FORMATO N OE-01

SOLICITUD DE REQUERIMIENTO DE DESEMBOLSO

Desembolso N: 1

Fecha: 7/3/2017

Convenio N: 11-0016-AII-002

Actividad: LIMPIEZA Y DESCOLMATACION DE LOS CANALES DE RIEGO CARHUANAYRE,

URUIZA Y CCOCHA CCOCHA DEL DISTRITO DE OTOCA - LUCANAS AYACUCHO"

Nombre del Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE OTOCA

R.U.C. N (Organismo Ejecutor)

20211432277

Unidad Zonal : ICA

Periodo correspondiente al mes : Jun-17

TOTAL S/.

Personas responsables segn el Convenio:

Representante Legal del Organismo Ejecutor:

Nombres y Apellidos D.N.I. Firma y sello

PRONUNCIAMIENTO DE LA UNIDAD ZONAL:

Luego de revisados los documentos necesarios, manifiesto que el Organismo Ejecutor ha cumplido con los
requisitos establecidos en el convenio para el trmite del (.......) DESEMBOLSO, motivo por el cual
manifiesto la conformidad, para la aprobacin de la solicitud, por la suma de
.................................NUEVOS SOLES.

43
 FORMATO OE-02A
(Modelo)
LISTADO DE INSUMOS A ADQUIRIR CON EL DESEMBOLSO DEL PROGRAMA

Unidad Zonal : ICA

Nmero de Convenio: 11-0016-AII-002

Nombre de la Actividad: LIMPIEZA Y DESCOLMATACION DE LOS CANALES DE RIEGO CARHUANAYRE, URUIZA Y C

CCOCHA DEL DISTRITO DE OTOCA - LUCANAS AYACUCHO"
Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE OTOCA

Monto Total Autorizado

Desembolso N Monto Desembolso Actual *
Fecha: Monto Desembolsado Acumulado **
Saldo por desembolsar

N INSUMO UNIDAD CANTIDAD P.U. PARCIAL

MATERIALES

HERRAMIENTAS

BOOGUIES LLANTA NEUMATICA UNID 20.00 175.00 3,500.00

PICOS TRAMONTINA UNID 25.00 35.00 875.00

LAMPAS TRAMONTINA CUCHARA UNID 25.00 24.00 600.00

LAMPAS TRAMONTINA DE CORTE UNID 25.00 27.00 675.00

BARRETAS UNID 20.00 55.00 1,100.00

MACHETE TRAMONTINA UNID 20.00 15.00 300.00

MONC

PARTICIPANTE HH 1050.00 30.00 31,500.00

MOC

IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD

CASCOS CON PROTECTOR UNIDAD 50.00 22.00 1,100.00

GUANTES DE CUERO REFORZADO UNIDAD 50.00 12.00 600.00

LENTES DE SEGURIDAD UNIDAD 50.00 6.00 300.00

MASCARILLAS UNIDAD 100.00 3.00 300.00

POLOS UNIDAD 50.00 19.00 950.00

BOTAS DE JEBE UNIDAD 12.00 25.00 300.00

44
 BOTA DE CUERO REGULAR UNIDAD 38.00 50.00 1,900.00

COSTOS INDIRECTOS
Responsable Tcnico MES 1.00 3000.00 3,000.00
Jefe de cuadrilla MES 1.00 2000.00 2,000.00
Seguro de Participantes MES 1.00 1000.00 1,000.00
TOTAL S/.

* El Monto Desembolso Actual corresponder al valor del desembolso transferido

** El Monto Desembolsado Acumulado corresponder a la suma de todos los desembolsos recibidos transferidos (incluye el actua

________________________________ _______________________________________
Responsable Tecnico
V B Inspector
:Nombre
Nombre:
.:N Reg. Prof
N Reg. Prof.:

44
 (Incluye Modificacio
FORMATO OE-02A

DQUIRIR CON EL DESEMBOLSO DEL PROGRAMA

ICA

11-0016-AII-002

OLMATACION DE LOS CANALES DE RIEGO CARHUANAYRE, URUIZA Y CCOCHA

CCOCHA DEL DISTRITO DE OTOCA - LUCANAS AYACUCHO"

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE OTOCA

TOTAL

7,050.00

31,500.00

5,450.00

44
 6,000.00

50,000.00

a la suma de todos los desembolsos recibidos transferidos (incluye el actual)

_______________________________________
V B Inspector
Nombre:
N Reg. Prof.:

44
 FORMATO OE-02B
(Modelo)
LISTADO DE INSUMOS A ADQUIRIR CON EL COFINANCIAMIENTO

Unidad Zonal :

Nmero de Convenio:

Nombre de la Actividad:

Organismo Ejecutor:

Monto Total del cofinanciamiento

Monto cofinanciado Actual

Monto cofinanciado Acumulado

Saldo por cofinanciar

N INSUMO UNIDAD CANTIDAD P.U. PARCIAL

MATERIALES

HERRAMIENTAS

MOC

IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD

COSTOS INDIRECTOS

TOTAL S/.

