efectos
secundarios de irritacin. [16,17,18] La mejor combinacin ha sido con
halobetasol (Ultravate(r)). La utilizacin conjunta de halobetasol en crema o
ungento o halcionido (Halog(r)) con solucin capilar de calcipotriol no ha
demostrado la inactivacin del calcipotriol, aunque si puede que ocurra con
algn otro corticoide. Adems, el calcipotriol no se debe usar combinado con
cido salcilico u otros productos cidos, ya que es rpidamente inactivado en
un medio cido. [19] Una forma segura y efectiva de tratar psoriasis localizada
es aplicar de forma combinada calcipotriol tpico y halobetasol tpico dos veces
al da. En 2 semanas puede esperarse una rpida mejora, ms rpido que cuando
usamos solas estas drogas. Cuando se ha conseguido una importante mejora, es
aconsejable abandonar los corticoides lo ms rpidamente posible. Una forma de
hacerlo puede ser utilizar durante el fin de semana los corticoides tpicos
mientras se continua aplicando dos veces al da calcipotriol tpico y
posteriormente abandonar definitivamente los corticoides tpicos.
Tabla 3: Calcipotriol tpico
* Utilizar preferentemente asociado a un corticoide tpico potente
* Representa uno de los tratamientos ms seguros de la psoriasis (considerarlo
para uso peditrico o en pacientes con infeccin HIV)
* No se necesita monitorizacin con dosis inferiores a 120 gr./semana (En nios
dosis menores, basados en tablas de superficie corporal)
* No combinar con cido salcilico u otros compuestos cidos
* Combinado con UVB o PUVA es efectivo

Con la aplicacin tpica de calcipotriol se han publicado casos de

hipercalcemia, siendo raros con dosis de mantenimiento inferiores a 120
gr./semanales en adultos. No se necesita monitorizacin de los niveles de calcio
a menos que existan estados predisponentes a hipercalcemia. El calcipotriol
tpico no debe asociarse con cido saliclico o con otros compuestos cidos, ya
que el calcipotriol se inactiva rpidamente en un medio cido. [19] La solucin
tpica de calcipotriol puede usarse combinado con halcinido en solucin
(Halog(r)) y quizs con otras soluciones de corticoides tpicos, pero no debe
mezclarse con cido saliclico 6%( como se ha hecho combinado con cido
saliclico al 6%[Keralyte gel (r)], fluocinonide gel [Lidex(r)], y breas [Estar
(r)], para el tratamiento de lesiones hiperqueratsicas de psoriasis).
Otro apartado del tratamiento con calcipotriol tpico es su utilizacin
combinado con tratamiento con radiacin ultravioleta (UVL). La combinacin de
calcipotriol tanto con UVB como con PUVA es sinrgica.[20] Existen datos sobre
que el calcipotriol tpico se inactiva con UVA , por ello es mejor no aplicarlo
inmediatamente antes de la sesin de tratamiento PUVA. [21] Por otra parte el
calcipotriol tpico puede absorber UVB, as que ste es mejor no aplicarlo
inmediatamente antes de exposicin solar o antes de entrar en la cabina de UVB.
El calcipotriol tpico es muy seguro. Aunque se han publicado casos de
hipercalcemia es extremadamente rara si se mantiennen dosis inferiores a 120
gr./semana. El prospecto para el calcipotriol tpico no recomienda su
utilizacin en la cara o reas de pliegues debido a la irritacin. De todos
modos, si se utiliza combinando corticoides tpicos al principio , la irritacin
es mnima. El calcipotriol tpico puede ser un tratamiento seguro para el
control a largo plazo de reas como la cara o los genitales, debido a que no
existe riesgo de atrofia.

Tazaroteno tpico
Tabla 4: Tazaroteno tpico (0.1% y 0.05%)
* La formulacin en gel para una aplicacin diaria resulta agradable
cosmticamente
* Cuando se utiliza en monoterapia presenta una eficacia limitada y alta
capacidad de irritacin
* Cuando se utiliza en combinacin con corticoides tpicos presenta mayor
efectividad y menos capacidad de irritacin
* Puede utilizarse combinado con fototerarapia[26]
* Los retinoides son potencialmente teratognicos
Otra droga utilizada similar al calcipotriol tpico es el tazaroteno gel
(Tazorac(r) Zorac(r) 0.05 y 0.1%. [22, 23, 24] Una ventaja de estos productos es
que se aplican una vez al da y es un gel que es cosmticamente ms agradable
que los vehculos grasos tradicionalmente utilizados en el tratamiento de la
psoriasis. Pude usarse en la cara o en el cuero cabelludo El gel al 0.1% est
aprobado por la FDA como un tratamiento para el acn. Tazorac (r) Zorac(r) acta
ms lento que los corticoides de alta potencia, con el 70% de respuestas a los 3
meses.[24] Los efectos secundarios tpicos de los retinoides, como son la
sensacin de quemazn y picor, ocurren en el 20-40% de los pacientes incluidos
en estudios y aproximadamente el 10% deben suspenderlo. Los pacientes deben ser
informados del potencial de irritacin y probablemente el tazaroteno deba usarse
en combinacin con corticoides de clase I o II, para producir mejora y
minimiazar los efectos secundarios.

