TRABAJO:

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR. AFASIA DE BROCA Y DE

d WERNICKE

FACULTAD:
MEDICINA HUMANA

CURSO:
MORFOFISIOLOGIA

INTEGRANTES:

SOTO AROTOMA, EDUARDO.

TARRILLO HUARICACHA, IVAN.

UNTIVEROS PANTIGOSO, GRACE.

VALDIVIDA BOTTONI, ROYSER.

WONG CHUNGA, NASUMY.

 NDICE

Introduccin. Pg. 3
Fisiopatologa.. Pg. 4
Sntomas... Pg. 5
Causa. Pg. 6
Pruebas y exmenes. Pg. 7
Clasificacin de las afasias. Pg. 8
Diagnstico diferencial. Pg. 8
Afasia de broca Pg. 9
Afasia de Wernicke. Pg. 11

Evaluacin del lenguaje Pg. 13

Tratamiento.. Pg. 14
Pronostico. Pg. 17
Conclusin... Pg. 18
Bibliografa Pg. 19

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INTRODUCCIN
El accidente cerebrovascular (ACV) es el trastorno neurolgico grave ms frecuente en
el mundo y la tercera causa de muerte en los pases industrializados. Entre las diversas
deficiencias cognitivas producidas por los ACV, la afasia es la ms devastadora para el
individuo. Se define afasia como la prdida o el deterioro de los procesos complejos de
interpretacin y formulacin del lenguaje simblico debido al dao cerebral adquirido
que afecta la red, ampliamente distribuida, de estructuras corticales y subcorticales del
hemisferio dominante del lenguaje. La afasia es un trastorno polimodal que afecta la
comprensin auditiva, la lectura, el lenguaje oral y escrito. En esta resea el autor
analiza la epidemiologa, la fisiopatologa, los mtodos de evaluacin del lenguaje y el
tratamiento.

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FISIOPATOLOGA
En los ltimos aos las observaciones clnicas, los estudios por imgenes estructurales
y funcionales y las investigaciones neurofisiolgicas permitieron ampliar el conocimiento
sobre la fisiopatologa de la afasia secundaria al ACV. En la afasia aguda, los cambios
en la actividad cerebral pueden producirse tanto en forma ipsilateral como contralateral
a la lesin provocada por el ACV. Dado que el cerebro es capaz de emplear diferentes
mecanismos compensatorios para promover la recuperacin, los patrones de actividad
cerebral pueden diferir de paciente a paciente. Algunas estrategias se generan
automticamente, lo que permite la restitucin de la funcin semanas o meses despus
del ACV; mientras que los mecanismos compensatorios en los casos con recuperacin
incompleta, aparecen a largo plazo, ya sea espontneamente o en respuesta a las
terapias de lenguaje y drogas.
En la afasia aguda, el mecanismo ms probable de recuperacin es la restitucin del
flujo sanguneo cerebral y de la oxigenacin en el rea de penumbra isqumica, que es
el tejido neural an viable circundante al infarto que puede recuperarse o morir. La
recuperacin basada en la restitucin de la funcin en el rea infartada es menos
frecuente y slo es esperable ante lesiones relativamente pequeas. Algunos
investigadores sostienen que la reparacin de las redes del hemisferio izquierdo,
originalmente dedicadas a las funciones del lenguaje, se asocia con resultados ms
favorables que el reclutamiento de regiones homlogas en el hemisferio derecho. En
cambio, otros autores encontraron que la recuperacin de la afasia slo puede lograrse
mediante la compensacin por regiones homlogas del hemisferio derecho. Tal
actividad compensatoria puede producirse en el perodo posagudo temprano del ACV,
presumiblemente por la liberacin del control inhibitorio del hemisferio izquierdo sobre
el hemisferio derecho o como consecuencia del aprendizaje gradual durante varios aos
de nuevas estrategias de procesamiento.

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 SINTOMAS
Los sntomas de un accidente cerebrovascular dependen de qu parte del cerebro
est daada. En algunos casos, es posible que una persona no se d cuenta de que
ha tenido un accidente cerebrovascular.

La mayora de las veces los sntomas se presentan de manera sbita y sin aviso.
Pero, los sntomas pueden ocurrir intermitentemente durante el primero o segundo da.
Los sntomas por lo general son ms graves cuando el accidente cerebrovascular
acaba de suceder, pero pueden empeorar lentamente.