________________________________
Responsable Tecnico _______________________________________
:Nombre V B Inspector
.:N Reg. Prof Nombre:
N Reg. Prof.:

45
________________________________
Responsable Tecnico _______________________________________
:Nombre V B Inspector
.:N Reg. Prof Nombre:
N Reg. Prof.:

45
 (Incluye Modificacio
FORMATO OE-02B

S A ADQUIRIR CON EL COFINANCIAMIENTO

TOTAL

_______________________________________
V B Inspector
Nombre:
N Reg. Prof.:

45
_______________________________________
V B Inspector
Nombre:
N Reg. Prof.:

45
 FORMATO OE - 03
(Modelo)
INFORME MENSUAL/FINAL DEL RESPONSABLE TECNICO N 1
MES _____JUNIO___________

Unidad Zonal : ICA

Nmero de Convenio:
Nombre de la Actividad:
Organismo Ejecutor:
Respresentante Legal:
Responsable tecnico:
Fecha :
11-0016-AII-002
LIMPIEZA Y DESCOLMATACION DE LOS CANALES DE RIEGO
CARHUANAYRE, URUIZA Y CCOCHA CCOCHA DEL DISTRITO DE OTOCA -
LUCANAS AYACUCHO"
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE OTOCA
Prof. FREI EDWARD BERROCAL AYBAR
Ing. RONALD ENRIQUE CHAUCA HUAMAN
7/3/2017

I.- GENERALIDADES
1.1.- GENERALIDADES DE LA ACTIVIDAD

1.1.1.- Ubicacin
Departamento: AYACUCHO Provincia : LUCANAS

Distrito : OTOCA

Direccin y/o Ubicacin : ANEXOS DE URUIZA, CARHUANAYRE Y CCOCH-CCOCHA

(Incluye Modificaciones)
II.- EJECUCIN DE LA ACTIVIDAD

2.1.- PARTIDAS EJECUTADAS DURANTE EL PERIODO

tem Partidas Und Metrado

01 OBRAS PRELIMINARES
LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO CON
01.01 M2 1000.00
PRESENCIA DE MALEZA Y VEGETACION
02 MOVIMIENTO DE TIERRAS
LIMPIEZA Y/O DESCOLMATADO DE CANAL
02.01 M3 1000.00
NATURAL
KIT
03
03.01 KIT DE HERRAMIENTAS UNID 1.00
03.02 KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD UNID 1.00

Observaciones y/o comentarios:

49
 FORMATO OE - 03
(Modelo)
INFORME MENSUAL/FINAL DEL RESPONSABLE TECNICO N 1
MES _____JUNIO___________

2.2.- INFORMACIN RELEVANTE DEL PERIODO

(Cumplimiento de Cofinanciamiento, modificacin de la actividad, deductivos, ampliacin presupuestal, otros)

49
 FORMATO OE - 03
(Modelo)
INFORME MENSUAL/FINAL DEL RESPONSABLE TECNICO N 1
MES _____JUNIO___________

III.- CONTROL DE PARTICIPANTES

RESUMEN MENSUAL DE PARTICIPANTES

MES N de
Semana participantes
N de Semana del promedio de l
mes semana reporta
Del Al N das tiles
1 27-Jun 30-Jun 3 27

La informacin proviene del "cuaderno de

asistencia de participante" verificada con la hoja
de tareo (formato OE-11)

Total de Participantes promedio del mes 27

Observaciones y/o comentarios: (El nmero promedio mensual se encuentra acorde con lo aprobado en el Ficha
tcnica?, Qu factores determinan que la actividad no cuente con la cantidad requerida en el Ficha tcnica?

IV.- DOCUMENTACION
4.1.- SECUENCIA FOTOGRAFICA

49
 FORMATO OE - 03
(Modelo)
INFORME MENSUAL/FINAL DEL RESPONSABLE TECNICO N 1
MES _____JUNIO___________

Fecha de la fotografa: Izquierda: REUNION DE COORDINACION CON LAS AUTORIDADS DE LOS ANEXOS INFORMANDO EN QUE CONSISTE EL
DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD. Derecha: INGRESO DE LAS HERRAMIENTAS E IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD AL LOCAL COMUNAL DEL ANEXO
DE URUIZA

Cdigo del Convenio:

Nombre de la Actividad:

49
 FORMATO OE - 03
(Modelo)
INFORME MENSUAL/FINAL DEL RESPONSABLE TECNICO N 1
MES _____JUNIO___________

Fecha de la fotografa: SE OBSERVA LOS DERRUMBES Y LA PROLIFERACION DE LOS MONTES EN LA CAJA DE CANAL NATURAL

Cdigo del Convenio:

Nombre de la Actividad:

49
 FORMATO OE - 03
(Modelo)
INFORME MENSUAL/FINAL DEL RESPONSABLE TECNICO N 1
MES _____JUNIO___________

Fecha de la fotografa: INICIO DE LAS ACTIVIDADES EN EL CANAL CARHUNAYRE CON LA PRESENCIA DEL ALCALDE DE LA MDO

Cdigo del Convenio:

Nombre del Actividad:

49
 FORMATO OE - 03
(Modelo)
INFORME MENSUAL/FINAL DEL RESPONSABLE TECNICO N 1
MES _____JUNIO___________

Fecha de la fotografa: SE OBSERVA EL DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES EN EL CANAL URUIZA - EXCAVACION DE LOS DERRUMBRE.

Cdigo del Convenio:

Nombre de la Actividad:

4.2.- CUADERNO DE OCURRENCIAS

Copias adjuntadas al informe (desde la primera copia del Cuaderno de Ocurrencias, correspondiente al periodo del
Informe, hasta el asiento donde se resume el metrado de partidas valorizadas en el mes)

Del Folio Al Folio

V.- ANEXOS (adjuntar al Informe)

5.1.- VALORIZACIN DESAGREGADA ACUMULADA (OE - 04)

5.2.- COPIAS DEL CUADERNO DE OCURRENCIAS

5.3.- COPIAS DE LOS CERTIFICADOS DE ENSAYOS DE MATERIALES DEL MES (si los hubiera)

5.4.- FORMATOS OE-05A, informe de gastos del aporte del programa y cofinanciamiento.

