Visin general de las infecciones por Candida

Autor:
Carol A Kauffman, MD
Editor de la Seccin:
Kieren A Marr, MD
Editor secundario:
Anna R Thorner, MD

Revelaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan como nueva prueba est disponible y nuestro proceso
de revisin se ha completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: Mayo de 2017. | En este tema se
actualiz por ltima vez: Ene 05 2016.

INTRODUCCIN - Las manifestaciones clnicas de la infeccin

con Candida especies van desde infecciones de la membrana mucosa locales a una
amplia difusin con insuficiencia orgnica multisistmica [ 1 ]. Aunque Candida se
consideran flora normal en los tractos gastrointestinal y genitourinario de los seres
humanos, que tienen la propensin a invadir y causar la enfermedad cuando se crea
un desequilibrio en el nicho ecolgico en el que por lo general existen estos
organismos. (Ver "Biologa de las infecciones por Candida" ).

La respuesta inmune del husped es un determinante importante del tipo de infeccin

causada por Candida .

Las infecciones ms benignos se caracterizan por el crecimiento excesivo

locales en las membranas mucosas (afectacin orofarngea, vaginitis), como
resultado de los cambios en la flora normal. Ms extensas infecciones de la
membrana mucosa persistentes se producen en individuos con deficiencias en la
inmunidad mediada por clulas, tales como el SIDA.
infecciones focales invasivas, tales como pielonefritis, endocarditis y meningitis,
ocurren con mayor frecuencia despus de la diseminacin hematgena o cuando
anormalidades o dispositivos anatmicas (por ejemplo, vlvulas cardacas
protsicas o derivaciones del sistema nervioso central) estn presentes.
En el husped neutropnico o el paciente gravemente enfermo en la unidad de
cuidados intensivos, diseminacin visceral generalizada ocurre
cuando Candida especies acceder al torrente sanguneo.

Los diferentes Candida especies generalmente son capaces de producir todos los
sndromes clnicos, aunque la infeccin con Candida albicans es la ms comn. Es
importante identificar el organismo de infeccin debido a que algunas especies son
ms resistentes a los agentes antifngicos azlicos que otros. (Ver "El tratamiento de
la candidemia y la candidiasis invasiva en adultos" .)

En este tema se proporcionar una visin general de las diversas manifestaciones

de Candida infeccin. Infeccin en la mayora de estos sitios se discute en detalle en
otras reseas tema y se puede resumir brevemente aqu. El tratamiento
de Candida infecciones se revisa por separado. (Ver "Tratamiento de la candidiasis
orofarngea y esofgica" y "tratamiento de la candidemia y candidiasis invasiva en
adultos" y "vulvovaginitis Candida" y "candidiasis diseminada crnica (candidiasis
hepatoesplnico)" y "infecciones por Candida de la vejiga y los riones" y "Tratamiento
de endoftalmitis endgena causada por especies de Candida " y 'el tratamiento de la
endoftalmitis exgena causada por especies de Candida' y 'infecciones
osteoarticulares Candida' y 'infecciones por Candida del sistema nervioso
central' y 'Cndida endocarditis y tromboflebitis supurativa' y " infecciones por Candida
del abdomen y trax" y 'La candidemia y la candidiasis invasiva en nios:
Gestin' y 'Tratamiento de la infeccin por Candida en recin nacidos' .)

INFECCIONES mucocutnea LOCAL

Candidiasis orofarngea - candidiasis orofarngea o candidiasis, es una infeccin

local comn que se observa en los recin nacidos; los adultos mayores que usan
prtesis dentales; los pacientes tratados con antibiticos, quimioterapia o terapia de
radiacin en la cabeza y el cuello; y aquellos con estados de deficiencia inmune
celular, como el SIDA. Los pacientes con xerostomia y los tratados con
glucocorticoides inhalados para el asma o la rinitis tambin estn en riesgo. (Ver "Las
manifestaciones clnicas de candidiasis orofarngea y esofgica" .)

Los sntomas habituales de la candidiasis orofarngea son una sensacin algodonosa

en la boca, prdida del gusto, y algunas veces dolor de comer y tragar. Sin embargo,
muchos pacientes son asintomticos, mientras que los pacientes con estomatitis
protsica menudo tienen dolor cuando tratan de usar sus dentaduras. Los pacientes
inmunodeprimidos con aftas suelen tener concomitante Candida esofagitis.

El diagnstico generalmente se sospecha debido a la presencia de placas blancas en

la mucosa bucal, el paladar, la lengua o la orofaringe ( imagen 1 ) o bajo las
dentaduras postizas, donde por lo general hay eritema sin placas ( cuadro 2 ). El
diagnstico se confirma fcilmente por raspado de las lesiones con un depresor de la
lengua y la realizacin de una preparacin de la tincin de Gram o hidrxido de potasio
(KOH) en las raspaduras. Se ven en ciernes levaduras con o sin seudohifas.

Esofagitis - candidiasis esofgica es ms comn en pacientes infectados por el VIH,

en el que se trata de una enfermedad definitoria de sida, y en pacientes con
neoplasias hematolgicas. Candidiasis concomitante puede o no estar
presente. (Ver "Las manifestaciones clnicas de candidiasis orofarngea y
esofgica" y "Evaluacin del paciente infectado por VIH con odinofagia y disfagia" .)

El sello distintivo de Candida esofagitis es odinofagia, o dolor al tragar. Los pacientes

suelen localizar su dolor a un rea retroesternal discreta. El diagnstico
de Candida esofagitis se hace generalmente cuando las lesiones de placa como la
mucosa blanco se observan en la endoscopia ( cuadro 3 ). Biopsia de confirmacin
muestra la presencia de levadura y seudohifas invadir clulas de la mucosa, y la
cultura revela Candida .

Vulvovaginitis - vulvovaginal candidiasis es la forma ms comn de la candidiasis

de la mucosa. Ocurre con mayor frecuencia en situaciones asociadas con el aumento
de los niveles de estrgeno, como el uso de anticonceptivos orales y el embarazo. Los
antibiticos, glucocorticoides, diabetes mellitus, infeccin por VIH, dispositivos
intrauterinos, y el uso del diafragma son tambin factores de riesgo. (Ver "Candida
vulvovaginitis" .)

Las manifestaciones clnicas de Candida vulvovaginitis son principalmente prurito y

secrecin. La dispareunia, disuria, y la irritacin vaginal tambin pueden estar
presentes. El examen fsico muestra eritema vulvar y la hinchazn y eritema vaginal y
de descarga, que es clsicamente blanco y similar a la cuajada, pero puede ser
acuoso. Algunos pacientes, sobre todo aquellos con C. glabrata la infeccin, tienen
poco de descarga y con frecuencia slo eritema en el examen vaginal.

El diagnstico de Candida vulvovaginitis se hace tpicamente clnicamente, pero la

confirmacin se obtiene fcilmente mediante la observacin de levadura en ciernes,
con o sin seudohifas, en una preparacin de montaje o KOH en hmedo de las
secreciones vaginales ( imagen 4 ).

Balanitis - Balanitis puede presentar como parches blancos en el pene en asociacin

con quemaduras graves y picor ( cuadro 5 ). La infeccin tambin puede extenderse a
los muslos, los pliegues glteos, nalgas y escroto. (Ver "La balanitis en los adultos" .)

Candidiasis mucocutnea crnica - candidiasis mucocutnea crnica es un

sndrome poco frecuente que generalmente tiene su inicio en la infancia. Algunos
pacientes tienen autosmica recesiva poliglandular autoinmune tipo sndrome I, que
tambin se conoce como el sndrome autoinmune distrofia poliendocrinopata-
candidiasis-ectodrmica (APECED). (Ver "Las causas de la insuficiencia suprarrenal
primaria (enfermedad de Addison)", seccin en 'sndrome poliglandular autoinmune
tipo 1' ).

Las manifestaciones clnicas de la candidiasis en estos pacientes incluyen severa,

aftas recurrentes, onicomicosis, vaginitis, y las lesiones crnicas de la piel. Las
lesiones cutneas pueden asumir un aspecto hiperqueratsicas, costra en la cara, el
cuero cabelludo y las manos ( cuadro 6 ). Invasin visceral es raro. (Ver "La
candidiasis mucocutnea crnica" .)

Mastitis - Las mujeres lactantes con pezones lesionados estn en mayor riesgo de
desarrollar infecciones de la piel o de mama, incluyendo infecciones por Candida. La
gestin de tales infecciones se discute en detalle por separado. (Ver "Los problemas
comunes de la lactancia materna y el destete", en la seccin de 'infeccin por
cndida' ).

Factores de riesgo para la infeccin invasiva - focal invasivo o infecciones

sistmicas ms a menudo se asocian con candidemia, que se produce principalmente
en pacientes inmunodeprimidos y aquellos que requieren cuidados intensivos. Los
pacientes inmunodeprimidos con riesgo especial para la candidemia incluyen:

Aquellos con neoplasias malignas hematolgicas

Los receptores de rganos slidos o trasplantes de clulas hematopoyticas
 Aquellos agentes quimioteraputicos dados para una variedad de diferentes
enfermedades

La neutropenia es comn en estos entornos, y la mayora de los receptores de

trasplante tambin estn recibiendo glucocorticoides. Otros factores de riesgo en estos
pacientes incluyen agentes quimioteraputicos, especialmente los asociados con dao
extenso gastrointestinal mucosa, antibiticos de amplio espectro, y catteres venosos
centrales.

Los pacientes en cuidados intensivos cuenta de unidades (UCI) para el mayor nmero
de episodios de candidemia en la mayora de los hospitales. Unidades quirrgicas,
especialmente aquellos que cuidan de trauma y pacientes quemados, y las unidades
neonatales tienen las tasas ms altas de Candida infecciones. Otros factores de riesgo
comnmente asociados con candidiasis invasiva en pacientes de UCI incluyen:

Los catteres venosos centrales

La nutricin parenteral total
antibiticos de amplio espectro
altas puntuaciones APACHE
La insuficiencia renal aguda, hemodilisis particularmente si requiere
ciruga Prior, en especial ciruga abdominal
perforaciones del tracto gastrointestinal y fugas anastomticas

(Ver "Epidemiologa y patognesis de la candidemia en los adultos", en la seccin

'Factores de riesgo' .)

CANDIDEMIA Y candidiasis invasiva - Candidemia refiere a la presencia

de Candida especies en la sangre. Huspedes inmunocomprometidos y pacientes en
unidades de cuidados intensivos estn en mayor riesgo de candidemia. (Ver 'factores
de riesgo de infeccin invasiva' anteriormente).

Las manifestaciones clnicas varan de fiebre mnimo a un sndrome de sepsis en toda

regla indistinguible de infeccin bacteriana grave. Diseminada aguda o candidiasis
invasiva se produce cuando los sitios viscerales estn infectados como resultado de la
diseminacin hematgena.

Los indicios clnicos a la ocurrencia de propagacin hematgena de Candida incluyen

lesiones caractersticas de los ojos, lesiones de la piel, y, menos comnmente,
abscesos musculares. Las lesiones de la piel tienden a aparecer de repente como
grupos de pstulas indoloras en una base eritematosa; que pueden ocurrir en
cualquier rea del cuerpo. Las lesiones varan de pequeas pstulas que se pueden
pasar por alto fcilmente ( imagen 7 ) a otros que son nodular, de hasta varios
centmetros de dimetro, y pueden aparecer necrtico en el centro ( imagen 8 ). En
pacientes gravemente neutropnicos, las lesiones pueden ser macular en lugar de
pustulosa.

El material obtenido por raspado de la base de una pstula con una hoja de bistur
muestra de levadura en la tincin de Gram ( cuadro 9 ), y, si se obtiene suficiente
material para llevar a cabo un cultivo, esto dar paso
a Candida especies. Alternativamente, biopsias por puncin de lesiones de la piel
pueden llevarse a cabo para la histopatologa y la cultura.