Si el accidente cerebrovascular es causado por sangrado en el cerebro, se puede

presentar un dolor de cabeza. El dolor de cabeza:

Comienza repentinamente y puede ser intenso

Puede empeorar al acostarse bocarriba

Lo despierta si est dormido

Empeora cuando se cambia de posicin o cuando se agacha, hace esfuerzo o tose

Otros sntomas dependen de la gravedad del accidente cerebrovascular y de la parte

del cerebro afectada. Los sntomas pueden incluir:

Cambio en la lucidez mental (incluso, somnolencia, prdida del conocimiento y coma)

Cambios en la audicin o en el sentido del gusto

Cambios que afectan el tacto y la capacidad de sentir dolor, presin o temperaturas

diferentes

Confusin o prdida de memoria

Dificultad para deglutir

Dificultad para leer o escribir

Mareos o sensacin anormal de movimiento (vrtigo)

Problemas con la vista, como disminucin de la visin, visin doble o ceguera total

Falta de control de esfnteres

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 Prdida del equilibrio o coordinacin, o problemas para caminar

Debilidad muscular en la cara, el brazo o la pierna (por lo regular solo en un lado)

Entumecimiento u hormigueo en un lado del cuerpo

Cambios emocionales, de personalidad o de estado de nimo

Problemas para hablar o entender a otros que estn hablando

CAUSAS
Hay dos tipos principales de accidente cerebrovascular:

Accidente cerebrovascular isqumico

Accidente cerebrovascular hemorrgico

El accidente cerebrovascular isqumico ocurre cuando un vaso sanguneo que irriga

sangre al cerebro resulta bloqueado por un cogulo de sangre. Esto puede suceder de
dos maneras:

Se puede formar un cogulo en una arteria que ya est muy estrecha. Esto se
denomina accidente cerebrovascular trombtico.
Un cogulo se puede desprender de otro lugar de los vasos sanguneos del cerebro, o
de alguna parte en el cuerpo, y trasladarse hasta el cerebro. Esto se denomina
embolia cerebral o accidente cerebrovascular emblico.
Los accidentes cerebrovasculares isqumicos tambin pueden ser causados por una
sustancia pegajosa llamada placa que puede taponar las arterias.

Un accidente cerebrovascular hemorrgico ocurre cuando un vaso sanguneo de una

parte del cerebro se debilita y se rompe. Esto provoca que la sangre se escape hacia
el cerebro. Algunas personas tienen defectos en los vasos sanguneos del cerebro que
hacen que esto sea ms probable. Estos defectos pueden incluir:

Aneurisma
Malformacin arteriovenosa (MAV)

Los accidentes cerebrovasculares hemorrgicos tambin pueden ocurrir cuando

alguien est tomando anticoagulantes, como warfarina (Coumadin). La presin arterial
muy alta puede hacer que los vasos sanguneos se revienten, ocasionando un
accidente cerebrovascular hemorrgico.

Un accidente cerebrovascular isqumico puede presentar sangrado y convertirse en

un accidente cerebrovascular hemorrgico.

La presin arterial alta es el principal factor de riesgo para los accidentes

cerebrovasculares. Otros factores de riesgo importantes son:
Frecuencia cardaca irregular, llamada fibrilacin auricular
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 Diabetes
Antecedentes familiares de la enfermedad

Colesterol alto
Aumento de la edad, especialmente despus de los 55 aos

Origen tnico (las personas de raza negra son ms propensas a morir de un accidente
cerebrovascular)

El riesgo de accidente cerebrovascular es tambin mayor en:

Personas que tienen cardiopata o mala circulacin en las piernas causada por
estrechamiento de las arterias
Personas que tienen hbitos de un estilo de vida malsano tales como el tabaquismo,
una dieta rica en grasa y falta de ejercicio
Mujeres que toman pldoras anticonceptivas (especialmente las que fuman y son
mayores de 35 aos)

Las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo durante el embarazo

Mujeres que toman terapia de reemplazo hormonal.

PRUEBAS Y EXMENES
El mdico realizar un examen fsico para:

Verificar si hay problemas con la visin, el movimiento, la sensibilidad, los reflejos, la

comprensin y el habla. El mdico y el personal de enfermera repetirn este examen
a lo largo de un perodo de tiempo para ver si el accidente cerebrovascular est
empeorando o mejorando.

Auscultar las arterias cartidas en el cuello con un estetoscopio para ver si hay un
ruido anormal, llamado soplo, que es causado por flujo sanguneo anormal.

Revisar si hay presin arterial alta.

Le pueden hacer los siguientes exmenes para ayudar a encontrar el tipo, la

localizacin y la causa del accidente cerebrovascular y descartar otros problemas:

Una angiografa de la cabeza para buscar un vaso sanguneo que est bloqueado o
sangrando.