49
 FORMATO OE - 03
(Modelo)
INFORME MENSUAL/FINAL DEL RESPONSABLE TECNICO N 1
MES _____JUNIO___________
5.5.- FORMATOS OE-05B (Consolidado de la rendicin de gastos, si fuera el caso)

Nota: en el caso del informe final el PERIODO reportado corresponder al comprendido desde la presentacin del ltimo informe mensu
hasta la terminacin de los trabajos

_________________________________
Responsable Tecnico
Nombre:
N Reg. Prof.:

49
MATO OE - 03

UNIO___________

ICA
11-0016-AII-002
Y DESCOLMATACION DE LOS CANALES DE RIEGO
URUIZA Y CCOCHA CCOCHA DEL DISTRITO DE OTOCA -
LUCANAS AYACUCHO"
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE OTOCA
Prof. FREI EDWARD BERROCAL AYBAR
g. RONALD ENRIQUE CHAUCA HUAMAN
7/3/2017

LUCANAS

UANAYRE Y CCOCH-CCOCHA

49
MATO OE - 03

UNIO___________

49
MATO OE - 03

UNIO___________

N de
participantes
promedio de la
semana reportada

27

27

io mensual se encuentra acorde con lo aprobado en el Ficha

no cuente con la cantidad requerida en el Ficha tcnica?

49
MATO OE - 03

UNIO___________

CON LAS AUTORIDADS DE LOS ANEXOS INFORMANDO EN QUE CONSISTE EL

AMIENTAS E IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD AL LOCAL COMUNAL DEL ANEXO

49
MATO OE - 03

UNIO___________

FERACION DE LOS MONTES EN LA CAJA DE CANAL NATURAL

49
MATO OE - 03

UNIO___________

L CARHUNAYRE CON LA PRESENCIA DEL ALCALDE DE LA MDO

49
MATO OE - 03

UNIO___________

TIVIDADES EN EL CANAL URUIZA - EXCAVACION DE LOS DERRUMBRE.

pia del Cuaderno de Ocurrencias, correspondiente al periodo del

ado de partidas valorizadas en el mes)

49
MATO OE - 03

UNIO___________

ponder al comprendido desde la presentacin del ltimo informe mensual

_________________________________
Responsable Tecnico
Nombre:
N Reg. Prof.:

49
 CRONOGRAMA DE VALORIZACION DE ACTIVIDAD
MES ___JUNIO_______

VALORIZACIN N

Numero del Convenio : 11-0016-AII-002 Mes: Oficina: ZONAL ICA

JUNIO
LIMPIEZA Y DESCOLMATACION DE LOS CANALES DE RIEGO CARHUANAYRE, URUIZA Y CCOCHA Ubicacin del
Nombre de la Actividad: Plazo de Ejecucin: ANEXOS URUIZA, CARHUANAYRE Y CCOCHA-CCOCHA
CCOCHA DEL DISTRITO DE OTOCA - LUCANAS AYACUCHO" 30 DIQSCALENDARIO Proyecto:

Costo de la Actividad (S/.) : S/. 50,000.00 Fecha de Inicio: Departamento: AYACUCHO

6/27/2017

Aporte del Programa (S/.): S/. 50,000.00 Fecha de termino: Provincia: LUCANAS
7/26/2017

Organismo Ejecutor : Distrito; OTOCA

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE OTOCA

Costo Unitario Desagregado (S/.) Avance anterior Avance actual Avance Acumulado Saldo a Ejecutar
Montos Valorizacin Desagregada Montos Valorizacin Desagregada Montos Valorizacin Desagregada
Costo Costo Montos Valorizacin Desagregada (S/.)
Aportes del (S/.) (S/.) (S/.)
tem Partidas Und. Metrado Programa Unitario Parcial Aportes del Programa Monto de Aportes del Programa Monto de Aportes del Programa Monto de Aportes del Programa Monto de
Cofinancia- (S/.) (S/.) Cofinancia- Cofinancia- Cofinancia-
Metrado Valorizacin Metrado Cofinancia- Valorizacin Metrado Valorizacin Metrado Valorizacin
miento
Total miento Total Total Total
MONC OTROS M.O.N.C. OTROS miento M.O.N.C OTROS M.O.N.C OTROS miento M.O.N.C. OTROS miento

01 OBRAS PRELIMINARES

LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO CON

01.01 M2 10,800.00 0.83 - - 0.83 8,964.00 - - - - - 1,000.00 830.00 - - 830.00 9,800.00 830.00 - - 830.00 9,800.00 8,134.00 - - 8,134.00
PRESENCIA DE MALEZA Y VEGETACION

02 MOVIMIENTO DE TIERRAS

LIMPIEZA Y/O DESCOLMATADO DE CANAL

02.01 M3 10,834.61 2.08 - - 2.08 22,536.00 - - - - - 1,000.00 2,080.00 - - 2,080.00 9,834.61 2,080.00 - - 2,080.0 9,834.61 20,456.0 - - 20,456.0
NATURAL

KIT
03

03.01 KIT DE HERRAMIENTAS UNID 1.00 - 7,050.00 - 7,050.00 7,050.00 - - - - - 1.00 - 7,050.00 - 7,050.00 - - 7,050.00 - 7,050.00 - - - - -

03.02 KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD UNID 1.00 - 5,450.00 - 5,450.00 5,450.00 - - - - - 1.00 - 5,450.00 - 5,450.00 - - 5,450.00 - 5,450.00 - - - - -

COSTO DIRECTO TOTAL S/. 44,000.00 - - - - 2,910.00 12,500.00 - 15,410.0 2,910.0 12,500.00 - 15,410.0 28,590.00 - - 28,590.0

COSTO INDIRECTO
S/. 6,000.00
TOTAL
COSTO TOTAL S/. 50,000.00

% AVANCE FSICO EJECUTADO 35.02% 35.02% 64.98%

% AVANCE FSICO PROGRAMADO 0.00% 0.00% 35.02% 100.00%

____________________________________ ___________________________________
Responsable Tcnico Inspector
Nombre: :Nombre
.:N Reg. Prof
N Reg. Prof.:

50
 FORMATO OE-05A
(Modelo)
INFORME DE GASTOS DEL APORTE DEL PROGRAMA
INFORME N : MES : Fecha:

Nmero de Convenio: Dpto/Provincia/Distrito:

Nombre de la Actividad: Aporte Total del Programa Aprobado (S/.)
Nombre del Organismo Ejecutor: Monto acumulado Rendido Anterior(S/.)
Nombre del Representante Legal Monto acumulado Rendido Actual (S/.)
Nombre del Responsable Tecnico: Monto acumulado Rendido Acumulado (S/.)
Porcentaje de Anavance Financiero acumulado(
Nombre del Inspector:
%)

Detalle
INSUMOS Importe en
N Nuevos Soles OBSERVACION
RUBRO S/.
Comprobante de Numero de Factura,
N de SIAF RUC Razon Social del Proveedor (segn cuadro de Usos y
Pago N R.H., Planillas y otros)
fuentes)

Monto Total de este Informe S/. -

Saldo actual despues de este informe S/.

Son: Nuevos Soles.

En letras

Nota: Los documentos del sustento de gasto del Aporte del Programa deber adjuntarse al Informe Mensual

_________________________________ _______________________________________
Responsable Tecnico V B Inspector
Nombre:
N Reg. Prof.: :Nombre
.:N Reg. Prof

51
 FORMATO OE-05B
RESUMEN DE GASTOS POR RUBROS ACUMULADOS
(Aportes del Programa)

INFORME N : MES :
Nmero de Convenio:
Nombre de la Actividad:
Nombre del Organismo Ejecutor:
Nombre del Representante Legal
Nombre del Responsable Tecnico:

Total Aprobado Programado Ejecutado Diferencia

Desembolso Aporte Programa segn Usos y
Fuentes
S/. % S/. % S/. %
Costos Directos

1. Mano de obra no calificada

2. Mano de obra calificada
3. Materiales
4. Herramientas
5. Implementos de Seguridad
Costos Indirectos
6. Direccin tcnica, administrativa
y/u otros

TOTAL

_________________________________ ________________________________________
Responsable Tecnico V B Inspector
Nombre: :Nombre
N Reg. Prof.: .:N Reg. Prof

52
 FORMATO OE - 06
(Modelo)
INFORME TECNICO - FINANCIERO

DATOS GENERALES

Unidad Zonal :

Cdigo del Convenio:

Nombre de la Actividad:

Organismo Ejecutor:

Representante Legal:

Responsable Tecnico:

Fecha de presentacin:

I.- ANTECEDENTES:
1.0.- GENERALIDADES DE LA ACTIVIDAD:

1.1.- Ubicacin
Departamento: Provincia :

Distrito :

Direccin y/o Ubicacin :

1.2.- Objetivos y alcances de la actividad

1.3.- Costo total aprobado

a. Del Presupuesto Original

TOTAL POR PROGRAMA

TOTAL POR ORGANISMO EJECUTOR

TOTAL (Presupuesto Original):

b. Del Presupuesto Vigente (Final):

TOTAL POR PROGRAMA

TOTAL POR ORGANISMO EJECUTOR (*)

TOTAL (Presupuesto Vigente - final):

56
 FORMATO OE - 06
(Modelo)
INFORME TECNICO - FINANCIERO

(*): Incluir todas las ampliaciones presupuestales y presupuestos deductivos aprobados.

Nota: La informacin de Cofinanciamiento corresponde a la reportada a travs del Convenio y Adendas suscritas p
incluida en el aporte del Organismo Ejecutor.

1.4.- Cronologa de Ejecucin:

Fecha de Fecha de Fecha de Termino Fecha de Termino

Entrega de Terreno inicio de la actividad Programada Original REAL

1.5.- Plazo de Ejecucin:

Plazo de Ejec. Programado Original (das

tiles)

Ampliacin de Plazo N 1 (das tiles)

Ampliacin de Plazo N 2 (das tiles)

Plazo TOTAL APROBADO (das tiles)

Plazo de Ejec. REAL (das tiles)

56
 FORMATO OE - 06
(Modelo)
INFORME TECNICO - FINANCIERO
II.- ACTIVIDAD EJECUTADO:

2.1.- DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD TERMINADO (Metas alcanzadas, e impacto econmico y social).-

2.2.- DESCRIPCIN DE CADA PARTIDA Y METRADOS EJECUTADOS DE LA ACTIVIDAD TERMINADO.-

2.3.- AVANCE FSICO:

Porcentaje de avance fsico alcanzado

2.4.- DETALLE DE LA INVERSIN:

(Incluye Modificaciones)

EJECUTADO S/.
Aporte del
USOS FUENTES Aporte del Organismo Ejecutor (*) TOTAL
Programa
Cofinanciamiento Donacin
Costo Directo
MOC
MONC
Materiales
Herramientas
Equipos
Costo Indirecto
Direcc.Tcn-Adm.
TOTAL

(*) Los datos referidos al Aporte del Organismo Ejecutor son aquellos reportados segn el convenio y adendas suscritas p

56
 FORMATO OE - 06
(Modelo)
INFORME TECNICO - FINANCIERO
III.- RESUMEN DE PAGO A PARTICIPANTES

3.1.- RESUMEN FINAL DE PARTICIPANTES

Compensacin
econmica

Item
Mes N de Jornales
(pagada)
S/.

TOTAL

56
 FORMATO OE - 06
(Modelo)
INFORME TECNICO - FINANCIERO
IIV.- ESTRUCTURA DE COSTOS Y DESEMBOLSOS

4.1.- ESTRUCTURA DE APORTES APROBADA

4,1,1 Del Presupuesto Original:

DESCRIPCION PROGRAMA (S/.) ORG. EJECUTOR (S/.)

MONC -
OTROS -
COFINANCIAMIENTO -
DONACION -
TOTAL POR
COFINANCIANTE

4,1,2 Del Presupuesto Vigente (Final):

N Fecha PROGRAMA (S/.) ORG. EJECUTOR (S/.

DESCRIPCIN (*)
Adenda Aprob. MONC Otros Total Cof. Don.
Pto Original
Ampliacin pptal N 1
Ampliacin pptal N 2
..............................
Ppto. Deduciivo N 1
Ppto. Deduciivo N 2
.............................
Total -
TOTAL POR
COFINANCIANTE

(*): Incluir todas las ampliaciones presupuestales y presupuestos deductivos aprobados.

4.2.- DESEMBOLSOS
3.2.1- Detalle de desembolsos transferidos por el Programa
MONTO DESEMBOLSADO N de la Carta Orden de FECHA de
Item
(S/.) la transferencia transferencia

1
2
TOTAL

3.2.2- Control de Desembolsos

Total S/.

MONTO ENTREGADO
Desemb.

Acumulad Saldo x entregar

N

Actual
Fecha o
S/. S/. %
S/.

56
 FORMATO OE - 06
(Modelo)
INFORME TECNICO - FINANCIERO

4.3.- REPORTE DE MONC (Obtenido del OE14)

MONTO TOTAL DE MONC PAGADO S/.

56
 FORMATO OE - 06
(Modelo)
INFORME TECNICO - FINANCIERO
4.4.- DEVOLUCIONES EFECTUADAS (TESORO PUBLICO)

N MONTO N VOUCHER o FECHA DEL RUBRO (1) Fech

DEVUELTO (S/.) RECIBO CAJA VOUCHER
1
2
TOTAL

(1) : Segn rubro: MONC u OTROS

4.5.- ESTRUCTURA TOTAL DE COSTOS

APROBADO (Vigente - final) S/. EJECUTADO

FUENTES Aporte del Aporte del
Aporte del Aporte del
USOS Organismo Ejecutor TOTAL % Organismo Ej
Programa Programa
Cofinanc. Donacin Cofinanc.
Costo Directo

MOC

MONC*

Materiales

Herramientas

Equipos

Costo Indirecto

Direcc. Tcn-Adm.

TOTAL
%
* Corresponde a lo efectivamente gastado segn documentacin sustentatoria.
La informacion referida al Aporte del Programa ejecutado considerar los descuentos por devoluciones efectua

4.6.- ESTRUCTURA DE COSTOS CON APORTES DEL PROGRAMA (Monto ejecutado)

ITEM USOS MONTO EJECUTADO INCIDENCIA

S/. (%)
1,00 Costo Directo
1,01 MOC
1,02 MONC
1,03 Materiales
1,04 Herramientas
1.05 Equipos
2,00 Costo Indirecto
2,01 Direccin Tcnica y Administrativa
TOTAL

56
 FORMATO OE - 06
(Modelo)
INFORME TECNICO - FINANCIERO
4.7.- ESTRUCTURA DE COSTOS CONFINANCIAMIENTO (Monto ejecutado)

ITEM USOS MONTO EJECUTADO INCIDENCIA

S/. (%)
1,00 Costo Directo
1,01 MOC
1,02 MONC
1,03 Materiales
1,04 Herramientas
1.05 Equipos
2,00 Costo Indirecto
2,01 Direccin Tcnica y Administrativa
TOTAL

_______________
Respons
Nombre:
N Reg. Prof.:

56
 FORMATO OE - 06
(Modelo)
FORME TECNICO - FINANCIERO

56
 FORMATO OE - 06
(Modelo)
FORME TECNICO - FINANCIERO

sponde a la reportada a travs del Convenio y Adendas suscritas por ambas partes y ser
tor.

Fecha de Termino
REAL

56
 FORMATO OE - 06
(Modelo)
FORME TECNICO - FINANCIERO

DO (Metas alcanzadas, e impacto econmico y social).-

ADOS EJECUTADOS DE LA ACTIVIDAD TERMINADO.-

EJECUTADO S/.

TOTAL %

o Ejecutor son aquellos reportados segn el convenio y adendas suscritas por las partes.

56
 FORMATO OE - 06
(Modelo)
FORME TECNICO - FINANCIERO

ORG. EJECUTOR (S/.) TOTAL (S/.)

-
-

ORG. EJECUTOR (S/.) TOTAL (O.E. +

Don. Total (Programa) (S/.)

resupuestales y presupuestos deductivos aprobados.

FECHA de
transferencia

56
 FORMATO OE - 06
(Modelo)
FORME TECNICO - FINANCIERO

56
 FORMATO OE - 06
(Modelo)
FORME TECNICO - FINANCIERO

Fecha de T - 6

EJECUTADO S/. (*)

Aporte del
Organismo Ejecutor TOTAL %
Cofinanc. Donacin

ma ejecutado considerar los descuentos por devoluciones efectuadas.

INCIDENCIA
(%)

56
 FORMATO OE - 06
(Modelo)
FORME TECNICO - FINANCIERO

INCIDENCIA
(%)

_________________________________
Responsable Tecnico
Nombre:
N Reg. Prof.:

56
 FORMATO OE - 10
REGISTRO DE ASISTENCIA DE PARTICIPANTES
Modelo tomado del Cuaderno de "Registro de Asistencia de Participantes"

Unidad Zonal : Organismo Ejecutor:

Nmero de Convenio:
Nombre de la Actividad: Responsable Tecnico:
Fecha de asistencia: Inspector:

ingreso

ingreso
Fecha

Fecha
Hora de Hora de Hora de Hora de
N Apellidos, Nombres de Firma Firma N Apellidos, Nombres Firma Firma

de
ingreso salida ingreso salida

____________________________________ ________________________________________
Responsable Tecnico V B Inspector
Nombre: :Nombre
N Reg. Prof.: .:N Reg. Prof

