You are on page 1of 89

Profil kolor w: Og lny profil drukarki CMYK

Penokolorowy Domy lna liniatura rastra

100 100

95 95

75 75

25 25

5 5

0 0

100 100

95 95

75 75

25 25

5 5

0 0

BORELIOZA.prn
C:\Documents and Settings\Ida\Moje dokumenty\POKL\2009\PORADNIKI\2010\BORELIOZA.cdr
9 lutego 2011 10:11:00
Publikacja wspfinansowana przez Uni Europejsk w ramach Europejskiego Funduszu
Spoecznego, przygotowana w trakcie realizacji programu Opracowanie kompleksowych
programw profilaktycznych
Numer projektu: POKL/Profil/20082013/zadanie 3

Copyright by Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera, d 2010

Autorzy:
Samodzielna Pracownia Chorb Odzwierzcych
Instytutu Medycyny Wsi im. W. Chodki w Lublinie
dr n. farm. Ewa Cisak
dr n. med. Angelina Wjcik-Fatla

Zakad Biologicznych Szkodliwoci Zawodowych


Instytutu Medycyny Wsi im. W. Chodki w Lublinie
dr n. med. Jolanta Chmielewska-Badora
dr n. med. Jacek Zwoliski

Przychodnia Chorb Zawodowych


Instytutu Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w odzi
lek. Marcin Rybacki

Recenzent: dr n. med. Aleksandra Michowicz

Redakcja: Katarzyna Rogowska


Redakcja techniczna: Agata Tudor-Hart
Korekta: Edyta Olejnik
Opracowanie graficzne rycin, projekt okadki: Ida Kumierczyk

Zdjcia 1.1, 1.2, 1.41.7: Jacek Zwoliski


Zdjcia 1.3 i 1.8, 12.1 opublikowane za zgod H3D, Lavancia, Francja
Zdjcie 12.2 opublikowane za zgod Innotech HealthCare AB

ISBN 978-83-60818-50-3

Wydawca:
Oficyna Wydawnicza Instytutu Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera
ul. w. Teresy 8, 91-348 d
Ksigarnia:
tel./faks: 42 6314-719, e-mail: ow@imp.lodz.pl
http://www.imp.lodz.pl/ksiegarnia

Skad, druk i oprawa:


Print Extra
ul. Pomorska 40, 91-408 d

Egzemplarz bezpatny
Spis treci

Wstp ...................................................................................................................................... 5
Ewa Cisak

1. Biologia i wystpowanie kleszczy .................................................................................. 7


Jacek Zwoliski

2. Historia boreliozy z Lyme ............................................................................................. 15


Jolanta Chmielewska-Badora

3. Sytuacja epidemiologiczna boreliozy w Polsce i Europie ........................................... 17


Ewa Cisak

4. Borelioza w wybranych grupach ryzyka zawodowego ................................................ 19


Ewa Cisak

5. Czynnik etiologiczny boreliozy .................................................................................... 21


Jolanta Chmielewska-Badora

6. Diagnostyka laboratoryjna boreliozy ............................................................................ 25


Ewa Cisak
6.1. Bezporednie metody diagnostyczne .................................................................... 25
6.2. Porednie metody diagnostyczne .......................................................................... 27
6.3. Trudnoci diagnostyczne ....................................................................................... 29

7. Kliniczne i terapeutyczne aspekty boreliozy ............................................................... 31


Jacek Zwoliski
7.1. Objawy kliniczne boreliozy ................................................................................... 31
7.2. Leczenie boreliozy ................................................................................................. 33
8. Inne choroby odkleszczowe ......................................................................................... 35
Jolanta Chmielewska-Badora
8.1. Kleszczowe zapalenie mzgu i opon mzgowo-rdzeniowych ............................. 35
8.2. Anaplazmoza granulocytarna ................................................................................ 38
8.3. Babeszjoza (piroplazmoza) .................................................................................... 40
8.4. Bartoneloza ............................................................................................................ 41
8.5. Tularemia ............................................................................................................... 42
8.6. Gorczka Q ............................................................................................................. 43

9. Wspzakaenia Borrelia burgdorferi i innymi patogenami


odkleszczowymi ........................................................................................................... 45
Angelina Wjcik-Fatla

10. Opieka profilaktyczna nad pracownikami naraonymi na ryzyko


ukucia przez kleszcza .................................................................................................. 47
Marcin Rybacki
10.1. Zasady przeprowadzania bada profilaktycznych .............................................. 49
10.2. Obowizki pracodawcy ........................................................................................ 51
10.3. Szczepienia ochronne........................................................................................... 52

11. Zalecenia profilaktyczno-diagnostyczno-terapeutyczne w Polsce


i innych krajach ............................................................................................................ 55
Jacek Zwoliski
11.1. Zalecenia w Polsce ............................................................................................... 55
11.2. Zalecenia na wiecie ............................................................................................ 56

12. Zasady profilaktyki chorb przenoszonych przez kleszcze w rodowisku


eksploatacji lasu i pracy rolnej ..................................................................................... 59
Ewa Cisak
12.1. Dziaania edukacyjne ........................................................................................... 60
12.2. Dziaania osobiste ................................................................................................ 60
12.3. Dziaania rodowiskowe ...................................................................................... 67

13. Borelioza i inne choroby odkleszczowe w aspekcie orzekania choroby


zawodowej .................................................................................................................... 69
Jacek Zwoliski

Pimiennictwo ..................................................................................................................... 73
WSTP
Ewa Cisak

Kleszcze mog przenosi na czowieka ze zwierzt dzikich i domowych liczne pa-


togeny wywoujce choroby zakane (wirusowe, bakteryjne) i inwazyjne (paso-
ytnicze, grzybicze), zwane chorobami transmisyjnymi. W acuchu epidemiolo-
gicznym tych chorb patogen przechodzi z organizmu dawcy za porednictwem
wektora (kleszcz) do organizmu biorcy. Do chorb przenoszonych wycznie przez
kleszcze nale kleszczowe zapalenie mzgu i opon mzgowo-rdzeniowych, bo-
relioza, anaplazmoza (erlichioza) granulocytarna i babeszjoza (piroplazmoza),
a do chorb, ktre przenosz nie tylko kleszcze, zalicza si gorczk Q, tularemi
i bartoneloz [1]. W licznych publikacjach naukowych wykazano, e choroby te,
zwaszcza borelioza i kleszczowe zapalenie mzgu, u pracownikw eksploatacji
lasu i rolnikw s czsto chorobami zawodowymi [213].
Najczstsz chorob transmisyjn w Europie, w tym take w Polsce, jest bo-
relioza. Borelioza, znana rwnie jako choroba z Lyme lub krtkowica kleszczo-
wa, jest przewlek, wieloukadow chorob odzwierzc, w ktrej przebiegu po-
jawiaj si objawy skrne, kostno-stawowe, neurologiczne, kardiologiczne i na-
rzdowe [14,15]. Jej poszczeglne objawy kliniczne, zanim zostaa wyodrbniona
jako oddzielna jednostka chorobowa, przez wielu europejskich klinicystw byy
opisywane od koca XIX w. jako samodzielne choroby [1].
Borelioza jest chorob, ktr zalicza si do chorb nowo pojawiajcych si lub
o wzrastajcej czstoci wystpowania (emerging and reemerging diseases). Za-
chorowalno na nie ronie w cigu 20 lat, a jej dalszy wzrost moe stanowi istot-
ny problem epidemiologiczny [16]. Zachorowania na borelioz w Polsce rejestro-
wane s od roku 1996 i wedug Gwnego Inspektoratu Sanitarnego oraz Pastwo-
wego Zakadu Higieny maj tendencj wzrostow [1720]. Ronie take liczba
przypadkw boreliozy jako choroby zawodowej, podczas gdy oglna liczba cho-
rb zawodowych maleje [15].
6 Wstp

Mimo znacznego postpu w walce z chorobami przenoszonymi przez klesz-


cze nadal powoduj one wiele problemw diagnostycznych i terapeutycznych.
Choroby te czsto s nierozpoznawane, co wynika z niewiedzy lub braku dostpu
do specjalistycznych metod diagnostycznych wielostopniowych i sprawiaj-
cych trudnoci interpretacyjne. Leczenie bywa dugotrwae i czasami nieskutecz-
ne, zwaszcza przy moliwych koinfekcjach rnymi patogenami przenoszonymi
przez kleszcze, ktre mog nawzajem maskowa objawy chorobowe. Prawidowa
diagnostyka i terapia wi si z duymi kosztami, a ich zaniechanie moe spowo-
dowa nieodwracalno procesu chorobowego, zwaszcza w przypadkach pno
rozpoznanych. Dodatkowe koszty cz si z dugotrwa rehabilitacj i niezdol-
noci do pracy [14,21].
Profilaktyka dotyczca wymienionych chorb u osb z grup ryzyka zawodo-
wego powinna by wic jednym z naczelnych zada specjalistw z zakresu medy-
cyny pracy, zdrowia publicznego i chorb zakanych. W cigu ostatnich lat poszu-
kuje si skutecznych metod, ktre pozwol zapobiega zachorowaniom na choro-
by transmisyjne. Skuteczna profilaktyka jest niezwykle wana, poniewa problem
boreliozy komplikuje brak szczepionki przeciwko tej chorobie. Rwnie wane jest
wczesne rozpoznanie i skuteczne leczenie w pocztkowej fazie choroby [2224].
W poradniku w celu efektywnego wdroenia zasad profilaktyki boreliozy za-
mieszczono rwnie zagadnienia dotyczce epidemiologii, diagnostyki i terapii
choroby z Lyme.
1. BIOLOGIA I WYSTPOWANIE KLESZCZY
Jacek Zwoliski

Kleszcze to stawonogi, ktre s pasoytami zewntrznymi (ektopasoytami) lu-


dzi i zwierzt. Przenosz one liczne patogeny (wirusy, riketsje, bakterie i pier-
wotniaki) wywoujce u czowieka grone choroby zakane i pasoytnicze. yj
we wszystkich typach rodowisk od silnie wilgotnych siedlisk tropikalnych
po stepy, pustynie i ppustynie. Z pimiennictwa naukowego wynika, e nasz
planet zamieszkuje ponad 800 gatunkw kleszczy, z czego w Polsce yje 21 ga-
tunkw [1,25,26].
W Europie rodkowej najwiksze znaczenie epidemiologiczne ma kleszcz po-
spolity (Ixodes ricinus). Wedug systematyki naley on do rodziny kleszczy wa-
ciwych (Ixodina), rzdu kleszczy (Ixodida), podgromady roztoczy (Acari), groma-
dy pajczakw (Arachnida) i typu stawonogw (Arthropoda).

Kleszcz pospolity uwaany jest za najwaniejszego przenosiciela (wektor) patogenw


chorb transmisyjnych w Polsce. Rezerwuarem tych patogenw s dzikie ssaki (gw-
nie drobne gryzonie i jeleniowate). Funkcj rezerwuaru mog spenia rwnie same
kleszcze. Mog one przekazywa patogeny z pokolenia na pokolenie (transowarialnie),
na kolejne stadium (transstadialnie), a take transspermalnie, poprzez wspbiesiado-
wanie i hiperpasoytnictwo [9,25,27].

Kleszcz pospolity powszechnie wystpuje w lasach (zwaszcza liciastych


i mieszanych) o bogatym poszyciu i wilgotnej cice, czsto na granicy z ka-
mi, pastwiskami, polami uprawnymi, a take nad wodami i na podmokych ob-
szarach poronitych krzewami i trawami (fot. 1.1, 1.2). Miejscem jego bytowa-
nia mog by take zadrzewione obszary miejskie parki, skwery i ogrdki dzia-
kowe. Rozwojowi kleszczy sprzyjaj wysoka temperatura i dua wilgotno. Cz-
sto dobrym wskanikiem obecnoci tych stawonogw jest rolinno hydrofilna,
taka jak papro narecznica samcza, mech rokitnik czy czarna jagoda, wystpuj-
ca na terenie lenym [1].
Fot. 1.1. Las liciasty typowe miejsce bytowania kleszcza pospolitego

Fot. 1.2. Las liciasty bogate poszycie lene, typowe siedlisko kleszcza pospolitego
Biologia i wystpowanie kleszczy 9

Innym gatunkiem kleszcza spotykanym w Polsce, zwaszcza na wschd od Wi-


sy, jest kleszcz kowy (Dermacentor reticulatus) (fot. 1.3), ktry jest przenosicie-
lem babeszjozy (piroplazmozy) u zwierzt. Jego rola jako wektora czynnikw za-
kanych u ludzi nie jest potwierdzona [26].

Fot. 1.3. Nimfa kleszcza kowego (Dermacentor reticulatus)

Cykl rozwojowy kleszcza pospolitego trwa przecitnie 2 lata i wystpuj


w nim trzy aktywne stadia, w trakcie ktrych kleszcz pobiera krew:
larwa ma trzy pary odny i mierzy ok. 0,80,9 mm dugoci (fot. 1.4),
nimfa ma ju cztery pary odny i jest nieco wiksza: ok. 11,5 mm (fot. 1.5),
posta dorosa
samiec mierzy ok. 23 mm dugoci (fot. 1.6),
samica jest wiksza, ma do 5 mm dugoci, a jej odwok jest pokryty
sztywn tarczk tylko w grnej czci, co uatwia pobieranie pokarmu
(fot. 1.7).
Fot. 1.4. Larwa kleszcza pospolitego (Ixodes ricinus)

Fot. 1.5. Nimfa kleszcza pospolitego (Ixodes ricinus)


Fot. 1.6. Samiec kleszcza pospolitego (Ixodes ricinus)

Fot. 1.7. Samica kleszcza pospolitego (Ixodes ricinus)


12 Biologia i wystpowanie kleszczy

Kleszcze najbardziej aktywne s w miesicach wiosennych (kwieciemaj


czerwiec), w miesicach letnich ich aktywno spada i ponownie jest nieco na-
silona jesieni. Jednoczenie aktywno kleszczy moe si zmienia w zalenoci
od warunkw mikroklimatycznych i pory dnia [10,25].
Pobranie krwi przez kleszcza od krgowca warunkuje przejcie w kolejne sta-
dium rozwoju. Kleszcze mog erowa na ywicielu przez kilka dni, po czym od-
padaj i w cice lenej przechodz metamorfoz larwy zmieniaj si w nim-
fy, a nimfy w postacie dorose. Samice skadaj jaja i kocz ycie. Przy pobiera-
niu krwi kleszcz wprowadza w skr ywiciela rurkowaty hypostom zaopatrzo-
ny w liczne zbki, ktry jest czci aparatu kujco-sscego (fot. 1.8). Larwy po-
bieraj krew zwykle od maych zwierzt (drobnych ssakw, gadw, ptakw), nim-
fy zwykle od ssakw redniej wielkoci (np. zajcy), natomiast postacie dorose
zazwyczaj pasoytuj na duych zwierztach (np. krowa, jele) i ludziach. Sam-
ce eruj rzadko.