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 Un dplex carotdeo (ecografa) para ver si se han estrechado las arterias cartidas del
cuello.
Una ecocardiografa para ver si el accidente cerebrovascular pudo haber sido causado
por un cogulo sanguneo proveniente del corazn.
Una angiografa por resonancia magntica (ARM) o angiografa por tomografa
computarizada para ver si hay vasos sanguneos anormales en el cerebro.
Otros exmenes incluyen:

Exmenes de sangre

Un electrocardiograma (ECG) y un monitoreo del ritmo cardaco

CLASIFICACION DE LAS AFASIAS

Las afasias se pueden clasificar en dos grandes grupos: fluentes y no fluentes.
Esta dicotoma que plantean la mayora de los autores se puede aplicar slo al 60
70% de los pacientes. Sin embargo, hay un grupo de sujetos que su
discurso no concuerda con estos perfiles.
Las afasias fluentes se caracterizan por un discurso productivo, en cuanto a la
cantidad de palabras, que en ocasiones puede estar aumentado y llegar a la
logorrea. Es frecuente que el discurso sea poco informativo, presentando ms
palabras funcionales que de contenido. Frecuentemente la articulacin es sin
esfuerzo y adecuada, as como la longitud del enunciado y la lnea meldica.
En cuanto a la gramtica, se encuentra generalmente conservada, ya que pueden
presentar paragramatismo. Los errores ms comunes son: las parafasias fonmicas,
semnticas, verbales y neolgicas. Estas afecciones se producen por lesiones
localizadas detrs de la cisura de Rolando (regin tmporo-parietal).
Las afasias no fluentes, en la mayora de los casos, presentan reduccin del discurso
tanto cualitativa como cuantitativamente. Se caracterizan principalmente por la
dificultad para iniciar enunciados. La articulacin es laboriosa y en los cuadros
ms graves, se puede observar produccin de slabas aisladas y estereotipias,
llegando en algunos casos al mutismo. La longitud de los enunciados son breves
y la prosodia se encuentra alterada. Las deformaciones fonolgicas y errores
semnticos son infrecuentes. La morfosintaxis est alterada, observndose ms
palabras de contenido que funcionales. Adems, poseen dificultad para acceder a
los verbos con carga semntica. sta puede coexistir con disartria y apraxia del
habla. Las lesiones que producen estos tipos de afasias se localizan por delante de la
cisura de Rolando

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial es un proceso complejo en el que se deben considerar
una gran cantidad de variables con el propsito de ir reduciendo las
posibilidades y llegar a determinar el tipo de trastorno.

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A pesar de que el sntoma nuclear de la afasia es la anomia, y sta se encuentra
presente en todos los tipos de afasia, se pueden establecer diferentes perfiles
sindromticos. Para poder determinar el tipo de afasia, es necesario llevar a cabo el
diagnstico diferencial, el cual, desde la perspectiva clsica, considera: el
discurso expresivo oral, la repeticin y la comprensin auditiva.

AFASIA DE BROCA
Este trastorno se caracteriza por un habla lenta, laboriosa y poco fluida. Cuando
se intenta mantener una conversacin con un sujeto con este tipo de afasia, a la
mayora de las personas les resulta difcil no intentar ayudarle sugirindole las
palabras que obviamente est intentando pronunciar. Pero aunque la pronunciacin
de muchas palabras suela ser defectuosa, las palabras que consiguen pronunciar
tienen significado. Por lo general los pacientes afsicos parecen irritados y enojados
por su incapacidad para expresar bien sus pensamientos, y a menudo hacen
gestos para complementar su escaso lenguaje verbal.
Las caractersticas bsicas de la afasia de Broca incluyen una produccin verbal no
fluente, caracterizada por frases incompletas y con simplificaciones sintcticas,
frases reducidas, alteraciones en la prosodia y dificultades en la articulacin. Estos
pacientes evocan frases muy cortas, habitualmente con palabras aisladas, con
abundantes pausas. La produccin del habla se caracteriza por la presencia de
disprosodia, es decir, una meloda, inflexin y timbre anormales. Tambin presentan
agramatismo, con una notable disminucin de preposiciones, artculos y otros
componentes gramaticales. Las personas con afasia de Broca pocas veces utilizan
trminos funcionales
(Palabras cortas con significado gramatical, tales como un, el, algunos, en o sobre).
Adems, tampoco suelen utilizar marcadores gramaticales como aba ni auxiliares
como he (ej. he ido). La siguiente cita corresponde a un paciente agramatical que
intenta describir un dibujo. Podemos identificar un habla telegrfica.