60
 FORMATO N OE-11
HOJA DE TAREO DE PARTICIPANTES

Cdigo del Convenio : 11-0016-AII-002 Mes de Reporte: JUNIO Plazo de Ejecucion:

LIMPIEZA Y DESCOLMATACION DE LOS CANALES DE RIEGO CARHUANAYRE, URUIZA Y CCOCHA CCOCHA DE
Nombre de la Actividad:
OTOCA - LUCANAS AYACUCHO"
Organismo Ejecutor : MUNICIPALIDAD DSITRITAL DE OTOCA

Documento de Sexo DIAS

ITEM Apellidos y Nombres
Identidad (DNI) H M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 ALVARADO PEDRAZA, ISAEL JUAN 22097231 H

2 ALVARADO DURAN, SANTOS AQUILES 40706282 H

3 ALVARADO PEDRAZA, MARIA ELENA 42075717 M

4 ALVARADO PEDRAZA, REYNA ELIZABETH 72102241 M

5 ANTAYA PILLACA, JESENNIA ANGELINE 40606404 M

6 ANTAYA CACERES, MARIA PRIMITIVA 28830147 M

7 BARRIENTOS QUISPE, DIONISIA NICOLASA 21568620 M

8 BERROCAL QUILLAS, AVELINA 28829701 M

9 CABEZUDO QUISPE, FORTUNATO 22063639 H

10 CABEZUDO PILLACA, CLETO AMILCAR 21526220 H

11 CABEZUDO ROMUCHO, BARBARA CRISOLFA 28830220 M

12 CERON HUAMANI, SAMUEL JUAN 41701731 H

13 CERON SERVELEON, FLORENCIA 45086059 M

14 CERON HUAMANI, BRAULIO 45959475 H

61
 FORMATO N OE-11
HOJA DE TAREO DE PARTICIPANTES

Cdigo del Convenio : 11-0016-AII-002 Mes de Reporte: JUNIO Plazo de Ejecucion:

LIMPIEZA Y DESCOLMATACION DE LOS CANALES DE RIEGO CARHUANAYRE, URUIZA Y CCOCHA CCOCHA DE
Nombre de la Actividad:
OTOCA - LUCANAS AYACUCHO"
Organismo Ejecutor : MUNICIPALIDAD DSITRITAL DE OTOCA

Documento de Sexo DIAS

ITEM Apellidos y Nombres
Identidad (DNI) H M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
15 ESPINOZA SUAREZ, DORA ASUNCION 22064339 M

16 GALLEGOS VILLAVICENCIO, QUINTILIANO NICOLAS 9014074 H

17 GARCIA GUERRA, SANTOS HIPOLITO 22100503 H

18 GAVILAN RAMOS, MARIANELA NIEVEZ 45949840 M

19 GUERRA GALLEGOS, PERCY OMAR 45293808 H

20 HUACCACHE GUERRA, AQUILINA 80579113 M

21 HUACCACHI GUERRA, CESAR 43667794 H

22 HUAMANI QUISPE, ANA FLORENTINA 71641871 M

23 HUARANCCA DURAN, CRISTIAN SANTOS 42417888 H

24 HUARANJA DURAN, ESTELA YOLANDA 28829822 M

25 INCA CURE, PRIMITIVA MAXIMILIANA 43312354 M

26 LANDEO VILLAVICENCIO, ARTEMIO PAULINO 28829710 H

27 PALOMINO SIMON, MODESTO MAURICIO 22316217 H

28 PALOMINO BERROCAL, DORIS 22075492 M

61
 FORMATO N OE-11
HOJA DE TAREO DE PARTICIPANTES

Cdigo del Convenio : 11-0016-AII-002 Mes de Reporte: JUNIO Plazo de Ejecucion:

LIMPIEZA Y DESCOLMATACION DE LOS CANALES DE RIEGO CARHUANAYRE, URUIZA Y CCOCHA CCOCHA DE
Nombre de la Actividad:
OTOCA - LUCANAS AYACUCHO"
Organismo Ejecutor : MUNICIPALIDAD DSITRITAL DE OTOCA

Documento de Sexo DIAS

ITEM Apellidos y Nombres
Identidad (DNI) H M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
29 PALOMINO SIMON, PAULINA 28855390 M

30 PALOMINO SIMON, NOE ABEL 46235759 H

31 PARRA NINA, AIDA LUZMILA 42240408 M

32 PEDRAZA DE ALVARADO, CLEMENTINA VICENTA 28829844 M

33 PEDRAZA TAYA, FAUSTA 21467334 M

34 PEAFIEL QUISPE, MARUJA INES 47627847 M

35 PILLACA PALOMINO, CIRILO 28829823 H

36 PILLACA BERROCAL, EDGAR ROLANDO 42420961 H

37 QUISPE BARRIENTOS, FLORA FERMINA 43084775 M

38 ROCA VILCATOMA, ESTEBAN 21465525 H

39 ROCA HUARANCCA, RUFINA JANETH 74544621 M

40 SARMIENTO PEDRAZA, DACIO MIGUEL 72696420 H

41 SARMIENTO CANALES, MIGUEL ANGEL 22070618 H

42 TARQUE HUAMANI, JUAN 22075491 H

61
 FORMATO N OE-11
HOJA DE TAREO DE PARTICIPANTES

Cdigo del Convenio : 11-0016-AII-002 Mes de Reporte: JUNIO Plazo de Ejecucion:

LIMPIEZA Y DESCOLMATACION DE LOS CANALES DE RIEGO CARHUANAYRE, URUIZA Y CCOCHA CCOCHA DE
Nombre de la Actividad:
OTOCA - LUCANAS AYACUCHO"
Organismo Ejecutor : MUNICIPALIDAD DSITRITAL DE OTOCA

Documento de Sexo DIAS

ITEM Apellidos y Nombres
Identidad (DNI) H M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
43 TITO HUAMANTOMA, ANGEL BENITO 22080288 H