Tacrolimus (Prograf(r))
El tacrolimus es un modulador especifico de la funcin de las clulas T aprobado
para el tratamiento del rechazo de aloinjerto renal. El tacrolimus tpico,
formulado al 0.03-0.3%, ha causado reciente entusiasmo. Es efectivo para la
dermatitis atpica pero menos para la psoriasis. Pudiendo ser debido a la baja
absorcin en las placas de psoriasis. Mientras este mecanismo no se esclarezca,
su penetracin y eficacia en placas de psoriasis puede mejorarse mediante la
utilizacin simultnea con cido saliclico u otros agentes queratolticos.

Tratamiento de la psoriasis generalizada

Los pacientes con psoriasis generalizada padecen una enfermedad grave. El
objetivo del tratamiento es obtener tan rpido como sea posible el control de la
enfermedad y un mantenimiento a largo plazo. Los tratamiento se deben iniciar
primero con los agentes que produzcan menos efectos secundarios y posteriormente
indicar tratamientos ms agresivos en formas recalcitrantes.(Tabla 5).
Tabla 5: Tratamiento de la psoriasis generalizada
Fototerapia UVB
Segura y efectiva tanto para la mejora inicial como para el control a largo
plazo. La eficacia puede verse aumentada por regmenes diarios de tratamiento, o
combinacin con dosis bajas de acitretina . La banda estrecha de UVB puede ser
ms efectiva que la banda ancha.
Psoralenos + UVA (PUVA)
Ms efectiva que la banda ancha UVB pero presenta un alto riesgo de
carcinognesis cutnea. La PUVA debe usarse probablemente en combinacin con
retinoides orales para ayudar a minimizar la exposicin UVA
Acitretina (Soriatane)
Tratamiento muy efectivo para la psoriasis pustulosa. Menos efectivo como
monoterapia para psoriasis en placas. Muy beneficioso como adyuvante de
fototerapia. Relativamente seguro como un tratamiento a largo plazo.
Metotrexato
Tratamiento muy efectivo. Los pacientes valoran la sencillez de esta forma de
tratamiento. En los tratamientos largos existe el riesgo de toxicidad
hematolgica y hepatopata aguda y crnica. La monitorizacin es esencial.
Ciclosporina (Neoral)
Tratamiento muy efectivo ayuda a un rpido control de enfermedad grave. Menos
efectivo como tratamiento a largo plazo (superior a un ao) debido a la
toxicidad renal.
Otros inhibidores inmunolgicos
* Micofenolato mofetilo til en combinacin con otras drogas. Debe ser
monitorizado por la potencial toxicidad hematolgica.
* Hidroxiurea til en pacientes con cirrosis que necesitan tratamineto
sistmico. Se necesita control hematolgico
* Leflunomide vida media muy larga; necesita un protocolo especial para la
objetivar la velocidad de aclarado.