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Dibujo de un nio golpeado por una pelota en la cabeza: El nio es coger...el nio es
golpear...el nio es golpear la pelota. La comprensin auditiva del lenguaje vara entre
los pacientes afectados, y a pesar de que habitualmente est ms preservada que
la expresin, no acostumbra a ser completamente normal. En un estudio con
pacientes que presentaban afasia de Broca, se mostraban pares de dibujos en los
que los sujetos y los objetos de la accin estaban invertidos: por ejemplo, un caballo
que daba coces a una vaca y una vaca que daba coces a un caballo, un camin que
empujaba un coche y un coche que empujaba a un camin, y una bailarina aplaudiendo
a un payaso y un payaso aplaudiendo a una bailarina. Ante cada uno de los pares de
dibujos que enseaban a los pacientes lean una frase, por ejemplo, el caballo da
coces a la vaca. La tarea del sujeto consista en sealar el dibujo adecuado, con
lo cual daba a entender si comprenda la construccin gramatical de la frase. En
este tipo de tareas la ejecucin de estos pacientes era muy pobre. La agramaticalidad
que acompaa a la afasia de Broca parece alterar la capacidad de los pacientes para
utilizar informacin gramatical, como la accin de ordenar una serie de palabras para
decodificar el significado de la frase.
La repeticin est casi siempre alterada, a pesar de que vara segn los casos y
habitualmente es superior a la produccin verbal espontnea. La denominacin ante
la confrontacin con el objeto con frecuencia est alterada. La lectura tambin est
alterada y la comprensin lectora puede afectarse hasta un grado similar al de
la comprensin auditiva. Tambin se afecta la escritura y los errores escritos
pueden ser similares cualitativamente a los errores observados en la produccin
verbal.

En sntesis, la AFASIA DE BROCA se caracteriza por Habla no fluente y agramatismo

-Comprensin ms preservada que la expresin
-Repeticin muy alterada
-Denominacin alterada
-Alteracin de la lectura y escritura
-Dificultad en los movimientos bucofaciales.

Correlatos anatomopatolgicos de la afacia de broca

Lesiones que involucran al crtex frontal lateral del hemisferio izquierdo (rea 44 de
Brodmann o rea de Broca). Crtex frontal adyacente, incluyendo habitualmente la zona
prerrolndica inferior, extendindose hacia la nsula y sustancia blanca periventricular
subyacente.

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AFASIA DE WERNICKE

La comprensin del habla empieza obviamente en el sistema auditivo, que es necesario

para detectar y analizar los sonidos. Pero reconocer las palabras es una cosa y
comprenderlas es otra. El reconocimiento de una palabra hablada es una tarea
perceptiva compleja que se basa en los recuerdos de las secuencias de los sonidos.
Esta tarea parece ser llevada a cabo por circuitos neurales de las regiones media y
posterior de la circunvolucin temporal superior del hemisferio izquierdo, regin que se
conoce con el nombre de rea de Wernicke. Las caractersticas principales de la afasia
de Wernicke son una pobre comprensin del habla y la produccin de un habla sin
sentido. Al contrario que en la afasia de Broca, en la de Wernicke el habla es fluida y no
elaborada; el sujeto no se esfuerza por articular las palabras ni parece seleccionarlas,
pero introduce parafasias fonmicas y semnticas. El paciente mantiene la lnea
meldica, con las inflexiones y deflexiones normales de la voz. Cuando se oye hablar a
una persona con afasia de Wernicke, da la impresin de que sea gramatical. Es decir,
el individuo utiliza palabras funcionales como y o pero, tiempos verbales complejos y
oraciones subordinadas. Sin embargo, utiliza pocas palabras con contenido y las
palabras engarzadas carecen de sentido. Su lenguaje se caracteriza por la presencia
de logorrea. En la situacin extrema, el habla se deteriora tanto que se convierte en una
jerga ininteligible (Jergafasia), tal como se ejemplifica a continuacin:

Examinador
: Qu tipo de trabajo desempeaba antes de ingresar en el hospital?

-Paciente: Nunca, hora debe quiero decirle esto pas cuando pas cuando alquil.
Su cal baj y est, el alquila algo. Pas, en esta robera estaba con l, por era su...su
amigo, como era. Y ya pas as no s, no trajo nada. Y no lo pag. Y gast todos estos
arreglan escatimando de sus pescid. En estos pisos ahora y as. No los haba tenido por
aqu.

A causa de su dficit en el habla, la capacidad de las personas con afasia de Wernicke

para comprender el habla debe evaluarse pidindoles que realicen respuestas no
verbales y, en general, muestran un escaso grado de comprensin.