Fot. 1.8. Hypostom kleszcza


Biologia i wystpowanie kleszczy 13

Kleszcze mog przytwierdza si do rnych czci ciaa czowieka, czsto


do ukrytych i owosionych (pachy, pachwiny). Mae rozmiary kleszczy i obec-
no w ich linie substancji znieczulajcych powoduj, e mog by one niezau-
waone przez czowieka w czasie erowania. Kleszcze mog atakowa czowiek
we wszystkich aktywnych stadiach rozwojowych, przy czym w kadym kolejnym
stadium eruj one coraz duej i pobieraj przy tym wicej krwi (samica Ixodes ri-
cinus moe pobra do 1 ml krwi). Kleszcz po wessaniu krwi powiksza swoj ob-
jto nawet 10-krotnie [1].
W przekazywaniu patogenw midzy ywicielami du rol odgrywaj cechy
sposobu erowania. Liczne substancje aktywne zmieniaj lokalnie metabolizm
ywiciela i uatwiaj przeduenie czasu erowania, co pozwala na pobranie du-
ej iloci krwi w stosunku do masy ciaa kleszcza. Z kolei dugotrwao erowa-
nia stwarza moliwo rozprzestrzeniania patogenu na duych obszarach (zawle-
czenie z ywicielem, np. ptaki wdrowne), a zmiany ywicieli w trakcie cyklu y-
ciowego kleszczy umoliwiaj rozprzestrzenianie patogenw wrd rnych ga-
tunkw zwierzt. W Polsce procent kleszczy Ixodes ricinus zakaonych Borrelia
burgdorferi jest zrnicowany i w zalenoci od regionu waha si od kilku do kil-
kudziesiciu procent [5,18,2832].
2. HISTORIA BORELIOZY Z LYME
Jolanta Chmielewska-Badora

Pierwsze doniesienia o skrnej chorobie wystpujcej w postaci rozsianych wy-


kwitw rumieniowych prowadzcych do atrofii skry opublikowa dr Alfred
Buchwald we Wrocawiu w 1883 r. W 1909 r. na konferencji dermatologicznej
w Sztokholmie dr Arvid Afzelius omwi zmian skrn, ktrej opis opublikowa
w 1921 r. pod nazw acisk erythema chronicum migrans (rumie przewleky
wdrujcy). Tego samego terminu uy w latach 30. XX w. wiedeski lekarz Benja-
min Lipschtz, omawiajc w swojej pracy rozwj wolno rozprzestrzeniajcego si
rumienia u pacjentki poddanej obserwacji przez siedem miesicy [33]. Obecnie
czciej uywa si krtszego okrelenia erythema migrans (rumie wdrujcy).
Afzelius opisywa towarzyszce niekiedy rumieniowi objawy oponowe. Z ko-
lei w 1930 r. Sven Hellerstrom opisa przypadek rumienia wdrujcego z nastpo-
wym zapaleniem opon mzgowo-rdzeniowych i po raz pierwszy zasugerowa ist-
nienie bezporedniego zwizku midzy tymi chorobami. By pierwszym klinicy-
st, ktry z naciskiem podkrela zwizek midzy pokuciem przez kleszcze a wy-
stpieniem ww. objaww. Od tego czasu opisywano rne zespoy neurologiczne
z zajciem centralnego ukadu nerwowego i/lub obwodowego ukadu nerwowego
w postaci zapalenia mzgu, opon mzgowo-rdzeniowych i zapalenia korzonkw
nerwowych. A do lat 70. XX w. objaww tych nie przypisywano jednak jednej
jednostce chorobowej, nie znano te przyczyny ich wystpowania [33].
W 1975 r. w okolicach miasteczka Old Lyme w stanie Connecticut w USA u do-
rosych i dzieci wystpiy zachorowania na zapalenie staww o nietypowym prze-
biegu, poprzedzone zmianami na skrze, ktre byy spowodowane przez uku-
cia przez kleszcze. Grupa badawcza pod kierunkiem dr. Allana Steerea z oddzia-
u dermatologicznego w Yale podja wielokierunkowe badania, ktre po kilku la-
tach doprowadziy do opisania nowej jednostki chorobowej i ustalenia jej czynni-
ka etiologicznego. Ustalono, e w wyniku ukucia przez kleszcze Ixodes dammini
badani ulegli zakaeniu nieznanym do tej pory gatunkiem krtka.
16 Historia boreliozy z Lyme

W 1982 r. Willy Burgdorfer wyizolowa z przewodu pokarmowego kleszczy krtki cha-


rakterystyczne dla rodzaju Borrelia, ktre od nazwiska odkrywcy nazwano Borrelia burg-
dorferi. Uznano je za czynnik etiologiczny boreliozy. Krtki te udao si wyizolowa
ze skry, pynu mzgowo-rdzeniowego i krwi chorych [10].

W Polsce po raz pierwszy opis przypadku rumienia wdrujcego (erythema


migrans) zosta przedstawiony przez Rosnera w 1948 roku, natomiast zachorowa-
nia na borelioz z Lyme zaczto rozpoznawa dopiero od koca lat 80. [34].
3. SYTUACJA EPIDEMIOLOGICZNA BORELIOZY
W POLSCE I EUROPIE
Ewa Cisak

Borelioza od roku 1996 roku podlega w Polsce obowizkowi zgaszania i rejestra-


cji. W pierwszym roku zanotowano 751 przypadkw tej choroby i od tego momen-
tu liczba rejestrowanych zachorowa systematycznie wzrasta. W roku 2001 za-
notowano ponad 2 tysice przypadkw tej choroby, w roku 2005 ponad 4 tysice,
a w roku 2009 ju ponad 10 tysicy. Zapadalno w 2009 roku wyniosa 27 przy-
padkw na 100 000 mieszkacw (dane Pastwowego Zakadu Higieny i Gwne-
go Inspektoratu Sanitarnego) [1720]. Jednoczenie liczba rejestrowanych przy-
padkw boreliozy w Polsce moe by zaniona, co moe wynika z problemw
z rozpoznawaniem tej zoonozy. Ponadto ze wzgldu na niespecyficzne i rozci-
gnite w czasie objawy wiele przypadkw moe by zgaszanych ze znacznym
opnieniem.

Tabela 3.1. Zapadalno na borelioz a zakaenie kleszczy Ixodes ricinus krtkami


Borrelia burgdorferi w poszczeglnych regionach Polski*

Zapadalno na borelioz Zakaone kleszcze


Region
(n / 100 000 mieszkacw) [%]

lsk 0,89 10,1

Maopolska 3,54 25,3

Mazowsze 1,15 11,3

Lubelszczyzna 0,72 10,8

* Opracowanie wasne na podstawie Petko i wsp. [36].


Istotno statystyczna: test chi-kwadrat, p < 0,0001.
18 Sytuacja epidemiologiczna boreliozy w Polsce i Europie

W Europie od pocztku lat 90. znacznie wzrosa rwnie liczba rejestrowa-


nych przypadkw boreliozy z Lyme, a zachorowania odnotowuje si na coraz
wikszym obszarze kontynentu. Stosowanie rnych testw diagnostycznych i to,
e nie we wszystkich krajach borelioza jest oficjalnie rejestrowana, sprawia, i do-
stpne dane epidemiologiczne z poszczeglnych krajw s trudne do porwnania.
Zachorowania na borelioz z Lyme na terenie Europy pokrywaj si z zasigiem
wystpowania kleszczy Ixodes ricinus (tab. 3.1) i obejmuj prawie cay kontynent.
Najwicej zakae B. burgdorferi stwierdza si w Europie rodkowej i Pnocnej
(zapadalno na borelioz w Austrii wynosi 300 przypadkw na 100 000 miesz-
kacw, w Sowenii 155, w poudniowej Szwecji 80, w Bugarii 55, w Ho-
landii 43) [35].
4. BORELIOZA W WYBRANYCH GRUPACH
RYZYKA ZAWODOWEGO
Ewa Cisak

Choroby przenoszone przez kleszcze stanowi powany problem epidemiologiczny


zwaszcza w rodowisku eksploatacji lasw i pracy rolnej, gdzie s uznawane za zawo-
dowe u pracownikw lenictwa i rolnikw. W licznych badaniach naukowych, w tym
w badaniach Instytutu Medycyny Wsi im. W. Chodki w Lublinie, wykazano, e odse-
tek swoistych przeciwcia IgG i/lub IgM dla antygenu Borrelia burgdorferi u pracowni-
kw eksploatacji lasu i rolnikw w niektrych nadlenictwach dochodzi do 50% [2,5].
Wedug Centralnego Rejestru Chorb Zawodowych prowadzonego w Instytu-
cie Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w odzi borelioza jest w Polsce najczstsz
chorob zawodow wystpujc w sekcji rolnictwa, lenictwa i owiectwa oraz
najczstsz zawodow chorob zakan. W roku 2009 zarejestrowano 664 przy-
padki boreliozy jako choroby zawodowej, co stanowio ponad 20% wszystkich
chorb zawodowych, podczas gdy w roku 1997 procent ten wynosi 0,8% [15].

Ryc. 4.1. Borelioza jako choroba zawodowa na tle innych chorb zawodowych
w latach 19972008 na podstawie danych Centralnego Rejestru Chorb Zawodowych
5. CZYNNIK ETIOLOGICZNY BORELIOZY
Jolanta Chmielewska-Badora

Czynnikiem etiologicznym boreliozy jest bakteria Gram-ujemna (krtek) Borrelia burg-


dorferi naleca do rzdu Spirochaetales, rodziny Spirochaetaceae i rodzaju Borrelia.

Rodzaj Borrelia pocztkowo by wyodrbniony na podstawie wsplnego sposobu


przenoszenia przez stawonogi. Bakterie te charakteryzuj si niezwykle zoon
struktur genetyczn opisano u nich ponad 1500 sekwencji genowych i co naj-
mniej 132 geny [29]. Umoliwia im to skuteczn adaptacj do organizmu ludz-
kiego i unikanie odpowiedzi immunologicznej poprzez strategi skrytej patolo-
gii (stealth pathology). Obejmuje ona m.in. dziaanie immunosupresyjne, rozwj
w rnych tkankach, wydzielanie szkodliwych substancji i zmienno antyge-
now [37].
Obecnie taksonomia tego rodzaju opiera si na kryteriach genetycznych. Pro-
wadzone intensywne badania molekularne wykazay, e B. burgdorferi jest gatun-
kiem heterogennym, std w literaturze naukowej na okrelenie wszystkich ge-
notypw zaczto uywa pojcia B. burgdorferi sensu lato, do ktrego zalicza si
co najmniej 11 gatunkw genomowych (genogatunkw). W Europie najczciej
wystpuj: B. afzelii, B. garinii i B. burgdorferi sensu stricto. Ich rozmieszczenie
w poszczeglnych krajach jest zrnicowane. Pozostae gatunki (np. B. valaisia-
na, B. lusitaniae, B. bisseti, B. andersoni) s rzadziej wykrywane. Naley nadmie-
ni, e w obrbie jednego gatunku genomowego moe istnie ponad 100 rnych
szczepw [29].
Poszczeglne gatunki odpowiadaj za rne objawy chorobowe. Borrelia burg-
dorferi sensu stricto jest przyczyn stawowych postaci boreliozy, B. garinii wpywa
na ukad nerwowy, a B. afzelii powoduje przewleke stany zapalne skry, w tym
zanikowe zapalenie skry koczyn. Z kolei wszystkie wymienione gatunki mog
by przyczyn rumienia wdrujcego [38].
22 Czynnik etiologiczny boreliozy

Krtki Borrelia burgdorferi bytuj w przewodzie pokarmowym kleszcza i uak-


tywniaj si po wypenieniu jego jelit krwi w trakcie jego erowania na sk-
rze ywiciela. Krtki zaczynaj si wtedy namnaa i przedostaj si do pynw
ustrojowych oraz gruczow linowych kleszcza. W tym czasie dochodzi rwnie
do zmiany ekspresji biaek powierzchniowych Osp (outer surface proteins). Umo-
liwia to przejcie krtkom ze rodowiska bytowania, jakim jest jelito kleszcza (eks-
presja lipoprotein OspA i OspB), do tkanki cznej krgowca (ekspresja lipopro-
teiny OspC). W czasie ssania krwi dochodzi do wprowadzania drobnoustrojw
do organizmu czowieka. Wczesne usunicie pasoyta ogranicza ryzyko zakaenia.
Do wystpienia zakaenia konieczne jest bowiem pozostawanie kleszcza w skrze
przez 2448 godzin (po 72 godzinach prawdopodobiestwo wynosi 100%) [34].

Najczciej do zakaenia czowieka dochodzi w wyniku kontaktu z nimfami, ktre


s najbardziej agresywnymi formami rozwojowymi kleszczy. Z tego powodu najwicej
zachorowa notuje si w okresie erowania nimf, czyli od maja do sierpnia [34].

Najnowsze badania wykazay, e B. burgdorferi mog wystpowa w rnych


postaciach morfologicznych i maj niezwyk zdolno przystosowania si do od-
miennych warunkw rodowiska (mog wielokrotnie zmienia swj ksztat). Bor-
relia burgdorferi w postaci spiralnej ma dugo od 8 do 22 m i jest wyposao-
na w peryplazmatyczne wici umoliwiajce ruch postpowy. Po przejciu z orga-
nizmu kleszcza do organizmu czowieka krtki Borrelia burgdorferi znajduj si
w nowym rodowisku, charakteryzujcym si odmienn temperatur i pH oraz
niedoborem pewnych skadnikw odywczych. Adaptuj si do niego, przecho-
dzc z ruchliwych form aktywnych w formy nieruchome o kulistym ksztacie
tzw. cysty.
Borrelia burgdorferi moe pozostawa w utajonej postaci kulistej przez du-
gi okres latencji, kiedy nie obserwuje si w zakaonym organizmie ywiciela ob-
jaww chorobowych. W postaci sferycznej bakterie Borrelia pozbawione s cia-
ny komrkowej i tym mona tumaczy niewielk skuteczno terapii niektrymi
antybiotykami, ktre hamuj syntez tej ciany. Cz krtkw moe z powrotem
przechodzi w ruchliwe formy spiralne, co mona zaobserwowa w czasie nawro-
tw i zaostrzenia objaww chorobowych.
Krtki Borrelia mog wytwarza formy blebs drobne pcherzyki zawieraj-
ce gwnie lipoproteiny OspA, OspB, OspC, ktre s silnymi induktorami reakcji
Czynnik etiologiczny boreliozy 23

zapalnych. Obecno tych pcherzykw pozakomrkowo z czynnymi biologicz-


nie lipopeptydami w zajtych tkankach moe przyczynia si do utrzymywania
si stanu zapalnego nawet wtedy, kiedy nieobecne s formy bakterii zdolne do na-
mnaania. Inn charakterystyczn cech krtkw Borrelia burgdorferi jest ich du-
gotrway proces namnaania si (powielania), z czym wie si konieczno tera-
pii antybiotykowej trwajcej do 4 tygodni [10,11].
Atakujc komrk ukadu odpornociowego gospodarza, Borrelia burgdorferi
powoduje zniszczenie jej ciany komrkowej i otacza si jej bon komrkow,
dziki czemu bakteria nie jest rozpoznawana przez ukad immunologiczny kr-
gowca. W rnych stadiach boreliozy w krtku Borrelia burgdorferi moe pojawia
si lub zanika wiele antygenw, co wynika z uruchamiania unikalnych patome-
chanizmw tej bakterii. Heterogenno, zmienno antygenowa Borrelia burgdor-
feri, a take zanikanie wielu antygenw w rnych stadiach choroby i rnych
stanach fizjologicznych krtkw stanowi o ich zjadliwoci. S te przyczyn uni-
kania odpowiedzi immunologicznej, co powoduje brak skutecznej obrony immu-
nologicznej. Wszystkie te mechanizmy sprawiaj, e krtki Borrelia burgdorferi
s bardzo trudnym przeciwnikiem dla ludzkiego ukadu odpornociowego.
Moliwo przebywania ywych bakterii Borrelia wewntrz komrek i w miej-
scach niedostpnych dla komrek ukadu immunologicznego (komrki rdbon-
ka i fibroblasty, orodkowy ukad nerwowy, aparat ruchu i inne) wie si z nie-
bezpieczestwem wznowy choroby po wydostaniu si krtkw z tych miejsc.
W takich sytuacjach w pnym okresie choroby moe niekiedy doj do produk-
cji przeciwcia typowych dla wczesnych stadiw choroby [39].
6. DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA BORELIOZY
Ewa Cisak

Borelioz z Lyme rozpoznaje si na podstawie objaww klinicznych i wynikw te-


stw laboratoryjnych.

Ze wzgldu na mnogo zjawisk patogenetycznych krtka Borrelia burgdorferi diagno-


styka laboratoryjna boreliozy z Lyme przysparza wiele trudnoci, dlatego obecnie ist-
nienie okrelonych symptomw klinicznych pozostaje gwnym kryterium rozpozna-
nia boreliozy [40].

Metody suce do potwierdzenia klinicznego boreliozy mona podzieli na:


1. Metody bezporednie (wykrywanie bakterii B. burgdorferi lub jej DNA w ma-
teriale biologicznym pobranym od pacjenta):
badanie mikroskopowe,
hodowla in vitro krtkw B. burgdorferi z materiau klinicznego,
wykrywanie DNA krtka B. burgdorferi metod acuchowej reakcji poli-
merazy (polymerase chain reaction PCR).
2. Metody porednie (wykrywanie swoistych przeciwcia przeciwko B. burgdor-
feri w surowicy krwi i w pynie mzgowo-rdzeniowym):
odczyn immunofluorescencji poredniej,
odczyn immunoenzymatyczny ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay),
metoda Western blot.

6.1. Bezporednie metody diagnostyczne

Metody bezporednie su do wykazania obecnoci czynnika zakanego w organi-


zmie chorego. W ostrym okresie choroby krtek B. burgdorferi moe by izolowany
z krwi, pynu mzgowo-rdzeniowego, pynu stawowego lub ze skry.
26 Diagnostyka laboratoryjna boreliozy

W barwieniu preparatw wykorzystuje si metod Giemzy lub impregnacj sre-


brem. Krtki mona rwnie obserwowa w ciemnym polu widzenia. Metody
te s mao efektywne i su raczej do wykrywania krtkw w kleszczach ni
w prbkach klinicznych [7].
Borrelia burgdorferi moe by wykryta metod hodowli (metod zotego rod-
ka) z materiau pobranego ze zmian skrnych, z pynu mzgowo-rdzeniowego
i (rzadziej) z krwi. Hodowla z materiau od chorych jest trudna, czasochon-
na i wymaga duego dowiadczenia, poniewa B. burgdorferi jest bakteri wy-
magajc, ktra ronie w temperaturze 3335C na zoonym podou pynnym
Barboura-Stoennera-Kellyego. Hodowla przebiega w warunkach mikroaerofil-
nych, a wzrost bakterii trwa 15 tygodni. Z tego powodu nie znalaza ona zastoso-
wania w rutynowej diagnostyce boreliozy, ale moe stanowi uzupenienie proce-
su diagnostycznego w przypadkach charakteryzujcych si cikim przebiegiem.
W badaniach naukowych udao si wyhodowa krtka ze zmian skrnych
w ponad 70% przypadkw, natomiast z pynu mzgowo-rdzeniowego przy neuro-
boreliozie jedynie w 1030% [41,42].
acuchowa reakcja polimerazy (PCR) jest metod wielokrotnego powielania
dowolnej sekwencji DNA. Ze wzgldu na wysok czuo jest szczeglnie przy-
datna w diagnostyce zakaenia charakteryzujcego si ma liczb bakterii w ma-
teriale klinicznym, co obserwuje si w przypadku boreliozy. W bioptatach od cho-
rych z rumieniem wdrujcym i zanikowym zapaleniem skry przy pomocy PCR
mona osign czuo diagnostyczn porwnywaln do osiganej przy uyciu
hodowli.
Mimo jednak wysokiej czuoci i duej swoistoci oraz dawanej szansie na po-
twierdzenie zakaenia w przypadkach seronegatywnych, PCR w rutynowej dia-
gnostyce boreliozy ma powane ograniczenia. Skuteczno tej metody w prb-
kach z bioptatw skrnych z erythema migrans wyniosa 6070%, prbkach
krwi u chorych z erythema migrans 1030%, a w prbkach z pynu mzgowo-
-rdzeniowego w neuroboreliozie 1030%. Ponadto, metoda ta nie rozstrzyga pro-
blemu aktywnego zakaenia, poniewa nie daje moliwoci odrnienia krtkw
ywych od martwych [29].
Metoda Real Time PCR (PCR w czasie rzeczywistym) umoliwia prowadze-
nie oznacze ilociowych. Polega na modyfikacji metody PCR poprzez dodanie
do badanego genu komplementarnych, znakowanych fluorescencyjnie sond (spe-
cyficznych fragmentw DNA), przez co zwiksza czuo badania (do 5 kopii po-
Bezporednie metody diagnostyczne 27

szukiwanego fragmentu genu w badanym materiale) oraz umoliwia odczyt wyni-


ku w trakcie badania, eliminujc ostatni faz PCR. Skraca to czas uzyskania wy-
niku analizy. Zalet tej metody jest automatyzacja odczytu wyniku reakcji, co eli-
minuje moliwo jego subiektywnego interpretowania [29].

6.2. Porednie metody diagnostyczne

Metody porednie dotycz gwnie poszukiwania swoistych przeciwcia w surowicy cho-


rego, ktre powstaj w odpowiedzi immunologicznej organizmu na antygeny zarazka.

Stwierdzono, e spord wielu antygenw B. burgdorferi najwaniejszym marke-


rem wczesnej odpowiedzi immunologicznej w klasie przeciwcia IgM jest antygen
powierzchniowy OspC (heterogenne, wysoce immunogenne biako powierzchnio-
we). Z kolei w pnej odpowiedzi immunologicznej w klasie przeciwcia IgG du
rol odgrywaj frakcje p100, p39 i p18. Wanym wskanikiem zarwno wczesnej,
jak i pnej odpowiedzi immunologicznej jest obecno frakcji vlsE (variable ma-
jor lipoprotein-like sequence expressed) plazmidowe biako powierzchniowe,
zmienne z powodu rekombinacji genw in vivo w organizmie ssaka. Antygen ten
skada si z regionw genetycznie zmiennych i staych. Niezmienny region IR6
jest wysoce immunogenny [40].
Test immunofluorescencji poredniej zosta najwczeniej wprowadzo-
ny do diagnostyki boreliozy. Jego czuo jest porwnywalna z testem ELISA,
a w niektrych przypadkach jest nieznacznie nisza. Wynika to z tego, e w te-
cie immunofluorescencji poredniej wykorzystane s cae komrki bakteryj-
ne prezentujce niezmodyfikowany skad swoich antygenw. Stenie poszcze-
glnych antygenw moe w tym przypadku by niekiedy zbyt niskie do wykry-
cia przeciwcia obecnych w materiale badanym. Czciej te przy obecnoci ca-
ych komrek bakteryjnych mog wystpi reakcje krzyowe z innymi przeciw-
ciaami [40].
Test ELISA jest obecnie testem powszechnie stosowanym w badaniach bio-
medycznych, zarwno naukowych, jak i diagnostycznych. W diagnostyce labora-
toryjnej boreliozy wykorzystywana jest jako test do bada przesiewowych su-
cych do wyselekcjonowania pacjentw wymagajcych dalszej diagnostyki labora-
28 Diagnostyka laboratoryjna boreliozy

toryjnej. Test ELISA nie moe by stosowany do monitorowania leczenia, ponie-


wa u czci zakaonych stenie przeciwcia utrzymuje si przez wiele miesi-
cy, a nawet kilka lat po wyleczeniu. Powoduje to czsto bdn diagnoz i podda-
nie chorego niepotrzebnej kuracji antybiotykowej.
Zasada testu ELISA jest nastpujca: zaadsorbowany na fazie staej antygen
przycza swoiste przeciwciaa (jeli s obecne w surowicy krwi), w wyniku cze-
go powstaje kompleks antygenprzeciwciao. W kolejnym etapie reakcji nastpu-
je przyczenie do utworzonego wczeniej kompleksu antyludzkiej immunoglo-
buliny znakowanej enzymem. W ostatnim etapie mierzy si aktywno enzymu
w obecnoci odpowiedniego substratu (reakcja barwna) metod spektofotome-
tryczn [40,42,43].

Wedug wytycznych europejskich nowoczesna rutynowa diagnostyka laboratoryj-


na boreliozy powinna by dwustopniowa. W pierwszym etapie naley wykaza
obecno swoistych przeciwcia IgM lub IgG metod immunoenzymatyczn. W drugim
etapie u chorych z wynikami dodatnimi lub wtpliwymi naley wykona oznaczenia
technik Western blot.

Obie metody wzajemnie si uzupeniaj, poniewa testy immunoenzyma-


tyczne cechuje zwykle wysoka czuo i stosunkowo niska swoisto. Tym-
czasem metod Western blot charakteryzuje wysoka swoisto przy niszej
czuoci. Western blot suy do identyfikacji przeciwcia przeciwko konkret-
nym antygenom, ktre rozdzielane s metod elektroforetyczn i przenoszo-
ne z elu na nitroceluloz (blotting). Nitroceluloza z zaadsorbowanymi an-
tygenami jest cita na cienkie paski i w takiej postaci suy do wykonywania
testu serologicznego [40,42].
Testy do diagnostyki serologicznej boreliozy (ELISA i Western blot) po-
winny zawiera w swoim skadzie antygeny II (oczyszczone lizaty komrko-
we) lub III generacji (antygeny rekombinowane, otrzymane na drodze iny-
nierii genetycznej). Aby zwikszy swoisto testw stosuje si grup anty-
genw uwaanych za klasyczne (tzn. kluczowe dla rozpoznania), a take an-
tygeny tzw. in vivo, czyli takie, ktrych nie ma w szczepach laboratoryjnych,
a ktre pojawiaj si dopiero w zakaonym krgowcu. Testy Western blot za-
wieraj rozfrakcjonowane antygeny z informacj, z jakiego gatunku genomo-
wego Borrelia burgdorferi zostay wyprodukowane poszczeglne frakcje anty-
genowe, co moe uatwi interpretacj wynikw bada [39,40,43].
Trudnoci diagnostyczne 29

6.3. Trudnoci diagnostyczne

W badaniach serologicznych przeciwciaa klasy IgM mog by wykrywane ju


w 2. tygodniu choroby, jednak u wikszoci chorych ich obecno ujawnia si
pniej. Z kolei przeciwciaa klasy IgG pojawiaj si jeszcze pniej (najczciej
w 4.8. tygodniu). Z tego powodu u chorych z rumieniem wdrujcym rozpozna-
nie naley opiera na obrazie klinicznym bez potwierdzania badaniami serolo-
gicznymi, ktrych wyniki s bardzo czsto ujemne. Z kolei ujemne wyniki w p-
niejszym stadium choroby mog wynika ze zdolnoci krtkw do bytowania we-
wntrzkomrkowego, a take wydzielania protein wicych przeciwciaa (kom-
pleksy immunologiczne).
Innymi przyczynami wystpienia faszywie ujemnych wynikw mog by:
niewaciwy dobr materiau do badania (np. w przypadku lokalnej produkcji
przeciwcia wycznie w pynie mzgowo-rdzeniowym lub pynie stawowym),
zmiana ekspresji biaek antygenowych, antybiotykoterapia czy defekt immuno-
logiczny.

Dodatni wynik badania serologicznego bez objaww klinicznych typowych dla


boreliozy z Lyme nie upowania do rozpoznania choroby i jej leczenia ze wzgldu
na moliwo wystpienia reakcji krzyowych z antygenami innych drobnoustrojw
(np. Treponema pallidum, Ehrlichia spp., wirusy Herpes, Epsteina-Barr) lub czynnikiem
reumatoidalnym.

Dugo utrzymujca si (podczas rekonwalescencji i po niej) seroreaktywno


w klasie IgG i IgM oraz dodatnia reakcja z antygenem Bb u osb zdrowych nie po-
winna by traktowana jako objaw chorobowy [39,40].
Oznaczanie przeciwcia potwierdzajcych zakaenie ukadu nerwowego jest
trudne, poniewa ich stenie w rnych przestrzeniach pynowych si rni. Za-
ley od kompartmentalizacji (sekwestracji anatomicznej) zjawisk immunologicz-
nych, ktre s inne w miejscach immunologicznie uprzywilejowanych, takich jak
pyn mzgowo-rdzeniowy. Wykazanie w nim syntezy przeciwcia wymaga zatem
pomiaru przeciwcia w surowicy i w tym pynie oraz takiego ich przeliczenia, kt-
re uwzgldnia rnice ste biaek w obu przestrzeniach (indeks syntezy) [44].

Problemy diagnostyki laboratoryjnej boreliozy wynikaj z zawioci mechanizmw patoge-


netycznych bakterii, braku standaryzacji testw laboratoryjnych i braku testu referencyjnego.
30 Diagnostyka laboratoryjna boreliozy

Niestety, adna z dostpnych metod diagnostyki laboratoryjnej boreliozy nie


pozwala na odrnienie zakaenia aktywnego od przebytego w przeszoci. Wyj-
tek stanowi hodowla, ktra jako jedyna dowodzi obecnoci ywych bakterii w ba-
danym materiale. Z wyej wymienionych powodw wyniki bada laboratoryj-
nych naley interpretowa, zawsze uwzgldniajc stan kliniczny pacjenta [40].
W diagnostyce serologicznej wystpienie serokonwersji pozytywnej, czyli
zmiana wyniku ujemnego w fazie ostrej choroby na wynik dodatni w fazie rekon-
walescencji jest czuym wskanikiem swoistoci wyniku.
Reasumujc:

W diagnostyce laboratoryjnej boreliozy podstawow rol odgrywaj metody porednie


(badania serologiczne), a nowoczesna rutynowa diagnostyka laboratoryjna boreliozy
z Lyme to dwustopniowa diagnostyka serologiczna:
etap pierwszy skryningowy test serologiczny II lub III generacji w obydwu klasach
przeciwcia (ELISA IgG i IgM),
etap drugi test potwierdzajcy Western blot IgG i IgM.
Wyniki bada laboratoryjnych zawsze naley odnie do obrazu klinicznego boreliozy.
7. KLINICZNE I TERAPEUTYCZNE ASPEKTY BORELIOZY
Jacek Zwoliski

Rnorodno objaww boreliozy oraz jej podobiestwo do innych chorb znacz-


nie utrudnia rozpoznanie. W Europie najczciej uywa si podziau klinicznego,
w ktrym wyrnia si nastpujce postacie:
A. Wczesna posta boreliozy z Lyme
1. Stadium zakaenie ograniczone
a) rumie wdrujcy,
b) choniak limfocytarny skry.
2. Stadium zakaenie rozsiane
a) rumie wdrujcy mnogi (wtrny),
b) wczesna neuroborelioza,
c) zapalenie staww,
d) zapalenie minia sercowego,
e) inne zmiany narzdowe.
B. Pna posta boreliozy z Lyme
1. Stadium zakaenie przewleke
a) pna neuroborelioza (neuroborreliosis),
b) przewleke zapalenie staww (arthritis),
c) zapalenie minia sercowego (myocariditis lub pancarditis), inne zmia-
ny narzdowe, przewleke zapalenie zanikowe skry (acrodermatitis
chronica atrophicans), neurologiczne, reumatologiczne lub inne zmia-
ny utrzymujce si przez co najmniej 12 miesicy [11].

7.1. Objawy kliniczne boreliozy

Po przedostaniu si krtkw Borrelia burgdorferi do organizmu czowieka poprzez


lin kleszcza pierwsze objawy chorobowe mog pojawi si po okoo 1014 dniach.
32 Kliniczne i terapeutyczne aspekty boreliozy

Najbardziej typowym objawem boreliozy s zmiany skrne w postaci piercieniowate-


go rumienia wdrujcego (erythema migrans), ktry wystpuje u okoo 4050% chorych.

Typowa zmiana ma pocztkowo form czerwonej plamy, ktra szybko si po-


wiksza, wykazujc centralne przejanienie. Czasami rumie moe przybiera
inn form owaln lub nieregularnego zaczerwienienia czy wysypki.

Charakterystycznymi cechami rumienia wdrujcego, ktre odrniaj go od reakcji za-


palnej na ukszenie, s:
czas wystpienia po kilku dniach od odpadnicia (usunicia) kleszcza,
rozmiar najczciej powyej 5 cm rednicy.

Szybkie podanie antybiotyku z reguy zabezpiecza przed kolejnymi konse-


kwencjami zdrowotnymi zwizanymi z zakaeniem bakteriami Borrelia burgdor-
feri [10,11,40,45].
W przypadku niepodjcia leczenia przeciwbakteryjnego infekcja przechodzi
w faz rozsian, powodujc wystpienie u chorego objaww wtrnych. Najcz-
ciej wystpuj ble mini i staww, zaburzenia neurologiczne i kardiologicz-
ne (gwnie zaburzenia przewodnictwa w postaci blokw komorowo-przedsion-
kowych), ukadu pokarmowego, narzdu wzroku i suchu. Moe pojawi si tak-
e posta limfocytarna niewielki guzek o rednicy 15 cm, nieco ciemniejszy
od otoczenia, czsto umiejscowiony w uchu lub na gruczole piersiowym, oraz ru-
mienie wtrne, niezwizane z miejscem ukucia przez kleszcza.
Z wymienionych objaww klinicznych boreliozy powanym problemem s zmia-
ny ze strony ukadu nerwowego (neuroborelioza). We wczesnym stadium neurobo-
relioza moe przebiega pod postaci zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych, zapa-
lenia mzgu, zapalenia nerww obwodowych i czaszkowych (najczciej poraenie
nerwu twarzowego). W etiologii boreliozy powan rol odgrywa jeden z patomecha-
nizmw Bb, jakim jest bezporednia interakcja krtka z komrk nerwow, ktra po-
woduje jej uszkodzenie i wywouje reakcj zapaln [11,22,46].

Pna posta boreliozy wystpuje powyej 6 miesicy od zakaenia i trwa nawet


do kilku lat.

Najczciej obserwuje si w niej przewleke zapalenie staww (Lyme arthritis),


ktre dotyczy przewanie duych staww (kolanowy, barkowy, okciowy) z rw-
Objawy kliniczne boreliozy 33

nolegym zajciem cigien i tkanek okoostawowych. Przebieg zapalenia staww


moe by postpujcy lub z okresami zaostrze i remisji. W Lyme arthritis nie ob-
serwuje si symetrii i porannej sztywnoci staww. Zapalenie staww jest niekie-
dy jedyn manifestacj choroby z Lyme [11,21].
Przewleke zanikowe zapalenie skry dotyczy gwnie skry dystalnych cz-
ci koczyn dolnych i grzbietu doni osb starszych. Jest to postpujce wknie-
nie skry, ktre rozpoczyna si jej sinawym przebarwieniem z nastpow atrofi,
co nadaje skrze wygld papierowy. ywe krtki izolowano z takiej zmiany nawet
do 10 lat po zakaeniu [11,40,46].
Przewleka neuroborelioza to zwykle nieatwa do rozpoznania posta choroby
z Lyme, ktra sprawia te trudnoci terapeutyczne. Dochodzi w niej do zmian za-
palnych w obrbie tkanki nerwowej, zmian demielinizacyjnych, obserwuje si te
zaburzenia psychiczne, zaburzenia koncentracji, uwagi i pamici [11,44].

Zesp poboreliozowy (post Lyme syndrome PLS) to objawy wystpujce u pacjentw


po leczeniu boreliozy. Odpowiada on objawom zespou przewlekego zmczenia mog
wystpi zaburzenia snu, dolegliwoci blowe i zaburzenia poznawcze.

Na PLS podatne s osoby cierpice wczeniej na depresj i stany lkowe. Za-


burzenia ze strony centralnego ukadu nerwowego w przebiegu PLS nie wynikaj
z uszkodzenia jego struktury, ale s raczej wynikiem upoledzenia jego funkcji w wy-
niku zakcenia dziaania systemu neurohormonalnego wywoanego Bb. W PLS nie
stosuje si antybiotykoterapii, wprowadza si jedynie leczenie objawowe [44].

7.2. Leczenie boreliozy

Decyzja o podjciu leczenia i wybr skutecznej terapii ma bardzo due znaczenie, po-
niewa borelioza nieleczona bd niewyleczona w pocztkowym stadium moe dopro-
wadzi do nieodwracalnych zmian w organizmie czowieka.

W pierwszej fazie choroby najczciej stosuje si antybiotyki podawane doustnie:


doksycyklin lub amoksycylin przez 1421 dni. Mona stosowa rwnie aksetyl
cefuroksymu lub antybiotyki z grupy makrolidw przy braku tolerancji na anty-
biotyki b-laktamowe. Antybiotyki doustne stosuje si rwnie przy ostrym zapa-
34 Kliniczne i terapeutyczne aspekty boreliozy

leniu staww, limfocytomie, poraeniu nerww czaszkowych i przewlekym za-


nikowym zapaleniu skry. W ciszej postaci neuroboreliozy, nawrotowym zapa-
leniu staww, zapaleniu minia sercowego oraz przewlekym zanikowym zapa-
leniu skry aplikuje si antybiotyki doylne (ceftriakson, cefotaksym lub penicy-
lina, 1428 dni). Szczegowa tabela ze schematem leczenia znajduje si na stro-
nie internetowej Polskiego Towarzystwa Epidemiologw i Lekarzy Chorb Zaka-
nych [47].
Istniej rnice pogldw, szczeglnie w Stanach Zjednoczonych, na te-
mat strategii leczenia boreliozy. Cz lekarzy specjalistw z tego kraju uwa-
a, e kilkutygodniowa kuracja antybiotykowa zawsze prowadzi do wyleczenia,
natomiast inni s zdania, e objawy chorobowe utrzymuj si po takiej kura-
cji u 2580% pacjentw, dlatego zalecaj dusz terapi. Proponuj rwnie
niekonwencjonalne metody leczenia, polegajce m.in. na czeniu rnych an-
tybiotykw, podawaniu bardzo wysokich dawek, leczeniu pulsacyjnym (due
dawki podawane z przerwami) [38].
8. INNE CHOROBY ODKLESZCZOWE
Jolanta Chmielewska-Badora

Borelioza nie jest jedyn chorob przenoszon przez kleszcze. Due znaczenie
w epidemiologii chorb transmisyjnych ma rwnie kleszczowe zapalenie mzgu
i opon mzgowo-rdzeniowych. Nie naley zapomina rwnie o ludzkiej anapla-
zmozie granulocytarnej i babeszjozie. Poza tym kleszcze mog przenosi te bak-
terie z rodzaju Bartonella, paeczki tularemii i zarazki gorczki Q.

8.1. Kleszczowe zapalenie mzgu i opon mzgowo-rdzeniowych

Kleszczowe zapalenie mzgu i opon mzgowo-rdzeniowych (kzm) to choroba


wywoywana przez wirusa kzm z rodziny Flaviviridae, przenoszonego z kleszcza
na czowieka. Choroba przebiega z reguy dwufazowo.

Pierwsza faza kleszczowego zapalenia mzgu trwa zwykle 19 dni, przypomina


przezibienie i ma nastpujce objawy:
oglna niedyspozycja,
gorczka (do 38C),
ble gowy, staww i mini,
nieyt grnych drg oddechowych,
niekiedy nudnoci i wymioty.

Jeli jest to poronna posta choroby, chory powraca do zdrowia. Po okresie re-
misji, trwajcym 19 dni, nastpuje rozwj drugiej fazy kzm.

Druga faza kleszczowego zapalenia mzgu trwa kilka tygodni, a nawet miesicy,
i charakteryzuj j:
nagy skok gorczki (ok. 40C),
zmiana nastroju (depresja),
nkajce ble i zawroty gowy,
36 Inne choroby odkleszczowe

wymioty,
wiatowstrt, oczopls, niekiedy widzenie podwjne,
niedosuch,
spadek cinienia krwi,
drenie zamiarowe,
niedowady wiotkie.

Mog wystpi zaburzenia wiadomoci, cznie z jej utrat, oraz objawy opo-
nowe. Charakter objaww zaley od tego, czy choroba przebiega pod postaci m-
zgow, oponow czy rdzeniow [11,48].
W Polsce, gdzie dominuje agodniejsza (oponowa) posta kzm, notuje si
rocznie okoo 300 zachorowa zapadalno wynosi 0,84 na 100 tys. mieszka-
cw. Chorzy s hospitalizowani i podlegaj obowizkowi zgoszenia do powiato-
wej stacji sanitarno-epidemiologicznej. Wedug analiz epidemiologw dane doty-
czce zachorowa na kzm w Polsce s jednak zanione, poniewa dowody zaka-
enia w postaci wytworzonych przeciwcia ma stwierdzone okoo 1,6% popula-
cji. Jeli przyj, e tylko 30% zakae ma charakter objawowy, to liczba oficjal-
nie rejestrowanych neuroinfekcji z rozpoznaniem kzm powinna wynosi powy-
ej 500 rocznie.
Konsekwencj zachorowa na kzm s koszty leczenia infekcji czynnych i prze-
wlekych oraz koszty wynikajce z ewentualnych odszkodowa i/lub niezdolno-
ci do pracy.

Na kleszczowe zapalenie mzgu i opon mzgowo-rdzeniowych choruj przewanie oso-


by dorose, zwaszcza mczyni w wieku 3549 lat. Okoo 2% przypadkw kzm ko-
czy si mierci pacjenta [11].

Wyniki bada wasnych wskazuj na znaczne zagroenie wirusem kzm popu-


lacji wiejskiej zamieszkujcej Lubelszczyzn, co mona tumaczy czstym nara-
eniem rolnikw na ryzyko ukszenia przez kleszcze. Dotyczy to zwaszcza tych
rolnikw, ktrych gospodarstwa i pola uprawne usytuowane s w pobliu linii
brzegowych lasw liciastych i mieszanych. Badania wasne wykazay, e oprcz
przypadkw czynnej infekcji wirusem kzm wrd rolnikw wystpuj rwnie
infekcje o charakterze przewlekym. Na podstawie bada pracownikw eksplo-
atacji lasu w wojewdztwie lubelskim wykazano istnienie ognisk endemicznych
na terenach powiatw Radzy Podlaski i Parczew. Naley nadmieni, e tereny
Kleszczowe zapalenie mzgu i opon mzgowo-rdzeniowych 37

ww. powiatw granicz z woj. podlaskim, ktre uznane jest za teren endemiczny,
czyli teren o wysokim ryzyku zakae wirusem kzm.
Badania seroepidemiologiczne wykonane w latach 19952005 w Zakadzie
Biologicznych Szkodliwoci Zawodowych Instytutu Medycyny Wsi im. W. Chod-
ki w Lublinie (IMW) wykazay, e odsetek wynikw seropozytywnych wrd pra-
cownikw lenictwa (nieszczepionych) w woj. lubelskim waha si od 12,7%
do 51,6% (rednio: 28,7%), natomiast u rolnikw (nieszczepionych) redni pro-
cent wynikw seropozytywnych by wyszy i wynis 33,0%. Badania IMW nad
wystpowaniem wirusa kzm w kleszczach wykazay, e prawie 2% kleszczy
w woj. lubelskim zakaonych jest wirusem kleszczowego zapalenia mzgu. Sza-
cuje si, e w Europie odsetek ten jest podobny [4,6,8,30,49].
Wag problemu kleszczowego zapalenia mzgu podkrela Midzynarodo-
wa Naukowa Grupa Robocza ds. Kleszczowego Zapalenia Mzgu (International
Scientific Working Group on Tick-Borne Encephalitis) z siedzib w Austrii, or-
ganizujca doroczne konferencje dotyczce kzm w Europie. W Polsce od 2002 r.
dziaa jej polska sekcja (Grupa Robocza do Spraw Odkleszczowego Zapalenia
Mzgu), w ktrej skad wchodz naukowcy, specjalici w dziedzinie epidemiolo-
gii i chorb zakanych [48].

Diagnostyka i profilaktyka kzm

Wspczesna diagnostyka laboratoryjna kleszczowego zapalenia mzgu oparta jest gw-


nie na zastosowaniu czuych i swoistych testw serologicznych typu ELISA, za ktrych
pomoc wykrywa si swoiste przeciwciaa klasy IgM i IgG w surowicy krwi i pynie
mzgowo-rdzeniowym pacjenta.

Obserwacja dynamiki zmian poziomu swoistych immunoglobulin w przebie-


gu kzm ma istotne znaczenie w diagnostyce klinicznej zarwno przypadkw
ostrej, jak i przewlekej neuroinfekcji.
Jak wynika z pimiennictwa i bada wasnych, przeciwciaa klasy IgM wykry-
wa si w surowicy krwi u chorych na kzm po okoo 710 dniach od chwili zakae-
nia, a przeciwciaa klasy IgG pojawiaj si pniej (po okoo 1014 dniach) od mo-
mentu infekcji. Immunoglobuliny klasy M wykrywane s do okoo 3040 dni
od chwili zakaenia, natomiast immunoglobuliny klasy G nawet do kilkudzie-
siciu lat po przebytym zakaeniu.
38 Inne choroby odkleszczowe

Naley zaznaczy, e zwykle w diagnostyce rutynowej kzm przy rozwinitej


neuroinfekcji wywoanej wirusem kzm obie ww. klasy przeciwcia wykrywa si
jednoczenie. W pynie mzgowo-rdzeniowym (pmr) u pacjentw z czynn po-
staci kleszczowego zapalenia mzgu swoiste immunoglobuliny klasy IgM i IgG
pojawiaj si pniej ni w surowicy krwi i wykrywane s przez krtszy czas ni
w przypadku ich obecnoci w surowicy.
Przy interpretacji wynikw bada pmr naley wzi pod uwag moli-
wo uzyskania faszywie dodatnich wynikw bada na skutek przedostania si
do pynu przeciwcia z surowicy krwi wskutek uszkodzenia naturalnej barie-
ry krewmzg. Naley pamita rwnie o rnicach osobniczych w odpowie-
dzi immunologicznej, poniewa w niektrych przypadkach nie dochodzi do wy-
twarzania przeciwcia lub pojawiaj si one stosunkowo pno i mog wczenie
zanika [1,11].

Przeprowadzenie szczepie ochronnych wedug ustalonego przez producenta szcze-


pionki schematu jest najskuteczniejsz form profilaktyki kleszczowego zapalenia
mzgu. Szczepieniami powinny by objte przede wszystkim osoby zawodowo narao-
ne na ryzyko ukszenia przez kleszcze (pracownicy eksploatacji lasu, rolnicy, pracowni-
cy stray lenej, zbieracze runa lenego, stra graniczna, pracownicy zieleni miejskiej),
a take turyci udajcy si na tereny endemiczne kzm [48].

Naley nadmieni, e osoby zawodowo zwizane z prac w lesie mog by


naturalnie uodpornione na skutek licznych poku przez kleszcze i wprowa-
dzenia minimalnych, podprogowych dawek wirusa kzm, ktre nie wywo-
uj objaww chorobowych, ale indukuj wytwarzanie swoistych przeciw-
cia [49].

