FORMULARIO N 1

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

ESCUELA DE POST GRADO
PLANIFICACIN PARA EL DESARROLLO DESARROLLO Y MEDIO AMBIENTE

SEGUIMIENTO - INSPECCIN SANITARIA

RESERVORIO

PROVINCIA : CAJAMARCA DENOMINACIN: ____________________________

DISTRITO : LLACANORA RESPONSABLE: ____________________________ SISTEMA DE AGUA POTABLE RURAL
COMUNIDAD : INGRESO Q = ________ lts/seg. VOLUMEN: _______ m3

A COMPONENTE : INFRAESTRUCTURA EXISTENCIA ESTADO

OBSERVACIONES
B CLASE : ESTRUCTURA CONVENCIONAL SI NO B R M
C TIPO - ESTADO:
1 Reservorio: RECTANGULAR CIRCULAR
2 Estado de conservacin
D OPERACIN:
1 Tiene operador (regulacin).
2 Grado de operatividad de la estructura.
E SEGURIDAD:
1 Tiene cerco perimtrico.
2 Acceso libre.
3 Tiene tapa metlica sanitaria.
4 Tiene ventilacin.
F INSTALACIONES:
1 El interior del tanque est limpio.
2 El agua tiene natas flotantes.
3 Tiene tubera de rebose / limpieza.
4 Tiene y funciona el nivel esttico.
 5 Tiene los accesorios necesarios: canastilla, cono rebose, etc.
6 El rebose presenta dado mvil.
7 La salida de agua dista de la tubera de rebose.
8 Tiene canastilla de salida.
9 El hipoclorador est colocado junto a la entrada de agua.
10 La estructura tiene un comportamiento aceptable.
11 Existen fugas de agua.
12 Tiene caseta de vlvulas
13 Se ubica a una distancia menor a 500 m de la captacin.
G PROTECCIN:
1 Tiene cuneta y/o zanja de coronacin (desvo aguas lluvias).
2 Existe seguro en tapa sanitaria.
3 Hay desbroce: hierbajos u otros.
4 Ingresa agua desde el exterior.
5 La estructura est pintada.
6 Tiene taludes enrocados.

FECHA: _____ / _____ / 2007

 FORMULARIO N 2

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ESCUELA DE POST GRADO
PLANIFICACIN PARA EL DESARROLLO DESARROLLO Y MEDIO AMBIENTE

SEGUIMIENTO - INSPECCIN SANITARIA

CASETA DE VLVULAS

PROVINCIA : CAJAMARCA DENOMINACIN: ____________________________

DISTRITO : LLACANORA RESPONSABLE: ____________________________ SISTEMA DE AGUA POTABLE RURAL
COMUNIDAD : FECHA: _____ / _____ / 2006

A COMPONENTE : INFRAESTRUCTURA EXISTENCIA ESTADO

OBSERVACIONES
B CLASE : ESTRUCTURA CONVENCIONAL SI NO B R M
C SEGURIDAD:
1 Tiene tapa metlica sanitaria.
D INSTALACIONES:
1 Presenta tuberas de ingreso, salida y rebose.
2 Las vlvulas son tipo COMPUERTA ESFRICA
3 Las vlvulas funcionan bien.
4 Diferencia la funcin de cada tubera y vlvula.
5 Tiene grifo o similar para limpieza del reservorio.
6 La base interior de la estructura tiene material granular.
7 La estructura tiene un comportamiento aceptable.
8 Existen fugas de agua.
E PROTECCIN:
1 Existe seguro en tapa sanitaria.
2 La estructura est pintada.
3 Interior libre de inundacin y tierra.
 FORMULARIO N 3

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ESCUELA DE POST GRADO
PLANIFICACIN PARA EL DESARROLLO DESARROLLO Y MEDIO AMBIENTE

SEGUIMIENTO - INSPECCIN SANITARIA

CAPTACIN

PROVINCIA : CAJAMARCA DENOMINACIN: ____________________________

DISTRITO : LLACANORA RESPONSABLE: ____________________________ SISTEMA DE AGUA POTABLE RURAL
COMUNIDAD : CAUDAL : __________ lts/seg.

