(Lugar de recepcin, fecha, hora y cdigo del derecho minero)

PETITORIO MINERO

(Solicitud presentada por persona(s): NATURAL(ES), JURDICA(S) O AMBAS

Llenar con letra imprenta. Presente un original y 02 copias en Lima. En los Organos Desconcentrados

del INGEMMET presente un original y 03 copias

1.- DATOS DEL PETITORIO

NOMBRE DEL PETITORIO MINERO:

(Si el nombre est compuesto por dos o ms palabras deje un casillero en blanco y no utilice rayas, puntos, comas u otros
smbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigente, slo utilice los recuadros asignados)

Sustancia: Metlica No metlica

DATOS DEL REA SOLICITADA:

DISTRITO(S) :

PROVINCIA(S) :

DEPARTAMENTO(S) :

EXTENSIN(hectreas) :

NMERO DE LA HOJA DEL IGN: NOMBRE DE LA HOJA:

ZONA : 17 , 18 19 ESCALA____________________________

CONSIGNE TODOS LOS DATOS QUE SE SOLICITAN, PARA QUE NO TENGA INCONVENIENTES EN LA TRAMITACIN DEL PETITORIO
MINERO. EL NMERO Y NOMBRE DE LA HOJA SE REFIERE A LA CARTA NACIONAL.
2.- COORDENADAS UTM, SISTEMA WGS 84, DE LOS VRTICES DE LA(S)
CUADRCULA(S) O POLGONO
(Coordenadas UTM referidas al Sistema Geodsico WGS 84. Indique los vrtices del rea en sentido horario)

VRTICE NORTE STE

1 . .

2 . .

3 . .

4 . .

5 . .

6 . .

7 . .

8 . .

9 . .

10 . .

11 . .

12 . .

13 . .

14 . .

15 . .

16 . .

17 . .

18 . .

19 . .

20 . .
NOTA: SI EL REA A SOLICITAR TIENE MS DE 20 VRTICES, FOTOCOPIE ESTA PGINA Y CONSIGNE LAS
COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VRTICES.
3.- DATOS DEL PETICIONARIO

PERSONA NATURAL

A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO %

B).- DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO :

APELLIDO MATERNO :

NOMBRES :

NACIONALIDAD : DNI O CARN DE EXT. :

R.U.C.

ESTADO CIVIL :

E-MAIL (*) :

TELFONO (*) :

FIRMA :

(*) opcional.

C).- DOMICILIO LEGAL

Av., Jr., Pasaje, Calle N Urbanizacin

Distrito Provincia Departamento

D).- DATOS DEL CNYUGE

APELLIDO PATERNO :

APELLIDO MATERNO :

NOMBRES :

NACIONALIDAD : DNI O CARN DE EXT. :

SEPARACIN DE PATRIMONIO-DATOS DE INSCRIPCIN: N DE ASIENTO______________FICHA_______________

INSCRITO EN LOS REGISTROS PBLICOS DE: _____________________________________

NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Naturales, fotocopie esta pgina y consigne los datos
solicitados.
4.- DATOS DEL PETICIONARIO

PERSONA JURDICA
A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO %

B).- DATOS DE LA PERSONA JURDICA

RAZN SOCIAL :
(Colocar el nombre con el que figura en la escritura de constitucin)

R.U.C. :

TELFONO (*) :

E-MAIL (*) :

N DE RESOLUCIN :
(Si se tratase de SMRL constituida de oficio por el INGEMMET)
(*) opcional.

C).- DATOS DE INSCRIPCIN EN LOS REGISTROS PBLICOS

N DE FICHA N DE ASIENTO
REGISTROS PBLICOS DE______________________________________________________

D).- DOMICILIO LEGAL

Av., Jr., Pasaje, Calle N Urbanizacin

Distrito Provincia Departamento

E).- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO PATERNO :

APELLIDO MATERNO :

NOMBRES :

NACIONALIDAD :

DNI O CARN DE EXT. :

FIRMA :

DATOS DE INSCRIPCIN DEL PODER OTORGADO AL REPRESENTANTE LEGAL EN LOS

REGISTROS PBLICOS

N DE FICHA N DE ASIENTO
REGISTROS PBLICOS DE _______________________________________________________
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Jurdicas fotocopie esta pgina y consigne los datos
solicitados.
 DATOS DEL APODERADO COMN (Art. 17, Inc. 1-a del D.S. 018-92-EM)

(sealar apoderado comn slo si el petitorio lo solicitan dos o ms personas naturales y/o jurdicas)

APELLIDO PATERNO :

APELLIDO MATERNO :

NOMBRES :

NACIONALIDAD :

DNI O CARN DE EXT. :

R.U.C. :

E-MAIL (*) :

TELFONO (*) :

FIRMA :
(*) opcional.

DOMICILIO LEGAL

Av., Jr., Pasaje, Calle N Urbanizacin

Distrito Provincia Departamento

RGIMEN A ADOPTAR :
(Llenar este campo slo si el petitorio es solicitado por dos o ms personas naturales y/o jurdicas)

SOCIEDAD CONTRACTUAL

SOCIEDAD LEGAL (SMRL)

DATOS DE LA SOCIEDAD LEGAL (SMRL) A CONSTITUIR POR EL INGEMMET, CUANDO EL PETITORIO ES

SOLICITADO POR DOS O MS PERSONAS NATURALES Y/O JURDICAS:

CAPITAL INICIAL (ART. 193 Y SGTES. DEL D.S. 014-92-EM):

NMERO DE PARTICIPACIONES:

VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE:

NOTA: Si adopta el rgimen de Sociedad Contractual, deber inscribir la constitucin de la sociedad en los Registros Pblicos, previo
al otorgamiento del ttulo de concesin minera.
5.- ANEXOS
I.- Recibo de pago por DERECHO DE TRMITE

* Banco de la Nacin

* Caja del INGEMMET

N de recibo : Monto:

II.- Recibo de pago por DERECHO DE VIGENCIA

BANCO

N de recibo : Monto:

III.- Certificado de Devolucin de Derecho de Vigencia : (Si usted acredita el pago del derecho
de vigencia con Certificado, llene la informacin solicitada y adjunte el Certificado original.

N de Certificado: Fecha de Caducidad: Monto:

TITULAR DEL CERTIFICADO:

IV.- Constancia : (Si usted tiene la condicin de PPM o PMA complete la informacin solicitada y adjunte
copia de su Constancia)
Constancia de Pequeo Productor Minero (PPM)

Constancia de Productor Minero Artesanal (PMA)

N de Constancia: Fecha de aprobacin:

Fecha de expiracin
6.- OBSERVACIONES: