ANTYKOAGULACJA

CYTRYNIANOWA
ZALETY I WADY

Radosaw Owczuk
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Gdaski Uniwersytet Medyczny
 PODSTAWOWE SKADOWE CRRT

Antykoagulacja
Heparyna
Cytryniany

Roztwory

CRRT
Urzdzenie do CRRT

Filtr Dostp i.v. System grzewczy

Antykoagulacja heparynowa

SPOSB DZIAANIA HEPARYNY

Intrinsic (Vessel) Extrinsic (Tissue)

Phase 1 XII XII a

Heparin AT III
XI XI a +
Heparin
PL+IX IX a Cofaktor
VIII VIII a VII a VII + III (GPL)

X Xa X
Phase 2
II II a
Prothrombine Thrombine XIII XIII a

Phase 3 I Ia Ib
Fibrinogen Fibrin Stable Fibrin

6 2011, Gambro
Praktycznie: atwa do monitorowania.
(ACT, APTT= KORELACJA LINIOWA)

60

Filter running time (h)

50
40
30
20
10
0
< 110 110 - 120 > 120
ACT (s)

ale saba korelacja

pomidzy ACT a
ywotnoci filtra
Powikania
 Citrate

Cytrynian O
H

C
H

C
O

O- Na
+
C6 H5 O7 Na3 H O
C C H+
H
O-Na
+
O
C C H+
O-Na
H +

H+
Ligand Na+: Sodium-Citrate
Ligand H+: Citric-Acid
8 2011, Gambro

O OH O
2+ 2+
Ca Ca
- -
O O
-
O O
2+
Ca

7
 Wap: formy w osoczu

Zjonizowany Zjonizowany
Ca (~50%) Ca (~20%)
~ 0,2 0,4 mmol/L
~ 1.17 1.3 mmol/L

Ca cakowity"
~ 2.2 - 2.6 mmol/L Biaka
Biaka Ca (~40%)
Ca (~40%) ~ 0.95 1.2 mmol/L
~ 0.95 1.2 mmol/L

W kompleksach
W kompleksach (~10%) (~40%)
~ 0.05 mmol/L
~ 1,0 mmol/L

Norma Z cytrynianami
Tylko w ukadzie CRRT!
 Efekty antykoagulacji cytrynianami

Intrinsic (Vessel) Extrinsic (Tissue)

Phase 1 XII XII a

XI XI a
Citrate

PL+IX IX a

VIII VIII a VII a VII + III (GPL)

X Xa X
Phase 2
II II a
Prothrombine Thrombin XIII XIII a

Phase 3 I Ia Ib
Fibrinogen Fibrin Stable Fibrin
Regionalna antykoagulacja cytrynianowa

Obwd

Cytrynian 3 mmol / l krwi

Substytucja

MgCl2, CaCl2 Pyn Effect of Anticoagulation on

dializacyjny Blood Membrane Interactions
during Hemodialysis.
Hofbauer, R., Druml, W., et al.,
Kidney Int. Vol 56 (1999), pp.
1576-1583
 Metabolizm cytrynianw

H2C-COO-

H2O
HO-C-COO- 3 HCO3- + 3 CO2

H2C-COO-

Ca-zwizany

Ca2+ Ca2+
 Metabolizm cytrynianw
Dziaania niepodane

Cytrynian Wap

Hypokalcemia
Wap-cytrynian
Ultrafiltracja
Metabolizm

Wap Dwuwglany

Zasadowica metaboliczna
 Ekwiwalent zasad w roztworach cytrynianw

36

30
metabolizm
24
mmol/l

(1:3)
18

12
6

standardowy roztwr roztwr cytrynianu metabolit

zbuforowany HCO3
Rne protokoy poday cytrynianw
tradycyjny (1) i nowoczesny (2)

1. Due stenia 2. Mae stenia

np. ACDA
4%~ 0.2% ~
156 mmol/l 12 mmol/l

1 litr krwi 1 litr krwi

Problemy z roztworami o duych steniach

Dua poda sodu w zastosowaniu cigym

Duy adunek cytrynianw, zwikszajcy si z
przepywem krwi
Brak dodatku kwasu cytrynowego redukujcego
nadmiar zasad powstaych po zmetabolizowaniu
cytrynianw
Konieczno uywania roztworw o niskim
steniu wodorowglanw
 Pierwsza nowoczesna CRRT z uyciem izotonicznych
cytrynianw (Niles)

Pyn substytucyjny
Na 140, K 0, Mg 1.5, Cl 101.5 Wlew Ca
Cytrynian 13.3 mmol/litr Ca-glukonian 20 g/L
Glukoza0.2% 50 - 70 ml/h
bez wapnia
Szybko : 1600 ml/h

Filtr
rami ttnicze BFR rami ylne
120

Ultrafiltrat
 Nowoczesny ukad antykoagulacji cytrynianowej

Antykoagulant*
10 mmol/l Na3Citrate Pyn dializacyjny
Prism0cal Dodatkowa
2 mmol/l Citric-acid
Bic 35 mmol l substytucja Reinfuzja Ca
136 mmol/ Na
Ca- free (moliwa konwekcja) Ca-Gluconat 10%
0 mmol/l K
Mg 0,5 mmol/l Prdko: wg Ca++
rednia prdko: 1000-2200 ml/h
r. prdko: 1000 - 2000 ml/h

BFR
120-180
Hemofiltr
od chorego do chorego

Pyn odprowadzany
(dializat + ultrafiltrat netto)