Adems de estos sitios perifricos tpicos de participacin, los signos de fallo del
sistema multiorgnico pueden estar presentes. Los estudios de autopsia revelan
microabscesos viscerales generalizados que son especialmente prominente en los
riones, el corazn, el hgado, el bazo, los pulmones, los ojos y el cerebro ( imagen
10 ). Las manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento de
invasivos Candida infecciones se discuten en detalle en otra
parte. (Ver "manifestaciones clnicas y diagnstico de la candidemia y candidiasis
invasiva en adultos" y "tratamiento de la candidemia y candidiasis invasiva en
adultos" ).

Hepatoesplenorrenales CRNICA candidiasis diseminada - candidiasis

hepatoesplnico (tambin llamada candidiasis diseminada crnica) se ve casi en su
totalidad en pacientes con neoplasias hematolgicas que slo se han recuperado de
un episodio de neutropenia. Algunos pacientes tienen un episodio previo de la
candidemia documentada; en otros, se supone que el paciente estaba candidmicos
durante el periodo de neutropenia. La invasin de Candida especies a travs de la
vasculatura portal se ha propuesto como otro mecanismo por el cual candidiasis
hepatoesplnico puede ocurrir en ausencia de cultivos de sangre
positivos. (Ver "candidiasis diseminada crnica (candidiasis hepatosplnico)" .)

La presentacin clsica de la candidiasis hepatosplnico consiste en fiebre

persistente, que es con frecuencia alta y al remate, en un paciente que fue
recientemente neutropnica y cuyo recuento de neutrfilos ha vuelto a la
normalidad. La fiebre suele ir acompaada de malestar en el cuadrante superior
derecho o dolor, nuseas, vmitos y anorexia. Las pruebas de laboratorio tpicamente
revela una elevada concentracin de fosfatasa alcalina srica. Microabscesos
persistentes discretos se producen en el hgado, el bazo y, a veces, los riones. El
diagnstico se puede establecer mediante la visualizacin de mltiples radiolucencias
caractersticos en el hgado, el bazo y los riones en la ecografa, resonancia
magntica o tomografa computarizada ( imagen 1 ).

Infecciones focales INVASIVOS

Infeccin del tracto urinario - funguria es comn en pacientes hospitalizados,

aunque a menudo es difcil distinguir la colonizacin de la infeccin de la
vejiga. Candida infeccin de la vejiga tambin debe distinguirse de la infeccin del
rin, aunque las dos entidades pueden coexistir. Infeccin invasiva del rin es
inusual y es ms difcil de tratar que la infeccin de la vejiga.

Infeccin renal puede ser secundaria a la siembra hematgena y se caracteriza

tpicamente por mltiples microabscesos en el marco de la candidiasis
diseminada. Infeccin ascendente se desarrolla de forma ms insidiosa, suele ser
unilateral, y puede ser complicado por el desarrollo de un bezoar obstruccin o bola
fngica. (Ver "infecciones de Candida de la vejiga y los riones" .)
Endoftalmitis - Candida endoftalmitis exgena pueden desarrollar despus de un
trauma o ciruga ocular o endgena a travs de la siembra hematgena de la retina y
la coroides como una complicacin de la candidemia. Debido al riesgo de endoftalmitis
de siembra hematgena, un examen de retina dilatada temprana por un oftalmlogo
debe realizar en todos los pacientes candidmicos. (Ver "Tratamiento de endoftalmitis
exgena debido a especies de Candida" y "Tratamiento de endoftalmitis endgena
debido a especies de Candida" y "tratamiento de la candidemia y candidiasis invasiva
en adultos", seccin en 'Evaluacin oftalmolgica' ).

El sntoma principal es una disminucin de la agudeza visual; dolor a veces puede

ocurrir. Los hallazgos clsicos de participacin coriorretiniana son focales, brillante,
blanco, infiltrante, lesiones a menudo montculo que se extienden sobre la retina ( foto
11 ). Cuando extensin vtreo est presente, una neblina vtrea est presente; a veces
bolas blancas esponjosas o "bolas de nieve" en el vtreo se observan ( imagen 12 ). La
infeccin puede ser vista mortal si no es tratada.

Infecciones osteoarticulares - Candida especies infectan a los huesos y las

articulaciones como resultado de cualquiera de siembra hematgena o inoculacin
durante el trauma, la inyeccin intraarticular, un procedimiento quirrgico, o el uso de
drogas intravenosas. Aunque la mayora de las infecciones se han descrito en las
articulaciones nativas, articulaciones protsicas tambin pueden verse
afectadas. Entre los pacientes con osteomielitis, el sitio de implicacin vara con la
edad. Las vrtebras estn involucrados con mayor frecuencia en adultos, mientras que
los huesos largos de las extremidades son ms propensos a estar involucrados en los
nios. (Ver "Candida infecciones osteoarticulares" .)

Infecciones osteoarticulares a menudo se vuelven sintomticos meses o tan largo

como un ao despus de un episodio de fungemia o un procedimiento quirrgico, y las
manifestaciones son generalmente ms sutiles que las infecciones bacterianas en los
mismos sitios. Ambos factores contribuyen a largos retrasos en el diagnstico,
especialmente en pacientes con osteomielitis vertebral. Los principales sntomas
de Candida artritis son dolor y disminucin de la amplitud de movimiento, mientras que
el dolor local es el sntoma predominante de Candida osteomielitis.

El diagnstico se establece por la cultura de la zona infectada. Candida artritis se

confirma con ms facilidad que la osteomielitis, ya que el lquido sinovial se puede
obtener fcilmente para la cultura. Incluso una sola colonia de Candida en la cultura de
la biopsia de fluido o hueso conjunta o aspirado debe ser visto como patgeno.

Meningitis - Candida infecciones del sistema nervioso central (SNC) ms

comnmente implican las meninges. Candida meningitis pueden presentar como una
manifestacin de la candidiasis diseminada, que ocurre con mayor frecuencia en
recin nacidos prematuros, como una complicacin de dispositivos de drenaje
ventricular o meningitis crnica como aislado. Adems de la diseminacin
hematgena, Candida puede entrar en el SNC en el momento de la craneotoma oa
travs de una derivacin ventrculo-peritoneal o ventriculoauricular. (Ver "infecciones
por Candida del sistema nervioso central" .)
Los sntomas de Candida meningitis pueden ser el mismo que en la meningitis
bacteriana aguda (por ejemplo, fiebre, cuello rgido, alteracin del estado mental, dolor
de cabeza). Sin embargo, los signos de sepsis y fallo multiorgnico menudo
predominan en los recin nacidos, y la fiebre puede ser la nica manifestacin en
pacientes con neutropenia. Adems, los pacientes con siembra hematgena tambin
pueden tener otras seales de difusin, tales como endoftalmitis, coriorretinitis,
endocarditis, y de la piel o afectacin renal. En cada uno de estos ajustes, la puncin
lumbar para obtener lquido cefalorraqudeo (LCR) para la cultura es esencial para
establecer el diagnstico.

Las caractersticas clnicas de crnicas Candida meningitis asemejan a los de

meningitis causadas por tuberculosis o Cryptococcus especies. Dolor de cabeza,
fiebre, rigidez de nuca y son las manifestaciones ms comunes. El diagnstico es
difcil de establecer debido a que el organismo est presente en nmeros bajos y el
rendimiento de cultivos estndar de CSF es pobre. Punciones lumbares de gran
volumen a menudo se requieren para obtener suficiente CSF para la
cultura. (Ver "infecciones por Candida del sistema nervioso central" y "Estudio del
paciente con meningitis crnica" .)

Endocarditis - candida endocarditis es una de las manifestaciones ms graves de la

candidiasis y es la causa ms comn de endocarditis por hongos. Candida resultados
endocarditis de candidemia y generalmente se observa en pacientes con vlvulas
cardacas protsicas, en los consumidores de drogas por va intravenosa, y en
pacientes que tienen catteres venosos centrales permanentes y fungemia
prolongada. (Ver "La endocarditis por Candida y tromboflebitis supurativa" .)

Las manifestaciones clnicas de Candida endocarditis pueden ser similares a los de

endocarditis bacteriana, incluyendo fiebre, cambiar o nuevos soplos cardacos, y
seales y sntomas de insuficiencia cardaca. Embolizacin perifrica es ms probable
que con la endocarditis bacteriana, un reflejo probable de vegetaciones ms grandes,
y los pacientes afectados pueden desarrollar otras complicaciones de la candidemia,
tales como la prdida de visin secundaria a la endoftalmitis. En la mayora de los
pacientes, los cultivos de sangre revelan candidemia persistente y ecocardiografa
muestra vegetaciones. (Ver "Las manifestaciones clnicas y la evaluacin de los
adultos con sospecha de endocarditis sobre vlvula nativa" .)

Peritonitis e infecciones intraabdominales - Candida frecuentemente contribuyen

a infecciones polimicrobianas que ocurran despus de perforacin del tracto
gastrointestinal, fugas anastomticas despus de la ciruga del intestino, o pancreatitis
aguda necrotizante. Abscesos discretas con o sin la peritonitis puede
ocurrir. (Ver "infecciones de Candida del abdomen y el trax", seccin en 'Peritonitis e
infecciones intraabdominales' ).

Candida peritonitis tambin pueden complicar la dilisis peritoneal continua en

pacientes con enfermedad renal en fase terminal, que se discute en otro
lugar. (Ver "peritonitis fngica en dilisis peritoneal continua" .)
Otras manifestaciones intraabdominales de Candida infeccin incluyen absceso
aislado de pncreas, colecistitis gangrenosa, y obstruccin de la va biliar comn con
un Candida bola fngica. C. albicans es la especie predominante aislados en
infecciones intraabdominales, pero C. glabrata ha asumido un papel creciente en
algunos centros.

Los sntomas de Candida peritonitis no difieren de los de la peritonitis bacteriana, que

a menudo tambin est presente. Por lo tanto, fiebres, escalofros y dolor abdominal
son prominentes. Las complicaciones incluyen la invasin torrente sanguneo con la
formacin de la sepsis y absceso que requiere drenaje quirrgico.

El diagnstico se realiza mejor por la aspiracin de lquido debajo de tomografa

computarizada o una ecografa orientacin o en el momento de la ciruga. Cultura
de Candida especies a partir de un drenaje permanente no es adecuada para el
diagnstico de la infeccin, ya que a menudo refleja slo la colonizacin o
contaminacin del drenaje.

La neumona - neumona debida a Candida es extremadamente

rara. Adems, Candida neumona sigue siendo poco define como una entidad clnica
porque los cultivos positivos no pueden distinguir entre la verdadera infeccin y, o bien
la colonizacin o contaminacin de las muestras con contenido
orofarngeo. (Ver "infecciones de Candida del abdomen y el trax", seccin en
'neumona' ).

Empiema - Candida empiema ocurre ms comnmente en pacientes con tumores

malignos, principalmente como una infeccin nosocomial. Ms de un cuarto de los
pacientes con Candida empiema tambin tienen la candidemia. (Ver "infecciones de
Candida del abdomen y el trax", seccin en 'empiema' ).

Mediastinitis - Candida mediastinitis casi siempre ocurre despus de los

procedimientos de ciruga torcica. En un informe de nueve casos
de Candida mediastinitis, las manifestaciones clnicas principales incluyen eritema de
la pared torcica y / o drenaje, fiebre, y la inestabilidad esternal. Estos hallazgos son
similares a los observados con las causas bacterianas de la mediastinitis
postoperatoria. (Ver "mediastinitis postoperatoria despus de la ciruga cardiaca" .)

Candida mediastinitis se discute en detalle por separado. (Ver "infecciones de Candida

del abdomen y el trax", seccin en 'mediastinitis' ).

Pericarditis - La pericarditis purulenta debida a Candida especie es rara pero

potencialmente mortal. Con mayor frecuencia se presenta como una complicacin de
la ciruga torcica o la diseminacin contigua de un foco adyacente, pero puede ocurrir
diseminacin hematgena. C. albicans es el patgeno ms comn, pero la infeccin
con C. tropicalis y C. glabrata tambin se ha descrito. (Ver "infecciones de Candida del
abdomen y el trax", seccin en 'Pericarditis' ).
GASTROINTESTINAL COLONIZACIN - Candida especies son parte de la flora
normal del tracto gastrointestinal. Aislamiento de Candida especies a partir de cultivos
de heces no representa la infeccin y por lo tanto no garantiza tratamiento.

ENLACES DE REFERENCIA DE LA SOCIEDAD - Enlaces a la sociedad y

directrices patrocinadas por el gobierno de los pases y regiones de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Ver "sociedad enlaces ORIENTACIN: Candidiasis" .)

RESUMEN

Las manifestaciones clnicas de la infeccin con Candida especies van desde

infecciones de la membrana mucosa locales a una amplia difusin con
insuficiencia multiorgnica. Aunque Candida se consideran flora normal en los
tractos gastrointestinal y genitourinario de los seres humanos, que tienen la
propensin a invadir y causar la enfermedad cuando se crea un desequilibrio en
el nicho ecolgico en el que por lo general existen estos
organismos. (Ver 'Introduccin' ms arriba).
candidiasis orofarngea o candidiasis, es una infeccin local comn que se
observa en los recin nacidos; los adultos mayores que usan prtesis
dentales; los pacientes tratados con antibiticos, quimioterapia o terapia de
radiacin en la cabeza y el cuello; y aquellos con estados de deficiencia inmune
celular, como el SIDA. Los pacientes con xerostomia y los tratados con
glucocorticoides inhalados para el asma o la rinitis tambin estn en
riesgo. (Ver 'candidiasis orofarngea' ms arriba).
candidiasis esofgica es ms comn en pacientes infectados por el VIH, en el
que se trata de una enfermedad definitoria de sida, y en pacientes con neoplasias
hematolgicas. (Ver "Las manifestaciones clnicas de candidiasis orofarngea y
esofgica" y "Evaluacin del paciente infectado por VIH con odinofagia y
disfagia" .)
candidiasis vulvovaginal es la forma ms comn de candidiasis de la
mucosa. Ocurre con mayor frecuencia en situaciones asociadas con el aumento
de los niveles de estrgeno, como el uso de anticonceptivos orales y el
embarazo. Los antibiticos, glucocorticoides, diabetes mellitus, infeccin por VIH,
dispositivos intrauterinos, y el uso del diafragma son tambin factores de
riesgo. (Ver 'La vulvovaginitis' ms arriba).
candidiasis mucocutnea crnica es un sndrome poco frecuente que por lo
general tiene su inicio en la infancia. Algunos pacientes tienen autosmica
recesiva poliglandular autoinmune tipo sndrome I, que tambin se conoce como
el sndrome autoinmune distrofia poliendocrinopata-candidiasis-ectodrmica
(APECED). (Ver 'candidiasis mucocutnea crnica' ms arriba).
Candidemia refiere a la presencia de Candida especies en la
sangre. Huspedes inmunocomprometidos y pacientes en unidades de cuidados
intensivos estn en mayor riesgo de candidemia. (Ver 'factores de riesgo de
infeccin invasiva' anteriores y 'candidemia y candidiasis invasiva' anteriormente).
candidiasis hepatoesplnico (tambin llamada candidiasis diseminada crnica)
se ve casi en su totalidad en pacientes con neoplasias hematolgicas que slo se
 han recuperado de un episodio de neutropenia. Algunos pacientes tienen un
episodio previo de la candidemia documentada; en otros, se supone que el
paciente estaba candidmicos durante el periodo de
neutropenia. (Ver 'hepatoesplnico o candidiasis diseminada crnica' ms arriba).
infecciones focales invasivas incluyen la infeccin del tracto urinario,
endoftalmitis, infecciones osteoarticulares, meningitis, endocarditis, peritonitis e
infecciones intraabdominales, empiema, mediastinitis, y
pericarditis. (Vea 'infecciones focales invasoras' anteriores.)
neumona por Candida es extremadamente rara. (Ver 'neumona' ms arriba).

El tratamiento de la candidemia y candidiasis invasiva en adultos

Autor:
Carol A Kauffman, MD
Editor de la Seccin:
Kieren A Marr, MD
Editor secundario:
Anna R Thorner, MD

Revelaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan como nueva prueba est disponible y nuestro proceso
de revisin se ha completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: Mayo de 2017. | En este tema se
actualiz por ltima vez: Jun 09, 2017.

INTRODUCCIN - El trmino candidemia describe la presencia de Candida especies

en la sangre. Candidemia es las manifestaciones ms comunes de la candidiasis
invasiva. Candida en un cultivo de sangre nunca debe ser visto como un contaminante
y siempre debe motivar la bsqueda de la fuente de la infeccin del torrente
sanguneo. Para muchos pacientes, candidemia es una manifestacin de la
candidiasis invasiva que podra haber originado en una variedad de rganos, mientras
que, para otros, candidemia origin a partir de un catter intravenoso permanente
infectada [ 1 ].

El tratamiento de la candidemia en adultos ser revisado aqu. La epidemiologa,

patognesis, manifestaciones clnicas, y el diagnstico de candidemia se discuten por
separado; una visin general de Candida infecciones y la gestin de otras formas de
candidiasis invasiva tambin se presentan en otros lugares. (Ver "Epidemiologa y
patognesis de la candidemia en adultos" y "Las manifestaciones clnicas y el
diagnstico de la candidemia y candidiasis invasiva en adultos" y "Visin general de
las infecciones por Candida" y "endocarditis Candida y tromboflebitis
supurativa" y "candidiasis diseminada crnica (candidiasis
hepatoesplnico)" y "infecciones de Candida del sistema nervioso central" y "Candida
infecciones osteoarticulares" ).

El tratamiento de la candidemia en los recin nacidos y los nios se discute en detalle

por separado. (Ver "El tratamiento de la infeccin por Candida en recin nacidos" y "La
candidemia y la candidiasis invasiva en nios: Gestin" ).
Sensibilidad a los antifngicos tambin se revisa por separado. (Ver "Las pruebas de
sensibilidad antifngica" .)

EPIDEMIOLOGA - C. albicans es la causa ms comn de la candidemia, pero no se

ha incrementado el aislamiento de especies no albicans de Candida en los ltimos
aos. El ms destacado han sido C. glabrata y C. parapsilosis , seguido de C.
tropicalis y C. krusei . Esto es importante debido a que algunos C.
glabrata aislamientos son resistentes a fluconazol , y todo C. krusei aislamientos son
resistentes a fluconazol. Adems, las concentraciones inhibidoras mnimas para C.
parapsilosis con las equinocandinas son mayores que para
otros Candida especies. Los factores de riesgo para la infeccin por resistentes a
fluconazol de Candida especies incluyen neutropenia, el uso reciente a azoles, y
otros. Los factores de riesgo para la epidemiologa de la candidemia y se discuten en
detalle por separado. (Ver "Epidemiologa y patognesis de la candidemia en los
adultos", en la seccin 'La prevalencia de especies de Candida' .)

Enfoque de la gestin - los agentes antifngicos ms comunes utilizados para el

tratamiento de la candidemia son las equinocandinas
( caspofungina , micafungina , anidulafungina ) y fluconazol . Las formulaciones de
anfotericina B se dan con menos frecuencia debido al riesgo de toxicidad. Tanto las
equinocandinas y los azoles se toleran mejor que las formulaciones de anfotericina B
[ 2 ].

En todos los casos, candidemia requiere tratamiento con un agente antifngico

[ 3 ]; nunca se debe suponer que la eliminacin de un catter por s sola es una terapia
adecuada para la candidemia. Varios estudios han sealado las altas tasas de
mortalidad asociadas a la candidemia [ 4-6 ] y han demostrado que la mortalidad es
mayor en aquellos pacientes que no fueron tratados con un frmaco antifngico
[ 5,6 ]. Por otra parte, la pronta iniciacin de la terapia es crucial. (Ver 'extraccin del
catter venoso central' a continuacin y 'Resultados' a continuacin).

Eleccin de agente inicial

pacientes no neutropnicos

En pacientes no neutropnicos con candidemia, se sugiere la terapia inicial con

una equinocandina ( tabla 1 ) [ 3 ].
Las dosis de las equinocandinas son:
Anidulafungin : 200 mg de dosis de carga, a continuacin, 100 mg al da por
va intravenosa (IV)
La caspofungina : dosis de carga de 70 mg, luego 50 mg diarios IV
micafungina : 100 mg diarios IV
fluconazol (800 mg [12 mg / kg] dosis de carga, a continuacin, 400 mg [6 mg /
kg] de forma oral o IV al da) se puede utilizar como un agente alternativo en
pacientes que no son crticamente enfermos y que son poco probable que tenga
un fluconazol organismo resistente a, tal como C. glabrata o C. krusei. Desde
fluconazol es altamente biodisponible, la terapia oral es adecuado para la mayora
 de los pacientes. Terapia IV (a la misma dosis) debe ser administrado a pacientes
que no pueden tomar medicamentos orales, que no se espera que tengan una
buena absorcin gastrointestinal, o que estn gravemente enfermos.
Lipid formulacin de anfotericina B (de 3 a 5 / kg mg IV diariamente) es una
alternativa si hay intolerancia, la disponibilidad limitada, o resistencia a otros
agentes antifngicos.

Los pacientes neutropnicos

En pacientes neutropnicos con candidemia, se sugiere la terapia inicial con una

equinocandina en las dosis indicadas anteriormente [ 3 ]. (Ver '' neutropnicos
pacientes anteriormente).
Una alternativa es una formulacin lipdica de anfotericina B (3 a 5 mg / kg al
da), pero este rgimen tiene ms toxicidad ( tabla 1 ).
fluconazol (800 mg [12 mg / kg] dosis de carga, a continuacin, 400 mg [6 mg /
kg] de forma oral o IV al da) debe restringirse a pacientes clnicamente estables
que no han tenido exposicin azol anterior. Desde fluconazol es altamente
biodisponible, la terapia oral es adecuado para la mayora de los
pacientes. Terapia IV (a la misma dosis) debe ser administrado a pacientes que
no pueden tomar medicamentos orales, que no se espera que tengan una buena
absorcin gastrointestinal, o que estn gravemente enfermos. (Ver ''
Equinocandinas a continuacin y '' Los azoles abajo y 'anfotericina B' a
continuacin).

C. glabrata y C. krusei

Una equinocandina se prefiere sobre la anfotericina B para el tratamiento de la

candidemia debido a C. glabrata y C. krusei . El voriconazol est aprobado para
esta indicacin, pero no es probable que sea resistencia cruzada
entre fluconazol y voriconazol entre C. glabrata asla. Esta resistencia cruzada
no no se produce con C. krusei . (Ver '' Equinocandinas abajo.)
Algunos estudios han demostrado un aumento de las tasas de resistencia
equinocandina entre C. glabrata torrente sanguneo asla. La resistencia debe ser
sospechada en pacientes que han recibido equinocandinas en el pasado reciente
y en pacientes que desarrollan la candidemia mientras recibe una equinocandina
para la profilaxis o el tratamiento emprico (por ejemplo, para la fiebre
neutropnica); en estas situaciones, una formulacin de anfotericina B debe
utilizarse hasta de susceptibilidad antifngica resultados de las pruebas estn
disponibles. (Ver 'C. glabrata' a continuacin).
Candida krusei es generalmente susceptible a equinocandinas y el
voriconazol pero es uniformemente resistente a fluconazol . Estos aislados
tambin pueden demostrar altas concentraciones inhibitorias mnimas (CIM) a la
anfotericina B, y, por esta razn, dosis ms altas de este frmaco se deben
utilizar para C. krusei infeccin (5 mg / kg al da de las formulaciones a base de
lpidos). (Ver 'La anfotericina B' a continuacin).
C. Auris - En 2016, los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades
(CDC) y la Salud Pblica Inglaterra emiti advertencias acerca de la aparicin de un
multirresistentes de Candida especies, C. Auris [ 7-9 ]. Este patgeno ha causado
infecciones asociadas a la salud invasoras en varios pases de varios continentes, y se
ha asociado con altas tasas de mortalidad. (Ver "Epidemiologa y patognesis de la
candidemia en adultos", seccin en 'Aparicin de C. auris' ).

En los pacientes con candidemia o candidiasis invasiva causada por C. auris ,

sugerimos la terapia inicial con una equinocandina en las dosis proporcionadas
anteriormente [ 10 ]. (Ver '' neutropnicos pacientes anteriormente).

Es importante sealar que C. auris es a menudo resistente a los agentes de otras

clases antifngicos, en particular los azoles. (Ver 'C. auris' a continuacin).

Debido C. auris puede desarrollar resistencia rpidamente, los pacientes que reciben
terapia antifngica deben ser monitorizados cuidadosamente con cultivos de
seguimiento [ 10 ]. Tanto recurrentes y persistentes auris C. infecciones del torrente
sanguneo se han producido. Si el paciente no responde clnicamente a una
equinocandina o tiene candidemia persistente durante> 5 das, el paciente se puede
cambiar a una formulacin lipdica de anfotericina B en 3 a 5 mg / kg IV al da.

Si C. auris cultivadas a partir de un sitio no invasivo y no hay evidencia de infeccin,

no est indicado el tratamiento [ 10 ].

Dadas las inquietudes acerca de la resistencia y la transmisin de C. Auris en los

centros sanitarios, existen precauciones especiales de control de infecciones para los
pacientes colonizados o infectados con C. Auris . (Ver 'precauciones de control de
infecciones para C. auris' a continuacin).

Detalles adicionales se pueden encontrar en el sitio web de los CDC y la pgina web
de Salud Pblica Inglaterra .

Oral terapia en descenso - pacientes no neutropnicos y neutropnicos que son

clnicamente estables, que tienen Candida asla que son susceptibles a fluconazol , y
que tienen los cultivos de sangre de repeticin negativos pueden ser la transicin a
fluconazol oral despus de cinco a siete das [ 3 ].

Para la mayora de Candida especies, fluconazol debe administrarse a una dosis de

400 mg (6 mg / kg) por va oral una vez al da para la terapia de bajada [ 3 ]. Para C.
glabrata infeccin, de dosis alta de fluconazol 800 mg (12 mg / kg) por va oral
diariamente o voriconazol de 200 a 300 mg (de 3 a 4 mg / kg) por va oral dos veces al
da se debe utilizar para los pacientes con fluconazol-susceptible o voriconazol-
susceptible aislamientos. El voriconazol se recomienda como terapia en descenso oral
para los pacientes con C. krusei , ya que esta especie es intrnsecamente resistentes a
fluconazol. Por otra Candida asla, voriconazol no ofrece una clara ventaja en
comparacin con fluconazol.
Duracin - La duracin apropiada de la terapia para la candidemia no se ha
estudiado. Para los pacientes sin complicaciones metastsicas, un mnimo de dos
semanas de terapia despus de los cultivos de sangre se convierta en negativo se ha
utilizado en la mayora de los ensayos clnicos y es la duracin recomendada en el
2016 Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica (IDSA) directrices [ 3 ]. Los
cultivos de sangre deben realizarse diariamente o cada dos das despus de iniciar la
terapia con el fin de determinar la fecha de esterilizacin. Si los cultivos de sangre
siguen siendo positivos, entonces la bsqueda de un foco metastsico, como un
absceso o endocarditis, debe llevarse a cabo. Adems, todos los pacientes deben
tener una resolucin de los sntomas atribuibles a la candidemia y resolucin de
neutropenia (por ejemplo, recuento absoluto de neutrfilos> 500 clulas / microL y una
tendencia creciente consistente) antes de la terapia antifngica descontinuado
[ 3 ]. (Ver "Descripcin general de los sndromes febriles neutropnicos", en la seccin
'La neutropenia' y "El tratamiento de los sndromes de fiebre neutropnica en adultos
con neoplasias hematolgicas y los receptores de trasplante de clulas
hematopoyticas (pacientes de alto riesgo)", en la seccin de 'duracin' ).

Una mayor duracin de la terapia y la consulta con un especialista en enfermedades

infecciosas estn garantizados en pacientes que tienen focos metastsicos de
infeccin, tales como endoftalmitis o endocarditis. (Ver "Tratamiento de endoftalmitis
endgena debido a Candida especies" y "infecciones osteoarticulares
Candida" y "endocarditis Candida y tromboflebitis supurativa" y "candidiasis
diseminada crnica (candidiasis hepatoesplnico)" ).

La terapia de combinacin - Si ms de un agente antifngico debe utilizarse juntos

para el tratamiento de la candidemia no se ha establecido, aunque la terapia de
combinacin es generalmente no da para el tratamiento de la candidemia.

En un ensayo, 219 pacientes no neutropnicos con candidemia fueron asignados

aleatoriamente a fluconazol (800 mg / da) sola para dos semanas o fluconazol
(800 mg / da) adems de la anfotericina B (0,7 mg / kg por da) durante los primeros
cuatro a siete das seguido de fluconazol solo para terminar el curso de dos semanas
[ 11 ]. Haba ms rpido de compensacin de fungemia con la terapia de combinacin
inicial, pero las tasas globales de xito fueron similares en los dos grupos.

Los agentes antifngicos - clases antifngicos teraputico para el tratamiento de la

candidiasis incluyen los polienos, azoles, y equinocandinas [ 3,12 ]. Las ventajas y
desventajas relativas de los agentes disponibles son discutidos en esta seccin.

Varios ensayos aleatorios han demostrado que fluconazol es tan eficaz como la
anfotericina B para el tratamiento de la candidemia en pacientes inmunocompetentes
[ 13-16 ]. Las equinocandinas parecen ser tan eficaz y mejor tolerada que las
formulaciones de anfotericina B y, en un estudio, ms eficaz que el fluconazol [ 17-
20 ]. La mayora de los pacientes en estos estudios no eran neutropnicos.

A 2008 meta-anlisis de 15 ensayos aleatorios compararon diferentes agentes

antifngicos para el tratamiento de la candidiasis invasiva y se encontr que no haba
diferencias en la mortalidad entre fluconazol y, o bien la anfotericina B o las
equinocandinas [ 2 ]. Sin embargo, hubo una mayor tasa de fracaso microbiolgico en
pacientes que recibieron fluconazol en comparacin con cualquiera de anfotericina B
(riesgo relativo [RR] 1,52; IC del 95% 01/12 a 02/07) o la
equinocandina anidulafungina (RR 2,0; IC del 95% 1,16 a 3,44) .

A 2.012 pacientes a nivel cuantitativos revisin evalu los datos de observacin

recogidos de 1915 pacientes incluidos en siete ensayos de tratamiento aleatorios de
candidemia y candidiasis invasiva, incluyendo los descritos anteriormente [ 21 ]. Los
pacientes que fueron tratados con una equinocandina haban mejorado la
supervivencia en comparacin con los tratados con un una formulacin de anfotericina
B (odds ratio 0,65, IC del 95% 0,45 a 0,94) azol o.

Los datos son ms limitados en pacientes neutropnicos con candidemia. No hay

ensayos aleatorios han sido accionado adecuadamente para evaluar la eficacia de la
terapia antifngica en pacientes neutropnicos [ 3 ], y los datos se deriva de pequeo
subconjunto anlisis de ensayos aleatorios, estudios de etiqueta abierta, y estudios
retrospectivos [ 15,17,18,22- 24 ]. Basado en el uso generalizado
de fluconazol profilaxis en pacientes neutropnicos y el aumento de la prevalencia
resultante de no albicans Candida especies con susceptibilidad reducida a fluconazol,
los pacientes ms neutropnicos con candidemia se tratan con un una formulacin de
anfotericina B equinocandina o. (Ver '' pacientes neutropnicos anteriormente).

A continuacin se analizan estudios adicionales relativos a cada clase o agente

antifngico. (Ver '' Equinocandinas a continuacin y '' Los azoles abajo y 'anfotericina
B' a continuacin).

Equinocandinas - Las equinocandinas

incluyen caspofungina , anidulafungina y micafungina . Las equinocandinas son
inhibidores no competitivos de la sntesis de 1,3-beta-D-glucano, que es un
componente integral de la pared celular de los hongos [ 25 ]. Son bactericida para la
mayora de Candida especies, tienen perfiles de toxicidad favorables, y estn
aprobados para el tratamiento de la candidemia y otras formas de candidiasis
invasiva. Las equinocandinas son preferibles a los azoles para el tratamiento inicial de
la candidemia si C. glabrata o C. krusei se identifica o se sospecha o si el paciente ha
sido tratado previamente con un agente de azol [ 26 ].

Debido a su amplio espectro de actividad contra Candida especies, las

equinocandinas son ampliamente utilizados para la candidemia y candidiasis
invasiva. Las CIMs ms altos de equinocandina se encuentran por C. parapsilosis y C.
guilliermondii . La resistencia a las equinocandinas se ha observado en slo unos
pocos casos individuales hasta hace poco. Sin embargo, la resistencia adquirida se ha
informado cada vez ms, especialmente en C. glabrata . El mecanismo de resistencia
a equinocandina es similar en todas las especies e implica mutaciones en
los FKS1 o FKS2 genes que controlan la enzima blanco de las
equinocandinas. Cuando un aislado demuestra la resistencia a una equinocandina con
mutaciones adquiridas en FKS gen "puntos calientes", es tpicamente resistente a toda
la clase; sin embargo, se ha informado de excepciones a esta regla, especficamente
en C. kefyr aislamientos [ 27 ].

Las equinocandinas se administran por va intravenosa como sigue:

caspofungina se da a una dosis inicial de 70 mg en el primer da de tratamiento,

seguido de 50 mg al da; reduccin de la dosis se requiere con disfuncin
heptica.
Anidulafungin se administra a una dosis inicial de 200 mg el primer da, seguido
de 100 mg al da.
Micafungin se da a una dosis de 100 mg diarios para candidemia; no se necesita
ninguna dosis de carga.

Los efectos adversos de todos los equinocandinas son generalmente leves e incluyen
fiebre, tromboflebitis, dolor de cabeza, y aminotransferasas elevadas [ 26 ]. La
farmacologa de las equinocandinas se discute en detalle por
separado. (Ver "Farmacologa de equinocandinas" .)

Varios ensayos aleatorios han comparado la eficacia de las equinocandinas, ya sea

con una formulacin de anfotericina B o fluconazol entre los pacientes con candidiasis
invasiva [ 17-20 ]. La mayora de los pacientes tenan candidemia y no eran
neutropnicos.

Las equinocandinas parecen ser tan eficaz y mejor tolerada que las formulaciones de
anfotericina B y, en un estudio, ms eficaz que el fluconazol , como se ilustra por las
siguientes observaciones:

En un ensayo aleatorizado, caspofungina ha demostrado ser equivalente en

eficacia a la anfotericina B [ 17 ]. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente
a los dos grupos de tratamiento diferentes que controlan para las puntuaciones de
la neutropenia y APACHE II. En un anlisis que exclua a los pacientes que no
tienen una infeccin documentada o se recibe menos de un da del frmaco de
tratamiento, los dos frmacos demostraron una eficacia equivalente (73 por ciento
para caspofungina en comparacin con 62 por ciento para la anfotericina B). La
caspofungina se asoci con menos toxicidad.
Un estudio de no inferioridad en comparacin multinacional
aleatorio micafungina con anfotericina B liposomal [ 18 ]. En un anlisis
modificado por intencin de tratar, las tasas de xito para la curacin clnica y
microbiolgica fueron similares (74 y 70 por ciento para micafungina y anfotericina
B liposomal, respectivamente). Micafungina se asoci con un menor nmero de
eventos adversos. En un anlisis de subconjunto despus de slo aquellos
pacientes que tenan la infeccin con C. glabrata o C. krusei , los resultados
fueron similares entre los que recibieron micafungina y los que recibieron
anfotericina B liposomal [ 20 ].
En otro ensayo aleatorio, anidulafungina result en la respuesta clnica y
microbiolgica combinado superior en comparacin con fluconazol (65 frente a 49
por ciento a las dos semanas de seguimiento), aunque las tasas de mortalidad de
 60 das fueron similares, como se discuti anteriormente [ 19 ]. (Ver '' Los
azoles abajo.)