Un hecho remarcable referente a las personas con este tipo de afasia es que a menudo
no parecen ser conscientes de su dficit. Es decir, no parecen reconocer que su
produccin del habla sea defectuosa ni reconocen que no pueden entender lo que
dicen los dems. No parecen sorprendidos de lo que otras personas les dicen, aunque
resulta obvio que no pueden entender lo que oyen. Quizs su dficit de comprensin les
impide darse cuenta de que lo que dicen y oyen carece de sentido. Mantienen

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las convenciones o convencionalismos sociales y hablan con el examinador a pesar
de no entender lo que ste dice (y su respuesta carece de sentido). Siguen siendo
sensibles a la expresin facial y al tono de voz de las otras personas y empiezan a hablar
cuando el interlocutor hace una pregunta y despus de una pausa esperando una
respuesta.

La repeticin de palabras y frases se encuentra alterada. Un paciente con afasia

de Wernicke dio las siguientes respuestas cuando se le pidi que nombrara diez
objetos corrientes:

Cepillo de dientes estocho

Cigarro cigarro
Bolgrafo tanta
Cuchillo cuillo
Tenedor tenar
Barrio manque
Cerillas sancar
Llave cerro
Peine sac

Este paciente actuaba seguro de s mismo, no mostrando ningn indicio de

reconocer que la mayora de sus respuestas no tenan sentido. Las respuestas que
emita no eran simplemente palabras nuevas que se hubiera inventado. Se le pidi
varias veces que nombrara los objetos y cada vez daba respuestas diferentes
excepto para cigarro, que siempre lo nombraba correctamente.

Los pacientes con afasia de Wernicke presentan dificultades en la denominacin.

Tambin es frecuente la alteracin de la lectura y la escritura. En cuanto a la lectura,
los pacientes afectados por este tipo de afasia presentan dificultad en la asociacin
de palabras escritas con su significado o sonido, o incluso llegan a tener dificultad
en la identificacin de letras o reconocimiento de las letras por su nombre. Las
alteraciones en la escritura en la afasia de Wernicke son diferentes a las presentes en
la afasia de Broca. En este sentido, el paciente con afasia de Wernicke puede escribir
con facilidad, pero con una jerga paragrfica fluente con estructuras lingsticas
similares a las presentes en su lenguaje hablado.

En sntesis, las caractersticas bsicas de la afasia de Wernicke son:

-Comprensin auditiva alterada

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-Lenguaje fluido con parafasias fonmicas y semnticas
-Articulacin y prosodia normales
-Alteracin de la repeticin y denominacin
-Lectura y escritura habitualmente alteradas.

Correlatos anatomopatolgicos de la AFASIA DE WERNICKE

La afasia de Wernicke est consistentemente asociada a lesiones en el tercio posterior
de la circunvolucin temporal superior (rea de Wernicke o rea 22 de Brodmann). A
menudo tambin incluye el crtex auditivo primario, reas del lbulo parietal,
incluyendo el giro angular y/o giro supramarginal, o tambin la sustancia blanca.

EVALUACIN DEL LENGUAJE

Hay consenso en que la evaluacin de las deficiencias del lenguaje en la afasia debe
ser completa para planear terapias racionales. Sin embargo, hay menos concordancia
acerca de la metodologa de valoracin.
Algunos investigadores recomiendan la evaluacin de grupos de pacientes mediante
conjuntos de pruebas estandarizadas que examinan el lenguaje oral, la escritura y la
lectura. Los resultados obtenidos intentan brindar diagnsticos sindrmicos que reflejen
las relaciones conductuales especficas del cerebro. Se sugiri que el agrupamiento de
pacientes con el mismo sndrome es til para los mdicos, ya que la mayora de estos
sndromes se correlacionan con la localizacin bien definida de las lesiones. La

