AUTORIZACIN Y DECLARACIN NOTARIAL

Por la presente, yo (Nombre del propietario del inmueble)___, rut:___________ como

representante de __________________________declaro que soy uno de los dueos del
inmueble ubicado en ____________________, N ______, comuna de _______________,
ROL de avalos N________ y que por la presente autorizo a ___(Nombre de quien solicita
el suministro elctrico)__, RUT: _____________, para que instale una lnea elctrica de
media tensin por el camino de servidumbre existente y solicite ante CGE Distribucin S.A.
la prestacin del servicio de suministro elctrico que beneficiara al inmueble ubicado en
____________________, N ______, comuna de _______________, ROL de avalos
N________ mencionada.

Sin perjuicio de la autorizacin que doy en este documento, declaro que estoy informado de
lo siguiente:

1. Que son de cargo del cliente elctrico los costos relativos a la construccin del empalme e
instalacin del medidor elctrico, as como las obras y servicios necesarios para que el
inmueble reciba el suministro de energa que se contrate;

2. Que la mantencin de la instalacin elctrica interior del inmueble es y ser de exclusiva

responsabilidad del cliente elctrico

3. Que he sido informado que conforme a la legislacin vigente, cualquier deuda de suministro
elctrico que no sea pagada en los plazos legales se radicar en el inmueble, siendo de mi
cargo el pago posterior de dichos consumos a EMELECTRIC S.A.

Nombre

Cdula nacional de identidad

Domicilio

Firma