Los datos son ms limitados en pacientes neutropnicos con candidemia en

comparacin con los pacientes no neutropnicos. Los datos de eficacia para las
equinocandinas en pacientes neutropnicos viene de anlisis pequeo subconjunto de
ensayos aleatorios y estudios abiertos [ 17,18,22,23 ]. Aunque la eficacia de las
equinocandinas en pacientes neutropnicos no puede ser firmemente establecido
basa en estos estudios, las tasas de respuesta a las equinocandinas parecen ser
similares o mejores que las formulaciones de anfotericina B.

Un tema aparte es la eficacia relativa de los diferentes equinocandinas. Este se trat

en un ensayo aleatorizado de adultos con candidemia y otras formas de candidiasis
invasiva que compar dos dosis de micafungina (100 mg o 150 mg al da) uno con el
otro y con caspofungina (70 mg una vez seguido de 50 mg al da) [ 22 ] . La dosis ms
baja de micafungina fue equivalente tanto a la dosis ms alta de micafungina y a
caspofungina.

En un anlisis de subconjunto despus de slo aquellos pacientes que tenan la

infeccin con C. glabrata o C. krusei , los resultados fueron similares entre los tres
grupos de tratamiento [ 20 ]. En otro ensayo, dos dosis diferentes de caspofungina (70
mg una vez seguido de 50 mg al da frente a 150 mg al da) se compararon en
pacientes que reciben tratamiento para la candidiasis invasiva [ 28 ]. Se observaron
tasas similares de mortalidad (a las ocho semanas) y los efectos adversos
significativos entre los grupos.

Los meta-anlisis que comparan diferentes antifngicos se discuten

anteriormente. (Ver 'Los agentes antifngicos' anteriormente).

Azoles - Fluconazol ha sido ampliamente utilizado para el tratamiento de la

candidiasis desde su aprobacin por la Food and Drug Administration de Estados
Unidos (FDA) en 1990. Los azoles trabajan principalmente mediante la inhibicin de la
citocromo P450 dependiente de lanosterol enzima 14-alfa-desmetilasa [ 29 ]. Esta
enzima es necesaria para la conversin de lanosterol a ergosterol, un componente
vital de la membrana celular de los hongos.

El fluconazol tiene un excelente perfil de seguridad y est disponible en formulaciones

intravenosa y oral, y tambin es barato, ya que es ahora genrica. El fluconazol es
altamente biodisponible, haciendo la dosificacin oral apropiada para la mayora de los
pacientes. La mayora de los ensayos que evalan la eficacia de fluconazol para la
candidemia han utilizado 400 o 800 mg [ 11,13-15 ]. Para candidemia, se recomienda
que el fluconazol ser dosificado como sigue: 800 mg (12 mg / kg) dosis de carga, a
continuacin, 400 mg (6 mg / kg) por va oral o IV diaria [ 3 ].

Otros azoles disponibles incluyen voriconazol , posaconazol , itraconazol ,

y isavuconazol .
 La actividad de voriconazol contra Candida especie es superior a la
de fluconazol , con concentraciones inhibitorias mnimas que son un registro o
ms bajo que el fluconazol [ 30 ]. Sin embargo, la resistencia cruzada entre
fluconazol y voriconazol se ve con frecuencia, especialmente con C.
glabrata . Voriconazol tiene significativamente mayor actividad in vitro contra C.
krusei los aislados en comparacin con fluconazol debido a la unin ms eficaz
de su citocromo P450 isoenzima [ 31 ]. (Ver "Las pruebas de susceptibilidad
antifngica", seccin 'azoles' y "pruebas de sensibilidad antifngica", en la seccin
'Los azoles' ).
Posaconazol est disponible como una tableta de liberacin prolongada oral y
una formulacin intravenosa. Est aprobado para su uso como un agente
profilctico para infecciones fngicas en receptores de trasplante de clulas
hematopoyticas alognicas con enfermedad de injerto contra husped y en
pacientes con neutropenia prolongada debido a la quimioterapia para tumores
malignos hematolgicos. Tambin est aprobado para la candidiasis orofarngea,
pero no para la candidiasis sistmica. (Ver "profilaxis de infecciones fngicas
invasivas en receptores de trasplante de clulas hematopoyticas
adultas" y "profilaxis de infecciones fngicas invasivas en adultos con neoplasias
malignas hematolgicas" y "Tratamiento de la candidiasis orofarngea y
esofgica" ).
El itraconazol est disponible como una cpsula oral y una suspensin. A veces
se usa para la candidiasis de la mucosa pero se no utiliza para infecciones
sistmicas.
isavuconazol fue aprobado para el tratamiento de la aspergilosis en 2015 y est
disponible como un comprimido y una formulacin intravenosa. Se formula como
un profrmaco, isavuconazonium, para ambas preparaciones, que se
descompone rpidamente en el cuerpo para el agente activo,
isavuconazol. Isavuconazol no est aprobado para el tratamiento de la
candidiasis.

Los azoles interactan con mltiples diferentes enzimas del citocromo P450; agentes
antifngicos alternativos, tales como las equinocandinas, pueden preferirse si los
pacientes estn tomando otros medicamentos que utilizan las vas de P450. Estas
interacciones y otros aspectos de la farmacologa de los azoles se discuten en detalle
por separado. (Ver "Farmacologa de los azoles" .)

Varios grandes ensayos aleatorios han demostrado que fluconazol es tan eficaz como
la anfotericina B para el tratamiento de la candidemia en pacientes
inmunocompetentes [ 13-16 ].

En un ensayo aleatorizado, fluconazol se compar con anidulafungina para el

tratamiento de la candidiasis invasiva en 245 pacientes: 89 por ciento tena
candidemia y slo 3 por ciento eran neutropnicos [ 19 ]. Las tasas de respuesta
clnica y microbiolgica combinados fueron significativamente mayores en los
pacientes asignados a la anidulafungina armar tanto al final del tratamiento (74 frente a
57 por ciento) y a las dos semanas de seguimiento (65 frente a 49 por ciento). Las
tasas de mortalidad a los 60 das fueron similares.

La eficacia de voriconazol para la candidemia fue demostrada en un ensayo

aleatorizado en pacientes no neutropnicos que fueron tratados con voriconazol ya
sea solo o anfotericina B durante tres a siete das, seguido
de fluconazol [ 32 ]. Voriconazol llev a la esterilizacin del torrente sanguneo tan
rpidamente como terapia secuencial. Las tasas de xito en el final del tratamiento (66
por ciento para voriconazol y 71 por ciento para la terapia secuencial) fueron similares
a los observados en los ensayos anteriores con otros regmenes antifngicos para el
tratamiento de la candidemia. El papel clnico de voriconazol en comparacin con
equinocandinas sigue sin estar clara. Una preocupacin importante es la resistencia
cruzada a voriconazol que se ve entre muchos aislamientos de C. glabrata que son
resistentes fluconazol. (Ver 'C. glabrata' a continuacin y 'C. glabrata y C.
krusei' anteriormente).

Los meta-anlisis que comparan diferentes antifngicos se discuten

anteriormente. (Ver 'Los agentes antifngicos' anteriormente).

La anfotericina B - La anfotericina B es un agente antifngico polieno que

interrumpe la sntesis de la pared celular de hongos debido a su capacidad para unirse
a los esteroles, principalmente ergosterol, lo que conduce a la formacin de poros que
permiten la fuga de componentes celulares. La anfotericina B desoxicolato , que fue el
frmaco estndar para el tratamiento de la candidiasis durante dcadas, demuestra
rpidamente cidal actividad in vitro contra la mayora de las especies de Candida ,
pero se asocia con nefrotoxicidad significativa. Debido a esto, rara vez se utiliza
ms. En lugar de ello, la mayora de los mdicos utilizan una formulacin de
anfotericina B a base de lpidos, ya sea anfotericina B liposomal o anfotericina B
complejo lipdico (ABLC). Estos compuestos basados en lpidos tienen mucho menos
toxicidad que el desoxicolato de anfotericina pero son mucho ms
caros. (Ver "Farmacologa de la anfotericina B" y "La anfotericina B nefrotoxicidad" .)

Las dosis recomendadas para la candidemia siguen [ 3 ]:

formulaciones lipdicas de anfotericina B ( anfotericina B liposomal [AmBisome],

complejo lipdico de anfotericina [Abelcet]) - de 3 a 5 mg / kg por va intravenosa
diariamente
desoxicolato de anfotericina B - 0,5 a 1 mg / kg por va intravenosa al da (se
recomienda slo si una formulacin lipdica de anfotericina B no est disponible)

Formulaciones de anfotericina B se han demostrado ser eficaces en varios ensayos

aleatorios [ 13-16 ]. Sin embargo, las formulaciones de anfotericina B a menudo se
evitan debido a su aumento de la toxicidad en comparacin con los azoles y
equinocandinas. Siguen siendo til en los casos en que se sospecha o se ha
demostrado resistencia a los antifngicos otras clases.

Los meta-anlisis que comparan diferentes antifngicos se discuten

anteriormente. (Ver 'Los agentes antifngicos' anteriormente).
Los patrones de susceptibilidad - Las pruebas de sensibilidad
para Candida especies es cada vez ms fcilmente disponibles y ampliamente
utilizado. Se recomienda pruebas de sensibilidad antifngica de los azoles para todos
los aislamientos del torrente sanguneo y otros clnicamente
significativos Candida aislados [ 3 ]. Las pruebas de susceptibilidad equinocandina se
debe considerar para los pacientes que han sido tratados previamente con una
equinocandina y en los infectados con C. glabrata o C. parapsilosis .

Patrones generales para cada clase de agente antifngico se discuten

anteriormente. (Ver 'anfotericina B' arriba y 'Azoles' anteriores
y 'equinocandinas' anteriores.)

Informacin de resistencia a frmacos especficas para los diferentes Candida especie

se encuentra a continuacin. Las pruebas de sensibilidad antifngica se discute en
mayor detalle por separado. (Ver "Las pruebas de sensibilidad antifngica" .)

C. albicans - La incidencia de C. albicans resistencia sigue siendo baja. Un anlisis

de susceptibilidad in vitro de aproximadamente 90.000 cepas de C. albicans recogidos
de 40 pases 1997-2005 demostr que slo el 1,5 por ciento fueron resistentes
a fluconazol [ 33 ]. Estudios ms recientes muestran resistencia a los rangos de
fluconazol entre 0,3 y 2 por ciento [ 34-36 ]. Los casos individuales y pequeas series
de infeccin no mucosal con resistentes a fluconazol de C. albicans se ha informado
de varios centros de atencin terciaria y generalmente ocurren en pacientes
inmunosuprimidos que estn tomando fluconazol crnicamente para la profilaxis [ 37-
39 ].

La mayora de C. albicans cepas son susceptibles a las equinocandinas, aunque la

resistencia se ha informado [ 40,41 ]. La gran mayora de C. albicans cepas son
susceptibles a la anfotericina B.

C. krusei - C. krusei es intrnsecamente resistentes a fluconazol debido a una

isoenzima del citocromo P450 alterada [ 42 ]. Esta resistencia no se puede superar
con el uso de dosis de frmaco ms altas. El voriconazol se une ms eficazmente a la
isoenzima citocromo P450 en C. krusei que el fluconazol, resultando en mayores tasas
de susceptibilidad [ 43 ].

Hay diferencias geogrficas en la incidencia de voriconazol resistencia. En un estudio

de vigilancia internacional que incluy a casi 3.500 aislamientos de C. krusei , 326
fueron aislados del torrente sanguneo. La resistencia a voriconazol se observ en el
7,4 por ciento de todos los aislamientos del torrente sanguneo, pero era poco comn
en los de Amrica del Norte y Europa y fue ms comn en los aislados de Amrica
Latina [ 44 ]. C. krusei aislamientos son generalmente susceptibles
a posaconazol [ 45 ].