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estimacin de la gravedad inicial de la afasia y el perfil clnico mediante las pruebas
estandarizadas junto con el mapeo del tamao y sitio de la lesin son importantes para
predecir evolucin, guiar la terapia e informar al paciente y a su familia. Algunas de las
bateras estandarizadas actualmente en uso combinan la informacin recogida por
diferentes pruebas que evalan el habla espontnea, la comprensin, la repeticin y el
nombramiento para obtener un perfil grfico de desempeo tales como el Boston
Diagnostic Aphasia Examination (BDAE), que valoran la gravedad de la afasia como la
Western Aphasia Battery (WAB) o que miden la capacidad comunicativa como el Porch
Index of Communicative Abilities (PICA).
La postura alternativa para la evaluacin de la afasia es el enfoque neuropsicolgico
cognitivo, una metodologa que examina la naturaleza del funcionamiento del lenguaje
tanto normal como anormal. Los defensores de este enfoque evalan los casos en forma
individual y sostienen que el dao de la arquitectura funcional de los sistemas de
procesamiento del lenguaje no puede inferirse por los sndromes afsicos clnicos ya
que no tienen una base funcional unitaria. Una de las herramientas para la evaluacin
es el Psycholinguistic Assessment of Languaje Processing in Aphasia (PALPA) que es
til para identificar los diferentes grupos de deterioros lingusticos y las reas residuales
en los pacientes con afasia. Como desventajas del enfoque neuropsicolgico cognitivo
se mencionan las dificultades de replicacin, la falta de generalizacin de los resultados
y que la implementacin del PALPA no es sencilla debido a que lleva tiempo y no es
aplicable a personas con afasia grave como afasia global.
Las pruebas acumuladas sugieren que los sntomas de la afasia y su gravedad se
reconocen mejor mediante las bateras de pruebas estandarizadas tales como la WAB
o el PICA; mientras que el enfoque neuropsicolgico cognitivo y herramientas como el
PALPA son ms apropiados para valorar la naturaleza de las deficiencias del lenguaje.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la afasia secundaria al ACV debe tomar en consideracin los mltiples
factores que pueden influir sobre la recuperacin, como las caractersticas de la afasia,
las comorbilidades psicolgicas, emocionales y fsicas y el impacto sobre la calidad de
vida del paciente. Los mdicos deben evitar, siempre que sea posible, la utilizacin de
drogas que puedan tener efectos deletreos potenciales sobre la recuperacin, al
reducir la reorganizacin plstica del cerebro, tales como el haloperidol y el fenobarbital.
Tambin es necesario reconocer los trastornos psiquitricos comrbidos en etapas
tempranas para poder tratarlos antes de realizar evaluaciones prolongadas de la afasia
o implementar terapias del lenguaje y el habla, ya que estos trastornos pueden diminuir
la capacidad de atencin a niveles subptimos. El tratamiento de la afasia comprende
terapias no farmacolgicas y farmacolgicas.

Terapias no farmacolgicas
Entre los tratamientos no farmacolgicos las terapias del lenguaje y del habla
constituyen el soporte teraputico principal de la afasia. Sin embargo, en las ltimas
dcadas surgieron controversias acerca de su efectividad, debido a los resultados

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divergentes entre los diferentes estudios que presumiblemente se debieron a problemas
metodolgicos que tornan dificultosas las comparaciones. En tres metaanlisis (uno
realizado en 1998, que comprendi 55 estudios, y los dos restantes efectuados en 2003)
se encontr que las terapias intensivas del lenguaje y el habla en un corto perodo de
tiempo tuvieron mejores resultados que regmenes menos intensos en largos perodos.
Estos hallazgos concordaron con los informados en las revisiones bibliogrficas sobre
el tratamiento de la afasia, pero los beneficios de la terapia del lenguaje y del habla
parecen menores cuando slo se analizaron los estudios aleatorizados y controlados.
En un anlisis sistemtico de 60 estudios aleatorizados y controlados efectuado en 2000
no pudo establecerse si las terapias formales del lenguaje y del habla fueron superiores
al apoyo teraputico informal. Sin embargo, slo 12 de 60 ensayos cumplieron los
criterios de seleccin para el anlisis, aunque no fueron lo suficientemente recientes, y
slo 2 de 12 haban sido incluidos en el gran metaanlisis realizado en 1998. De este
modo, los resultados divergentes pudieron deberse, al menos en parte, al anlisis de
poblaciones diferentes. Si bien los estudios aleatorizados y controlados constituyen el
mtodo de referencia para la evaluacin de la efectividad de los tratamientos, se ha
postulado que no brindan informacin til acerca de la eficacia de la terapia de la afasia.
Recientemente se hicieron populares las tcnicas de rehabilitacin especficas
motivadas en descripciones basadas en modelos de deficiencias del lenguaje en casos
individuales. Estos tratamientos se ofrecen principalmente a los pacientes con afasia
crnica despus de que alcanzaron una meseta con las terapias convencionales.
Algunas terapias asistidas por la teora, como la terapia de la restriccin y de la
induccin, la terapia modal y las estrategias multimodales demostraron resultados
positivos para objetivos especficos con generalizacin variable a otras reas del
lenguaje. Otras tcnicas de rehabilitacin tambin parecen ser promisorias. La terapia
de la afasia asistida por computadora demostr ser efectiva como tratamiento adjunto
en la afasia crnica. El tratamiento de la afasia en programas basados en la comunidad
mejor significativamente el deterioro del lenguaje y la comunicacin funcional en
pacientes con afasia aguda y crnica. La rehabilitacin en individuos con afasia grave
no debe ser guiada completamente por la teora cognitiva, sino que debe incorporar
estrategias ms amplias.

Terapias farmacolgicas
Las terapias convencionales del lenguaje y del habla pueden ser de escasa utilidad en
el tratamiento de las deficiencias del lenguaje en la afasia crnica, excepto que se
apliquen terapias intensivas o prolongadas, las cuales llevan tiempo, son difciles de
implementar y muy onerosas. Adems, en algunos casos el efecto beneficioso es de
corta duracin o no se generaliza a las actividades de la vida diaria. La idea de emplear
drogas para mejorar las deficiencias del lenguaje en la afasia es relativamente nueva y
controvertida. Las intervenciones farmacolgicas se basan en el reemplazo o el
aumento de los neurotransmisores deplecionados por las lesiones del ACV. Se
estudiaron las drogas que actan sobre el sistema gabaminrgico (piracetam) y sobre
los sistemas de catecolaminas (bromocriptina, dexanfetamina y donepezil).
El piracetam es un derivado cclico del GABA (cido gamma aminobutrico), que tiene
efectos neuroprotectores y antitrombticos y un papel potencial en las funciones
cognitivas, del lenguaje y memoria. El piracetam tiende a normalizar las funciones
metablicas en el tejido comprometido, pero an viable, circundante al rea de infarto
(penumbra isqumica); reduce el vasoespasmo capilar y disminuye la agregacin

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plaquetaria. Tambin se observ que esta droga mejora el aprendizaje y la memoria al
aumentar la neurotransmisin de la acetilcolina y de los aminocidos excitatorios en
animales y seres humanos, principalmente mediante la modulacin postsinptica de la
densidad y actividad del receptor. El piracetam fue evaluado como tratamiento de la
afasia secundaria al ACV en diversos ensayos controlados por placebo y aleatorizados
con pacientes valorados en diferentes momentos luego del ACV. Los resultados
sugirieron que esta droga es efectiva en la recuperacin de la afasia, cuando se
administra en la fase aguda, pero que su eficacia disminuye en la afasia crnica.
Los potenciales efectos beneficiosos de los agonistas dopaminrgicos en las lesiones
cerebrales adquiridas, como las secundarias a ACV, son amplios. El sistema
dopaminrgico fue implicado en una gran variedad de funciones (control motor,
cognicin, lenguaje, activacin y recuperacin de una funcin) y los agonistas
dopaminrgicos, principalmente la bromocriptina, demostraron influencia positiva en la
recuperacin de las afasias no fluidas, la negligencia o indiferencia hemiespacial y las
deficiencias motivacionales. La base racional para el uso de bromocriptina en la afasia
secundaria al ACV es que ciertas caractersticas distintivas de las afasias no fluidas
(adinamia verbal, produccin espontnea de palabras reducida y dubitativa) pueden ser
consecuencia de la interrupcin selectiva de las proyecciones dopaminrgicas
mesocorticales y mesolmbicas a nivel de los ganglios basales, la corteza frontal
dorsolateral o el rea motora suplementaria. Algunos investigadores propusieron el uso
de bromocriptina (10 a 60 mg/da) sola o como tratamiento adyuvante de las terapias
convencionales del lenguaje y del habla en pacientes con diversos tipos de afasias no
fluidas, principalmente la afasia motora transcortical (TCMA).
La bromocriptina fue extensamente estudiada en series de casos pequeas, casos
nicos y ensayos de tipo abierto en los cuales se observ que esta droga es eficaz en
las afasias agudas y crnicas, pero que su accin beneficiosa parece restringirse a las
afasias no fluidas con reduccin en el inicio de los mensajes verbales espontneos. Sin
embargo, los efectos positivos informados en este tipo de estudios no fueron
confirmados en los ensayos controlados y aleatorizados subsiguientes. Es probable que
las discrepancias dependan de las bases cognitivas y neuronales distintas de los tipos
de afasia incluidos en los diferentes estudios. La informacin disponible sugiere que los
efectos de la bromocriptina son ms importantes en los pacientes con lesiones leves del
sistema dopaminrgico mesocortical y la corteza frontal como aquellos con TCMA
(lesiones del lbulo frontal y subcorticales que preservan grandes porciones de la
corteza perisilviana), a diferencia de los casos con lesiones extensas en la corteza
perisilviana anterior como aquellos con afasia de Broca y afasias globales. Segn dos
reseas extensas, actualmente la TCMA es el nico tipo de afasia que ameritara el
tratamiento farmacolgico con agonistas de la dopamina.
La dexanfetamina facilita la liberacin presinptica de las monoaminas noradrenalina,
dopamina y serotonina e inhibe su recaptacin de la hendidura sinptica, efecto que
mejora la disfuncin neuronal sinptica en otras reas cerebrales distantes a la zona de
infarto cerebral (diasquisis). Adems, facilita el almacenamiento de la memoria mediante
efectos sobre la consolidacin de la memoria al estimular la potenciacin y plasticidad
de las redes del lenguaje a largo plazo. Hay algunos datos que indican que la
dexanfetamina, junto con el entrenamiento motor, favorece la plasticidad a niveles
corticales y subcorticales, lo cual contribuye a la recuperacin funcional luego de la
lesin cerebral. En la afasia secundaria a ACV, estudios piloto realizados en forma no
ciega y un ensayo controlado y aleatorizado demostraron un incremento en la tasa de
recuperacin de las deficiencias del lenguaje con bajas dosis de dexanfetamina ms

