El dolor en la enfermedad de Parkinson

Blair Ford, M.D. gir en cualquier parte del cuerpo. Se da por entendi-
Center for Parkinson's Disease & Other do que las personas con Parkinson estn sujetas a los
Movement Disorders mismos trastornos dolorosos cardacos, gastroin-
Columbia University Medical Center testinales, reumatolgicos, entre otros que
quienes no tienen la enfermedad. Esta discusin se
Para la mayora de las personas con la enfer- centrar en el dolor que est relacionado directa-
medad de Parkinson (PD, por sus siglas en ingls), mente con la enfermedad de Parkinson en s misma.
las preocupaciones ms serias son con el sistema Los sndromes dolorosos y molestos en el
motor: rigidez, lentitud de movimiento, problemas Parkinson por lo general surgen de una de estas
de escritura y coordi- cinco causas: (1) un pro-
nacin, escasa movilidad y blema musculoesqueltico
falta de equilibrio. Las relacionado con la mala
descripciones de la PD no 10 Preguntas que postura, la inadecuada
suelen incluir menciones su mdico le har funcin mecnica o el des-
del dolor, sin embargo, acerca del dolor: gaste o desgarramiento
cuando se les interroga 1. Dnde est localizado el dolor? fsico, (2) el dolor en los
detalladamente, ms de la 2. Cmo se siente el dolor? nervios o las races nervio-
mitad de las personas con sas, por lo general rela-
3. El dolor irradia a alguna otra
Parkinson dicen haber cionado con la artritis en el
parte?
experimentado sntomas cuello o la espalda; (3) el
dolorosos y varias formas 4. Cundo se presenta el dolor?
dolor por distona, torsin
de incomodidad fsica. La 5. Tiene usted dolor continuo, o solo constante de un grupo de
mayora de las personas a ciertas horas?
msculos o parte del cuer-
experimentan dolor, 6. Se presenta el dolor en relacin po en una postura forzada;
rigidez, entumecimiento y con alguna actividad en particular? (4) la incomodidad debida
hormigueo en el algn 7. Qu alivia el dolor? a la inquietud extrema y
punto del curso de la enfer- 8. Qu empeora el dolor? (5) un raro sndrome dolo-
medad. Para algunos de 9. Su medicacin antiparkinsoniana roso conocido como dolor
ellos, el dolor y la incomo- le alivia el dolor? primario o central
didad son tan severos que 10. Tiene usted artritis? que surge del cerebro.
eclipsan a los otros proble- Se requiere habilidad
mas causados por la enfer- para diagnosticar y expe-
medad. Este artculo aborda riencia clnica para determi-
estos sntomas de la PD que suelen pasarse por alto, nar la causa del dolor en alguien con PD. La herra-
y describe una estrategia para diagnosticar y tratar mienta de diagnstico ms importante es la historia
varios sndromes dolorosos que pudieran ocurrir. clnica del paciente. Dnde est el dolor? Cmo
El dolor se describe en los textos como una expe- se siente? Este dolor se irradia? Cundo ocurre
riencia desagradable asociada con una lesin fsica o durante el da? Ocurre con relacin a alguna
un dao de tejidos. Por supuesto, el dolor puede sur- actividad en particular? Quizs la tarea ms impor-

(Contina...)

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tante para las personas con Parkinson que experi-
mentan dolor es describir con la mayor precisin
que puedan si los medicamentos inducen, agravan o
alivian su dolor. Para ayudar al mdico a diagnos-
ticar el dolor, consulte el listado de preguntas del
recuadro de la pgina anterior.
Dolor musculoesqueltico
Las articulaciones y los msculos adoloridos son
particularmente comunes en la PD. La rigidez, la
falta de movimiento espontneo, las anormalidades
en la postura y las tensiones mecnicas inadecuadas
contribuyen al dolor musculoesqueltico en la PD.
Una de las quejas musculoesquelticas ms comunes
es la rigidez en los hombros, algunas veces llamado
hombro congelado o frozen shoulder en ingls
(este de hecho puede ser el primer signo de la PD). El
dolor de cadera, el dolor de espalda y el dolor de
cuello son todos dolores comunes en la PD. Con la
inmovilidad prolongada de una de las extremidades,
pueden ocasionalmente desarrollarse tendones en
forma de banda, denominados contracturas, por lo
general en las manos o los pies; un ejemplo es la con-
tractura de la mano en puo que puede ocurrir tras
una flexin prolongada de los dedos.