En el estudio de vigilancia gran descrito anteriormente, todo C. krusei aislados fueron

susceptibles a las equinocandinas ( caspofungina , micafungina y anidulafungina )
[ 44 ]. Sin embargo, se han reportado casos individuales de resistencia a las
equinocandinas [ 46-48 ].
C. krusei demuestra disminucin de la susceptibilidad a la anfotericina B, requiriendo
dosis ms altas (1 mg / kg diario de anfotericina B desoxicolato o 5 mg / kg al da de
las formulaciones a base de lpidos) que se utiliza para el tratamiento. C. krusei es
generalmente resistente a la flucitosina .

C. glabrata - Muchas C. glabrata aislamientos son resistentes a los azoles, sobre

todo debido a los cambios de eflujo de frmaco [ 3,49 ]. Este tipo de resistencia a
veces se puede superar mediante el uso de dosis ms altas de fluconazol , pero esto
generalmente no se realiza para la infeccin invasiva. La resistencia cruzada entre los
azoles es comn con C. glabrata . Entre los Candida especies, las MICs
para voriconazol son ms altos con C. glabrata . Los aislados que son resistentes a
fluconazol son generalmente resistentes a voriconazol as como [ 50,51 ].

Las equinocandinas generalmente han conservado una excelente actividad contra C.

glabrata , pero la resistencia a esta clase de agentes antifngicos parece estar
aumentando entre C. glabrata asla [ 51-54 ]. La exposicin previa a equinocandinas
se asocia con la presencia de FKS mutaciones, que median la resistencia a
equinocandina [ 55-57 ].

Es de destacar que existe una creciente preocupacin de que algunos C.

glabrata torrente sanguneo aislados con resistencia
a fluconazol y voriconazol tambin puede llegar a ser resistentes a las
equinocandinas. Este problema se ha investigado en los siguientes estudios:

En un estudio de vigilancia de la sensibilidad in vitro de 1669 C. glabrata torrente

sanguneo los aislamientos en los Estados Unidos entre 2006 y 2010, 162
aislamientos (9,7 por ciento) fueron resistentes a fluconazol , de los cuales el 98,8
por ciento eran tambin no susceptibles a voriconazol y 9.3 , 9,3, y 8,0 por ciento
eran no susceptibles a anidulafungina , caspofungina , y micafungina ,
respectivamente [ 51 ]. Se observ que, de 162 aislamientos que eran resistentes
a fluconazol, 18 (11,1 por ciento) tambin eran resistentes a uno o ms de las
equinocandinas, con mutaciones asociadas en FKS1 o FKS2 genes [ 51 ]. En
comparacin, no hubo cepas de equinocandina resistente detectados entre 110
resistentes a fluconazol C. glabrata aislamientos probado entre 2001 y 2004, ao
en el que se utilizaron equinocandinas moderacin.
En un anlisis basado en la poblacin de la resistencia a equinocandina en 1380
torrente sanguneo aislados de C. glabrata de cuatro ciudades de los Estados
Unidos recogidos entre 2008 y 2013, de 3 a 4 por ciento de las cepas fueron
resistentes a los tres equinocandinas, y aproximadamente un tercio de
echinocandin- cepas resistentes fueron resistencia cruzada
a fluconazol [ 58 ]. Casi todos los aislamientos con un FKS1 o FKS2 mutacin
eran resistentes al menos a una equinocandina.
Un estudio de 10 aos de C. glabrata infecciones del torrente sanguneo en un
nico centro mdico en los Estados Unidos mostr un aumento en la resistencia a
equinocandina del 4,9 por ciento en 2001 a 12,3 por ciento en 2010 [ 55 ]. Esta
resistencia se confirm por la presencia de FKS mutaciones; cepas susceptibles
categorizados como no poseen mutaciones adquiridas. En el anlisis
 multivariante, la resistencia a equinocandina se asoci con exposicin previa a
una equinocandina. Entre 78 fluconazol aislamientos resistentes, 11 (14,1 por
ciento) eran resistentes a uno o ms equinocandinas y 8 (10,3 por ciento) eran
resistentes a todos los equinocandinas.
Otro estudio de un solo centro retrospectivo inform que FKS mutaciones se
identificaron en 18 por ciento de los 72 pacientes con C. glabrata candidemia y se
asociaron con un riesgo ocho veces de fracaso del tratamiento [ 56 ].
Entre 65 pacientes con enfermedad hematolgica subyacente, la infeccin con
una cepa de equinocandina resistentes de C. glabrata , C. parapsilosis , o C.
tropicalis se asoci con tasas ms altas triple de la de 14 y 30 das la mortalidad
[ 59 ].

La anfotericina B ha retrasado la cintica de matanza contra C. glabrata in vitro

[ 60 ]; Se recomiendan dosis ms altas de anfotericina B cuando se tratan conocido C.
glabrata infeccin (1 mg / kg diario de anfotericina B desoxicolato o 5 mg / kg al da de
las formulaciones a base de lpidos).

C. parapsilosis - C. parapsilosis es altamente susceptible a la mayora de los

agentes antifngicos. Un estudio de vigilancia internacional de 9371 C. parapsilosis los
aislamientos entre 2001 y 2005 encontr altas tasas de susceptibilidad
a fluconazol (91 a 96 por ciento) y voriconazol (95 a 98 por ciento) en todas las
regiones geogrficas, excepto en frica y Oriente Medio (79 y 86 ciento susceptibles a
fluconazol y voriconazol, respectivamente) [ 61 ]. Estudios de vigilancia ms recientes
han mostrado resistencia a fluconazol que vara entre 2 y 6 por ciento [ 34-36 ].

Las CIM para C. parapsilosis con todas las equinocandinas son mayores que para
otros Candida especies [ 49 ]. Las implicaciones clnicas de estos datos in vitro no son
claros. En un anlisis de cinco ensayos de caspofungina uso en pacientes con
candidiasis invasiva, la tasa de xito general (clnica y microbiolgica) entre los
pacientes con C. parapsilosis (74 por ciento) era similar a los pacientes con
candidiasis invasiva causadas por otros Candida especies [ 62 ]. Un estudio
observacional prospectivo multicntrico de la candidemia debido a C. parapsilosis en
Espaa no se encontraron diferencias en los resultados de los pacientes que fueron
tratados con una equinocandina en comparacin con los que fueron tratados con un
azol [ 63 ]. Estos resultados deben ser interpretados con precaucin ya que este no
fue un ensayo aleatorio, pero es poco probable que un estudio de este tipo se llevar a
cabo [ 64 ].

C. tropicalis - C. tropicalis es generalmente susceptibles a los azoles, anfotericina B,

y las equinocandinas. Sin embargo, la brecha C. tropicalis infecciones del torrente
sanguneo con resistencia a caspofungina se han reportado raramente en pacientes
con neoplasias hematolgicas [ 41,65,66 ]. El fluconazol resistencia se ha informado
en estudios de vigilancia grandes de Candida asla pero se mantiene generalmente
por debajo de 3 por ciento [ 34,36 ].
C. lusitaniae - C. lusitaniae es nico entre Candida especies en que es a menudo
resistente a o rpidamente se vuelve resistente a la anfotericina B; Sin embargo, por lo
general es susceptible a los azoles y equinocandinas [ 67 ].

C. guilliermondii - C. guilliermondii es un poco comn Candida especies que en

algunos estudios se ha aparecido a causar infecciones ms frecuentes en los
pacientes que tienen enfermedades malignas hematolgicas [ 68 ]. El tratamiento
puede ser problemtico debido a que algunas cepas han reducido la susceptibilidad
a fluconazol y muchos han susceptibilidad reducida a equinocandinas [ 69 ]. Sin
embargo, C. guilliermondii suele ser susceptible a la anfotericina B.

C. dubliniensis - C. dubliniensis comparte muchos rasgos fenotpicos con C.

albicans , y muchos aislados fueron identificados errneamente previamente como C.
albicans . Las tcnicas especiales deben llevarse a cabo en el laboratorio de
microbiologa para diferenciar entre estas dos especies [ 70 ]. C. dubliniensis creci en
importancia a mediados de la dcada de 1990, cuando se encuentra sobre todo en
pacientes con SIDA y la mayora de los aislamientos
fueron fluconazol resistentes. Posteriormente se ha demostrado que esta especie
causa la enfermedad en otras poblaciones, as, y las susceptibilidades son similares a
las de C. albicans . La mayora de C. dubliniensis aislados son azol susceptibles y por
lo tanto pueden ser tratados con fluconazol; Tambin son susceptibles a las
equinocandinas y anfotericina B.

C. auris - La mayora C. auris los aislados han sido altamente resistente

a fluconazol sobre la base de los puntos de interrupcin de susceptibilidad
establecidos para otros Candida especies; no hay puntos de corte se han establecido
para esta especie [ 7,71,72 ]. Sobre la base de los puntos de interrupcin tentativos,
entre 35 aislados clnicos de los Estados Unidos, 30 (86 por ciento) fueron resistentes
a fluconazol, 15 (43 por ciento) eran resistentes a la anfotericina B, y 1 (3 por ciento)
era resistente a equinocandinas [ 72 ]. Ms de la mitad de los aislados han tenido
concentraciones inhibitorias mnimas elevadas (MICs) para voriconazol [ 7 ]. Algunos
aislados han tenido MICs elevadas para las tres clases principales de agentes
antifngicos (azoles, polienos, y equinocandinas).

Detalles adicionales se pueden encontrar en el sitio web de los CDC y la pgina web
de Salud Pblica Inglaterra .

La evaluacin oftalmolgica - Todos los pacientes con candidemia, ya sea que

tengan o no sntomas oculares, debe someterse a un examen oftalmolgico por un
oftalmlogo para buscar pruebas de endoftalmitis, como se recomienda en la
Infectious Diseases Society of directrices Amrica para el tratamiento de la candidiasis
[ 3 ]. Esto se discute en mayor detalle por separado. (Ver "epidemiologa,
manifestaciones clnicas y diagnstico de endoftalmitis fngica", en la seccin 'La
exploracin oftalmolgica' ).

El centro de la remocin del catter venoso - Los 2016 Infectious Diseases

Society of America directrices para el tratamiento de la candidiasis da diferentes
recomendaciones para los pacientes no neutropnicos y pacientes
neutropnicos; muchos pacientes neutropnicos tienen mucositis inducidas por
quimioterapia y una fuente gastrointestinal probable para candidemia [ 3 ]. Para los
pacientes no neutropnicos, el catter venoso central (CVC) debe ser eliminado en la
mayora de casos, y tan pronto como es posible hacer con seguridad cuando la fuente
se presume que es el CVC. Para los pacientes neutropnicos, la eliminacin del CVC
debe ser considerada de forma individual, teniendo en cuenta la viabilidad y el riesgo
de ser retirado.

El aclaramiento de la candidemia ocurre ms rpidamente cuando se retiran los CVC

[ 73,74 ], y una mayor mortalidad se ha documentado si permanecen [ 5,21,63,74-
76 ]. Adems, est [requiere tratamiento con un agente antifngico 3 ]; nunca se debe
suponer que la eliminacin de un catter por s sola es una terapia adecuada para la
candidemia.

Algunas autoridades han sugerido que la retirada del catter puede no ser necesario
en pacientes que tienen una fuente gastrointestinal de la candidemia, tales como
pacientes con mucositis inducidas por quimioterapia [ 3,77,78 ]. Algunos clnicos
intentarn retener los catteres en dichos pacientes [ 79,80 ], especialmente teniendo
en cuenta el riesgo de eliminacin de CVC en el entorno de la trombocitopenia, que es
comn despus de la quimioterapia citotxica.