Fototerapia UVB
Los tratamientos con UVB se realizan de 3 a 5 veces a la semana o ms . Son muy
seguros. Tienen algunos riesgos de fototoxicidad, pero las quemaduras por UVB no
suelen ser graves. Los efectos secundarios a largo plazo incluyen
fotoenvejecimiento, es por ello que si no existen lesiones de psoriasis en
regin facial sta no debe ser tratada. El cncer cutneo es otro riesgo
potencial, pero ste debe ser bajo ya que los estudios realizado en pacientes
que realizaron terapia de Goeckeman (UVB + Breas) durante aos, no presentan un
aumento de dicho riesgo. [27, 28] En pacientes que ya han presentado un cncer
cutneo, los tratamientos alternativos deben ser tenidos en cuenta pero an as
el riesgo es probablemente bajo. Si el paciente ha tenido un melanoma, el
tratamiento con acitretina debe ser considerado como una alternativa.
Combinando UVB con tratamientos tpicos o orales hacen ms efectivo el
tratamiento. Generalmente las lesiones de los pacientes presentan diversa
variabilidad. Tpicamente los miembros inferiores presentan placas gruesas y
estas lesiones presentan un aclarado ms lento. Puede aplicarse radiacin
suplementaria en estas reas pero puede ayudar el tratamiento complementario con
calcipotriol o tarazoteno. La utilizacin de corticoides durante los
tratamientos con fototerapia debe evitarse para prevenir cortos periodos de
remisin [29] aunque esta opinin ha sido rechazada en algn estudio. [ ] Para
formas graves de enfermedad y en pacientes individualizados, que improbablemente
se aclararan con UVB solamente se pueden utilizar modalidades diarias de
tratamiento como son la cura de Goeckerman (UVB mas breas bajo oclusin) o
Ingram ( UVB ms antralina). [30] Estas estrategias diarias de tratamiento son
muy efectivas y seguras. Desafortunadamente, estos tratamientos necesitan una
importante disposicin de tiempo y slo se adaptan a personas jubiladas,
personas que pueden disponer de su tiempo de trabajo, cambiar de trabajo o
desempleados. Los tratamiento va oral como acitretina o metotrexato pueden
mejorar los efectos de UVB.
La fototerapia UVB es una forma muy grata de obtener un control a largo plazo de
la psoriasis. Si el control inicial de psoriasis se obtiene con una de las
variantes de UVB fototerapia , el control a largo plazo de la enfermedad se
alcanza con ambos porque el paciente tendr un largo periodo de remisin de su
enfermedad o dando al paciente mantenimiento con aparatos de fototerapia UVB,
[31] quizs en parte por la sensacin de control que da sobre su enfermedad. Se
formularon varios argumentos en contra de la fototerapia UVB domiciliaria:
* Es demasiado complaciente dar a un paciente una prescripcin ilimitada para un
tratamiento que tiene potenciales efectos secundarios y que debe ser
monitorizado. Solamente se prescriben aparatos de fototerapia UVB (tal como hace
la corporacin biolgica nacional) que tienen incorporado prescripcin de
tiempo. Estos aparatos disponen de un nmero predeterminado de tratamientos y
dejan de funcionar hasta que el paciente recibe un cdigo de su dermatlogo, en
esencia un recambio en su prescripcin de radiacin.
* Los pacientes pueden estar disconformes con el adecuado uso de UVB. Se
aconsejaran UVB domiciliarias a los pacientes que han realizado ciclos de UVB en
consulta. Debe concienciarse de que la UVB es en su propio beneficio y deben
concienciarse y estar de acuerdo en realizar proteccin del rea genital y
controlar la dosis UVB. Los folletos de la NPF para UVB domiciliaria son una
excelente gua para educar a los pacientes sobre su tratamiento.
* La dosis de fototerapia domiciliaria UVB no se puede controlar adecuadamente.
Muchos dermatlogos recomiendan exposiciones solares como tratamiento para la
psoriasis. Se controla mejor la dosis de UVB domiciliaria que la recibida con
exposiciones solares.
Otra forma de realizar fototerapia es la utilizacin de cabinas de bronceado
comerciales. Las cabinas de bronceado comerciales estn disponibles incluso en
pequeas ciudades en U.S, y son probablemente un medio muy utilizado para el
tratamiento de pacientes que viven en reas inaccesibles a consultas que
dispongan de tratamiento con fototerapia UVB. En un estudio se demostr que la
utilizacin de una cabina de bronceado determinada produca mejora en ms del
90% de los pacientes que la utilizaban.[32]Las cabinas de broncedado no
sustituyen las consultas de fototerapia. Se desconoce si es la radiacin UVA
bronceante efectiva o es un contaminante de la UVB; en cualquier caso existe una
gran variabilidad entre las cabinas disponibles en la comunidad. Por otra parte,
las cabinas de bronceado no deberan estar mdicamente controladas, como ocurra
en el caso de los estudios publicados. No obstante, para alguien que no puede
recibir fototerapia UVB en el consultorio dermatolgico, las cabinas de
bronceado deben ser una herramienta que puede ayudar. Los psoralenos no deben
usarse cuando se utilizan cabinas de bronceado, ya que las quemaduras pueden ser
graves.

Psoralenos combinados con fototerapia UVA (PUVA)

Tabla 6: Psoralenos ms fototerapia UVA (PUVA)
* Tratamiento 2-3 veces a la semana
* Riesgo elevado de carcinognesis cutnea, no debe administrarse cuando se
utilizan cabinas de bronceado
* La combinacin con dosis bajas de acitretina mejora la eficacia y puede
reducir los efectos a largo plazo

La PUVA es un tratamiento muy efectivo para la psoriasis pero los efectos

secundarios son mayores que con UVB. Existe un mayor riesgo de reacciones
fototxicas tipo quemaduras solares, son ms graves que las quemaduras que
ocurren con UVB. Existe un aumento en el riesgo para el posterior desarrollo de
carcinomas epidermoide. [33] Adems, entre los pacientes que han sido tratados
con PUVA durante aos es excepcional la aparicin de lesiones pigmentadas,
lntigos post-PUVA. En un estudio de seguimiento a largo plazo se sugiere la
existencia de un aumento de riesgo de desarrollar melanoma. [34] Una ventaja de
la PUVA es que puede usarse como tratamiento de mantenimiento ( una vez a la
semana o una vez al mes segn la necesidad) despus de la fase de aclarado
inicial ( 2 a 3 semanas). La acitretina mejora la eficacia de la PUVA. Ayuda a
reducir el nmero de tratamientos necesarios ( y con optimismo, por lo tanto),
el riesgo de carcinognesis a largo plazo. Si alguno de los tratamientos para la
psoriasis reduce el riesgo de cncer cutneo , ste son probablemente los
retinoides orales. [35]
Tabla 7: Acitretina (Soriatane, Neotigason)
Tabla 7: Acitretina (Soriatane, Neotigason)
* Retinoide oral asociado a un alto riesgo de teratognesis y los otros efectos
secundarios de los retinoides
* Es ms efectivo para la psoriasis pustulosa (incluido psoriasis palmo-plantar)
* Monoterapia dosis de 25-50 mg/da
* Muy efectivo en combinacin con UVB y PUVA, usando dosis bajas (25mg/da o
cada dos das) para minimizar los efectos secundarios de los retinoides
* Se necesitan controles de la funcin heptica as como niveles de
triglicridos, al inicio del tratamiento y a intervalos de 2-4 semanas

Acitretina (Soriatane(r), Neotigason(r))

