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Keywords: Abstract
- Analgesic ladder Progress in the treatment of pain. Clinical applications
- Adapted ladder Epidemiology. Chronic pain is a disease in itself with a high prevalence and a strong economic impact
- Pain chronicity and quality of life.
- Fourth step Concept. Currently we talk about pain chronification and not of chronic pain itself. Therefore, the
importance of a correct treatment of acute pain, implementing pharmacological and non-pharma colo-
gical measures preventing its persistence overtime.
Diagnosis. A correct diagnostic orientation is the first step for fast and effective pain management.
Opioid. It is necessary to implement strategies for the rational use of opioids, with a slow rise and the
lowest effective dose to avoid the problems associated with their use and improve risk-benefit balance.
Fourth step. It is important to know the fourth step techniques available to help control pain and criteria
for referral to a pain clinic.
Segn su patogenia
Segn su evolucin
Dolor nociceptivo
Dolor agudo
Se produce por la activacin de los nociceptores y es la res-
El dolor agudo se define como aquel que remite a medida
puesta normal del organismo a una lesin. Tiene por objeti-
que desaparece la causa que lo produce (usualmente menos
vo prevenir mayor dao.
de 3 meses). Su intensidad y localizacin es coherente con la
causa que lo origina. Tiene una funcin de alarma y protec-
cin. Dolor neuroptico
Es por definicin un dolor debido a una lesin o disfuncin
del sistema nervioso central o perifrico. Implica, adems,
Dolor crnico
cambios neurofisiolgicos a nivel de toda la va dolorosa. La
Se trata de un dolor que dura ms de 3 meses, aun habiendo
sensacin de dolor se distribuye (irradia) por todo el territo-
realizado los tratamientos adecuados. Se caracteriza porque
rio de la estructura nerviosa lesionada (un nervio perifrico,
persiste despus de la lesin que lo origin y ha perdido su
una raz raqudea, etc.). Tiene caractersticas elctricas, que-
capacidad de alarma y proteccin. Adems, ha perdido en
mantes, frecuentemente acompaado de crisis lancinantes
gran parte su capacidad de localizacin y ya no es coherente
superpuestas, con disestesias, prdida de sensibilidad, hipe-
en su intensidad. Tiende a producir alteraciones sobre el es-
ralgesia y alodinia.
tado de nimo y la funcionalidad del paciente. Por todo ello,
se considera una enfermedad en s mismo. Hoy en da, se
tiende a hablar del proceso de cronificacin del dolor, ms Dolor psicognico
que de una mera secuencia temporal de dolor agudo y dolor El dolor psicognico se refiere a dolores localizados vividos
crnico7. como tales por el paciente, pero de etiologa psicosomtica
(neurosis, histeria, trastornos obsesivos compulsivos, estados
Dolor irruptivo de ansiedad, trastornos afectivos, etc.).
Es un dolor que surge transitoriamente sobre un dolor cr-
nico estable. Es intenso e imprevisto, no relacionado con la
etapa de final de dosis. Puede aparecer tanto en dolor onco- Segn su patrn de distribucin
lgico como en no oncolgico, pero es ms caracterstico del
primero. Para considerarse irruptivo, un dolor debe cumplir Dolor irradiado
estas tres caractersticas: elevada intensidad (escala visual Se define como un dolor distribuido de forma congruente
analgica EVA mayor de 7/10), rapidez de instauracin y con el territorio de una estructura nerviosa daada o disfun-
corta duracin (20-30 minutos). cionante (nervio, raz raqudea, etc.). Tendr, por tanto, ca-
ractersticas neuropticas.
El dolor referido visceral presenta adems un patrn ca- Valoracin cualitativa del dolor
racterstico que se percibe en la parte externa en correspon-
dencia con el rgano interno estimulado. Se caracteriza por
Para establecer una sospecha clnica y enfocar el tratamiento
hiperestesia, hiperalgesia cutnea y/o muscular incluso con
es fundamental no solo cuantificar, sino describir cuidadosa-
la palpacin superficial. Un ejemplo clsico de este tipo de
dolor son los clicos biliares o renales, el angor o el dolor de mente las caractersticas del dolor. Para ello, se deben descri-
la apendicitis9. bir los siguientes tems:
1. Aparicin. Cundo comenz el dolor? En qu mo-
mento comenz este episodio concreto? Es continuo o in-
Evaluacin del dolor termitente?