8.2. Anaplazmoza granulocytarna

Anaplazmoza granulocytarna jest chorob odzwierzc, ktra poprzednio zna-


na bya w medycynie jako erlichioza granulocytarna. Czynnikiem etiologicz-
nym tej choroby s bakterie Gram-ujemne Anaplasma phagocytophilum (dawniej:
HGE factor) zaliczane do riketsji. Wektorem zakae w Europie s kleszcze z ro-
dzaju Ixodes. Rezerwuarem tych bakterii s prawdopodobnie ssaki jeleniowate.
Anaplasma phagocytophilum jest patogenem obligatoryjnie wewntrzkomrko-
Anaplazmoza granulocytarna 39

wym namnaajcym si w granulocytach krwi obwodowej, gdzie wytwarzaj cha-


rakterystyczne rdplazmatyczne wtrty, bdce zlepkami komrek i zwane mo-
rulami [50,51].

Ludzka anaplazmoza granulocytarna jest chorob trudn do rozpoznania ze wzgldu


na mao charakterystyczne objawy chorobowe przypominajce gryp:
wysoka temperatura,
ble gowy,
ze samopoczucie,
pocenie si,
kaszel,
ble stawowo-miniowe.

Inne objawy takie jak nudnoci, ble brzucha, biegunka oraz zapalenie puc
z zaburzeniem oddychania lub niewydolno nerek czy objawy neurologicz-
ne obserwuje si u nielicznych pacjentw. Symptomom klinicznym mog to-
warzyszy odchylenia w badaniach laboratoryjnych (trombocytopenia, leuko-
penia, podwyszona aktywno transaminaz). Przebieg zakaenia A. phagocyto-
philum i nasilenie objaww moe mie rny charakter, od postaci bezobjawo-
wych do bardzo cikich, zakoczonych zgonem, szczeglnie u osb starszych,
z chorobami autoimmunologicznymi czy z obnion odpornoci. miertelno
waha si w granicach 210%.
Z bada naukowych wynika, e w Europie zakaenie kleszczy bakteriami
A. phagocytophilum waha si od kilku do kilkudziesiciu procent [51].

Diagnostyka, leczenie i profilaktyka anaplazmozy granulocytarnej

Diagnostyka laboratoryjna anaplazmozy opiera si gwnie na wykonywaniu testw se-


rologicznych. Obecnie testem z wyboru jest test immunofluorescencji poredniej wykry-
wajcy swoiste przeciwciaa klasy IgG.

Swoiste przeciwciaa mog utrzymywa si w surowicy krwi pacjenta przez lata,


a ich obecno lub brak nie moe by miernikiem skutecznoci terapii.
Podobnie jak w przypadku boreliozy skuteczno leczenia zaley od du-
goci stosowanej antybiotykoterapii. Zapobieganie zachorowaniom na anapla-
zmoz polega, podobnie jak w przypadku boreliozy, przede wszystkim na szyb-
kim i prawidowym usuniciu kleszcza z powierzchni ciaa. W badaniach pol-
40 Inne choroby odkleszczowe

skich autorw, na Lubelszczynie od 17,7 do 21% pracownikw lenictwa wyka-


zuje obecno przeciwcia skierowanych przeciwko Anaplasma phagocytophi-
lum [52].

8.3. Babeszjoza (piroplazmoza)

Babeszjoza jest chorob pasoytnicz wywoywan przez pierwotniaki z rodza-


ju Babesia. Stanowi one bardzo liczn grup pasoytw wewntrzkrwinkowych,
ktra obejmuje ponad 100 rnych gatunkw. Kleszcze s jedynym wektorem
przenoszcym pasoyty powodujce babeszjoz. Babesia s pasoytami erytrocy-
tw krgowcw (byda, jeleni, psw, gryzonie), w tym rwnie ludzi. Zachorowa-
nia wystpuj gwnie wiosn i latem w okresie najwikszej aktywnoci klesz-
czy. U ludzi babeszjoza wystpuje sporadycznie i dotyczy przewanie osb, ktre
ulegy zaraeniu w krajach tropikalnych.

Babeszjoza objawami przypomina malari:


wysoka temperatura,
nadmierna potliwo,
anemia hemolityczna.

Chorob obserwuje si czciej u ludzi starszych, z niedoborami immunolo-


gicznymi, a take u osb po splenektomii. Wikszo przypadkw babeszjozy po-
zostaje jednak utajona. Osoby z tak postaci stanowi zagroenie jako potencjal-
ni dawcy krwi. W literaturze wiatowej s doniesienia opisujce przypadki babe-
szjozy transfuzyjnej, w ktrej bezobjawowy nosiciel by dawc. Wysokie ryzyko
zachorowania na babeszjoz istnieje w krajach tropikalnych. W Polsce obserwo-
wano pojedyncze zachorowania na babeszjoz u ludzi, zawleczone z krajw tro-
pikalnych. W leczeniu babeszjozy u ludzi dobre rezultaty daje leczenie skojarzo-
ne chinin podawan doustnie oraz antybiotykiem (klindamycyna) stosowanym
doylnie [5355].

Diagnostyka i profilaktyka babeszjozy

W diagnostyce laboratoryjnej babeszjozy u ludzi stosowany jest test immunofluores-


cencji poredniej.
Babeszjoza (piroplazmoza) 41

Za miano diagnostyczne przyjmuje si 256 i powyej. Jeli wynik testu jest wyso-
ko dodatni, naley wykona rozmaz krwi obwodowej z barwieniem metod Giem-
sy w celu identyfikacji Babesia spp. we krwi. W przypadkach niskiej parazytemii
dobre wyniki daj testy z wykorzystaniem techniki PCR.
Profilaktyka babeszjozy u ludzi obejmuje czynnoci stosowane w zapobiega-
niu wszystkim chorobom przenoszonym przez kleszcze. W chwili obecnej nie ma
szczepionki, ktra mogaby by stosowana u ludzi lub zwierzt [11].

8.4. Bartoneloza

Bartonelozy to grupa chorb wywoywanych przez bakterie z rodzaju Bartonella.


Nale one do pasoytw wewntrzkomrkowych, ktre wykazuj powinowac-
two do erytrocytw i komrek rdbonka naczy krwiononych gospodarza.
Rezerwuarem tych bakterii s rne gatunki ssakw domowych (koty) i dzikich,
natomiast wektorem (przenosicielem) s krwiopijne stawonogi. Ostatnio pojawi-
y si doniesienia naukowe wskazujce na to, e wektorem tych drobnoustrojw
mog by pewne gatunki kleszczy [56,57].
Bakterie z rodzaju Bartonella przedostaj si do organizmu czowieka podczas
ssania krwi przez zakaonego stawonoga. Po wnikniciu do erytrocytw bakterie
te mno si przez podzia. Zakaone erytrocyty eliminowane s w sposb natu-
ralny w czasie krenia krwi, a obecno w nich bakterii Bartonella z reguy nie
powoduje ich obumierania.
Bakterie Bartonella wywouj zakaenia czowieka o rnych objawach. Naj-
czciej jest to choroba kociego pazura wywoana przez Bartonella henselae, cha-
rakteryzujca si miejscowym, przewlekym powikszeniem wzw chonnych,
choroba Carriona wywoana przez Bartonella bacilliformis w Ameryce Poudnio-
wej czy gorczka okopowa spowodowana zakaeniami Bartonella quintana opisy-
wanymi w czasach wojennych u onierzy frontowych.

Objawy bartonelozy:
zmiany skrne w postaci grudek, pcherzykw, krost,
zapalenie wzw chonnych,
zmiany w trzustce, wtrobie,
zmiany w narzdzie wzroku,
zapalenie staww.
42 Inne choroby odkleszczowe

Inne cikie postacie bartonelozy, takie jak naczyniakowato czy plami-


ca wtrobowa, wystpuj gwnie u osb z obnion odpornoci. Infekcje
bakteriami z rodzaju Bartonella (gwnie B. vinsonii, B. koehleare, B. eliza-
bethae) mog by take przyczyn sepsy i zapalenia wsierdzia. Ostatnie do-
niesienia informuj o wystpieniu powanych zaburze psychicznych u pa-
cjentw, u ktrych stwierdzono obecno objaww przypominajcych barto-
neloz [5861].

Diagnostyka i leczenie bartonelozy

W diagnostycznych badaniach laboratoryjnych osb z podejrzeniem bartonelozy wyko-


nuje si testy serologiczne, gwnie odczyn immunofluorescencji poredniej.

Leczenie bartoneloz zalene jest od postaci choroby i stanu odpornoci pacjenta.


Najczciej jest to terapia skojarzona dwoma lub trzema antybiotykami [60].

8.5. Tularemia

Inaczej zwana dum gryzoni, jest chorob o szczeglnie duej zakanoci. Wy-
wouj j bakterie Francisella tularensis, zaliczane do paeczek Gram-ujemnych.
rdem zakaenia tymi bakteriami s gwnie zajce, drobne gryzonie lene i po-
lne, zwierzta domowe i dzikie ptactwo. Rezerwuarem i rdem zakaenia Fran-
cisella tularensis mog by rwnie kleszcze, w ktrych paeczki tularemii na-
mnaaj si bardzo intensywnie.
Samo ukucie kleszcza nie powoduje choroby, poniewa zarazki tularemii
nie wystpuj w jego gruczoach linowych. Do zakaenia czowieka moe doj
na skutek wtarcia w skr rozgniecionego kleszcza lub jego odchodw.

Objawy kliniczne tularemii:


wysoka temperatura (do 40C),
powikszenie wzw chonnych,
ble gowy,
wysypka,
wymioty,
zapalenie spojwek.
Tularemia 43

Jeli zarazek wniknie drog oddechow (np. poprzez wdychanie pyu zanie-
czyszczonego kaem zakaonych gryzoni), moe wystpi rdmiszowe zapale-
nie puc [62].

Diagnostyka i leczenie tularemii

W diagnostyce laboratoryjnej tularemii u ludzi wykorzystywane s badania serologicz-


ne (testy immunofluorescencyjne).

Coraz wiksze znaczenie, szczeglnie w diagnozowaniu wczesnych zakae, od-


grywa wykrywanie materiau genetycznego metod PCR.
W terapii tularemii antybiotykami z wyboru s: streptomycyna i doksycy-
klina. Profilaktyka zakae Francisella tularensis polega na unikaniu kontaktw
z gryzoniami i kleszczami. Wane jest take, aby pade zajce byy badane w kie-
runku tularemii [11,62].

8.6. Gorczka Q

Jest to choroba odzwierzca, ktra wystpuje na caym wiecie u ludzi (naj-


czciej w postaci zakae zawodowych) i zwierzt. Najczciej przebie-
ga w postaci grypowej lub pseudogrypowej z nietypowym zapaleniem puc.
Czynnikiem etiologicznym tej choroby jest bytujca wewntrzkomrkowo
Gram-ujemna riketsja Coxiella burnetii, ktr cechuje dua odporno na czyn-
niki fizyczne i chemiczne, co sprzyja dugotrwaemu utrzymywaniu si tej ri-
ketsji w rodowisku.
Gwnym rezerwuarem i rdem zakae Coxiella burnetii s zwierzta do-
mowe, zwaszcza owce, kozy i bydo. Jak podaje literatura, wane ogniwo kre-
nia C. burnetii w przyrodzie stanowi kleszcze. Rzadko jednak dochodzi do zaka-
enia czowieka riketsjami gorczki Q na skutek pokucia przez kleszcze. Czst-
szym rdem zakaenia dla ludzi moe by natomiast pylisty ka zakaonego
kleszcza, ktry wnika do organizmu przez nos, oczy czy usta.
Naley pamita, e choroba moe si szerzy bez obecnoci kleszczy w ro-
dowisku. Do zakaenia czowieka C. burnetii dochodzi najczciej drog odde-
chow przez powietrze i py, rzadziej drog pokarmow przez mleko czy poprzez
44 Inne choroby odkleszczowe

uszkodzon skr i bony luzowe, np. w czasie wykonywania zabiegw pooni-


czych u zwierzt. Nie wyklucza si zakaenia czowieka od czowieka.
Riketsje C. burnetii mog wystpowa w dwch odmianach antygenowych,
jako antygen powierzchniowy (antygen pierwszej fazy) i antygen gbiej umiej-
scowiony (antygen drugiej fazy). W przyrodzie wystpuje antygen powierzch-
niowy, ktry wykazuje wielokrotnie wysz wirulencj i odporno na inaktywa-
cj [9,11].

Gorczka Q:
przebiega gwnie w postaci rzekomo grypowej,
w niektrych przypadkach dochodzi take do zmian w nerkach, wtrobie, stawach,
miniu sercowym oraz objaww ze strony przewodu pokarmowego (np. zapalenia
wtroby z taczk),
moe przebiega rwnie w sposb skpoobjawowy lub bezobjawowy [11,62].

Najgroniejszym, pnym nastpstwem gorczki Q jest zapalenie wsierdzia


miertelno wynosi wtedy 40%. Infekcje C. burnetii u ludzi opisywane byy
w wielu krajach na caym wiecie, w tym take w Polsce.

Diagnostyka i leczenie gorczki Q

We wspczesnej diagnostyce laboratoryjnej gorczki Q u ludzi testem z wyboru jest


test immunofluorescencji poredniej (IFT) wykrywajcy swoiste przeciwciaa klasy IgG
i IgM przeciwko antygenowi I fazy, dominujce w przewlekej fazie choroby, oraz prze-
ciwciaa przeciwko antygenowi II fazy, wystpujce w ostrym przebiegu gorczki Q.