La acitretina es moderadamente eficaz para la psoriasis en placas. [36] Es ms
efectivo como monoterapia para la psoriasis pustulosa y la eritrodermia
psorisica. La acitretina puede ser un tratamiento seguro para la psoriasis,
excepto por los efectos secundarios teratognicos que permanecen al menos 2 3
aos despus de finalizado el tratamiento. [37] La acitretina puede ser
transformado "in vivo" en presencia de etanol a etretinato (Tigason(r)) el cual
tiene incluso una vida media ms larga. [38] En cualquier caso, si una mujer en
edad frtil necesita tratamiento con retinoides orales debe tenerse en cuenta la
posibilidad de la usar isotretinoina ( Accutane(r), Roacutan(r)) en lugar de
acitrenina. [39] Ambas drogas son potentes teratgenos, el embarazo puede ser
seguro si se produce un mes despus de dejar el tratamiento con isotretinoina.
Otros efectos secundarios de la acitretina incluyen hipertrigliceridemia y
hepatotoxicidad. La monitorizacin debe incluir niveles de triglicridos y
funcin heptica al inicio del tratamiento y a intervalos de 2-4 semanas hasta
determinar los niveles alcanzados. Si se produce hipertrigliceridemia, pueden
usarse frmacos hipolipemiantes. La pancreatitis puede producirse con niveles
extremadamente altos de triglicridos. La acitretina puede producir alopecia y
otros efectos secundarios de los retinoides. Los tratamientos utilizando dosis
bajas (25mg da o cada 2 das) se tolera bien y se usa para mejorar la eficacia
de la fototerapia [40-41] Estas dosis de acitretina son tiles en el tratamiento
de psoriasis palmo-plantar.

Metotrexato
El Metotrexato es una droga muy eficaz en el trataminto de la psoriasis .
Desafortunadamente, presenta efectos secundarios agudos y crnicos graves,
incluyendo toxicidad hematolgica y toxicidad heptica tanto aguda como crnica.
Este tratamiento debe restringirse a pacientes con formas de psoriasis
refractaria a otros tratamientos e incapacitante. [42] La meta del tratamiento
con metotrexato es el control de las lesiones cutneas y no lo es tanto la
desaparicin total de la misma. Una dosis controlada y objetivar parmetros
bioqumicos son importantes. Deben realizarse anlisis al inicio del
tratamiento; incluyendo un completo recuento hemtico y valoracin de la funcin
heptica. Lo ms comn es iniciar el tratamiento con una dosis de prueba de 2.5
a 5.0 mg seguido de un anlisis de 5 a 7 das. Se contina con monitorizacin
semanal durante el incremento de dosis hasta un mximo de 15-25mg semana. Debido
a que el metotrexato se elimina mediante excrecin renal , debe tenerse
precaucin en pacientes con sospecha de afectacin renal especialmente en
ancianos. Antes de utilizar el metotrexato los dermatlogos deben estar
familiarizados con las recomendaciones de la conferencia de consenso de 1998, en
las cuales se detallan las recomendaciones de inicio de tratamiento y
monitorizacin analtica e histolgica de la funcin heptica. [42]
Tabla 8: Metotrexato
* Medicamento efectivo, potenciales efectos secundarios graves
* El uso de la gua NPF para el tratamiento con metotrexato ayuda a educar a los
pacientes sobre el riesgo potencial y puede ayudar a los mdicos a fundamentar
que se ha informado de los riesgos del tratamiento
* Iniciar el tratamiento con una dosis de prueba de 5 mg, aumentar 5 mg
semanales hasta obtener respuesta clnica o alcanzar la dosis mxima de 20-25
mg/semana (en pacientes ancianos o con presunta alteracin de la funcin renal,
reducir la dosis inicial y aumentar la dosis en intervalos de 2.5 mg)
* Realizar un anlisis que incluya un recuento hemtico y funcin heptica una
semana despus de inicio de tratamiento y posterior a los aumentos de dosis.
* El Trimetroprim-sulfametoxazol afecta tambin el metabolismo de cido flico y
no debe tomarse durante el tratamiento con metotrexato. Los antiinflamatorios no
esteroides pueden disminuir la funcin renal; cuando estos frmacos son
administrados durante la ingestin de metotrexato debe aumentarse los controles
analticos.
* Tener disponibilidad, si se necesita por toxicidad aguda, para utilizar cido
folnico (no cido flico)
* Puede administrarse una dosis fraccionada un da a la semana para disminuir
las nuseas. El cido flico (1-5 mg /da) tambin puede resultar til.
* El precio del tratamiento oral puede reducirse utilizando una solucin
intravenosa en lugar de la formulacin en comprimidos.

Adems, se da una descripcin de leucovorin (cido folnico) que contrarresta la

sobredsis por metotrexate, as como una lista detallada de las drogas que
presentan interacciones con el metotrexato aumentando su toxicidad y el
mecanismo de dicha interaccin. Aunque se olvida frecuentemente, el mdico debe
reflejar y basar los motivos (historia, examen fsico) para la eleccin del
metotrexato y la proporcin riesgo/beneficio con el consentimiento del paciente.
[44]
Los estudios de laboratorio deben repetirse una semana despus de cada aumento
de dosis de la medicacin. Despus de alcanzar una dosis estable, la frecuencia
de los test de laboratorios pueden disminuirse. En algunos trabajos se
recomienda continuar repitiendo anlisis de sangre cada 4-6 semanas, sin embargo
tal frecuencia de repeticin de pruebas no es necesario en pacientes con una
dosis estable de metotrexato. Algunos factores pueden aumentar los niveles
sanguneos de metotrexato incluyendo la administracin simultnea de otros
inhibidores del metabolismo del cido flico ( como es el antibitico de
frecuente uso trimetroprim-sulfametoxazol [Septrim(r), Abactrim(r)])y la
reduccin del aclarado renal (lo cual puede ocurrir con los antiinflamatorios no
esteroideos). [43] Es importante que los pacientes estn informados de dichas
interacciones , de todas formas no est claro que la frecuencia de las pruebas
de laboratorio por si solas puedan prevenir estos sucesos. El cido folnico
(Leucovorin(r)) puede administrarse si se produce toxicidad hematolgica aguda,
debiendo administrarse tan pronto como sea posible. El cido flico no sustituye
al cido folnico en esta indicacin.
En una revisin de los trabajos publicados, la mayora de los mdicos, no
documentan en la historia clnica o en la exploracin fsica los hallazgos por
los cuales se establece la indicacin de dar metotrexato, no se informa
adecuadamente de los riesgos de su tratamiento. [44] En este aspecto es de gran
ayuda la gua NPF para el metotrexato. Esta gua est escrita para ser entendida
por las personas afectadas y revisada por dermatlogos, la gua proporciona a
los pacientes la informacin necesaria de los riesgos de tratamiento. Resulta
beneficioso, en general, para la medicina tanto el proporcionar esta informacin
como el registrar que esta informacin fue proporcionada.
Las biopsias hepticas se realizan para verificar la posible hepatotoxicidad
crnica , que puede no detectarse en la analtica sangunea rutinaria. La
biopsia heptica previa al inicio del tratamiento probablemente no es necesaria
en pacientes sin historia sugerente o preexistente de hepatopata. [42] Si se
decide realizar una biopsia heptica al inicio del tratamiento, es mejor esperar
hasta observar que el paciente tolera la droga (algunos no la toleran debido a
nuseas severas), que la droga es eficaz para controlar la psoriasis del
paciente (en algunos casos no lo es), y que la droga ser necesaria por un
perodo largo de tiempo. Puede repetirse la biopsia despus de una dosis
acumulada de 1.5gr. No est claro si es necesario realizar la biopsia a todos
los pacientes. [45]. Si existen dudas, es razonable contar con la opinin de un
gastroenterlogo especializado en hepatologa y biopsias hepticas. En algunos
medios el riesgo de una biopsia heptica es mayor que el de la hepatotoxicidad
crnica por metotrexato. La intolerancia al metotrexato debido a las nauseas
puede ser importante y en algunas ocasiones debe interrumpirse y pasar a la
administraccin de metotrexato intramuscular o administracin de cido flico 1-
5 mg/da. [46]
El precio del tratamiento con metotrexato puede disminuirse interrumpiendo el
tratamiento con comprimidos y pasando a la administracin oral, de la solucin
preparada para va intravenosa, en pacientes apropiados para ello. El precio es
de aproximadamente 100$/100mg. de metotrexato en comprimidos contra 15$/100 mg
para la solucin ( 50 mg. en viales de 2cc). Es esencial una dosis precisa. Los
pacientes deben comprar jeringas de insulina cuando compren el metotrexato y
solicitar a la farmacia instrucciones sobre su utilizacin . La solucin de
metotrexato puede ponerse en un vaso de agua o aadirle algn sabor y tomarse.

Ciclosporina
Los tratamientos a corto plazo con ciclosporina puede ser efectivos para algunos
pacientes que tienen exacerbaciones agudas de su psoriasis, que por otra parte
son estables. [47, 48, 49] El tratamiento a corto plazo con ciclosporina permite
un control muy rpido de la psoriasis y es ms seguro (aunque ms caro) que, por
ejemplo, dos semanas de corticoides orales. La administracin de ciclosporina
por espacios cortos de tiempo, como son 5 das, se ha publicado como efectivo
para psoriasis en gotas. La ciclosporina es mejor utilizarla en situaciones
agudas, interrumpindola posteriormente y utilizando tratamientos ms seguros a
largo plazo. Una forma de realizarlo es utilizar la ciclosporina para conseguir
un rpido control seguido por una transicin a acitretina o UVB fototerapia para
mantener el control de la enfermedad.
Tabla 9: Ciclosporina
*
* Muy utilizada por su rapidez, control de la psoriasis a corto plazo seguida
por un cambio a otro tratamiento
* Antes del inicio del tratamiento deben realizarse 2 determinaciones de la
tensin arterial y de los niveles de creatinina
* La elevacin de la tensin arterial durante el tratamiento con ciclosporina
debe tratarse con antihipertensivos
* Si la tensin arterial aumenta el 30% debe reducirse la dosis de ciclosporina
* Presenta, potencialmente, numerosas interacciones entre diversos frmacos

Sin embargo la ciclosporina es una droga segura efectiva y de accin rpida en

el tratamiento de la psoriasis a corto plazo, se asocia con efectos secundarios
a largo plazo incluyendo hipertensin y alteracin de la funcin renal.[50,51]
Los dermatlogos que indiquen la ciclosporina deben estar familiarizados con las
recomendaciones de la conferencia de consenso de 1998, controlando el
tratamiento con ciclosporina y determinando la posibles interacciones con otras
drogas. [52] Entre otras interacciones aumenta la toxicidad renal que pueden
producir los antiinfamatorios no esteroidos; los niveles de ciclosporina pueden
verse incrementados por otras drogas como el ketoconazol, cimetidina y
antibiticos macrlidos; la asociacin con inhibidores de HMG CoA reductasa
puede producir rabdomilisis.
De todos los tratamientos disponibles va oral para formas de psoriasis grave,
la ciclosporina puede ser segura en mujeres que quieran quedarse embarazadas.
Sorprendentemente, la FDA clasifica a la ciclosporina como una droga de
categora B en el embarazo.

