UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

Centro Universitario de Ciencias de la

Salud
Departamento de Salud Pblica
Academia Educacin para la Salud

Dr. Ricardo Bentez Morales

Norma oficial mexicana

004 Expediente clnico

Fecha de Entrega: Martes 13 de Junio del 2017

Nombre del alumno: Andrea Noem Carballido Murgua

Cdigo: 210417899

Horario: Sbados y Domingos 7:00 19:00 hrs

NRC: 134459
Clave: SP137
Seccin: E02
Fecha de Inicio: 10/06/2017
Fecha Final: 01/07/2017
 NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico

Realizado por:
Andrea Noem Carballido Murgua

Durante nuestra formacin acadmica es de vital importancia el conocimiento

sobre la Normatividad Mexicana, la cual ha sido diseada para regular y asegurar
valores, as como la cantidad y caractersticas en la produccin o servicio de los bienes
de consumo entre personas morales o fsicas. Existen dos tipos: las Normas Oficiales
Mexicanas (NOM), que son de carcter obligatorio, y las Normas Mexicanas (NMX), que
slo expresan recomendaciones.
Las NOMs son indispensables para establecer reglas, especificaciones o
indicaciones aplicables a un producto, proceso o servicio. Es necesario conocerlas y
entenderlas para asegurar nuestro futuro como mdicos, siempre bajo el cumplimiento
de la ley.
A continuacin, se presenta un anlisis sobre la Norma 004 del Expediente Clnico,
haciendo una comparacin entre lo que indica la Norma y lo que se realiza en el Centro
de Salud Bethel.
La NOM-004 tiene como objetivo establecer los criterios cientficos, ticos,
tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, manejo, archivo,
conservacin, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clnico, el cual
es una herramienta de uso obligatorio para el personal del rea de la salud, de los
sectores pblicos, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.
Durante nuestro servicio en el Centro de Salud Bethel, el personal de salud que
elabora en la institucin nos seal como primer paso la correcta realizacin del
expediente clnico, que debe contener todos los apartados indicados en la NOM004,
como primeros puntos siendo: tipo, nombre y domicilio del establecimiento, as como
nombre, sexo, edad y domicilio del paciente. En mi experiencia, al haber estado en
consulta y somatometra los dos primeros das del mes en curso en la materia de Trabajo
Comunitario, pude poner en prctica la NOM004 al efectuar gran parte del expediente
de nuestros pacientes, procurando en todo momento que se expresara con correcto
lenguaje mdico, sin abreviaturas ni tachaduras, anotando la fecha, hora, nombre
completo y firma de quien lo elabora al final del documento.
 Adems, durante el servicio de somatometra, se les ofrece a los pacientes
realizarse una prueba rpida de Antgeno Prosttico en el caso de los varones;
incluyendo tambin prueba rpida de sfilis y VIH. Si el paciente est de acuerdo, se le
indica llenar una hoja de consentimiento informado, que nos permite con seguridad
ejercer el procedimiento e informarle del resultado que se obtuvo.
Asimismo, al ser un Centro de Salud de primer nivel, slo pueden realizarse historia
clnica completa, nota de evolucin, hoja de enfermera y de los servicios auxiliares de
diagnstico y tratamiento. Al desarrollar la historia clnica durante la consulta, en toda
ocasin incluimos los datos descritos en la NOM: el interrogatorio por aparatos y sistemas,
antecedentes heredofamiliares, personales (patolgicos, no patolgicos), anotando
nicamente los datos positivos por indicacin de la doctora encargada, as como los
signos presentes durante la exploracin fsica, signos vitales, peso y talla, resultados de
los laboratoriales, diagnstico presuntivo, indicacin teraputica y por ltimo, anotamos
la directriz que se le brinda al paciente en la lnea de vida. La nota de evolucin la lleva
a cabo la doctora del consultorio, procurando incluir los resultados relevantes, signos y
sntomas del paciente, siempre firmando con nombre completo (incluyendo cdula
profesional) y anexando su sello.
Sin embargo, cuando el diagnstico presuntivo es sugestivo de la valoracin por
un especialista, es necesario realizar una nota de referencia/traslado, que consta de los
siguientes puntos citados por la NOM: establecimiento que enva, establecimiento
receptor, resumen clnico que incluir como mnimo: motivo de envo, impresin
diagnstica (incluido abuso y dependencia de tabaco, del alcohol y de otras sustancias
psicoactivas), teraputica empleada, si la hubo. Durante nuestro servicio fue necesario
efectuar una nota de referencia/traslado hacia el Hospital Civil Fray Antonio Alcalde,
organismo que da servicio a pacientes que cuentan con Seguro Popular, debido a que
nuestra paciente presentaba un probable cncer colorrectal.
Por ltimo, quisiera puntualizar el buen trabajo, orden y organizacin que se tiene
en el Centro de Salud Bethel, donde actualmente integramos nuestro aprendizaje, ya
que desde el primer da se nos ha puntualizado registrar todo aqul procedimiento,
exploracin, interrogatorio y manejo que se le brinda al paciente, con el fin de
mantener un expediente clnico en firme y ordenado, para la futura referencia mdica
y en su debido caso, cualquier requerimiento legal o jurdico que pudiera presentarse.