Un diagnstico preciso de dolor muscu-
loesqueltico se basa en la revisin cuidadosa de la
historia clnica y un examen fsico que tenga en
cuenta la postura, la rigidez de las extremidades y el
tronco, as como el modo de andar. Ocasionalmente
puede ser desafiante distinguir entre el dolor de
espalda debido a la PD y el causado por la artritis o
la escoliosis. Ocasionalmente, se requieren otras
pruebas tales como radiografas, un escner de los
huesos, ecografas y exmenes reumatolgicos u
ortopdicos. El tratamiento adecuado para el dolor
musculoesqueltico en la PD depende de la causa
del dolor. Si el dolor es el resultado de la excesiva
inmovilidad o rigidez, el mdico podra recetar te-
rapia dopaminrgica, fisioterapia y un programa de
ejercicios. Si el tratamiento tiene xito, los pacientes
deben continuar con un programa de ejercicios que
haga fuerte nfasis en el rango de movimiento, para
prevenir el desarrollo de problemas muscu-
loesquelticos en el futuro.
Dolor radicular y neuroptico
El dolor que se siente cerca de un nervio o a una
raz nerviosa se describe como dolor neuroptico y
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radicular. El clsico sndrome de dolor en una raz
nerviosa es la citica, causado por la compresin o
inflamacin de la raz lumbar L5. Los pacientes sue-
len describir el dolor como agudo, o una sensacin
relampagueante que se irradia hacia el final de la
extremidad. Por supuesto, cualquier nervio o raz
nerviosa est sujeto a lesin o compresin. Se
requiere una cuidadosa evaluacin neurolgica para
confirmar la ubicacin del nervio o raz nerviosa
involucrado, y para determinar la causa del proble-
ma. El dolor radicular suele tratarse con xito con
programas de movilidad y medicamentos para el
dolor (analgsicos), y rara vez requiere ciruga.
Dolor asociado con la distona
Los espasmos distnicos estn entre los sn-
tomas ms dolorosos que una persona con PD
puede experimentar. El dolor surge de los continuos
movimientos severos, y con fuerza, de retorcimien-
to o torsin, as como de las posturas a las que se
denominan distona. Este tipo de espasmos muscu-
lares son muy diferentes de los movimientos repeti-
tivos y oscilatorios descritos como discinecias, los
cuales no son dolorosos. La distona en la PD puede
afectar las extremidades, el tronco, el cuello, la
lengua, la quijada los msculos deglutorios (que
ayudan a tragar) y las cuerdas vocales. Una forma
comn de distona en la PD involucra los pies y los
dedos de los pies, los cuales se pueden crispar o
enroscar dolorosamente. La distona tambin puede
hacer que el brazo se contraiga detrs de la espalda
o hacer que la cabeza avance hacia el pecho.
El paso ms importante en la evaluacin de la
distona dolorosa es establecer su relacin con la
medicacin dopaminrgica. Se presenta la distona
cuando el medicamento est en su efecto mximo?
O se presenta como un fenmeno de wearing-
off, cuando empiezan a desvanecerse los efectos
del medicamento al final de la dosis? Las respues-
tas a estas preguntas por lo general clarificarn la
naturaleza y el momento de la distona, y determi-
narn su tratamiento. La distona ms dolorosa re-
presenta un fenmeno parkinsoniano de off, y se
presenta temprano en la maana o durante las cri-
sis de agotamiento del medicamento. En caso de
incertidumbre, el neurlogo debe observar al
paciente en el consultorio durante un perodo de
siete horas para poder apreciar la relacin entre la
(Contina...)
distona y el ciclo del medicamento.