Otros tratamientos
Pueden utilizarse otros moduladores del sistema inmune como la hidroxiurea. La
ventaja de la hidroxiurea es que puede utilizarse como alternativa al
metotrexato en caso de cirrosis. Debe controlarse la posible toxicidad
hematolgica sobre la mdula sea.
Micofenolato mofetilo (CellCept(r))puede representar una ayuda como tratamiento
inmuno-modulador adyuvante en el tratamiento de la psoriasis. La dosis inicial
es 1 gr. va oral 2 veces a l da. Pueden necesitarse dosis superiores de 3-4
gr. al da. Debe realizarse un estrecho seguimiento del nmero de neutrfilos,
en el 2% de los pacientes pueden ocurrir neutropenias graves.

Sumario
La psoriasis es una enfermedad que presenta mltiples aspectos y su tratamiento
generalmente requiere de la pericia del dermatlogo. La "National Psoriasis
Foundation" es un gran recurso para la educacin de los pacientes y ayudan en
los cuidados de la psoriasis. Las combinaciones de corticoides tpicos y
calcipotriol o tazaroteno son las ms efectivas opciones para un control rpido
y a largo plazo de la psoriasis localizada. Para formas de psoriasis
generalizada, el tratamiento con UVB es el medio ms seguro para alcanzar un
control a largo plazo de la psoriasis. La acitretina es una buena ayuda para
mejorar la eficacia de la fototerapia. En pacientes con formas refractarias de
la enfermedad, el metotrexato puede ser ms efectivo, mientras que la
ciclosporina puede ser de ms ayuda para pacientes que necesita un control
rpido y una mejora en poco tiempo.
Bibliografa

1. Farber EM, Nall ML. The natural history of psoriasis in 5,600 patients.
Dermatologica 1974;148(1):1-18. PubMed

2. S. R. Rapp, M. L. Exum, D. M. Reboussin, S. R. Feldman, A. Fleischer, and A.

Clark. The physical, psychological and social impact of psoriasis. Health
Psychol 1997;2:525-537.

3. Rapp SR, Feldman SR, Exum ML, Fleischer AB Jr, Reboussin DM. Psoriasis causes
as much disability as other major medical diseases. J Am Acad Dermatol 1999;41(3
Pt 1):401-7. PubMed

4. Fleischer AB Jr, Feldman SR, Rapp SR, Reboussin DM, Exum ML, Clark AR,
Rajashekhar V. Disease severity measures in a population of psoriasis patients:
the symptoms of psoriasis correlate with self-administered psoriasis area
severity index scores. J Invest Dermatol 1996;107(1):26-9. PubMed

5. Fleischer AB Jr, Feldman SR, Rapp SR, Reboussin DM, Exum ML, Clark AR.
Alternative therapies commonly used within a population of patients with
psoriasis. Cutis 1996;58(3):216-20. PubMed

6. Feldman SR, Fleischer AB Jr, Reboussin DM, Rapp SR, Bradham DD, Exum ML,
Clark AR. The economic impact of psoriasis increases with psoriasis severity. J
Am Acad Dermatol 1997;37(4):564-9. PubMed

7. S. R. Rapp, S. R. Feldman, A. B. Fleischer, Jr., D. M. Reboussin, and M. L.

Exum. Health related quality of life in psoriasis: A biopsychosocial model and
measures. In: Care Management of Skin Diseases: Life Quality and Economic
Impact, edited by R. Rajagopalan, E. F. Sherertz, and R. Anderson, New York, New
York:Marcel Dekker, Inc., 1998, p. 125-145.

8. S. R. Feldman and S. Al-Suwaidan. Clearance is not a realistic goal of

psoriasis treatment. J Am Acad Dermatol in press., 2000.

9. Veronikis IE, Malabanan AO, Holick MF. Comparison of calcipotriene (Dovonex)

with a coal tar emulsion (Exorex) in treating psoriasis in adults: a pilot study
[letter]. Archives of Dermatology, 1999 Apr, 135(4):474-5. PubMed

10. Sanmartin O. Skin Cap analysis in Spain [letter] Dermatol Online J

1997;3(2):11g. PubMed

11. Tan JK. Pustular psoriasis and hepatotoxicity associated with use of Skin
Cap spray [letter] Dermatol Online J 1997;3(2):11d. PubMed
12. Smith K. Skin Cap: what have we learned, and when did we learn it?
[editorial] Dermatol Online J 1997;3(2):11c. PubMed

13. Olsen EA, Cram DL, Ellis CN, Hickman JG, Jacobson C, Jenkins EE, Lasser AE,
Lebwohl M, Leibsohn E, Medansky RS, et al. A double-blind, vehicle-controlled
study of clobetasol propionate 0.05% (Temovate) scalp application in the
treatment of moderate to severe scalp psoriasis. J Am Acad Dermatol
1991;24(3):443-7. PubMed

14. Franz TJ, Parsell DA, Halualani RM, Hannigan JF, Kalbach JP, Harkonen WS.
Betamethasone valerate foam 0.12%: a novel vehicle with enhanced delivery and
efficacy. Int J Dermatol 1999;38(8):628-32. PubMed

15. S. R. Feldman, N. D. Sangha, and V. Setaluri. Topical corticosteroid in foam

vehicle offers comparable coverage compared with traditional vehicles. J Am Acad
Dermatol in press, 2000.

16. Lebwohl M, Siskin SB, Epinette W, Breneman D, Funicella T, Kalb R, Moore J.

A multicenter trial of calcipotriene ointment and halobetasol ointment compared
with either agent alone for the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol
1996;35(2 Pt 1):268-9. PubMed

17. Lebwohl M. Topical application of calcipotriene and corticosteroids:

combination regimens. Journal of the American Academy of Dermatology, 1997 Sep,
37(3 Pt 2):S55-8. PubMed

18. Lebwohl M, Yoles A, Lombardi K, Lou W. Calcipotriene ointment and

halobetasol ointment in the long-term treatment of psoriasis: effects on the
duration of improvement. J Am Acad Dermatol 1998;39(3):447-50. PubMed

19. Patel B, Siskin S, Krazmien R, Lebwohl M. Compatibility of calcipotriene

with other topical medications. J Am Acad Dermatol 1998;38(6 Pt 1):1010-1.
PubMed

20. Hecker D, Lebwohl M. Topical calcipotriene in combination with UVB

phototherapy for psoriasis. Int J Dermatol 1997;36(4):302-3. PubMed

21. Lebwohl M, Hecker D, Martinez J, Sapadin A, Patel B. Interactions between

calcipotriene and ultraviolet light. J Am Acad Dermatol 1997;37(1):93-5. PubMed

22. Weinstein GD, Krueger GG, Lowe NJ, Duvic M, Friedman DJ, Jegasothy BV,
Jorizzo JL, Shmunes E, Tschen EH, Lew-Kaya DA, Lue JC, Sefton J, Gibson JR,
Chandraratna RA. Tazarotene gel, a new retinoid, for topical therapy of
psoriasis: vehicle-controlled study of safety, efficacy, and duration of
therapeutic effect. J Am Acad Dermatol 1997;37(1):85-92. PubMed

23. Krueger GG, Drake LA, Elias PM, Lowe NJ, Guzzo C, Weinstein GD, Lew-Kaya DA,
Lue JC, Sefton J, Chandraratna RA. The safety and efficacy of tazarotene gel, a
topical acetylenic retinoid, in the treatment of psoriasis. Arch Dermatol
1998;134(1):57-60. PubMed

24. Lebwohl M, Ast E, Callen JP, Cullen SI, Hong SR, Kulp-Shorten CL, Lowe NJ,
Phillips TJ, Rosen T, Wolf DI, Quell JM, Sefton J, Lue JC, Gibson JR,
Chandraratna RA. Once-daily tazarotene gel versus twice-daily fluocinonide cream
in the treatment of plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 1998;38(5 Pt 1):705-11.
PubMed
25. Lebwohl MG, Breneman DL, Goffe BS, Grossman JR, Ling MR, Milbauer J, Pincus
SH, Sibbald RG, Swinyer LJ, Weinstein GD, Lew-Kaya DA, Lue JC, Gibson JR, Sefton
J. Tazarotene 0.1% gel plus corticosteroid cream in the treatment of plaque
psoriasis. J Am Acad Dermatol 1998;39(4 Pt 1):590-6. PubMed

26. Koo JY. Tazarotene in combination with phototherapy. Journal of the American
Academy of Dermatology, 1998 Oct, 39(4 Pt 2):S144-8. PubMed

27. Torinuki W, Tagami H. Incidence of skin cancer in Japanese psoriatic

patients treated with either methoxsalen phototherapy, Goeckerman regimen, or
both therapies. A 10-year follow-up study. J Am Acad Dermatol 1988;18(6):1278-
81. PubMed

28. S. A. Muller and H. O. Perry. The Goeckerman treatment in psoriasis: six

decades of experience at the Mayo Clinic. Cutis 1927;34(3):265-268.

29. Horwitz SN, Johnson RA, Sefton J, Frost P. Addition of a topically applied
corticosteroid to a modified Goeckerman regimen for treatment of psoriasis:
effect on duration of remission. J Am Acad Dermatol 1985;13(5 Pt 1):784-91.
PubMed

30. D. H. Cort, N. R. Schleider, R. S. Moskowitz, S. N. Horwitz, and P. Frost.

Retrospective analysis of a modified Goeckerman regimen for the treatment of
psoriasis. Cutis 1978;25(2):201-203.