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terapia del lenguaje y del habla en las afasias agudas, pero no en un caso con afasia
crnica. Recientemente, en un estudio a doble ciego se demostr la superioridad del
tratamiento con dexanfetamina (10 mg) sobre placebo en pacientes con afasia
subaguda, incluso en casos con afasia grave, sin efectos adversos. Si bien los efectos
beneficiosos se mantuvieron a largo plazo (6 meses) no hubo significacin estadstica.
Probablemente, dadas las contraindicaciones de la dexanfetamina, su uso deba
restringirse a poblaciones altamente seleccionadas.
La acetilcolina acta como un modulador cortical y cumple un papel fundamental en los
procesos cognitivos como el aprendizaje y la memoria. Tambin estara involucrada en
la regulacin de la activacin cortical, los procesos de la atencin y el aprendizaje
espacial y cumplira un papel importante en la potenciacin a largo plazo y la plasticidad
dependiente de la experiencia en la corteza cerebral. El donepezil, un inhibidor
reversible de la acetilcolinesterasa con accin selectiva central, constituye un
tratamiento paliativo efectivo y bien tolerado para la enfermedad de Alzheimer. La
experiencia clnica preliminar en informes de casos y series pequeas de casos sugiere
que en pacientes sin demencia, con lesiones vasculares, el donepezil puede mejorar las
afasias, las deficiencias focales cognitivas (agnosia, aprasia y amnesia) y las
deficiencias sensoriomotoras unilaterales. Si bien los datos clnicos disponibles acerca
de la eficacia del donepezil en el tratamiento de la afasia secundaria a ACV son
limitados, un estudio de tipo abierto preliminar sugiri que esta droga promovi la
mejora de las deficiencias del lenguaje en las afasias crnicas provocadas por una
lesin vascular unilateral en la corteza del lenguaje perisilviana y que sus efectos se
mantuvieron en el seguimiento a largo plazo (6 meses).

PRONOSTICO
El pronstico de la afasia es un proceso complejo que depende de una serie de
variables. Un paciente con buen pronstico debera tener las siguientes caractersticas:
Edad: joven
Escolaridad: 8 o ms aos de estudio
Sexo: mujer
Lateralidad: zurdo
Deterioro cognitivo: sin o leve
Inteligencia (previa): normal o superior
Etiologa: El TEC es de mejor pronstico que el ACV. Y a su vez, el ACV es ms
favorable cuando es de origen hemorrgico que isqumico.
Lesin: pequea y nica
Estado mdico-neurolgico: estable
Severidad del trastorno del lenguaje: leve
Tratamiento fonoaudiolgico: desde el inicio debe ser intenso
Tiempo de evolucin: etapa aguda (1 mes de evolucin)

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 Estado emocional: estable
Familia: apoya el proceso de recuperacin
Medio ambiente: no institucionalizado (ambiente familiar)

CONCLUSIN
La afasia secundaria al ACV tiene una amplia gama de consecuencias negativas sobre
la capacidad de comunicarse, el estado de nimo, la conducta, la calidad de vida y las
actividades laborales. Si bien las terapias del lenguaje y del habla constituyen la base
del tratamiento, actualmente la atencin est dirigida a estrategias combinadas que
incluyan las tcnicas de rehabilitacin con los tratamientos farmacolgicos. De acuerdo
con los datos disponibles, es posible que agentes tales como el donepezil mejoren las
actividades del lenguaje dependientes del circuito colinrgico en el lbulo temporal, pero
tengan menos efecto sobre la funcin del lbulo frontal, donde los agonistas
dopaminrgicos como la bromocriptina parecen ser ms potentes. Es necesaria la
realizacin de ms estudios que incluyan pacientes con afasia de distinto tipo y
gravedad. Se recomiendan los ensayos controlados con gran nmero de pacientes que
comparen las drogas versus placebo u otras drogas o terapias intensivas del lenguaje y
el habla. Sin embargo, dada la dificultad para la incorporacin de un nmero adecuado
de pacientes, otros tipos de diseo tales como los estudios de casos o las series de
casos pueden ser una alternativa viable a los ensayos controlados y aleatorizados.

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BIBLIOGRAFA

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