CONSELHO REGIONAL DE FONOAUDIOLOGIA

2 REGIO - SO PAULO

REQUERIMENTO DE REVALIDAO N Protocolo: 20882/NET

DA CDULA DE IDENTIDADE PROFISSIONAL Data: 27/05/2017
Data do vencimento do
Protocolo: 25/06/2017

Imo.(a)Senhor(a)
PresidentedoConselhoRegionaldeFonoaudiologia-2Regio.

Eu, ALESSANDRA MIELKE, fonoaudilogo(a), registrado(a) no Conselho Regional de Fonoaudiologia-2

Regio,CRFa 2 - 17744,requeiroaVossaSenhoriaRevalidao da Cdula de Identidade Profissional,de
acordo com o disposto na Resoluo CFFa n. 494/2016 e anexo documentao abaixo para anlise e
deferimento:

a)CarteiraProfissionaldeFonoaudilogo(original),paraasdevidasanotaes.
b)CduladeIdentidadeProfissional(original).
c)01(uma)fotografia3x4cm,recente,comfundobranco,roupadecorescura(preferencialmentepreta),sem
data, sem marcas, sem culos de sol ou grau, sem chapu ou adereos que dificultem a identificao do
profissional, bem como camisa regata, decotes ou trajes no condizentes com a dignidade da profisso
fonoaudiolgica.
d) 01(uma)cpiaautenticadadacertidodecasamentoouaverbaonocasodeocorrnciadealterao
doestadocivil.
e) 01 (uma) cpia autenticada do RG (no sero aceitas cpias de CNH ou demais documentos de
identificao).
f)01(uma)cpiasimplesdoDiploma,frenteeverso,casoaindanotenhaapresentadoaesteConselho.
g)Formulriodedigitalizaopreenchido(pgina2desterequerimento).

OBSERVAESIMPORTANTES:

AcomunicaoConselho/profissionalserrealizadaatravsdoendereo(decorrespondnciaoueletrnico)
registrado em sistema (verificar endereo de correspondncia indicado abaixo). responsabilidade do
profissionalmanterosendereos(comercialeresidencial)atualizadosnomenuATUALIZAOCADASTRAL.

EndereodeCorrenspondnciadoProfissional
Logradouro:RGUAIANAZES,112
Bairro: ESTACAO Municpio: SALTO
Estado: SP CEP: 13323161
E-mail: alessandra.fono@terra.com.br Fone2:
Fone1 46021018 Celular: 11-998710216

EsterequerimentoedocumentosdeveroserencaminhadosparaSEDE.VerificarendereonomenuContatosnosite
desteConselho.

Declaro sob as penas do Cdigo de tica, que so verdadeiros os dados informados neste
requerimento, e estou ciente que os meus documentos sero encaminhados por correio, no
endereoindicadoacima.

27deMaiode2017

____________________________________________
AssinaturadoProfissional

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 SISTEMA DE CONSELHOS FEDERAL E
REGIONAIS DE FONOAUDIOLOGIA

FORMULRIO PARA DIGITALIZAO

Eu,ALESSANDRAMIELKEfonoaudilogo(a),registrado(a)noConselhoRegionaldeFonoaudiologia-
2 Regio, CRFa 2 - 17744, declaro sob as penas do Cdigo de tica, que so verdadeiros os dados
informadosnesteformulrio.

Encaminhominhafoto,digitaiseassinaturaparaseremdigitalizadasnosdocumentosprofissionais.
FOTO:

Foto 3x4cm, recente, com fundo branco, roupa de cor escura

(preferencialmentepreta),semdata,semmarcas,semculosdesol
ou grau, sem chapu ou adereos que dificultem a identificao do Colar foto
profissional, bem como camisa regata, decotes ou trajes no aqui
condizentescomadignidadedaprofissofonoaudiolgica.

POLEGAR DIREITO POLEGAR DIREITO POLEGAR DIREITO

DIGITAIS:

Colocar com tinta preta as

impresses digitais do dedo
polegar direito nos 3 quadrados
aolado,semencostarnaslinhas.

ASSINATURA:

Assinarnoquadroabaixo,conformedocumentosdeidentificao(preferencialmenteRG).Deformacentralizada,
comtintapreta,semencostarnaslinhaseemumanicalinha.

Assinatura do Profissional

ATENO: Esta folha dever ser impressa em papel branco2017-05-2712:14:00.0LongDate.

e sem rasuras.

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