En trminos del tratamiento, la distona del des-
pertar suele aliviarse con la actividad fsica, o con la
primera dosis de la medicacin dopaminrgica, bien
sea de levodopa (Sinemet) o de un agonista de la
dopamina. Cuando la distona ocurre a causa del ago-
tamiento del efecto de la medicacin (fin de dosis), el
problema puede corregirse acortando el perodo de
off. En algunos pacientes, la distona es tan severa
que puede requerirse una inyeccin subcutnea de
apomorfina, que hace efecto en minutos. Los indi-
viduos con una distona intratable podran benefi-
ciarse de una estimulacin cerebral profunda, un pro-
cedimiento neuroquirrgico que involucra la
implantacin y activacin de electrodos en el cerebro.
Pocos pacientes experimentan espasmos dis-
tnicos como resultado de la medicacin. Cuando
toman su levodopa, estos pacientes experimentan
muecas faciales de tipo distnico o incmodas pos-
turas en las extremidades. La estrategia estndar de
tratamiento para estos individuos es reducir la can-
tidad de dopamina, y algunas veces sustituirla por
un agente menos potente, o agregar medicacin
para la distona, como la amantadina.
Acatisia
Ninguna discusin sobre las incomodidades fsi-
cas en la PD sera completa sin mencionar la acatisia,
o inquietud extrema (incapacidad de estar quieto),
una queja frecuente y potencialmente discapacitante.
Algunos pacientes con acatisia parkinsoniana son
incapaces de sentarse quietos, acostarse en una cama,
conducir un automvil, comer en una mesa o asistir
a una reunin de tipo social. A consecuencia de la
acatisia, los pacientes pueden perder el sueo o ais-
larse socialmente. En aproximadamente la mitad de
los casos de acatisia parkinsoniana, los sntomas
fluctan con los medicamentos y suelen aliviarse con
tratamiento dopaminrgico adicional.
Sndrome de dolor central
El sndrome de dolor ms alarmante en los
pacientes con PD es tambin uno de los ms raros,
el dolor central. Esta afliccin la cual se pre-
Si usted tiene o cree tener la enfermedad de Parkinson, consulte rpidamente a su mdico y siga las instrucciones que le d.
Esta publicacin no es un sustituto de un diagnstico mdico de enfermedad de Parkinson o de los medicamentos
recetados por el mdico, el tratamiento o las operaciones para la enfermedad de Parkinson.
Reprinted from the PDF News & Review, Spring 2004
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sume que es consecuencia directa de la enfermedad
misma, y no el resultado de la distona o de un
problema musculoesqueltico ha sido descrito
por los pacientes como una rara sensacin de pun-
zadas inexplicables, ardor y quemazn, a menudo en
una distribucin inusual en el cuerpo: en el
abdomen, el pecho, la boca, el recto o los genitales.
El tratamiento del dolor central en la PD es desa-
fiante, y por lo general comienza con los agentes
dopaminrgicos. Los analgsicos convencionales, los
opiceos, los antidepresivos y los medicamentos
potentes para la psicosis como la clozapina, tambin
pueden ser tiles en el tratamiento del dolor central.
Depresin y dolor
Hace tiempo que se sabe que el dolor crnico
puede inducir a la depresin, y que los pacientes
deprimidos con frecuencia experimentan dolor. Las
personas con PD tienen de por s un riesgo mayor
que el promedio de desarrollar depresin, lo que
ocurre en un 40 por ciento de los pacientes en algn
momento de la enfermedad. Es por lo tanto impor-
tante que en cualquier evaluacin del dolor en un
individuo con PD se tenga en cuenta la posibilidad
de que contribuya la depresin, la cual podra
requerir tratamiento.
Muchos pacientes con PD experimentan dolor
en algn momento de su enfermedad. Esta queja
suele pasarse por alto debido a que la PD es primor-
dialmente un trastorno motor. Sin embargo, para
una minora de los pacientes, el dolor y la incomo-
didad pueden ser tan debilitantes que dominan el
panorama clnico. Por lo tanto es importante que los
individuos que experimentan dolor discutan el pro-
blema con sus neurlogos. Una revisin cuidadosa
de la historia y examen clnico incluyendo, en
algunos casos, pruebas adicionales de diagnstico
puede ayudar a determinar la causa del dolor.
Dependiendo de la categora del sntoma doloroso
musculoesqueltico, dolor de los nervios o las
races nerviosas, espasmos musculares distnicos,
acatisia o dolor central suele ser posible para el
mdico disear un plan eficaz de tratamiento.
2004 Parkinson's Disease Foundation