A COMPONENTE : INFRAESTRUCTURA EXISTENCIA ESTADO

OBSERVACIONES
B CLASE : ESTRUCTURA CONVENCIONAL SI NO B R M
C TIPO - ESTADO :
1 Tipo de captacin. Ladera: Fondo:
2 Estado de conservacin.
3 Funcionamiento.
D SEGURIDAD:
1 Tiene cerco perimtrico.
2 Acceso libre.
3 Tiene tapa metlica sanitaria.
4 Tiene ventilacin.
E INSTALACIONES:
1 Tiene filtros y funcionan.
2 El interior de la cmara hmeda est limpio.
3 Accesorios cmara hmeda: canastilla y cono de rebose.
4 El agua tiene natas flotantes u otros elementos.
5 Tiene tubera de rebose / limpieza.
6 Funcionan los vertederos (llorones).
7 Los vertederos estn bien ubicados.
8 El rebose presenta dado mvil.
9 Tiene material granular el rea adyacente a la captacin.
10 Presenta caja y vlvula de control.
11 Tipo vlvula de control COMPUERTA ESFRICA
12 La estructura tiene un comportamiento aceptable.
13 Se ubica a una distancia menor a 500 ml al reservorio.
 14 Existen fugas de agua.
F PROTECCIN:
1 Tiene cuneta y/o zanja de coronacin (desvo agua de lluvias).
2 Tiene proteccin en taludes (enrocado u otro).
3 Proteccin del rea de recarga (forestacin).
4 Hay desbroce: hierbajos u otros.
5 La estructura est pintada.
6 Existe seguro en la tapa sanitaria.
7 Ingresa agua desde el exterior.
G SANEAMIENTO:
En un radio de 25 m existen:
1 Desechos fecales.
2 Aguas estancadas.
3 Residuos slidos (basura).
4 Viviendas.

FECHA: _____ / _____ / 2007

 FORMULARIO N 4

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ESCUELA DE POST GRADO
PLANIFICACIN PARA EL DESARROLLO DESARROLLO Y MEDIO AMBIENTE

SEGUIMIENTO - INSPECCIN SANITARIA

LINEA DE CONDUCCIN Y REDES DE DISTRIBUCION

PROVINCIA : CAJAMARCA DENOMINACIN: ______________________________ RESPONSABLE: _____________________________________

DISTRITO : LLACANORA FECHA: _____ / _____ / 2006
COMUNIDAD :

A COMPONENTE : INFRAESTRUCTURA
B IDENTIFICACIN : ESTRUCTURA CONVENCIONAL EXISTENCIA Y ESTADO ESTRUCTURA (CAJA TAPA SANITARIA ENUMERA
DE CONSERVACIN C S) METLICA CIN
SISTEMA DE AGUA POTABLE RURAL
C LINEA DE CONDUCCIN:
1 Dimetro: ____ Long. = _____ ml
SI NO B R M SI NO B R M SI NO B R M SI NO OBSERVACIONES
D SEGURIDAD:
1 Tuberas descubiertas.

E FUNCIONAMIENTO:
1 Fugas de agua por tubera.
2 Tubo rompe cargas (TRC):
TRC N 1
TRC N 2
TRC N 3
TRC N 4
TRC N 5
3 Vlvulas de aire:
VA N 1 = ____
VA N 2 = ____
VA N 3 = ____
VA N 4 = ____
VA N 5 = ____
4 Vlvulas de purga:
VP N 1 = ____
VP N 2 = ____
VP N 3 = ____
VP N 4 = ____
 VP N 5 = ____

F RED DE DISTRIBUCIN:
1 Dimetro: ____ Long. = _____ ml
2 Dimetro: ____ Long. = _____ ml
3 Dimetro: ____ Long. = _____ ml
4 Dimetro: ____ Long. = _____ ml

G SEGURIDAD:
1 Tuberas descubiertas.

H FUNCIONAMIENTO:
1 Fugas de agua por tubera.
2 Ramales no regulados.
3 Vlvulas de control:
VC N 1 = ____
VC N 2 = ____
VC N 3 = ____
VC N 4 = ____
VC N 5 = ____
VC N 6 = ____
VC N 7 = ____
VC N 8 = ____
VC N 9 = ____
4 Vlvulas de purga:
VP N 1 = ____
VP N 2 = ____
VP N 3 = ____
VP N 4 = ____
VP N 5 = ____
 FORMULARIO N 5

SEGUIMIENTO - INSPECCIN SANITARIA (RIESGOS)

MANANTIAL PROTEGIDO (CAPTACIN DE LADERA)

PROVINCIA : CAJAMARCA FUENTE: ____________________

DISTRITO : LLACANORA FECHA: ___ / ___ / ______ SISTEMA DE AGUA POTABLE
RURAL
COMUNIDAD : _____________________

A COMPONENTE : INFRAESTRUCTURA
RIESGO
B CLASE : ESTRUCTURA CONVENCIONAL OBSERVACIONES
C TIPO : MANANTIAL PROTEGIDO SI NO
D Informacin sobre el diagnstico especfico para la evaluacin:
Est el manantial desprovisto de proteccin en forma de una
pared de mampostera o de hormigon o de una caseta y, por
1
consiguiente, expuesto a contaminacin procedente de la
superficie?
2 Es deficiente la mampostera que protege el manantial?
Si el manantial est protegido por una caseta, es antihiginica
3
la trampilla de inspeccin?
4 Contiene la caseta del manantial sedimentos o animales?
5 Si la mapostera tiene respiradero, es antihiginico?
6 Si hay rebosadero, es antihiginico?
7 Est desprovista de valla la zona que rodea el manantial?
Pueden tener acceso los animales hasta menos de 10 m de
8
distancia del manantial?
Carece el manantial de una zanja excavada un poco ms arriba
9
para desviar las aguas superficiales o si la hay no es funcional?
10 Hay letrinas ms arriba del manantial?

