DECLARACIN JURADA PARA REGISTRO

DE BASE DE DATOS DE PROVEEDORES

Cumplo con declarar bajo juramento que para efectos y previo a la suscripcin de cualquier
acuerdo, contrato u orden de compra o servicios con Gold Fields La Cima S.A. (en adelante
GFLC), que:

Si No
1 Hemos recibido y revisado una copia del Cdigo de tica de GFLC, y en ese
sentido, nuestra empresa se obliga a cumplir con todas sus disposiciones de
manera estricta.
2 Nuestra empresa no est vinculada de forma alguna a funcionarios pblicos
contratados o nombrados, servidores pblicos, directores, vocales,
supervisores, y cualquier otro funcionario del Estado en cualquiera de sus
niveles, en adelante funcionarios pblicos.
3 Nosotros y todas nuestras empresas vinculadas o afiliadas cumplimos con
todas las leyes, ordenanzas, promulgaciones, legislaciones, reglamentos,
regulaciones y estatutos aplicables en el Per que nos sean aplicables.
4 Nosotros y todas nuestras empresas vinculadas o afiliadas cumplimos y
cumpliremos con lo previsto en la U.S. Foreign Corrupt Practices Act (FCPA),
y toda ley, reglamento, regulacin, estatuto y prctica anti-corrupcin, anti-
soborno y contra lavado de dinero del Per (todas juntas, en adelante Leyes
anti-corrupcin) en el desarrollo de negocios en nombre o a beneficio de
GFLC o en la ejecucin de los contratos que mantengamos con GFLC.
Entendemos y garantizamos que tenemos implementadas polticas,
procedimientos y controles razonables que garantizan el cumplimiento de las
Leyes anti-corrupcin.
5 Nosotros, y en nombre de todas nuestras empresas vinculadas o afiliadas,
declaramos que no hemos entregado ni entregaremos, ofreceremos,
prometeremos, o autorizaremos pago de dinero o valor alguno, ya sea de
forma directa o indirecta, a ningn funcionario pblico, partido poltico o
candidato a puesto pblico, de cualquier nivel del gobierno, con el propsito
de (i) influenciar en la creacin de una ley o norma, u (ii) obtener, retener,
mantener o mejorar cualquier tipo de negocio relacionado con GFLC o con
los servicios que eventualmente podamos prestar a GFLC.
6 Los actuales accionistas, directores y funcionarios de nuestra empresa no
tienen posibles conflictos con las normas y regulaciones internas y Leyes anti
corrupcin antes mencionadas que impidan la suscripcin de cualquier
acuerdo con GFLC.
7 Ninguno de nuestros accionistas, directores, funcionarios, representantes
legales ni trabajadores tienen familiares con parentesco hasta el cuarto
grado de consanguinidad o afinidad que laboran para Gold Fields.
8 Nuestra empresa no ha sido sancionada, citada, o es parte de ningn
proceso o procedimiento, o investigacin formal, relacionada con
incumplimientos o vulneraciones a las Leyes anti-corrupcin.
Respecto a las respuestas en sentido negativo a las declaraciones anteriores, a continuacin
cumplo con precisar lo siguiente (indicar los numerales pertinentes, hacer referencia a empresas,
entidades, nombres, cargos, situaciones, etc., segn corresponda):

Adicionalmente, nos comprometemos a declarar a GFLC, dentro de los 5 (cinco) das hbiles de
ocurrido el hecho, cualquier cambio al contenido de la presente declaracin mediante la
presentacin de una nueva declaracin jurara actualizada.

(Lugar), ___ de ___ de 2016

FIRMA
(NOMBRE DE LA EMPRESA)
(NOMBRE DEL REPRESENTANTE)