31. Feldman SR, Clark A, Reboussin DM, Fleischer AB Jr. An assessment of

potential problems of home phototherapy treatment of psoriasis. Cutis
1996;58(1):71-3. PubMed

32. Fleischer AB Jr, Clark AR, Rapp SR, Reboussin DM, Feldman SR. Commercial
tanning bed treatment is an effective psoriasis treatment: results from an
uncontrolled clinical trial. J Invest Dermatol 1997;109(2):170-4. PubMed

33. Stern RS, Laird N. The carcinogenic risk of treatments for severe psoriasis.
Photochemotherapy Follow-up Study. Cancer 1994;73(11):2759-64. PubMed

34. Stern RS; Nichols KT; Vakeva LH. Malignant melanoma in patients treated for
psoriasis with methoxsalen (psoralen) and ultraviolet A radiation (PUVA). The
PUVA Follow-Up Study. New England Journal of Medicine, 1997 Apr 10,
336(15):1041-5. PubMed

35. Orfanos CE, Zouboulis CC, Almond-Roesler B, Geilen CC. Current use and
future potential role of retinoids in dermatology. Drugs 1997;53(3):358-88.
PubMed

36. Murray HE, Anhalt AW, Lessard R, Schacter RK, Ross JB, Stewart WD, Geiger
JM. A 12-month treatment of severe psoriasis with acitretin: results of a
Canadian open multicenter study. J Am Acad Dermatol 1991;24(4):598-602. PubMed

37. Stern RS, Fitzgerald E, Ellis CN, Lowe N, Goldfarb MT, Baughman RD. The
safety of etretinate as long-term therapy for psoriasis: results of the
etretinate follow-up study. J Am Acad Dermatol 1995;33(1):44-52. PubMed

38. Chou RC, Wyss R, Huselton CA, Wiegand UW. A potentially new metabolic
pathway: ethyl esterification of acitretin. Xenobiotica 1992;22(8):993-1002.
PubMed
39. Anstey A, Hawk JL. Isotretinoin-PUVA in women with psoriasis [letter] Br J
Dermatol 1997;136(5):798-9. PubMed

40. Lowe NJ, Prystowsky JH, Bourget T, Edelstein J, Nychay S, Armstrong R.

Acitretin plus UVB therapy for psoriasis. Comparisons with placebo plus UVB and
acitretin alone. J Am Acad Dermatol 1991;24(4):591-4. PubMed

41. Tanew A, Guggenbichler A, Honigsmann H, Geiger JM, Fritsch P.

Photochemotherapy for severe psoriasis without or in combination with acitretin:
a randomized, double-blind comparison study. J Am Acad Dermatol 1991;25(4):682-
4. PubMed

42. Roenigk HH Jr, Auerbach R, Maibach H, Weinstein G, Lebwohl M. Methotrexate

in psoriasis: consensus conference. J Am Acad Dermatol 1998;38(3):478-85. PubMed

43. Mayall B, Poggi G, Parkin JD. Neutropenia due to low-dose methotrexate

therapy for psoriasis and rheumatoid arthritis may be fatal. Med J Aust
1991;155(7):480-4. PubMed

44. Bilsland DJ, Rhodes LE, Zaki I, Wilkinson SM, McKenna KE, Handfield-Jones
SE, Williams RE. PUVA and methotrexate therapy of psoriasis: how closely do
dermatology departments follow treatment guidelines? Psoriasis Audit Workgroup
of the British Association of Dermatologists. Br J Dermatol 1994;131(2):220-5.
PubMed

45. Boffa MJ, Chalmers RJ, Haboubi NY, Shomaf M, Mitchell DM. Sequential liver
biopsies during long-term methotrexate treatment for psoriasis: a reappraisal
[see comments] Br J Dermatol 1995;133(5):774-8. PubMed

46. Duhra P. Treatment of gastrointestinal symptoms associated with methotrexate

therapy for psoriasis. J Am Acad Dermatol 1993;28(3):466-9. PubMed

47. Christophers E, Mrowietz U, Henneicke HH, Farber L, Welzel D. Cyclosporine

in psoriasis: a multicenter dose-finding study in severe plaque psoriasis. The
German Multicenter Study. J Am Acad Dermatol 1992;26(1):86-90. PubMed

48. Ellis CN, Fradin MS, Messana JM, Brown MD, Siegel MT, Hartley AH, Rocher LL,
Wheeler S, Hamilton TA, Parish TG, et al. Cyclosporine for plaque-type
psoriasis. Results of a multidose, double-blind trial [see comments]. New
England Journal of Medicine, 1991 Jan 31, 324(5):277-84. PubMed

49. Koo J, Lee J. Cyclosporine: what clinicians need to know. Dermatol Clin
1995;13(4):897-907. PubMed

50. Brown AL, Wilkinson R, Thomas TH, Levell N, Munro C, Marks J, Goodship TH.
The effect of short-term low-dose cyclosporin on renal function and blood
pressure in patients with psoriasis. Br J Dermatol 1993;128(5):550-5. PubMed

51. Zachariae H, Kragballe K, Hansen HE, Marcussen N, Olsen S. Renal biopsy

findings in long-term cyclosporin treatment of psoriasis [see comments] Br J
Dermatol 1997;136(4):531-5. PubMed

52. H. I. Katz. Dermatologist's Guide to Adverse Therapeutic Interactions,

Philadelphia, PA:Lippincott-Raven, 1997.
(c) 2000 Dermatology Online Journal