44 TITO HUAMANTOMA, SANTOS FAUSTO 40546374 H

45 VILCARIMA ZAPATA, NORMA NIEVES 41973105 M

46 VILCARIMA ZAPATA, NIEVES MARICELA 43274156 M

47 VILCARIMA ZAPATA, VICTOR ALEX 45949839 H

48 VILCATOMA HUACCACHE, JOSE LUIS 45258775 H

49 VILCATOMA GUAJACJI, ERMELINDA 43886424 M

50 VILCATOMA FLORES, ALFONSO 22082010 H

TOTALES 25 25

61
 FORMATO N OE-11
HOJA DE TAREO DE PARTICIPANTES

Cdigo del Convenio : 11-0016-AII-002 Mes de Reporte: JUNIO Plazo de Ejecucion:

LIMPIEZA Y DESCOLMATACION DE LOS CANALES DE RIEGO CARHUANAYRE, URUIZA Y CCOCHA CCOCHA DE
Nombre de la Actividad:
OTOCA - LUCANAS AYACUCHO"
Organismo Ejecutor : MUNICIPALIDAD DSITRITAL DE OTOCA

Documento de Sexo DIAS

ITEM Apellidos y Nombres
Identidad (DNI) H M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

________________________________________
V B Inspector
:Nombre
.:N Reg. Prof

61
O N OE-11
DE PARTICIPANTES

Plazo de Ejecucion: 21 Dias habiles

CANALES DE RIEGO CARHUANAYRE, URUIZA Y CCOCHA CCOCHA DEL DISTRITO DE
OTOCA - LUCANAS AYACUCHO"

DIAS Total de
Das
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0

61
O N OE-11
DE PARTICIPANTES

Plazo de Ejecucion: 21 Dias habiles

CANALES DE RIEGO CARHUANAYRE, URUIZA Y CCOCHA CCOCHA DEL DISTRITO DE
OTOCA - LUCANAS AYACUCHO"

DIAS Total de
Das
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
3

61
O N OE-11
DE PARTICIPANTES

Plazo de Ejecucion: 21 Dias habiles

CANALES DE RIEGO CARHUANAYRE, URUIZA Y CCOCHA CCOCHA DEL DISTRITO DE
OTOCA - LUCANAS AYACUCHO"

DIAS Total de
Das
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
3

61
O N OE-11
DE PARTICIPANTES

Plazo de Ejecucion: 21 Dias habiles

CANALES DE RIEGO CARHUANAYRE, URUIZA Y CCOCHA CCOCHA DEL DISTRITO DE
OTOCA - LUCANAS AYACUCHO"

DIAS Total de
Das
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
3

27 27 27 81.00

____________________________________
Responsable Tecnico
Nombre:
N Reg. Prof.:

61
O N OE-11
DE PARTICIPANTES

Plazo de Ejecucion: 21 Dias habiles

CANALES DE RIEGO CARHUANAYRE, URUIZA Y CCOCHA CCOCHA DEL DISTRITO DE
OTOCA - LUCANAS AYACUCHO"

DIAS Total de
Das
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
____________________________________
Responsable Tecnico
Nombre:
N Reg. Prof.:

61
 FORMATO OE-12
MOVIMIENTOS DE PARTICIPANTES DURANTE LA EJECUCIN DE LA ACTIVIDAD
INGRESOS, SALIDAS Y REEMPLAZOS
Correspondiente al da.... del mes ....

Nmero de Convenio:
Nombre de la Actividad :
Nombre de Organismo Ejecutor:
Nombre del Representante Legal:
Nombre de Responsable Tecnico:

INFORME DE INGRESO DE PARTICIPANTES:

INFORME DE DE SALIDAS DE PARTICIPANTES
Por Reemplazo o por Requerimiento de la Actividad

Sexo

Sexo
N Si es Caso TIPOS DE Tipo de Si es Caso
TIPOS DE Fecha de
Tipo de doc. de Excepcional MOVIMIENTOS DE doc. de Motivo de la Salida Excepcional
MOVIMIENTOS DE N Documento ingreso del N Documento de Fecha en que
Nombres y Apellidos identidad (*) PARTICIPANTES Nombres y Apellidos identidad del participante (Ver (*)
PARTICIPANTES (segn de Identidad participante en Identidad ocurre la Salida
(ver Tabla 03) (marcar "si" (segn codificacin (ver Tabla Tabla 02) (marcar "si"
codificacin Tabla 01) el mes
H/M o "no") Tabla 01) H/M 03) o "no")

Observaciones:

(*) Caso Excepcional: Personas que no ajustndose al perfil del participante han sido aceptadas va formato OP-03 o su compatible y con sustento en el Acta de Asamblea de Seleccin de Participantes para trabajar en la Actividad.
Este documento debera ser presentado impreso y no sera aceptado si presenta enmendaduras

MOTIVOS DE MOVIMIENTOS DE PARTICIPANTES

Codigo Clasificacin de Motivos
D-001 Problemas de Salud
D-002 Accidente de Trabajo
D-003 Problemas de Indole Personal o Familiar
D-004 Ubicacin de una mejor propuesta laboral
D-005 Condiciones de la Actividad
______________________________________ D-006 Fallecimiento del participante
Responsable Tecnico D-007 Otros Especificar:................................................................................
Nombre: R-001 Incurrir en falta grave
N Reg. Prof.: R-002 Continuas inasistencias del participante sin justificacin
R-003 El participante seleccionado nunca se present a la Actividad
R-004 Retiro de participantes segn Cronograma dela Actividad
R-005 Por bajo rendimiento del participante en la Actividad

62
 Tabla 01
TIPO DE MOVIMIENTOS DE PARTICIPANTES EN LA ACTIV

TIPOS DE MOVIMIENTOS DE PARTICIPANTES (TMP) DESCRIPCION

Ingreso de Nuevo participante Incorporacin de un nuevo participante (por reemplazo o por requerimient
Salida del participante que implica un reemplazo Salida de un participante que necesariamente implica ser reemplazado por

Salida del participante (que no implica reemplazo) Salida de un participante que no implica ser reemplazado por otro particip

Movimiento del Participante al interior del padrn de participantes estable

Rotacin del Participante programado a participante activo, segn Cronograma Recurso Participante.