* PrismoCitrate 10/2
Zalety stosowania roztworw cytrynianw
o maych steniach

Moliwe usuwanie duych czsteczek przez konwekcj

uzyskiwan dziki poday cytrynianw w duej objtoci
Efektywno w CVVHD jak CVVHDF

Dodatek kwasu cytrynowego rwnoway nadmiar zasad

Dializat moe zawiera standardow ilo

wodorowglanw

Moliwe jest uzyskanie duego przepywu krwi i klirensu

Mniej incydentw zasadowicy i hipernatremii
 Ca2+ Re-Infusion
CVVHDF
Return pressure Air detector

Blood pump Return

clamp Patient
Hemofilter
Filter Access pressure
pressure Software:
Dialysate Post or Pre
1. Stay
BLD poziom
cytrynianw
przy
zmianach
BFR
Dialysate Effluent Replacement Anticoagulant
2. Kalkuluje
utrat i
suplementa
cj wapnia

Citrate
 Prdkoci przepyww cytrynianw
3.000
2.800
2.600
2.400
2.200 Konwekcja
Citrate Flow (Pre) ml/min

Prismocitrate 10/2 3,5 3,0

2.000
1.800 i
1.600
1.400 3,5 3,0 Prismocitrate 18/0
antykoagulacja
1.200
1.000
800
600
400 3,5
3,0 ACD-A
Tylko
200
0
antykoagulacja
0,6

1,2

1,8

2,4

3,6

4,2

4,8

5,4

6,6

7,2

7,8

8,4

9,6

12
10,2

10,8

11,4
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200

Blood Flow Rate l/hr ml/min

 Wdroenie protokou (np. z Luksemburga)

Regional anticoagulation with citrate

CRRT circuit - Luxembourg

Na+ 136 mmol/l

Cl- 106 mmol/l
Citrat 10 mmol/l
Citric Acid 2 mmol/l

postdilution CVVHDF

Na+ 140 mmol/l

HCO3- 35 mmol/l
Mg2+ 0 mmol/l
Ca2+ 0 mmol/l
K+ 2 mmol/l
Glucose 6,1 mmol/l
Cl- 107 mmol/l
28

* protocol example Prof. M.Max, CHL Luxembourg

Monitorowanie*

Ppocztek obwodu Pprzed filtrem

Mg 2+ (pacjent)
Ca2+ (pacjent)
TMP
Ca2+ (za filtrem)

pH
(cytryniany, HCO3-) Pkoniec obwodu

* protok CHL Luxembourg

 Monitorowanie Ca2+ i wapnia cakowitego*

Pomiary ste wapnia zjonizowanego

h, 2 h, 4 h po rozpoczciu CRRT,

Nastpnie co 4-6 h

Podana warto u chorego 1,0 - 1,2 mmol/l

Podana warto w ukadzie 0,2 0,4 mmol/l

Pomiary ste wapnia cakowitego

1-2 / dob

Suy do oceny metabolizmu kompleksw wpniowo-cytrynianowych

* protok CHL Luxembourg

Monitorowanie*

Ppocztek obwodu Pprzed filtrem

Mg 2+ (pacjent)
Ca2+ (pacjent)
TMP
Ca2+ (za filtrem)

pH
(cytryniany, HCO3-) Pkoniec obwodu

* protok CHL Luxembourg

 Monitorowanie* i dostosowanie wlewu Ca2+
1,6

1,4

Ciga substytucja Ca2+ przez CVC

1,2

1,0

Calcium Patient
,8

,6
N = 21 23 25 25 23 20 22 21 23 20 20 19 14 12 9 7 9 9 8 7 4
,00 8,00 24,00 40,00 56,00 72,00
2,00 16,00 32,00 48,00 64,00

Zeitpunkt
50 2011, Gambro

Adaptacja prdkoci wlewu wapnia (system niezintegrowany)

Ca2+ [mmol/l] < 0,80 0,80 0,99 1,00 1,20 1,21 1,33 > 1,33

zmiana przepywu + 10 ml / h + 5 ml / h nie - 5 ml / h - 10 ml / h

W systemach zintegrowanych automatyczne dostosowanie prdkoci

wlewu!
* protok CHL Luxembourg
Monitorowanie*

Ppocztek obwodu Pprzed filtrem

Mg 2+ (pacjent)
Ca2+ (pacjent)
TMP
Ca2+ (za filtrem)

pH
(cytryniany, HCO3-) Pkoniec obwodu

* protok CHL Luxembourg

KORZYCI KLINICZNE

2011;15:202
KRWAWIENIA
YWOTNO
UKADU
 Efekty antykoagulacji cytrynianami

Oudemans-van Straaten et al., CCM 2009

Citrate

Nadroparin

12 2011, Gambro
12

30 2011, Gambro
Chorzy z seps vs. bez sepsy
Log Rank (Mantel-Cox)

n=92 n=108
 Antykoagulacja cytrynianowa

Jest bezpieczna, wydua czas uywania fitra

Nie powoduje lub powoduje minimalne zaburzenia metaboliczne
Roztwory o maych steniach zwikszaj bezpieczestwo
Zintegrowany system zarzdzania poda wapnia zwiksza
bezpieczestwo
Roztwory o maych steniach umoliwiaj zintensyfikowanie
procesu konwekcji
Moliwe powinno by uycie kadego protokou (CVVH/HD/HDF)
System powinien pozwala na uycie rnych pynw
atwa, w stosunku do innych metoda antykoagulacji
Immunomodulacja