2. Localizacin. Dnde duele? Hacia dnde va?
Uno de los problemas ms importantes en el estudio y trata- 3. Intensidad y respuesta al tratamiento. Qu intensidad
miento del dolor ha sido la dificultad para evaluarlo y medir- tiene? Se controla con analgsicos? En qu momento del
lo de forma objetiva5,6. La valoracin del dolor mediante es- da duele ms o menos? Interrumpe el sueo?
calas nos permite clasificarlo en leve (EVA igual o menor a 3), 4. Concomitancia. Nuseas o vmitos asociados? Sin-
moderado (EVA 4-7) y severo (EVA igual o mayor a 8). Por tomatologa general? Debilidad? Anorexia?
otra parte, una evaluacin nica del dolor, sin valorar la fun- 5. Irradiacin. Tiene un patrn irradiado claro? Pre-
cionalidad del paciente, resulta insuficiente y puede arrojar senta un patrn referido tpico de alguna patologa? Los
una medicin de resultados falsamente positiva. patrones se originan con algn movimiento o postura?
6. Aspecto. El dolor se describe como: quemante, hormi-
gueante, descargas elctricas; como latido o martilleo; sordo
Valoracin cuantitativa del dolor a mal localizado, punzante, etc. Qu factores lo agravan o lo
atenan: reposo, postura, actividad, factores psicolgicos, etc.
La descripcin subjetiva del propio paciente es sin duda el
mejor indicador de la existencia de dolor. Esta cuantificacin
se obtiene con el uso de escalas entre las que destacan, por su
frecuencia de uso, la verbal simple y la visual analgica que
Dolor agudo y su tratamiento
son unidimensionales (nicamente valoran la intensidad del
El dolor agudo puede tener mltiples etiologas, aunque los
dolor).
ms frecuentes son posiblemente el posoperatorio y el trau-
mtico.
Valoracin subjetiva del dolor
Durante mucho tiempo, se dio menor importancia al do-
lor agudo, sobre todo al posoperatorio, en tanto que su
Escala verbal simple. Es una escala verbal que clasifica al
evolucin sola ser benigna. Hoy en da, se plantea el gran
dolor en 6 categoras, desde 0 (no dolor) hasta 5 (dolor inso-
problema clnico de la cronificacin del dolor agudo, enten-
portable). Su principal inconveniente es la forma de enten-
diendo que la mayor parte de los dolores crnicos se origi-
der el dolor de cada persona.
nan sobre un dolor agudo no correctamente tratado que
Escala visual analgica (EVA/VAS). Consiste en una lnea perdura en el tiempo ms all de la desaparicin total o par-
recta, de 10 cm de longitud, con las leyendas sin dolor y cial del dao o lesin que lo origina. Por ello, todas las guas
dolor mximo en cada extremo. Se trata de que el pacien- clnicas de tratamiento del dolor agudo, y en especial del po-
te marque el punto de esa lnea que considere oportuno para soperatorio, enfatizan la importancia de su correcto trata-
poder graduar su dolor de 0 a 10. miento y el desarrollo de estrategias para prevenir su croni-
La EVA, a pesar de sus problemas, es hoy de uso univer- ficacin11.
sal. Es un mtodo simple que ocupa poco tiempo. Tiene bue-
na correlacin con las escalas descriptivas, buena sensibilidad
y es fcilmente reproducible, permitiendo adems una valo- Dolor agudo posoperatorio
racin evolutiva a lo largo del tratamiento.
El dolor agudo es una constante tras las intervenciones qui-
Cuestionario de dolor de McGill. El cuestionario de dolor rrgicas. La terapia analgsica se debe ajustar en funcin de
de McGill (CDM) fue diseado para medir las distintas cate- su intensidad, medida mediante las escalas de valoracin des-
goras del dolor, no solo su intensidad (multidimensional). Se critas previamente. En general, se emplea la escalera analg-
trata de un cuestionario estandarizado con 100 preguntas10. sica de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), que di-
vide el tratamiento en 3 escalones correlacionados con la
Valoracin objetiva intensidad del dolor. En la medida de lo posible, se intentar
Se puede realizar una valoracin por parte de un observador emplear la va oral en cuanto est disponible y sea tolerable
independiente basada en el comportamiento del paciente: por el paciente.
movilidad, expresin facial, etc. Las escalas ms empleadas El abordaje multimodal del dolor tiene un especial senti-
son la BPAS (Behavioural Pain Assessment Scales), la PAINAD, do en el dolor perioperatorio para prever, prevenir y tratar
la CRIES, la LLANTO, la FLACC y la PIPP. satisfactoriamente el dolor posoperatorio persistente12.