Varios estudios, aunque con limitaciones, han evaluado si la eliminacin CVC es

beneficioso:

Un anlisis de subgrupos retrospectivo de dos ensayos aleatorios de pacientes

con candidemia se realiz con el fin de evaluar el beneficio potencial de la
eliminacin de CVC temprana [ 78 ]. En el anlisis univariante, la eliminacin
temprana de la CVC (dentro de 24 o 48 horas) no mejor el tiempo para
micolgica erradicacin o tasas de candidemia persistente o recurrente, pero se
asoci con el xito del tratamiento y la supervivencia mejorada. Sin embargo, en
el anlisis multivariante, se perdieron estos beneficios.
Un estudio en pacientes con cncer utiliza una diferencia de cinco veces en los
cultivos cuantitativos tomadas desde el catter central y una vena perifrica para
ayudar a definir asociada al catter candidemia [ 81 ]. Utilizando estos criterios,
los pacientes con fuentes no catter no se beneficiaron de la remocin del catter
adems de agentes antifngicos.
En contraste con los estudios descritos anteriormente, una revisin cuantitativa
a nivel de paciente individual que evaluaron los datos de observacin se
reunieron a partir de siete ensayos de tratamiento aleatorios de candidemia y
candidiasis invasiva en su mayora en pacientes no neutropnicos encontr que
la eliminacin de un CVC se asoci con disminucin de la mortalidad (odds ratio
0,50 , 95% CI 0,35-0,72) [ 21 ].

Existen mltiples limitaciones a los estudios de observacin y anlisis de subgrupos de

ensayos aleatorios, incluyendo factores de confusin no reconocidos, el sesgo de
tratamiento, la falta de criterios estandarizados para la extraccin del catter o los
datos en el momento de la eliminacin, y la falta de poder estadstico [ 82,83 ]. No hay
ensayos aleatorios han sido publicados que han evaluado la eficacia de la eliminacin
de CVC [ 84 ].

Las transfusiones de granulocitos - factor estimulante de colonias de granulocitos

(G-CSF) -mobilized transfusiones de granulocitos pueden ser considerados como un
tratamiento adyuvante en casos de candidemia persistente con neutropenia
prolongada esperada porque neutropenia persistente se asocia con un mayor riesgo
de fracaso del tratamiento [ 3 ]. Los datos limitados sugieren que las transfusiones de
granulocitos pueden ser beneficiosos en pacientes con candidemia persistente y
neutropenia prolongada [ 85 ]. Sin embargo, el beneficio de las transfusiones de
granulocitos no ha sido claramente establecida. Un ensayo controlado aleatorio
multicntrico se interrumpi prematuramente y no mostr ningn beneficio
[ 86 ]. (Ver "Las transfusiones de granulocitos" .)

Precauciones de control de infecciones de C. Auris - Dadas las inquietudes

acerca de la resistencia y la transmisin de C. Auris en los centros sanitarios, existen
precauciones especiales de control de infecciones para los pacientes colonizados o
infectados con C. Auris [ 10,72 ].

Las siguientes recomendaciones se aplican a este tipo de pacientes [ 10,72 ]:

Use las precauciones estndar y de contacto.

Casa del paciente en una habitacin privada.
Limpiar la habitacin del paciente con un desinfectante activo contra Clostridium
difficile esporas diarias y al final de la estancia del paciente.
Notificar a recibir centros de salud cuando un paciente con C. auris colonizacin
o infeccin se transfiere.

EMPRICA la terapia antifngica - terapia antifngica emprica se administra

rutinariamente a pacientes con fiebre neutropnica ya que estn en riesgo sustancial
para la candidiasis invasiva. Esto se discute en detalle por
separado. (Ver "Tratamiento de sndromes de fiebre neutropnica en adultos con
neoplasias hematolgicas y los receptores de trasplante de clulas hematopoyticas
(pacientes de alto riesgo)", seccin en 'La adicin de un agente antifngico' ).

Adems, los pacientes no neutropnicos que tienen fiebre persistente o hipotensin

inexplicable a pesar agentes antibacterianos de amplio espectro pueden tener la
candidemia o candidiasis invasiva. Estos pacientes pueden beneficiarse de la terapia
emprica con un agente antifngico. En general, el enfoque para el uso de agentes
antifngicos para el tratamiento emprico en pacientes no neutropnicos es el mismo
que para el tratamiento de la candidemia. (Ver "Epidemiologa y patognesis de la
candidemia en los adultos", en la seccin 'Factores de riesgo' .)

Criterios para la necesidad de la terapia emprica siguen estando mal definidos y

deben incluir la evaluacin clnica de los factores de riesgo (por ejemplo, catteres
venosos centrales, nutricin parenteral, hemodilisis, trauma, antibiticos de amplio
espectro, ciruga reciente [ciruga particularmente abdominal]), no cultura marcadores
basados en sustitutos de la candidiasis invasiva (por ejemplo, beta-D-glucano), y los
datos de cultivo con respecto a Candida colonizacin en sitios no
estriles. (Ver "Epidemiologa y patognesis de la candidemia en los adultos", en la
seccin 'Factores de riesgo' .)

El 2016 Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica (IDSA) recomiendan que

la terapia antifngica emprica ser considerado en pacientes crticamente enfermos
que estn en riesgo de candidiasis invasiva y que tienen fiebre persistente y sin otra
causa conocida de la fiebre; la terapia emprica decisin con respecto debe basarse en
la evaluacin clnica de los factores de riesgo, marcadores sustitutos para la
candidiasis invasiva (por ejemplo, beta-D-glucano) y / o datos de cultivos de sitios no
estriles [ 3 ]. La terapia emprica debe iniciarse tan pronto como sea posible en
pacientes con factores de riesgo de candidiasis invasiva y signos de shock sptico
debido a la alta mortalidad en este grupo de pacientes [ 87 ]. Estamos de acuerdo con
este enfoque.

No est claro si el uso emprico de agentes antifngicos es beneficioso en la unidad de

cuidados intensivos (UCI). Un ensayo multicntrico aleatorizado en la UCI no encontr
ninguna diferencia en la tasa de la candidiasis invasiva o los resultados entre los
pacientes que recibieron fluconazol empricamente y los que recibieron
placebo; candidiasis invasiva se produjo en tan slo 9 pacientes en el grupo de
fluconazol y en 11 pacientes del grupo de placebo (5 frente a 9 por ciento), una
diferencia no significativa [ 88 ]. Sin embargo, este ensayo fue de poca potencia, con
tan pocos pacientes que desarrollan candidiasis invasiva que un beneficio significativo
del tratamiento no se pudo demostrar.

En un ensayo multicntrico aleatorizado (Emprico) de 260 pacientes no neutropnicos

crticamente enfermos con Candida colonizacin en sitios mltiples, fracaso
multiorgnico, y sepsis adquirida en la UCI, el tratamiento emprico
con micafungina durante 14 das no dio lugar a la mejora de la supervivencia libre de
infeccin en 28 das, pero no disminuir la tasa de nuevas infecciones por hongos [ 89 ].

Varios otros estudios en pacientes que haban sido sometidos a ciruga intestinal o
perforacin intestinal tenido mostraron algn beneficio del uso emprico
de fluconazol en este contexto [ 90,91 ].

Para la terapia emprica en pacientes de UCI, se recomienda una equinocandina. El

fluconazol se puede utilizar como una alternativa en pacientes que no han recibido
fluconazol previo y los cuales son colonias de especies susceptibles al
fluconazol. (Ver "Epidemiologa y patognesis de la candidemia en adultos", seccin
en 'factores de riesgo' y 'Eleccin de agente inicial' anteriormente).

La dosificacin se discuti anteriormente. (Ver '' Equinocandinas anterior y '' Los

azoles anteriormente).

PROFILAXIS Y PREFERENTE DE TERAPIA EN PACIENTES UCI - Debido a que la

mortalidad sigue siendo elevada en los pacientes con candidemia,
antifngicos profilaxis se ha estudiado como un medio para prevenir su aparicin. Sin
embargo, el enfoque ptimo sigue sin estar clara. Sugerimos no rutinaria usando
agentes antifngicos profilcticos en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Sin
embargo, se puede considerar el uso de la profilaxis en pacientes seleccionados en
las UCI que tienen tasas elevadas (> 5 por ciento) de la candidiasis invasiva [ 3 ]. Slo
los pacientes con mayor riesgo de enfermedad invasiva debe ser objeto de la
profilaxis; factores de riesgo incluyen catteres venosos centrales, nutricin parenteral,
hemodilisis, trauma, antibiticos de amplio espectro, y ciruga reciente (en especial
ciruga abdominal) (ver "Epidemiologa y patognesis de la candidemia en
adultos" ). En tales pacientes, ya sea fluconazol o una equinocandina se pueden
utilizar, dependiendo del riesgo de resistentes Candida especies. La dosificacin se
discuti anteriormente. (Ver '' Equinocandinas anterior y '' Los azoles anteriormente).

El bao diario de los pacientes de UCI con clorhexidina tambin puede ser
considerado, ya que esta medida disminuye la incidencia de infecciones del torrente
sanguneo, incluyendo candidemia [ 3 ]. (Ver "Infecciones y la resistencia
antimicrobiana en la unidad de cuidados intensivos: Epidemiologa y prevencin",
seccin en 'Descolonizacin de bao / paciente .)

Amplio uso de fluconazol en una UCI se ha demostrado que disminuye la candidiasis

invasiva en algunos ensayos [ 92,93 ], pero no en otros [ 94,95 ]. Sin embargo, la
mayora de las UCI no han adoptado la profilaxis con fluconazol rutina ya que el uso
generalizado probablemente contribuir a incrementar la resistencia a fluconazol. En
un pequeo estudio, la profilaxis con fluconazol ms selectivo para los pacientes en
alto riesgo de candidiasis intraabdominal fue beneficioso [ 96 ]. Varios meta-anlisis
han sido publicados sobre el tema de profilaxis antifngica en la UCI [ 97-100 ]. Todas
estas meta-anlisis observ una reduccin de la candidiasis invasiva, pero slo uno
mostr una reduccin en la mortalidad (cociente de riesgos 0,60, IC del 95% 0,45 a
0,81) [ 97 ].

Dos ensayos han evaluado la eficacia de la profilaxis o la terapia preventiva con una
equinocandina en la UCI:

En un ensayo aleatorio, los adultos que se consideraron en alto riesgo de

candidiasis invasiva (mediante la utilizacin de una regla de prediccin clnica)
fueron asignados aleatoriamente para recibir caspofungina o placebo; hubo una
tendencia hacia la reduccin de la enfermedad en el brazo caspofungina
[ 94 ]. Hubo 10 Candida infecciones en 102 pacientes en el brazo de
caspofungina y 14 en los 84 pacientes que recibieron placebo, una diferencia no
significativa. No hubo diferencias en la mortalidad entre los dos grupos. Sin
embargo, este estudio tuvo que ser detenido antes de que el punto final se pudo
llegar debido a la dificultad de inscribirse un nmero adecuado de pacientes.
En otro ensayo, los pacientes de la UCI de alto riesgo quirrgico que requieren
ciruga para la infeccin intraabdominal fueron asignados aleatoriamente para
recibir terapia preventiva con cualquiera micafungina o placebo [ 95 ]. La
incidencia de la candidiasis invasiva fue del 11,1 por ciento en los pacientes que
recibieron micafungina y 8,9 por ciento en los pacientes que recibieron placebo
(diferencia de 2,24 por ciento; IC 95% -5,52 a 10,20). No hubo diferencias entre
los brazos en la mediana de tiempo hasta la candidiasis invasiva. Es posible que
 este ensayo no mostr beneficio porque la terapia se inici demasiado tarde para
evitar la candidiasis invasiva.

RESULTADOS - candidemia sin tratamiento tiene una tasa de mortalidad de ms del

60 por ciento [ 4 ]. Con el tratamiento, la mortalidad global de la candidemia es de
aproximadamente 30 a 40 por ciento [ 21,83 ]. Un retraso en el tratamiento puede
aumentar la mortalidad [ 101-103 ]. Como un ejemplo, en un estudio de cohorte
retrospectivo de 230 pacientes con candidemia, el nmero de das que pasa de la
notificacin de la primera cultivo positivo para la levadura a la iniciacin
de fluconazol correlacionado con el aumento de las tasas de mortalidad como sigue:
cero das (15 por ciento); un da (24 por ciento); dos das (37 por ciento); tres das (41
por ciento) [ 101 ].

