M.

Abihail Cavanzo Gonzlez

INFORME

I. DATOS DE FILIACIN

Nombre y Apellidos: Tania Jurez Martnez

Edad: 28 aos
Sexo: Femenino
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento: Tehuacn, Puebla
Grado de Instruccin: Superior
Centro de Estudios: Escuela Normal Superior de Tehuacn
Direccin: Ave. Del maestro edificio 1006-3 Infonavit V. Carranza
Fecha de Evaluacin: 23 de marzo del 2017
Lugar de Evaluacin: Italian Coffe, Tehuacn, Puebla
Evaluador: M. Abihail Cavanzo Gonzlez
Supervisor: Ruperto Maceda Salvador

II. MOTIVO DE CONSULTA

Problemas de baja autoestima

Problemas familiares

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

a) Fecha de inicio y duracin del problema. En cuanto al problema de baja

autoestima ha surgido desde la infancia debido a las comparaciones que la madre
de la paciente ha hecho entre ella y su hermana. Con base a los problemas
familiares surgi aproximadamente a los

b) Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran).

c) Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia. Actividades que el sujeto no

puede ejecutar y como su familia y allegados se adaptan a estas limitaciones
(prdida secundaria). Qu beneficios hay en atencin y afecto y qu disculpas para
las actividades no placenteras (ganancias secundarias).

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IV. HISTORIA CLNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

A) Personales no patolgicos

Son todos los antecedentes no patolgicos de la persona como:

1) Historia prenatal. Tanto el desarrollo y evolucin del

mismo como la situacin familiar durante este periodo.

2) Desarrollo psicomotriz. Abarca todo tipo de juegos,

relaciones con otros nios, cuidados recibidos y departe
de quin fueron recibidos.

3) Desenvolvimiento escolar. Abarca las historia de su

escolaridad, colegios, rendimiento acadmico, amistades
durante este periodo, actividades deportivas, recreativas,
extra escolares, figuras importantes, castigos, etc.

4) Adolescencia. Incluye relaciones con los amigos,

profesores, actividades sociales, desarrollo de
independencia, novios(as), etc.

5) Adultez. Actividades laborales y sociales, record de

trabajo, amistades, intereses, actividades recreativas, planes para
el futuro y vida matrimonial de estar casado.

6) Historia psicosexual. Incluye curiosidad sexual en la

infancia, juegos sexuales, actitud de los padres hacia el
sexo, actividad sexual adolescente y adulta,
noviazgos, relaciones amorosas, matrimonios, etc.

B) Personales Patolgicos

Abarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido el paciente

en las distintas fases de su vida (puntos del 1 al 6), desde el periodo
prenatal hasta la edad actual. Estas se anotarn bajo tres grandes
rubros:

1) Historia mdica. Diagnstico, fechas y tratamiento.

2) Desordenes mentales anteriores. Diagnstico,

duracin, tratamiento y respuesta del sujeto al tratamiento.

3) Otros desrdenes patolgicos. (accidentes, uso de

sustancias, etc.).

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V. HISTORIA FAMILIAR

Cmo est constituida la familia?

Tomar en cuenta tanto a miembros vivos como fallecidos.
Situacin socioeconmica y cultural de la familia.
Rol del sujeto en la familia.
Relacin de los miembros entre s.
Problemas de origen mental o fisiolgico dentro de la familia (especificar quin y
grado de consanguinidad). Vida familiar durante la infancia, niez, adolescencia y
adultez del sujeto.

VI. GENOGRAMA

Panormica grfica de la estructura y relaciones familiares.

VII. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

A) Descripcin General

1. Apariencia general.
2. Conducta y actividad motora.
3. Actitud hacia el examinador.

B) Lenguaje (tono, velocidad, alteraciones del lenguaje ejemplo ecolalia,

etc.).

C) Humor, sentimientos y afecto

1. Humor (lo referido a su estado de nimo).

2. Sentimientos (lo que expresa de sus sentimientos.
3. Afecto (lo que se observa de su expresin afectiva).

D) Alteraciones perceptivas

1. Alusinaciones o ilusiones.
2. Despersonalizacin y desrealizacin.
.
E) Proceso del pensamiento

1. Curso del pensamiento

Productividad. (Abundancia o escasez de ideas).

Continuidad del pensamiento. (Bloqueos, perseveraciones,
repeticiones, etc.).

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2. Contenido del pensamiento

Preocupaciones (que ms maneja el sujeto).

Trastornos del pensamiento. Se refiere a los delirios, ideas
de referencia, pensamiento abstracto.
Informacin e inteligencia. Clculo, conocimiento generales,
cuestiones que tengan relevancia para el contexto cultural y
educativo del paciente, concentracin.

F) Orientacin

1. Tiempo.
2. Lugar.
3. Persona.

G) Memoria

1. Remota (aos).
2. pasado reciente (meses).
3. Memoria reciente (das).
4. Memoria inmediata (minutos y segundos, durante la entrevista).

H) Control de impulsos

Habilidad de expresar impulsos agresivos, hostiles, afectuosos, de

temor, culpa y sexuales.

I) Juicio crtico

Capacidad de tomar decisiones en una situacin dada.

Social. En acciones sociales adecuadas o inadecuadas.

Pruebas. Terapeuta plantea una situacin y el paciente responde
que hara.

J) Insight

Intelectual. Capacidad de interpretar razonablemente.

Emocional. Capacidad de interpretar emociones.

K) Confiabilidad

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Impresin que el examinador tiene de la veracidad o capacidad del

paciente para informar sobre su situacin con exactitud. La
veracidad que uno cree que hay en lo expuesto.

VIII. OTROS ESTUDIOS DIAGNSTICOS

A) Exmen fsico.
B) Entrevistas adicionales necesarias para el diagnostico.
C) Entrevista con familiares y amigos.
D) Resultado de pruebas psicolgicas aplicadas.
E) Pruebas especializadas.

IX. EVALUACIN MULTIAXIAL

EJE I. Trastornos clnicos.

EJE II. Trastornos de la personalidad y retraso mental.
EJE III. Problemas mdicos.
EJE IV. Estresores psicosociales y ambientales.
EJE V. Evaluacin del funcionamiento global (GAF).

X. DIAGNTICO DIFERENCIAL

XI. PRONSTICO

XII. PLAN TERAPUTICO Y RECOMENDACIONES

XIII. NOTAS EVOLUTIVAS

XIV. FIRMAS