TABLA 1 TABLA 2
Equivalencia de los distintos opioides por las distintas vas Indicaciones para derivar pacientes a la unidad de dolor
de administracin
Indicaciones de derivacin a clnicas de dolor
Va administracin Frmaco Dosis Equivalencia Mala respuesta al tratamiento a pesar de tratamiento correcto
Oral Morfina* 30 mg 1 Necesidad de incrementos importantes en la dosificacin de opioides, presencia
Codena 150 mg 1:5 de efectos secundarios importantes y/o problemas de abuso actual o pasado
Tramadol 300 mg 1:10 Necesidad de utilizar el cuarto escaln de la Organizacin Mundial de la Salud
o patologa con una respuesta que se prev rpida y eficiente mediante este
Tapentadol 100 mg 1:3
Recadas en sus procesos o crisis recurrentes
Oxicodona 15 mg 2:1
Prdida de la va oral, alergias o enfermedades concomitantes importantes que
Hidromorfona 6 mg 5:1 impidan o dificulten un tratamiento estndar
Metadona 3 mg** 10:1 Patologas especficas que puedan beneficiarse de tratamientos concretos como
fracturas vertebrales, radiculopata sin resolucin en 3 meses, sndrome de ciruga
Transdrmica Buprenorfina 17,5 g/hora 75:1 de espalda fallida, neuropata posherptica, meralgia parestsica o neuralgia del
Fentanilo 12,5 g/hora 100:1 trigmino, sndromes de dolor regional complejo, dolor miofascial de msculo
profundo, miembro fantasma, alodinias, etc.
Subcutnea Morfina 15 mg 2:1
Intramuscular Metadona 10 mg 3:1 Indicaciones de no derivacin a clnicas de dolor
Morfina 15 mg 2:1 Pacientes con sospecha de fibromialgia
Intravenosa Meperidina 100 mg 1:3 Pacientes con artropata degenerativa, susceptibles de ser tratados con escalera
Morfina 10 mg 3:1 analgsica
Metadona 15 mg 2:1 Pacientes sin diagnstico definitivo, en estudio por otros especialistas
Tramadol 100 mg 1:3 Las indicaciones son variables, puesto que depende del servicio clnico que atiende
al enfermo
Epidural Morfina 3 mg 10:1
Intratecal Morfina 0,25 mg 120:1
Las dosis de los mismos en el dolor crnico son muy variables. *La morfina oral se utiliza
como patrn de equivalencia. **Dosis inicial cuando se emplea la metadona para 2. Lesiones neurolticas de nervios perifricos.
sustituir a la morfina; posteriormente suele precisarse incrementar la dosis.
3. Administracin de frmacos epidurales.
4. Procedimientos perirradiculares y sobre ganglio de
1. Emplear una tabla de equivalencia o factor de conver- raz dorsal.
sin (tabla 1). 5. Estimulacin nerviosa transcutnea.
2. Sumar el consumo diario de opioides, incluyendo tan- 6. Estimulacin medular.
to dosis crnica como rescates. 7. Bombas de infusin intrarraqudea.
3. Buscar DEM diaria y calcular la dosis equivalente del 8. Estimulacin cerebral y cortical profunda.
frmaco al que vamos a rotar.
4. Aplicar una disminucin de dosis, si procede: a) si cam- Administracin perifrica de frmacos y radiofrecuencia
biamos a un opioide que no sea fentanilo, reducir la dosis en pulsada. Desde hace muchos aos se han administrado cor-
un 25-50%; b) si cambiamos a fentanilo, no reducir dosis; ticoides intraarticulares para el tratamiento del dolor crni-
c) si el paciente es anciano o tiene un fallo orgnico grave, co. En la actualidad, cabe la posibilidad de infiltrar gran va-
reducir enrgicamente (al menos un 50%); d) si el paciente riedad de sustancias, como cido hialurnico, infliximab,
tiene dolor intenso, reducir en torno al 25% y e) ajustar la metotrexate, etc.33.