Entre los pacientes con shock sptico candidmicos, los resultados son an ms
pobres. En un estudio de cohortes retrospectivo de los pacientes hospitalizados con
shock sptico y un cultivo de sangre positivo para Candida spp, 155 de 224 pacientes
(64 por ciento) murieron durante la hospitalizacin [ 87 ]. La tasa de mortalidad en el
hospital entre los 142 pacientes que tenan control de la fuente adecuada dentro de las
24 horas de la aparicin de choque sptico y terapia antifngica se administra dentro
de las 24 horas de la aparicin del choque sptico fue del 53 por ciento, en
comparacin con 98 por ciento entre los 82 pacientes para los cuales no se han
alcanzado estos objetivos. En el anlisis multivariante, tanto fracaso para lograr control
de la fuente puntual (odds ratio ajustada [ORa] 77,4, IC 95%: 21,5 a 278,4) y la terapia
antifngica retardada (ORa 33,8, 95% 9,7 a 118,0 IC) se altamente asociado con la
mortalidad hospitalaria . Otros factores que se asociaron de forma independiente con
la mortalidad hospitalaria en el anlisis multivariante incluyen transfusin de glbulos
rojos, tumor slido con metstasis, clase IV insuficiencia cardaca congestiva, y mayor
puntuacin APACHE II.

Los factores que se han asociado con una mayor mortalidad en otros estudios de
pacientes hospitalizados con candidemia incluyen las puntuaciones ms altas
APACHE II, inadecuada fluconazol dosificacin; la infeccin con una cepa resistente a
equinocandina de C. glabrata , C. parapsilosis , o C. tropicalis ; la retencin de un
catter venoso central; aumento de la edad; uso de la terapia inmunosupresora; y la
infeccin con C. tropicalis [ 21,59,75,104 ]. C. parapsilosis se ha asociado con tasas de
mortalidad ms bajas que otros Candida especies [ 21 ]. En pacientes de la UCI, la
diabetes mellitus, la inmunosupresin y la ventilacin mecnica se asociaron con la
muerte en un estudio [ 105 ], mientras que, en pacientes no de la UCI, el uso de
glucocorticoides en el momento que un cultivo de sangre positivo fue dibujado estaba
asociada con aumento de la mortalidad en otro estudio [ 75 ].

Entre los pacientes con cncer, neutropenia persistente, mayor puntuacin APACHE
III y diseminacin visceral se han asociado con un mal pronstico [ 79 ].

ENLACES DE REFERENCIA DE LA SOCIEDAD - Enlaces a la sociedad y

directrices patrocinadas por el gobierno de los pases y regiones de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Ver "sociedad enlaces ORIENTACIN: Candidiasis" .)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Para los pacientes no neutropnicos y neutropnicos con candidemia

(incluyendo las especies emergentes, Candida auris ), se recomienda una
equinocandina en lugar de fluconazol o anfotericina B ( tabla 1 ) ( Grado
1B ). (Ver 'Eleccin de agente inicial' anteriormente).
Las equinocandinas se administran por va intravenosa como sigue:
La caspofungina se da a una dosis inicial de 70 mg en el primer da de
tratamiento, seguido de 50 mg al da; reduccin de la dosis se requiere con
disfuncin heptica.
La anidulafungina se administra a una dosis inicial de 200 mg el primer da,
seguido de 100 mg al da.
Micafungin se da a una dosis de 100 mg diarios para candidemia; no se
necesita ninguna dosis de carga. (Ver '' Equinocandinas anteriormente).
agentes alternativos son discutidos anteriormente. (Ver 'neutropnicos
pacientes anteriores y '' pacientes neutropnicos anteriormente).
pacientes no neutropnicos y neutropnicos que son clnicamente estables, que
tienen Candida asla que son susceptibles a fluconazol , y que tienen los cultivos
de sangre de repeticin negativos pueden ser la transicin a fluconazol oral
despus de cinco a siete das. Para la mayora de Candida especies, fluconazol
debe administrarse a una dosis de 400 mg (6 mg / kg) por va oral una vez al da
para la terapia de paso hacia abajo. (Ver 'Oral terapia en
descenso' anteriormente).
Los cultivos de sangre se deben comprobar diariamente o cada dos das
despus de iniciar la terapia antifngica hasta que se convierten
negativo. (Ver 'duracin' ms arriba).
Todos los pacientes con candidemia, ya sea que tengan o no sntomas oculares,
debe someterse a un examen oftalmolgico por un oftalmlogo para buscar
pruebas de endoftalmitis. (Ver 'La evaluacin oftalmolgica' arriba
y "epidemiologa, manifestaciones clnicas y diagnstico de endoftalmitis fngica",
en la seccin 'La exploracin oftalmolgica' ).
En el paciente con candidemia solo, el tratamiento debe continuarse durante 14
das despus de los cultivos de sangre han dado no levadura. Adems, todos los
pacientes deben tener una resolucin de sntomas atribuibles a la candidemia y
la resolucin de la neutropenia antes de suspender la terapia antifngica. Los
pacientes con candidemia y focos metastsicos de infeccin (por ejemplo, ojo,
hueso, corazn, hgado, bazo) requieren una mayor duracin de la
terapia. (Ver 'duracin' arriba y "El tratamiento de la endoftalmitis endgena
debido a Candida especies" y "Candida infecciones osteoarticulares" y "la
endocarditis por Candida y tromboflebitis supurativa" y "candidiasis diseminada
crnica (candidiasis hepatosplnico)" .)
Los catteres venosos centrales (CVC) deben ser retirados de la mayora de los
pacientes con candidemia tan pronto como sea posible. En pacientes en los que
es probable que vienen desde el tracto gastrointestinal en el entorno de la
mucositis inducida por quimioterapia candidemia, la eliminacin se debe
 considerar, reconociendo los riesgos de eliminacin de CVC en el ajuste de la
trombocitopenia (que es comn en este tipo de pacientes). Algunos mdicos
intentarn mantener el catter en estos pacientes. (Ver 'extraccin del catter
venoso central' anteriormente).
empricos recomendaciones terapia antifngica en pacientes con fiebre
neutropnica y profilaxis antifngica en pacientes neutropnicos se discuten en
detalle en otra parte. (Ver "Tratamiento de sndromes de fiebre neutropnica en
adultos con neoplasias hematolgicas y los receptores de trasplante de clulas
hematopoyticas (pacientes de alto riesgo)", seccin en 'La adicin de un agente
antifngico' y "profilaxis de infecciones fngicas invasivas en adultos con
neoplasias malignas hematolgicas" y " profilaxis de infecciones fngicas
invasivas en receptores de trasplante de clulas hematopoyticas adultas" .)
terapia antifngica emprica y profilaxis antifngica en pacientes de cuidados
intensivos se discuten anteriormente. (Ver 'La terapia emprica antifngica' arriba
y 'profilaxis y terapia preventiva en pacientes de la UCI' anteriormente).

Mecanismo de accin

La principal novedad de estos antifngicos es su mecanismo de accin, ya que actan sobre la 1,3-
beta-glucano sintetasa, enzima necesaria para la formacin de polmeros de 1,3-beta-glucano, uno
de los principales componentes de la pared fngica. La inhibicin de esta enzima origina una
disminucin de la sntesis del glucano, que causa inestabilidad osmtica en la clula fngica y su
posterior muerte. Gracias a este mecanismo de accin cuya diana es diferente de la del resto de
antifngicos comercializados, no existe resistencia cruzada con azoles ni con polienos.

Azoles

Los azoles constituyeron uno de los principales avances teraputicos de la micologa. Su amplio
espectro de actividad y sus reducidos efectos adversos modificaron el panorama de los
antifngicos en unos aos en los que slo exista anfotericina B convencional y fluorocitosina.

Mecanismo de accin

Los azoles son molculas sintticas con un anillo de 5 carbonos unido a una cadena aliftica que
cuenta con un grupo fenilo. Existen dos familias de azoles que se distinguen por las molculas de
nitrgeno que contiene el anillo azlico: 2 en el caso de los imidazoles y 3 en el de los triazoles.
Los azoles tienen la capacidad de unirse con el grupo hemo, que forma parte de muchas enzimas.
En esta capacidad reside su actividad antifngica, ya que varias de las enzimas que participan en
la sntesis del ergosterol presentan un grupo hemo. La enzima que ms se afecta es la 14-
demetilasa; de esta forma, el tratamiento con azoles bloquea la sntesis de ergosterol, y se
acumulan esteroles 14- metilo. El bloqueo inhibe el crecimiento de la clula fngica.
Polienos

Los polienos son molculas macrlidas con cadenas insaturadas que, probablemente, tienen el
mayor espectro de actividad antifngica de todos los frmacos disponibles. Existen varios cientos
de compuestos de esta clase, cuyas caractersticas son: una escasa biodisponibilidad digestiva, lo
que conlleva que no existan presentaciones orales de estos frmacos; una baja solubilidad en agua
que crea problemas para obtener formulaciones intravenosas, y su toxicidad, lo que oblig a
detener el desarrollo farmacolgico de casi todas estas molculas, a excepcin de anfotericina B y
de nistatina14.

Anfotericina B es un producto natural sensible a la luz ultravioleta, sintetizado por un

microorganismo actinomicetal llamado Streptomyces nodosus. Fue descubierta durante unos
trabajos de prospeccin antibitica llevados a cabo en el valle del Ro Orinoco, en Venezuela. En
1957 se licenci como frmaco de uso clnico a pesar de su toxicidad y escasa solubilidad, y se
convirti, en aquellos aos, en el primer y casi nico tratamiento eficaz de las infecciones fngicas
sistmicas. Nistatina, en su formulacin convencional, produce unos efectos txicos tan graves que
no puede emplearse en infusin parenteral y slo se emplea en forma de ungentos o soluciones
en infecciones superficiales.

En las llamadas presentaciones convencionales de anfotericina B, el principio activo se mezcla con

deoxicolato acuoso, que consigue que la solucin sea ms estable y homognea. Sin embargo, la
toxicidad de estas formulaciones intravenosas siempre ha sido una limitacin insuperable, por lo
que se buscaron formulaciones alternativas que reduzcan la toxicidad y permitan aumentar la dosis
del antifngico. Esto se consigui con las formulaciones lipdicas de los polienos. Hasta la fecha
han aparecido 3 presentaciones con anfotericina B y una con nistatina: AmBisome, anfotericina B
liposomal (Gilead Science); Abelcet, anfotericina B en complejo lipdico (Elan); Amphocil o
Amphotec, anfotericina B en dispersin coloidal (Alza Pharmaceuticals), y Nyotran, nistatina
liposomal (Aronex Pharmaceuticals)14.

Las formulaciones con anfotericina B constituyeron una autntica revolucin, ya que permiten
aumentar la dosis del frmaco y disminuyen sus efectos txicos. Las dosis mximas de la
presentacin convencional (1,5 mg/kg/da) alcanzan concentraciones plasmticas de 1 g/ml, lo
que determina que su margen teraputico sea muy estrecho. Con las formulaciones lipdicas se
pueden administrar dosis de 310 mg/kg/da o incluso superiores, que mejoran sustancialmente
el perfil farmacocintico del antifngico, sin que aparezcan efectos adversos graves 5.

Mecanismo de accin

Los polienos se unen a los esteroles (ergosterol, colesterol), aunque muestran especificidad por
el ergosterol, que forma parte de la membrana fngica. La unin con los esteroles de membrana
genera la formacin de canales por los que la clula fngica pierde iones y molculas carbonadas.
Se cree tambin que su unin con esteroles intracelulares puede causar daos celulares y que
puede activar mecanismos oxidativos y determinadas funciones de los linfocitos, como la secrecin
de linfocinas. Anfotericina B es un frmaco fungicida, pero slo a concentraciones elevadas; a
concentraciones bajas, detiene o lentifica el crecimiento del hongo.