Coraz czciej w celu potwierdzenia zakae C. burnetii wykonywane s badania


z zakresu biologii molekularnej, gwnie PCR.
Profilaktyka zachorowa na gorczk Q polega gwnie na eliminacji chorych
zwierzt, przestrzeganiu zasad sprawnego nadzoru weterynaryjnego w czasie
sprowadzania zwierzt z zagranicy, odkaaniu importowanych skr i weny oraz
na zwalczaniu kleszczy i gryzoni w pomieszczeniach hodowlanych [63].
9. WSPZAKAENIA BORRELIA BURGDORFERI
I INNYMI PATOGENAMI ODKLESZCZOWYMI
Angelina Wjcik-Fatla

Wystpowanie infekcji mieszanych przenoszonych przez kleszcze Ixodes ricinus


jest zjawiskiem o istotnym znaczeniu epidemiologicznym, ktre moe zaostrzy
przebieg chorb odkleszczowych. Zjawisko to naley rozpatrywa caociowo
w danym ekosystemie, biorc pod uwag nie tylko wektor patogenw, ale i ich re-
zerwuar oraz biotop danego stanowiska.
W kadym ekosystemie wystpuje zazwyczaj od kilku do kilkunastu patogen-
nych lub warunkowo patogennych mikroorganizmw. W pojedynczym kleszczu
koinfekcje wirusw, pierwotniakw czy bakterii mog tworzy swego rodzaju mi-
kropopulacje (parazytocenozy), charakterystyczne dla rnych ekologicznie ob-
szarw. Transmisja patogenw jest uzaleniona od aktywnoci zainfekowanych
wektorw (w tym przypadku kleszczy), a ta z kolei zaley od warunkw rodowi-
skowych, ktre wpywaj take na charakter rolinnoci.
Na podstawie bada przeprowadzonych w Czechach stwierdzono wystpo-
wanie zoonych koinfekcji wrd drobnych ssakw, zwierzyny powej, a take
ptakw bdcych ywicielami kleszczy [50]. Kleszcze mog wic zosta zainfeko-
wane rnymi patogenami podczas jednorazowego pobierania krwi tych ywicie-
li. Dotyczy to zarwno poszczeglnych patogenw, a w przypadku Borrelia burg-
dorferi rnych genogatunkw [25].
Dotychczasowe badania na Lubelszczynie nad wspwystpowaniem pato-
genw w kleszczach ograniczay si do koinfekcji trzech mikroorganizmw: Bor-
relia burgdorferi sensu lato, Anaplasma phagocytophilum i Babesia microti. Odse-
tek tego typu zakae oszacowano na 2,2%.
Problem koinfekcji wydaje si bardzo istotny ze wzgldw zdrowotnych,
szczeglnie u osb zawodowo naraonych na kontakt z kleszczami. Przenoszone
przez kleszcze patogeny wykrywane s m.in. w liniankach (A. phagocytophilum,
46 Wspzakaenia borrelia burgdorferi i innymi patogenami odkleszczowymi

Rickettsia spp.) i komrkach nabonkowych jelita (B. burgdorferi). W organizmie


kleszcza kr one niezalenie, nie wywierajc na siebie wpywu. Ich rozmiesz-
czenie w rnych zazwyczaj organach, tkankach czy nawet organellach komr-
kowych stwarza moliwo wystpowania u jednego kleszcza nawet kilku nieza-
lenych parazytemii. Specyficzne ekologicznie nisze stwarzaj dogodne warunki
do wystpowania wielokrotnych koinfekcji [5,30].
Przy transmisji patogenw do ywiciela stwierdzono wzajemny wpyw koin-
fekcji na przebieg tego procesu. W przypadku A. phagocytophilum i B. burgdor-
feri wykazano, e zakaenie jednym patogenem stymuluje nabywanie i transmi-
sj drugiego patogenu. Koinfekcje tego typu osabiaj odpowied immunologicz-
n i powoduj wzrost bakteriemii. Przypadki wielokrotnych zakae patogenami
odkleszczowymi stwierdzano m.in. u osb ze zdiagnozowan borelioz. Badania
przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych potwierdziy u 39% pacjentw za-
kaenie wicej ni jednym patogenem przenoszonym przez kleszcze, wrd kt-
rych 81% stanowiy koinfekcje boreliozy i babeszjozy, 9% boreliozy i erlichio-
zy, 4% erlichiozy i babeszjozy. Zakaenia trzema patogenami udao si wykry
u 5% pacjentw.
W Polsce u 10,42% badanych pacjentw stwierdzono wspwystpowanie
B. burgdorferi s.l. i A. phagocytophilum, natomiast nie odnotowano adnego przy-
padku wystpowania B. microti [28,64].
10. OPIEKA PROFILAKTYCZNA NAD PRACOWNIKAMI
NARAONYMI NA RYZYKO UKUCIA PRZEZ KLESZCZA
Marcin Rybacki

W 2009 roku stwierdzono w Polsce 3146 chorb zawodowych, wrd ktrych cho-
roby zakane lub pasoytnicze albo ich nastpstwa stanowiy 28,2%. Na pierw-
szym miejscu wrd chorb zakanych znajduje si borelioza z liczb 664 przy-
padkw, co stanowio 74,8% wszystkich chorb zawodowych o tle zakanym.
Grup zawodow, u ktrej najczciej rozpoznawano etiologi zawodow borelio-
zy byli pracownicy lenictwa. Naley te doda, e jest to najczstsza choroba za-
wodowa w tej grupie (tab. 10.1) [6569].

Tabela 10.1. Najczciej stwierdzane choroby zawodowe u pracownikw lenictwa


w latach 20052009*
Rok
Jednostka chorobowa 2005 2006 2007 2008 2009
przypadki (n)
Choroby zakane 214 219 285 508 457

borelioza 209 214 279 505 452

kleszczowe zapalenie mzgu 4 5 5 2 5

inne 1 1 1

Zesp wibracyjny 19 23 12 15 15

Choroby ukadu ruchu 4 2 2 1 1


i obwodowego ukadu nerwowego

Zawodowe uszkodzenie suchu 8 1 4 2

* Na podstawie danych Centralnego Rejestru Chorb Zawodowych.


48 Opieka profilaktyczna nad pracownikami naraonymi na ukucie przez kleszcza

Borelioz jako chorob zawodow oprcz u pracownikw lenictwa czsto


rozpoznaje si u osb zwizanych z rolnictwem i owiectwem. Grupy zawodowe
wedug Polskiej Klasyfikacji Dziaalnoci (PKD), u ktrych stwierdzono etiologi
zawodow boreliozy, przedstawia tabela 10.2. [6569].

Tabela 10.2. Przypadki boreliozy stwierdzone w poszczeglnych grupach zawodowych


w latach 20052009*
Rok
Sekcja/Dzia PKD 2005 2006 2007 2008 2009
przypadki (n)
Lenictwo 209 214 279 505 452

Rolnictwo, owiectwo 91 59 80 135 151

Rybactwo 1

Przemys 9 1 6

Budownictwo 2 1 2 2

Transport, gospodarka 1 3 4 2 3
magazynowa i czno

Administracja publiczna 3 3 3 10 13
i obrona narodowa;
obowizkowe ubezpieczenia
spoeczne i powszechne
ubezpieczenia zdrowotne

Ochrona zdrowia i pomoc spoeczna 2 2

Edukacja 3 2 1 2 4

Dziaalno zwizana z kultur, 13 19 24 42 13


rekreacj i sportem

Obsuga nieruchomoci, wynajem 9 7 2 2 16


i usugi zwizane z prowadze-
niem dziaalnoci gospodarczej

* Na podstawie danych Centralnego Rejestru Chorb Zawodowych.


PKD Polska Klasyfikacja Dziaalnoci.
Zasady przeprowadzania bada profilaktycznych 49

Powysze dane ewidentnie wskazuj na konieczno wdroenia dziaa maj-


cych na celu zmniejszenie liczby chorb zawodowych z grupy zakanych i paso-
ytniczych, w czym niebagateln rol odgrywaj lekarze przeprowadzajcy bada-
nia profilaktyczne pracownikw.

10.1. Zasady przeprowadzania bada profilaktycznych

Zakres i czstotliwo bada profilaktycznych pracownikw reguluje Rozporzdze-


nie Ministra Zdrowia i Opieki Spoecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przepro-
wadzenia bada lekarskich pracownikw, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej
nad pracownikami oraz orzecze lekarskich wydawanych do celw przewidzianych
w Kodeksie pracy.
Zadania te s realizowane poprzez zawarcie umowy (na okres co najmniej roku)
midzy pracodawc a podstawow jednostk suby medycyny pracy.
Podstawow grup lekarzy uprawnionych do bada profilaktycznych stanowi specjali-
ci w dziedzinach: medycyna pracy, medycyna przemysowa, medycyna morska i tropi-
kalna, medycyna kolejowa, medycyna lotnicza i higiena pracy [70,71].

Wykonanie badania profilaktycznego musi by poprzedzone wczeniejsz ocen


warunkw pracy, ktre musz zosta opisane w treci skierowania wystawionego
przez pracodawc, na ktrego podstawie przeprowadzane jest badanie profilak-
tyczne. Wskazane jest poszerzenie tych informacji poprzez wizytacj stanowisk
pracy przez pracownikw suby medycyny pracy. Jest to pomocne w okreleniu
naraenia zawodowego na poszczeglne czynniki szkodliwe i uciliwe dla zdro-
wia. Wykonanie bada profilaktycznych bez informacji o warunkach pracy jest
niedopuszczalne i moe by powodem susznego zakwestionowania ich meryto-
rycznej poprawnoci.

Wskazwki metodyczne do przeprowadzania bada profilaktycznych pracownikw,


ktre stanowi zacznik do ww. rozporzdzenia, naley traktowa jako standardy okre-
lajce konieczne minimum zakresu bada profilaktycznych, a take maksymalny
upyw czasu midzy ich kolejnym przeprowadzaniem.

Lekarz sprawujcy opiek profilaktyczn moe poszerzy ich zakres o dodat-


kowe specjalistyczne badania lekarskie i badania pomocnicze, a take wyzna-
czy krtszy termin nastpnego badania okresowego, jeeli stwierdzi, e jest
50 Opieka profilaktyczna nad pracownikami naraonymi na ukucie przez kleszcza

to niezbdne do prawidowej oceny stanu zdrowia osoby przyjmowanej do pracy


i/lub pracownika. W przypadku wyznaczenia wczeniejszego terminu nastpnego
badania okresowego uzasadnienie takiego postpowania musi by odpowiednio
udokumentowane w indywidualnej dokumentacji medycznej pracownika.
Ustawa z dnia 27 czerwca 1997 r. o subie medycyny pracy definiuje pojcie
profilaktycznej opieki zdrowotnej, ktrej czci s badania profilaktyczne, jako
og dziaa zapobiegajcych powstawaniu i szerzeniu si niekorzystnych skut-
kw zdrowotnych, ktre w sposb bezporedni lub poredni maj zwizek z wa-
runkami albo charakterem pracy. Badania okresowe maj ponadto na celu ocen
progresji uprzednio wystpujcych zmian w stanie zdrowia w porwnaniu z wy-
nikami stwierdzonymi w poprzednich badaniach profilaktycznych. Dodatkowym
elementem opieki profilaktycznej nad pracownikiem powinna by szeroko poj-
ta edukacja pracownikw w zakresie sposobu postpowania ograniczajcego nie-
korzystne skutki zdrowotne, wynikajce zarwno z warunkw pracy, sposobu jej
wykonywania, jak i stylu ycia pracownika [24,71].
W przypadku osb pracujcych w warunkach, ktre stwarzaj ryzyko uku-
cia przez kleszcza, podczas wykonywania bada profilaktycznych naley mie
na uwadze moliwo zakaenia si przede wszystkim krtkami Borrelia bd
wirusem kleszczowego zapalenia mzgu. W stosunku do bakterii Borrelia burg-
dorferii i wirusa kleszczowego zapalenia mzgu, zasady przeprowadzania bada
zostay ujte w omawianych Wskazwkach metodycznych w sprawie przepro-
wadzania bada profilaktycznych pracownikw. W badaniu wstpnym i okre-
sowym badania pomocnicze zostay okrelone jako zalene od wskaza. Wyda-
je si jednak, e w przypadku ryzyka naraenia na ukucie przez kleszcza, i tym
samym zakaenia si borelioz, oraz ze wzgldu na czsto utajony jej obraz kli-
niczny w badaniu wstpnym naleaoby wykona odczyn serologiczny w kierun-
ku B. burgdorferi w klasie IgM i IgG. W badaniu okresowym badania serologiczne
w kierunku boreliozy powinny by wykonywane w przypadku uzyskania infor-
macji o ukuciu przez kleszcza bd w przypadku zgaszania objaww nasuwaj-
cych podejrzenie boreliozy.
Dodatnie wyniki bada i dalsze dziaania suce rozpoznaniu oraz ewentual-
nemu podjciu leczenia powinny by konsultowane w oddziaach chorb zaka-
nych lub klinikach chorb zakanych akademii medycznych. Rozpoznanie bo-
reliozy przed rozpoczciem pracy pozwoli w przypadku pniejszego postpo-
wania diagnostyczno-orzeczniczego w kierunku rozpoznania choroby zawodowej
Zasady przeprowadzania bada profilaktycznych 51

na wykluczenie biecego zakadu pracy jako odpowiedzialnego za jej powsta-


nie. Naley zaznaczy, e wykonanie bada serologicznych musi by uzasadnio-
ne i jest uzalenione od uzyskania pisemnej zgody badanego, poinformowane-
go uprzednio o celu i sposobie wykonania badania oraz jego ewentualnych skut-
kach [70].
W badaniu podmiotowym, oprcz zadania standardowych pyta okrelonych
w karcie badania profilaktycznego, naley dokadnie zebra wywiad dotyczcy
ewentualnie przebytej w przeszoci boreliozy. Ponadto, w przypadku pracowni-
kw naraonych na ryzyko ukucia przez kleszcze w karcie badania profilaktycz-
nego powinna si znale informacja dotyczca przebytych szczepie przeciwko
kleszczowemu zapaleniu mzgu.

Czstotliwo bada okresowych zostaa okrelona na 23 lata [70].

Przeprowadzenie wczeniejszych bada okresowych, ni wynika to z daty nastpnego


badania okrelonej w zawiadczeniu o braku przeciwwskaza do pracy na danym stano-
wisku, moe mie miejsce w nastpujcych sytuacjach:
w przypadku zgoszenia przez pracownika pogorszenia stanu zdrowia w zwizku
z wykonywan prac,
w przypadku pojawienia si zaburze i choroby, ktre w istotny sposb mog wpy-
wa na zdolno badanej osoby do wykonywania dotychczasowej pracy (wedug obo-
wizujcych przepisw jest to badanie kontrolne przeprowadzane po 30 dniach cza-
sowej niezdolnoci do pracy),
w przypadku, gdy pracownik podejrzewa, e zapad na chorob, ktra moe mie cha-
rakter choroby zawodowej, np. po ukuciu przez kleszcza.

10.2. Obowizki pracodawcy

Obowizki pracodawcy wobec pracownikw naraonych na czynniki biologicz-


ne reguluje Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005 r. w spra-
wie szkodliwych czynnikw biologicznych dla zdrowia w rodowisku pracy
oraz ochrony zdrowia pracownikw zawodowo naraonych na te czynniki [72].
Szkodliwe czynniki biologiczne zostay podzielone na 4 grupy zagroenia. Krt-
ki boreliozy zostay zaliczone do grupy drugiej, a wirus kleszczowego zapalenia
mzgu (wariant rodkowoeuropejski) do grupy trzeciej. Zgodnie z definicj
zawart w omawianym rozporzdzeniu zalicza si do niej czynniki, ktre mog
52 Opieka profilaktyczna nad pracownikami naraonymi na ukucie przez kleszcza

wywoywa u ludzi cikie choroby, s niebezpieczne dla pracownikw, a ich roz-


przestrzenienie w populacji ludzkiej jest bardzo prawdopodobne oraz zazwyczaj
istniej w stosunku do nich skuteczne metody profilaktyki lub leczenia.
W przypadku naraenia na dziaanie szkodliwych czynnikw biologicznych
zakwalifikowanych do grupy trzeciej lub czwartej do obowizkw pracodawcy
naley m.in. zapewnianie pracownikom rodkw ochrony zbiorowej lub w przy-
padku gdy w inny sposb nie mona unikn naraenia, rodkw ochrony in-
dywidualnej, odpowiednich do rodzaju i poziomu naraenia, zapewnianie pra-
cownikom systematycznego szkolenia, prowadzenie rejestru pracownikw nara-
onych na dziaanie ww. szkodliwych czynnikw biologicznych w formie elektro-
nicznej lub ksigi rejestrowej oraz poinformowanie pracownika o badaniach le-
karskich, z ktrych moe on skorzysta po ustaniu naraenia.
Niewtpliw rol w zapewnieniu pracownikom odpowiedniego szkolenia,
oprcz bada lekarskich, odgrywaj lekarze sprawujcy opiek profilaktyczn
nad pracownikami. Zgodnie z obowizujcym w Polsce prawem suba medycy-
ny pracy jest waciwa do realizowania zada z zakresu inicjowania dziaa pra-
codawcw na rzecz ochrony zdrowia pracownikw i udzielania pomocy w ich
realizacji. W szczeglnoci dziaania te wi si z informowaniem pracowni-
kw o zasadach zmniejszania ryzyka zawodowego, wdraaniem zasad profilak-
tyki zdrowotnej u pracownikw nalecych do grup szczeglnego ryzyka, wdra-
aniem programw promocji zdrowia oraz organizowaniem pierwszej pomocy
przedmedycznej [71]. Waciwe wydaje si wic, aby lekarze medycyny pracy
czynnie wczali si w prowadzenie szkole pracownikw naraonych na ryzyko
zakaenia si chorobami przenoszonymi przez kleszcze w ramach szkole organi-
zowanych przez suby bhp.