Tabla 02

CLASIFICACION DE MOTIVOS DE DESERCION Y RETIRO DE PARTICIPANTES DURANTE LA EJECU

Cdigo Clasificacin de los Motivos

D-001 Problemas de Salud

D-002 Accidente de Trabajo

D-003 Problemas de Indole Personal o Familiar

D-004 Ubicacin de una mejor propuesta laboral

D-005 Condiciones de la actividad

D-006 Fallecimiento del participante

D-007 Otros

R-001 Incurrir en falta grave

 Tabla 02

R-002 Continuas inasistencias del participante sin justificacin

R-003 El participante seleccionado nunca se present a la actividad

R-004 Retiro del participante segn Cronograma de la actividad

R-005 Por bajo rendimiento del participante en la actividad

Tabla 03
TIPOS DE DOCUMENTOS DE IDENTIDAD DE LOS
PARTICIPANTES EN LA ACTIVIDAD

Documentos de Identidad Codificacin

Documento Nacional de Identidad DNI

Libreta Electoral LE
Libreta Militar LM
Boleta Militar BM
Partida de Nacimiento PN
 Tabla 01
NTOS DE PARTICIPANTES EN LA ACTIVIDAD

DESCRIPCION CODIFICACION

racin de un nuevo participante (por reemplazo o por requerimiento de la actividad) INP

e un participante que necesariamente implica ser reemplazado por otro participante SPR
e un participante que no implica ser reemplazado por otro participante SP
nto del Participante al interior del padrn de participantes establecido: de participante
mado a participante activo, segn Cronograma Recurso Participante. ROT

Tabla 02

ON Y RETIRO DE PARTICIPANTES DURANTE LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD

Descripcin
Por enfermedad que le impide al participante realizar normalmente
sus labores durante la ejecucin de la Actividad.

Por lesin fsica producida durante la ejecucin de la Actividad que le

impide al participante continuar con sus labores.

Por situaciones estrictamente personales y/o familiares de gravedad

que obligan al participante a desertar de la Actividad. Estas
situaciones pueden ser:
-Viaje del participante
-Distancia del domiclio del participante en relacin a la Actividad
-Cambio de domicilio del participante
-Por estudios del participante
-Por embarazo de la participante
-u otros similares

El participante ubica un trabajo que le ofrece mejores condiciones

laborales.

Porque el participante no se adapta a las exigencias que demanda la

Actividad para su ejecucin. No se siente conforme con las
condiciones que le ofrece la Actividad y/o el Programa: el trabajo es
muy duro, la compensacin econmica es muy baja.Deserta porque la
Actividad se paraliz.

Por muerte del participante.

Este motivo podr ser tomado en consideracin de manera

excepcional, si y solo s el motivo indicado no se encuentra dentro de
la tipologa que se maneja en la tabla.

Porque el participante presenta actitudes que van en desmedro del

bienestar del resto de participantes o perjudica la adecuada
ejecucin de la Actividad, tal como se seala en el memo circular
004-2003 emitido por la Of. Nacional. Estos casos se pueden deber a:
-Suplantaciones
-Participantes no habidos
Tabla 02
Porque el participante falta constantemente a la Actividad y no
presenta justificacin alguna.

Porque el participante despus de ser sorteado en asamblea de

seleccin nunca se present a realizar labores a la Actividad.

Por reduccin de personal de acuerdo a lo sealado en cronograma de

ejecucin de Actividad.
De acuerdo a los requerimientos de la Actividad: reajuste de metas
y/o en procura de conservar el MONC.

Incumplimiento de las tareas asignadas que afecten el avace de la

Actividad de acuerdo a los cronogramas vigentes.
 FORMATO OE - 13

HOJA DE PAGO A PARTICIPANTES

Nmero de Convenio:
Nombre de la Actividad:
Nombre del Organismo Ejecutor:
Nombre del Representante Legal:
Nombre del Responsable Tecnico:
Departamento Provincia Distrito
Lugar de Pago:

N de Pago: Periodo del: al Fecha de pago:

Sexo Documento de Identidad

Apellidos y Nombres Monto a Pagar
N Dias Laborales Observaciones
(Participantes) S/.
F M Tipo Numero

TOTAL -
Los que abajo suscribimos; certificamos que los participantes del presente padrn, han laborado el nmero de das que se consigna.
(Este documento tiene carcter de Declaracin Jurada, la comprobacin de falsedad en la informacin ser causal de sancin).

Fecha:

________________________________________
_________________________________ _
Responsable Tecnico VB Inspector
Nombre: :Nombre
N Reg. Prof.: .:N Reg. Prof

63
 FORMATO OE - 14
CUADRO RESUMEN DE PAGO A PARTICIPANTES

Nmero de Convenio:
Nombre de la Actividad:
Organismo Ejecutor:
Nombre del Responsable Legal:
Nombre del Responsable Tecnico:

Fecha de Inicio de la Actividad y/o Servicio:

Fecha de Termino de la Actividad y/o Servicio:

Tipo de Hoja de N de Monto

Item Fecha de Pago Mes que corresponde
Pago (R/E) Participantes (S/.)

Monto Total S/.

Tipo de Hoja de pago (Regular o Extempornea)

Son: Soles.
En letras

____________________________________ _______________________________________
Responsable Tecnico V B Inspector
Nombre: :Nombre
N Reg. Prof.: .:N Reg. Prof

64