reduccin en funcin de las caractersticas del paciente. Cuando el origen del dolor se encuentra en un grupo
5. Iniciar nueva dosis del nuevo frmaco, titulando en muscular o msculo y su fascia, podemos plantear el trata-
funcin de la respuesta clnica y los efectos secundarios. miento de puntos gatillo y planes fasciales. En general, la
6. Valorar si precisa rescates, y fijarlos en un 5-15% de la infiltracin est indicada en los pacientes con puntos trigger
dosis total diaria del nuevo frmaco. activos. Se puede realizar puncin seca, infiltraciones con
anestsicos locales, corticoides o toxina botulnica. Existe
El cuarto escaln de la Organizacin Mundial de la Salud muy poca evidencia de una tcnica respecto a otra, siendo
El dolor crnico no siempre se puede tratar con las modali- adems los estudios muy heterogneos, lo que dificulta la
dades de tratamiento tradicionales. El cuarto escaln de la realizacin de metaanlisis34-36.
OMS lo componen una serie de tcnicas que podemos clasi- Se puede plantear la infiltracin de frmacos sobre un
ficar en neuromoduladoras, cuyo fin es alterar o modular nervio o estructura nerviosa de la que es tributaria la zona
la transmisin de la informacin a lo largo de las vas del dolorosa. Se trata de tcnicas neuromodulativas que son ti-
dolor y neuroablativas, cuyo fin es interrumpir esa transmi- les para disminuir la sensibilidad al dolor, especialmente el
sin. neuroptico (nervio supraescapular para el hombro doloro-
Todas estas tcnicas son realizadas por unidades de dolor, so, occipital para el sndrome de Arnold, etc)5,6. Ms recien-
que son unidades multidisciplinares que ofrecen una amplia temente se ha descrito el empleo de radiofrecuencia pulsada
gama de tcnicas de cuarto escaln para mejorar el control para mejorar los resultados de estos tratamientos, demos-
del dolor, la funcionalidad del paciente y la calidad de vida trando resultados satisfactorios sobre todo en el hombro do-
(tabla 2). loroso, etc.37.
Las principales tcnicas son:
1. Administracin perifrica de frmacos y radiofrecuen- Lesiones neurolticas de nervios perifricos. Este tipo de
cia pulsada. lesiones estn indicadas sobre todo en el tratamiento de sn-
dromes facetarios mediante la ablacin de los ramos media- por va espinal, fundamentalmente morfina asociada o no a
les que inervan las articulaciones facetarias38. bupivacana, proporcionando una analgesia ms selectiva,
con menor dosis y menores efectos secundarios. Se usa sobre
Administracin de frmacos epidurales. Por su satisfacto- todo cuando no hay respuesta satisfactoria con los opioides
ria relacin beneficio/riesgo, tienen indicacin en una larga orales o transdrmicos, o cuando los efectos secundarios de
lista de patologas, sobre todo de origen axial38. La adminis- estos frmacos contraindican su uso. En pacientes con un
tracin de corticoides a nivel epidural permite concentrar la importante componente espstico est indicada para admi-
mxima dosis sobre la diana y limitar al mximo los efectos nistracin de baclofeno, solo o asociado a morfina.
secundarios a nivel sistmico.
Frmacos coadyuvantes
Procedimientos perirradiculares y sobre ganglio de raz Los llamados frmacos coadyuvantes se suelen asociar a los
dorsal. Si bien hasta hace pocos aos prcticamente solo analgsicos en todos los escalones de la OMS, mejorando la
contbamos con las infiltraciones epidurales transforamina- respuesta analgsica y los sntomas que comnmente acom-
les para tratar las patologas radiculares, hoy en da se han paan al dolor. Como frmacos coadyuvantes consideramos
desarrollado una serie de tcnicas que han mejorado la evo- los ADT (amitriptilina, nortriptilina) y duales (duloxetina y
lucin de estas patologas: epidurolisis con catter de Racz, venlafaxina), los anticonvulsionantes (sobre todo gabapenti-
epiduroscopia, radiofrecuencia pulsada intracanal de ganglio na y pregabalina) y neurolpticos, ansiolticos, corticoides y
de raz dorsal, etc.38. relajantes musculares5,6.
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