10.3. Szczepienia ochronne

Kolejnym aspektem zwizanym ze sprawowaniem profilaktycznej opieki zdro-


wotnej nad pracujcymi jest wykonywanie szczepie ochronnych, o ktrych
mowa w Ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu za-
kae i chorb zakanych u ludzi [74]. O szczepieniach ochronnych jest take
mowa we wspomnianym ju Rozporzdzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 kwiet-
nia 2005 r. w sprawie szkodliwych czynnikw biologicznych dla zdrowia w ro-
Szczepienia ochronne 53

dowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracownikw zawodowo naraonych


na te czynniki, wedug ktrego w przypadku wystpienia lub moliwoci wyst-
pienia w rodowisku pracy szkodliwego czynnika biologicznego, przeciw ktre-
mu jest dostpna szczepionka, stosuje si odpowiednio przepisy ww. ustawy [72].
Szczepienia przeciwko wirusowi zapalenia mzgu w przypadku pracow-
nikw naraonych w miejscu pracy na ryzyko zakaenia nim zostay okrelone
jako wskazane w Rozporzdzeniu Ministra Zdrowia z dnia 28 listopada 2005 r.
w sprawie wykazu stanowisk pracy oraz szczepie ochronnych wskazanych
do wykonania pracownikom podejmujcym prac lub zatrudnionym na tych sta-
nowiskach [73]. Przed podjciem czynnoci zawodowych przez pracownika lub
osob majc wykonywa prac, naraonych na dziaanie biologicznych czynni-
kw chorobotwrczych, zadaniem pracodawcy lub zlecajcego wykonanie prac
jest informowanie ww. o rodzaju zalecanego szczepienia ochronnego wymagane-
go przy wykonywaniu czynnoci zawodowych.

Szczepienia przeciwko kleszczowemu zapaleniu mzgu wedug wykazu stanowisk


pracy oraz szczepie ochronnych wskazanych do wykonania pracownikom podejmu-
jcym prac lub zatrudnionym na tych stanowiskach, stanowicego zacznik do Roz-
porzdzeniu Ministra Zdrowia z dnia 28 listopada 2005 r. dotycz osb pracuj-
cych w kompleksach lenych na obszarach endemicznego wystpowania zachorowa
na kleszczowe zapalenie mzgu oraz pracownikw wypasajcych zwierzta w warun-
kach potencjalnego zagroenia ukszeniem przez kleszcze, w szczeglnoci w obszarach
endemicznych wystpowania zachorowa na kleszczowe zapalenie mzgu.

Naley doda, e zgodnie z Ustaw z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu


oraz zwalczaniu zakae i chorb zakanych u ludzi szczepienia ochronne tej
grupy pracownikw przeprowadza si po uzyskaniu ich zgody, a koszty wykona-
nia oraz preparatw do tych szczepie ponosi pracodawca [74].
Szczepienia ochronne przeprowadzaj lekarze lub felczerzy, pielgniarki,
poone i higienistki szkolne, ktrzy odbyli w ramach doskonalenia zawodowe-
go specjalistyczny kurs w tym zakresie (do dnia 31 grudnia 2015 r. szczepienia
mog wykonywa ww. osoby, nieposiadajce wspomnianych kwalifikacji, o ile
maj 2,5-letni praktyk w zakresie przeprowadzania szczepie ochronnych) [75].
Niestety, nie ma informacji, kto przeprowadza takie szkolenie oraz jaki jest jego
program.
W przypadku odmowy poddania si szczepieniu fakt ten wraz z podaniem
przyczyny powinien by odnotowany w dokumentacji medycznej. Warto te po-
54 Opieka profilaktyczna nad pracownikami naraonymi na ukucie przez kleszcza

prosi pracownika o pisemne owiadczenie odmowy poddania si zaproponowa-


nemu przez lekarza szczepieniu. Naley podkreli, e brak zgody na poddanie
si szczepieniu przeciwko kleszczowemu zapaleniu mzgu nie moe skutkowa
wydaniem orzeczenia o istnieniu przeciwwskaza zdrowotnych do pracy.

Stwierdzenie choroby zawodowej pod postaci boreliozy czy kleszczowego zapalenia


mzgu nie oznacza bezwarunkowej koniecznoci przeniesienia pracownika na inne
stanowisko, nienaraajce go na dalsze dziaanie czynnika, ktry spowodowa chorob
zawodow.

Zgodnie z art. 230 Kodeksu pracy dziaanie takie moe mie miejsce, gdy wy-
nika to bdzie z orzeczenia lekarskiego wydanego przez lekarza sprawujcego
opiek profilaktyczn nad pracownikiem [76]. Zmiana stanowiska pracy bd od-
sunicie od dotychczas wykonywanych czynnoci zawodowych powinna mie
miejsce, kiedy dalsze naraenie moe potgowa objawy choroby zawodowej lub
niekorzystnie wpywa na przebieg schorzenia, a take gdy stopie zaawansowa-
nia choroby spowodowanej warunkami pracy cakowicie bd w znacznym stop-
niu uniemoliwia wykonywanie dotychczasowej pracy.
11. ZALECENIA PROFILAKTYCZNO-DIAGNOSTYCZNO-
-TERAPEUTYCZNE DOTYCZCE BORELIOZY
W POLSCE I NA WIECIE
Jacek Zwoliski

11.1. Zalecenia w Polsce

Polskie Towarzystwo Epidemiologw i Lekarzy Chorb Zakanych na swojej stro-


nie internetowej opublikowao zalecenia dotyczce diagnostyki, leczenia i profi-
laktyki boreliozy [47]. W czci dotyczcej profilaktyki znalazy si nastpujce
stwierdzenia: profilaktyka czynna (szczepienia) jest niedostpna, podstaw za-
pobiegania boreliozie z Lyme jest ochrona ciaa przed kleszczami podczas prze-
bywania w rejonach ich wystpowania, stosowanie repelentw oraz odpowiednio
wczesne ich mechaniczne usuwanie, a profilaktyka poekspozycyjna w formie jed-
norazowej dawki doksycykliny (p.o. 200 mg) jest uzasadniona tylko w przypadku
mnogiego pokucia przez kleszcze podczas pobytu w rejonie endemicznym osoby
dorosej pochodzcej spoza niego. Skuteczno tego typu profilaktyki u dzieci nie
zostaa dotychczas potwierdzona.
W Polsce profilaktyczn opiek zdrowotn na poziomie gwarantowanym innym
grupom zawodowym nie s objci rolnicy indywidualni. Mimo to w cigu ostat-
nich kilkunastu lat obserwuje si wzrastajcy trend rozpoznawania i uznawania
boreliozy oraz innych chorb zawodowych u rolnikw. Zjawisko to mona tuma-
czy wzrostem zainteresowania rolnikw wasnym zdrowiem i przysugujcymi im
wiadczeniami oraz odpowiednim funkcjonowaniem systemu ubezpiecze spoecz-
nych u rolnikw (Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Spoecznego KRUS). Choroba
zawodowa u rolnika w myl art. 12 Ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpiecze-
niu spoecznym rolnikw definiowana jest jako choroba, ktra powstaa w zwiz-
ku z prac w gospodarstwie rolnym. Zasady rozpoznawania chorb zawodowych
u rolnikw reguluje Kodeks pracy i przepisy wydane na jego podstawie [82].
56 Zalecenia profilaktyczno-diagnostyczno-terapeutyczne dotyczce boreliozy

11.2. Zalecenia na wiecie

Na caym wiecie zalecenia dotyczce profilaktyki, rozpoznawania i leczenia boreliozy


publikuj liczne organizacje. W biuletynie Occupational Safety and Health Administra-
tion (OSHA Agencja Bezpieczestwa i Zdrowia w Pracy) z 3 listopada 2002 r. ukaza
si informator pt. Exposure to Lyme disease (Naraenie na borelioz), w ktrym om-
wiono sytuacj epidemiologiczn w Stanach Zjednoczonych i zalecono postpowanie
profilaktyczne u pracownikw i osb naraonych na kontakt z kleszczami.
rodki zaradcze to przede wszystkim unikanie ekspozycji na kleszcze w cza-
sie przebywania w lesie (czyli miejsc zakrzewionych, poronitych wysok tra-
w, zwaszcza wiosn i wczesnym latem). Ponadto, usuwanie lici, wysokiej tra-
wy i krzeww z miejsca pracy lub zamieszkania. Zalecono take stosowanie aka-
rycydw, ktre moe ograniczy populacj kleszczy, jednak ze wzgldu na moli-
wo zakcenia ekosystemu, skaenia wd, ich uywanie powinno by rozwa-
ne i zgodne z prawem. Wedug ww. informatora, jeli nie mona unikn kontak-
tu z kleszczami, mona podj ponisze dziaania.

Zasady profilaktyki i postpowania w przypadku ugryzienia przez kleszcza wedug OSHA:


stosowanie rodkw ochrony osobistej (takich jak jasna odzie, dziki czemu atwiej
zauway na niej kleszcza),
noszenie dugich rkaww,
wkadanie nogawek spodni w skarpety lub buty,
noszenie wysokich butw oraz butw zakrywajcych ca stop,
noszenie kapelusza,
spryskiwanie odsonitej skry (oprcz twarzy) repelentem zawierajcym DEET*,
uywanie permetryny (ktra zabija kleszcze kontaktowo) na odzie,
pranie i suszenie ubra w wysokiej temperaturze,
szybkie usuwanie pset w odpowiedni sposb zauwaonych na skrze kleszczy,
odkaenie miejsca ukucia i nieuywanie rodkw takich, jak lakier, ogie, tuszcz itp.
do usunicia kleszcza.

* N,N-dwuetylo-meta-toluamid.

Ponadto, OSHA zaleca, aby osoba pracujca w rodowisku bogatym w klesz-


cze i cierpica na chorob gorczkow lub zaczerwienienie skry szukaa pomocy
medycznej nawet wtedy, kiedy nie zauway na sobie kleszcza.
Borelioza wedug OSHA moe by skutecznie wyleczona antybiotykami, jeli jest
wczenie rozpoznana. Szybkie podjcie leczenia moe zapobiec rozwojowi choroby.
Zalecenia na wiecie 57

W biuletynie zaleca si, aby pracownicy naraeni na kontakt z kleszczami i ich pra-
codawcy byli zaznajomieni z wynikajcym z tego zagroeniem oraz aby informacje
z biuletynu rozpropagowa szeroko wrd personelu suby medycyny pracy [77].
Z kolei Stacja Dowiadczalna Rolnictwa w stanie Connecticut (USA) opraco-
waa obszern broszur (Tick management handbook) na temat kleszczy i ich
kontroli. Omwiono w niej gatunki kleszczy wystpujce w Stanach Zjednoczo-
nych, choroby przenoszone przez kleszcze, rodki ochrony osobistej, komplekso-
we dziaania rodowiskowe ograniczajce liczb kleszczy oraz rodki chemiczne
i metody biologiczne, ktrych mona uy do zwalczania kleszczy [78].
W zaleceniach IDSA (Infectious Diseases Society of America Towarzystwo
Lekarzy Chorb Zakanych w Stanach Zjednoczonych) wystpuje wiele wska-
za dotyczcych profilaktyki i leczenia boreliozy, babeszjozy i anaplazmozy. To-
warzystwo to stosuje stopniowanie wskaza od mocno zalecanych przez obojtne
do niepolecanych (5 stopni) i dodatkowo: stopie ich weryfikacji (od kontrolowa-
nych bada naukowych do niezweryfikowanego pogldu autorytetu). W zalece-
niach IDSA dotyczcych profilaktyki za najwaniejsze uwaa si unikanie ekspo-
zycji, a jeli to niemoliwe, stosowanie odpowiedniej odziey, repelentw, spraw-
dzanie caego ciaa i szybkie usuwanie kleszcza.
Nie poleca si natomiast wykonywania testu serologicznego bezporednio
po ukuciu, a take profilaktycznego leczenia, z wyjtkiem uzasadnionych przy-
padkw (uzasadnienie podobne jak w zaleceniach z Instytutu Pasteura), w kt-
rych stosuje si jednorazow dawk doksycykliny. Amoksycylina nie jest pole-
cana, poniewa naleaoby j podawa przez duszy okres (co najmniej 10 dni).
W zaleceniach IDSA zwraca si te uwag na edukacj lekarzy w zakresie roz-
poznawania gatunku i stadium kleszcza (ma to znaczenie w Stanach Zjednoczo-
nych, gdzie spord dwch najczciej wystpujcych gatunkw kleszczy jeden
czciej przenosi borelioz), natomiast nie poleca si badania kleszcza w kierun-
ku przenoszonych patogenw. Lekarze na terenach endemicznych powinni umie
rozpoznawa i leczy choroby odkleszczowe. Osoby pokute przez kleszcze po-
winny by obserwowane przez 30 dni w celu sprawdzenia, czy nie rozwinie si
u nich rumie lub choroba grypopodobna. Wiele zalece IDSA dotyczy kuracji
w rnych postaciach choroby z rozrnieniem dawek i antybiotykw dla dzie-
ci. Ponadto specjalici IDSA omawiaj tzw. zesp poboreliozowy (post Lyme syn-
drome), a take niestandardowe podejcie do leczenia oraz sposb postpowania
przy podejrzeniu babeszjozy i anaplazmozy [45].
58 Zalecenia profilaktyczno-diagnostyczno-terapeutyczne dotyczce boreliozy

Nieco inne pogldy ni IDSA prezentuje International Lyme and Associated


Diseases Society (ILADS, Midzynarodowa Organizacja ds. Boreliozy i Chorb
Towarzyszcych). Midzy wymienionymi organizacjami trwa konflikt dotyczcy
metod terapeutycznych stosowanych w zakaeniach Borrelia burgdorferi. Interna-
tional Lyme and Associated Diseases Society popiera dusze leczenie, kombina-
cje antybiotykw z innymi lekami i niestandardowe metody leczenia [79].
Z kolei we Francji zalecenia dotyczce objaww sugerujcych borelioz, me-
tod laboratoryjnych stosowanych do rozpoznawania, metod leczenia i moliwej
profilaktyki opracowa Instytut Pasteura. Profilaktyk podzielono na pierwotn
(zapobiegajc ukuciu przez kleszcza) i wtrn (metody postpowania po uku-
ciu). Jedn z metod profilaktycznych polecanych w uzasadnionych przypad-
kach (strefa endemiczna, wielokrotne pokucie, dugi okres przebywania kleszcza
w ciele, znany, wysoki odsetek zakaonych kleszczy na danym terenie) jest poda-
nie jednorazowej dawki doksycykliny (200 mg) lub zamiennie u osb, u ktrych
nie jest ona zalecana (kobiety ciarne, dzieci i osoby z deficytem immunologicz-
nym) amoksycyliny przez 1014 dni. Rwnoczenie nie jest polecana systema-
tyczna, czyli powtarzajca si, antybiotykoterapia profilaktyczna [80].
Zalecenia profilaktyczno-terapeutyczne mona znale take na stronach in-
ternetowych European Union Concerted Action on Lyme Borreliosis (EUCALB
Europejskie Dziaanie w Sprawie Boreliozy). Zgodnie z nimi najlepiej chroni si
przed ekspozycj na kleszcze, natomiast jeli nie mona jej unikn, naley uy-
wa odpowiedniej odziey i repelentw, sprawdza cae ciao i szybko usuwa
kleszcza. Wane jest te szybkie wszczcie leczenia w razie stwierdzenia objaww
choroby, aby zapobiec rozwojowi choroby z Lyme i jej skutkom [81].
Wedug Zentrum fuer Arbeitsbedingte Erkrankungen (ZAE Centrum Chorb
Uwarunkowanych przez Prac, Brunsbeutell, Niemcy) do grup ryzyka zawodowe-
go chorb odkleszczowych naley zaliczy take rolnikw. Nie rozstrzygnito jed-
nak kwestii przeprowadzania corocznych bada przesiewowych we wszystkich
grupach ryzyka. Centrum wskazao, e samo oznaczenie miana przeciwcia bez
wspistnienia okrelonych objaww klinicznych ma ograniczone znaczenie dia-
gnostyczne. Zwrcio rwnie uwag na moliwo wystpienia objaww grypo-
podobnych we wczesnej fazie boreliozy. W profilaktyce boreliozy ZAE zaleca pra-
widowe usuwanie kleszcza (bez powtarzanych, szybkich, szarpicych ruchw,
bez ucisku na jego tuw), a take przesanie go (jeli jest ywy) do specjalistycz-
nego laboratorium w celu zbadania obecnoci krtkw Borrelia burgdorferi [8].
12. ZASADY PROFILAKTYKI CHORB
PRZENOSZONYCH PRZEZ KLESZCZE W RODOWISKU
EKSPLOATACJI LASU I PRACY ROLNEJ
Ewa Cisak

Najskuteczniejsz metod profilaktyki w chorobach zakanych jest szczepienie


ochronne. Od wielu lat pozwala ono zabezpieczy si przed kleszczowym zapaleniem
mzgu i opon mzgowo-rdzeniowych.