TOTAL DE RIESGOS:

PUNTUACIN TOTAL DE RIESGOS: 9 - 10 Muy alto

6-8 Alto
3-5 Intermedio
0-2 Bajo
E RESULTADOS:

Se observaron los siguientes puntos de riesgo importantes: ____________________________________________________

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 FORMULARIO N 5

SEGUIMIENTO - INSPECCIN SANITARIA (RIESGOS)

CAPTACIN DE FONDO CON BOMBA

PROVINCIA : CAJAMARCA FUENTE: ____________________

DISTRITO : LLACANORA FECHA: ___ / ___ / ______ SISTEMA DE AGUA POTABLE
RURAL
COMUNIDAD : _____________________

A COMPONENTE : INFRAESTRUCTURA
RIESGO
B CLASE : ESTRUCTURA CONVENCIONAL OBSERVACIONES
C TIPO : CAPTACIN DE FONDO SI NO
D Informacin sobre el diagnstico especfico para la evaluacin:
Hay una letrina o alcantarilla a menos de 15 a 20 m de la casilla
1
de la bomba?
Es la letrina ms prxima una letrina de pozo que filtra en el
2
suelo, es decir sin alcantarilla?
Hay alguna otra fuente de contaminacin (por ejemplo,
3 excretas de animales, basuras, aguas grises) a menos de 10 m
de la captacin?
Hay un pozo descubierto a menos de 15 a 20 m de la captacin
4
de fondo?
Es defectuosa la zona de drenaje alrededor de la caseta de la
5 bomba?Est daada y hay fugas de agua y/o charcos en el
suelo?
Est en mal estado la valla que rodea la instalacin, de modo
6 que pueda permitir la entrada de personas no autorizadas o de
animales?
7 Es el pavimento de la caseta de la bomba permeable al agua?
8 Es antihiginico el sellado del pozo?
9 Funciona correctamente la cloracin?
10 Hay cloro presente en el grifo de muestreo?

TOTAL DE RIESGOS:

PUNTUACIN TOTAL DE RIESGOS: 9 - 10 Muy alto

6-8 Alto
3-5 Intermedio
0-2 Bajo
E RESULTADOS:

Se observaron los siguientes puntos de riesgo importantes: ____________________________________________________

____
 FORMULARIO N 5

SEGUIMIENTO - INSPECCIN SANITARIA (RIESGOS)

SISTEMA DE DISTRIBUCIN

PROVINCIA : CAJAMARCA FUENTE: ____________________

DISTRITO : LLACANORA FECHA: ___ / ___ / ______ SISTEMA DE AGUA POTABLE
RURAL
COMUNIDAD : _____________________

A COMPONENTE : INFRAESTRUCTURA
RIESGO
B CLASE : ESTRUCTURA CONVENCIONAL OBSERVACIONES
C TIPO : DISTRIBUCIN CON TUBERA SI NO
D Informacin sobre el diagnstico especfico para la evaluacin:
1 Hay algn punto de escape entre la fuente y el depsito?
Si hay cmaras rompe presiones, son antihiginicas sus
2
cubiertas e interiores?
3 Presenta oxidaciones o deficiencias la tapa del reservorio?
4 La ventilacin presenta caractersticas antihiginicas?
La estructura del reservorio presenta grietas, escapes o fugas
5
de recurso hdrico?
Existen fugas, rotuas o escapes de recurso hdrico en el
6
sistema de distribucin? (Tubera y vlvulas)
Las piletas tienen algn sistema de proteccin que resguarde
7
en s la estructura?
Hay charcos de aguas grises y/o deficiente drenaje en torno a
8
la pileta?
9 Hay rastros de excretas a menos de 10 m de la pileta?
La estructura propiamente de la pileta presenta defciiencias?
10 (agrietamientos, rajaduras, fugas, etc.).
11 Existen fugas en los grifos, funcionan mal?

TOTAL DE RIESGOS:

PUNTUACIN TOTAL DE RIESGOS: 9 - 11 Muy alto

6-8 Alto
3-5 Intermedio
0-2 Bajo
E RESULTADOS:

Se observaron los siguientes puntos de riesgo importantes: ____________________________________________________

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