Szczepionka przeciw boreliozie pojawia si pod koniec XX wieku w Stanach


Zjednoczonych, jednak ze wzgldu na spadek sprzeday zwizany z obawami
przed jej efektami ubocznymi producent wycofa j z rynku w 2002 r. [83]. Wy-
produkowanie skutecznej szczepionki w Europie jest trudniejsze ni w Stanach
Zjednoczonych, poniewa krtek boreliozy na naszym kontynencie jest o wiele
bardziej zrnicowany antygenowo [10].
Brak szczepionki przeciw boreliozie sprawia, e niezwykle wane staj si
inne dziaania profilaktyczne majce na celu ograniczenie zagroenia krtkiem
Borrelia i innymi czynnikami zakanymi przenoszonymi przez kleszcze. Dziaa-
nia te mona podzieli na:
edukacyjne maj na celu uwiadomienie zagroenia i sposobw prewencji,
osobiste dotycz bezporednio ludzi naraonych na kontakt z patogenami,
rodowiskowe ukierunkowane na ograniczanie liczebnoci przenosicieli
(kleszczy) i zwierzt bdcych rezerwuarem patogennych drobnoustrojw
w naturalnym rodowisku czowieka.
Wane jest rwnie ustalenie zagroe terenowych, np. poprzez opra-
cowanie map z zaznaczeniem terenw endemicznych chorb odkleszczo-
wych [79].
60 Zasady profilaktyki chorb przenoszonych przez kleszcze

12.1. Dziaania edukacyjne

Owiata zdrowotna jest najtasz i czsto najskuteczniejsz form profilaktyki.

Wiedza o zagroeniach, jakie nios ze sob patogeny przenoszone przez kleszcze,


oraz o sposobach unikania kontaktu z kleszczami niewtpliwie znacznie zmniej-
szaj moliwo zakaenia. Zapozna si z publikacjami o charakterze popular-
nonaukowym oraz zosta przeszkolone w zakresie profilaktyki chorb przenoszo-
nych przez kleszcze powinny zwaszcza osoby zawodowo naraone na kontakt
z kleszczami [3].
wiadomo zagroe szkodliwymi czynnikami biologicznymi w miejscu pra-
cy oraz wiedz m.in. pracownikw lenictwa o ochronie przed tymi czynnikami
oceniy Zieliska-Jankiewicz i Kozajda [84]. Posiadana przez nich wiedza, na tle
innych grup zawodowych, bya wzgldnie dobra, chocia jak zaznaczyy autor-
ki do powierzchowna. Z wymienionej publikacji wynika rwnie, e jej r-
dem byy przede wszystkim ksiki, broszury i plakaty, bya ona nabywana take
w trakcie nauki zawodu. Najmniej istotnym rdem informacji o wymienionych
zagroeniach i profilaktyce okazay si suby medyczne.
Podobne wyniki uzyskano w badaniach przeprowadzonych w Instytucie Me-
dycyny Wsi im. W. Chodki w Lublinie w 2009 r. u pracownikw eksploatacji lasu
[wyniki nieopublikowane]. Wiedza ta prawdopodobnie wynika z przeprowadza-
nych od pewnego czasu akcji informacyjnych, ktre, jak sugeruj sami badani,
s w dalszym cigu potrzebne.

12.2. Dziaania osobiste

Elementy ochrony osobistej:


unikanie kontaktu z kleszczami,
uywanie repelentw i insektycydw,
odpowiedni ubir w czasie wykonywania pracy w rodowisku lenym
lub w pobliu lasu,
sprawdzanie powierzchni ciaa po powrocie z lasu,
usuwanie kleszcza z powierzchni ciaa,
szczepienia ochronne.
Dziaania osobiste 61

Unikanie kontaktu
Najlepszym sposobem uniknicia kontaktu z kleszczami jest omijanie miejsc,
w ktrych wystpuje wysoka aktywno tych stawonogw. Dotyczy to szczegl-
nie obszarw lasw liciastych i mieszanych, w ktrych mogy przemieszcza si
zwierzta, gwnie traw i zaroli pooonych na skraju lasu, cieek, drg lenych,
przecinek, roww czy doj do wodopoju. Podczas przebywania w lesie naley
rwnie unika zachowa, ktre mog uatwia kontakt z kleszczami, tj. nie sia-
da pod krzakami czy bezporednio na trawie, nie wnosi do pomieszcze wie-
o skoszonej trawy oraz nie przedziera si przez wysokie trawy i zarola [78].

Stosowanie repelentw
Przed udaniem si na tereny lene naley na otwartej przestrzeni spryska odkry-
te czci ciaa aerozolem lub posmarowa maci (kremem, elem) zawierajc
repelenty (rodki chemiczne majce waciwoci odstraszajce). Przy duszym
pobycie w lesie moe by konieczna dodatkowa aplikacja takiego rodka. Repelen-
ty mona stosowa rwnie na odzie i buty.

Repelenty przeciwko kleszczom stosowane na garderob naley aplikowa zwaszcza


na czubki butw, skarpety i dolne czci spodni. Wskazane jest, aby wszystkie repelen-
ty stosowa na otwartej przestrzeni (nie wdycha si wtedy potencjalnie toksycznych
oparw) oraz aby nie dotyka ubrania po spryskaniu, a do momentu, kiedy materia b-
dzie suchy [85].

Zawarto skadnika aktywnego w repelentach jest rna, przez co produk-


ty te czasami rni si dziaaniem i poziomem ochrony. Naley te zaznaczy,
e repelenty skutecznie stosowane przeciwko komarom nie zawsze s skuteczne
w przypadku kleszczy. Dotyczy to np. repelentw rolinnych, takich jak olejek eu-
kaliptusowy, sojowy czy mitowy.
Wedug literatury dotyczcej moliwoci stosowania repelentw w profilak-
tyce chorb transmisyjnych idealny repelent powinien spenia ponisze kryte-
ria [78,86].

Cechy idealnego repelentu:


cakowita ochrona w przecigu cigu kilku godzin, niezalenie od warunkw
klimatycznych,
brak toksycznoci, dranienia, alergizacji skry,
62 Zasady profilaktyki chorb przenoszonych przez kleszcze

obojtny zapach,
nieniszczenie odziey,
atwo aplikacji,
niska cena.

Repelenty stosowane w profilaktyce zakae przenoszonych przez klesz-


cze mona podzieli na syntetyczne i naturalne zwizki chemiczne. Syntetycz-
ne zwizki chemiczne, ktre s skuteczniejsze i stosowane aktualnie jako gwne
skadniki repelentw, to:
DEET (N,N-dwuetylo-meta-toluamid) jest uwaany za jeden z najbardziej sku-
tecznych insektycydw, ma szerokie spektrum dziaania (odstrasza kleszcze, pchy,
meszki, komary), jest stosowany do ochrony ludzi i zwierzt; moe by stosowany
bezporednio na skr i na ubranie. W zalenoci od stenia (1030%) jego czas
dziaania wynosi 25 godzin. Do ochrony przed kleszczami naley stosowa pre-
paraty z wyszym steniem DEET (maks. do 30% dla dorosych i dzieci powy-
ej 2. miesica ycia). Preparatw z zawartoci DEET nie naley aplikowa na cz-
ci ciaa zasonite garderob ani na podranion skr (preparat moe spowodo-
wa wtedy dodatkowe podranienia skry), okolice oczu i ust oraz dzieciom poni-
ej 2. miesica ycia. Wykazano, e w przypadku zastosowania na ubranie prepa-
ratu z DEET o steniu 30% skuteczno w odstraszaniu kleszczy wynosi 92%, na-
tomiast przy steniu 2086%. Aplikacja repelentu zwierajcego wymienione st-
enia bezporednio na skr wykazaa nisz skuteczno: 7587%. Wyniki bada
autorw amerykaskich sugeruj, e w celu osignicia cakowitej ochrony przed
kleszczami konieczne jest stenie DEET w preparatach powyej 50% [78];
pochodne piperydyny (np. pikarydyna) dziaaj podobnie jak DEET. Prepara-
ty zawierajce pochodne pikarydyny w steniu 15% wykazuj tak sam sku-
teczno w dziaaniu jak preparaty zawierajce 30% DEET. W Stanach Zjedno-
czonych repelenty, ktrych gwnym skadnikiem jest pikarydyna, stosowane
s z dobrym skutkiem przeciwko kleszczowi Ixodes scapularis i innym gatun-
kom kleszczy wystpujcym na terenie tego kraju;
DEPA (N,N-dwuetylo-fenylo-acetamid) zwizek o podobnych waciwo-
ciach fizykochemicznych i podobnym dziaaniu jak DEET;
MERCK 3535 (ester kwasu acetylo-butylo-aminopropionowego) stosowany
na skr i na ubranie, w porwnaniu z DEET wykazuje sabsze dziaanie dra-
nice na bony luzowe;
Dziaania osobiste 63

syntetyczne pyretroidy s insektycydami (np. permetryna, ktra wystpuje


jako naturalny skadnik w rolinach chryzantemowych), stosowane w ste-
niu 0,5% wycznie na ubranie, s zalecane przez niektrych autorw jako re-
pelenty z wyboru przeciwko kleszczom [78].

Stosowanie odziey ochronnej


Podczas przebywania osb z grup ryzyka na obszarach lenych zalecane jest no-
szenie odziey ochronnej. Najlepsza jest odzie impregnowana akarycydem (rod-
kiem kleszczobjczym) i w jasnym kolorze (w celu atwiejszego zauwaenia klesz-
cza), w formie kombinezonu, z nogawkami wpuszczonymi w buty (skarpety),
przewiewna, ale nieprzepuszczalna dla kleszczy. Wskazane jest rwnie nakry-
cie gowy [8,10,78].
Zauwaonego na ubraniu kleszcza najlepiej zdj pset. Jeli nie ma takiej
moliwoci, mona to zrobi rk. W obu przypadkach trzeba bardzo uwaa, po-
niewa kleszcz moe przylgn do psety lub rki (dotyczy to zwaszcza kleszczy
w stadium nimfy i larwy) [3].
Kleszcze, ktre zostay na ubraniu, mog stanowi potencjalne zagroenie
(wykazano, e w zalenoci od wilgotnoci mog one przey od kilku dni do kil-
ku miesicy w warunkach domowych). Po powrocie z lasu odzie najlepiej wic
jak najszybciej wypra i wysuszy w wysokiej temperaturze [78].

Sprawdzanie powierzchni ciaa i usuwanie kleszcza

Po kadym powrocie z terenw lenych naley pamita o systematycznym i dokad-


nym ogldaniu ciaa, najlepiej okiem uzbrojonym w szko powikszajce. Kleszcz bo-
wiem nie wbija swojego aparatu gbowego od razu do dugo szuka miejsca. Ulubio-
ne przez niego s te czci ciaa, w ktrych skra jest cienka i dobrze ukrwiona, tj. szyja,
pachy, ppek, pachwiny, krocze, ale take pier, plecy i koczyny.

Samodzielnie trudno jest dokona dokadnych ogldzin, dlatego najlepiej zrobi


to przy pomocy drugiej osoby. Jeli zrobi si to odpowiednio wczenie, kleszcz nie
powinien by wtedy jeszcze wczepiony w skr i powinno si go da atwo usu-
n pset. Dobrze jest rwnie gstym grzebieniem wyczesa wosy.
Czsto kleszcze zauwaa si dopiero po kilku dniach od powrotu z lasu. Prze-
cigajc rk po skrze, wyczuwa si nieistniejcy wczeniej guzek, ktrym jest
64 Zasady profilaktyki chorb przenoszonych przez kleszcze

kleszcz napity krwi. Zdarzy si jednak moe, e kleszcz w ogle nie zostanie za-
uwaony [78].
Niektrzy autorzy zalecaj dokadne kpiele w gorcej wodzie po powrocie
z lasu. Kleszcze jednak nie s wraliwe ani na strumie wody pyncy z pryszni-
ca, ani na zanurzenie w wodzie. Pewne uzasadnienie ma za to szczotkowanie g-
st szczotk ydek w celu usunicia larw, ktre s tak mae, e niemal niemoli-
we do zauwaenia [21].
Kleszcz wbija si w skr przy pomocy aparatu gbowego, ktry przypomi-
na rurk naszpikowan kolcami, ktre s nachylone pod pewnym ktem, utrud-
niajc jej wycignicie. Wydziela przy tym substancje znieczulajce, hamujce
krzepnicie krwi oraz takie, ktre twardniejc, tworz specjalny cementowy sto-
ek poczenie z tkank ywiciela, ktrym pobiera swj pokarm. Po wbiciu si
w skr pozostaje w tym miejscu kilka dni, znacznie powikszajc swoj objto,
a nastpnie odpada [25].
W tym czasie istnieje zagroenie przeniesieniem czynnikw zakanych (wi-
rusy, bakterie, pierwotniaki), ktre kleszcze przenosz. Zagroenie to ronie
wraz z czasem przytwierdzenia do ciaa. Dla przykadu, krtki boreliozy dopiero
po przytwierdzeniu si kleszcza do skry zmieniaj swoje funkcje yciowe, przy-
gotowujc si do inwazji na organizm czowieka, a jej szczyt wedug bada na-
ukowych ma miejsce dopiero po 4872 godzinach. Wynika z tego, e im wczeniej
kleszcz zostanie usunity, tym wiksze s szanse, e nie dojdzie do zakaenia. Na-
ley wic zrobi to tak szybko, jak tylko jest to moliwe [11,22]. Usunicie klesz-
cza jest trudne i wymaga pewnej wprawy.

Zasady usuwania kleszcza [78]:


mocno uchwyci kleszcza pset jak najbliej skry,
naley wyciga go pynnym i stanowczym ruchem (moliwie delikatnie, a jednocze-
nie zdecydowanie) a do cakowitego usunicia stawonoga,
nie wolno szarpa gwatownie, aby kleszcza nie urwa, poniewa wtedy bdzie trzeba
usun cz pozosta w skrze, a dodatkowo istnieje zagroenie, e tkankami uszko-
dzonego kleszcza zakaona zostanie rana, ktra pozostanie po jego usuniciu,
nie naley zmienia chwytu, bo pseta moe zelizgn si po kleszczu i wtedy do
skry zostanie wtoczona caa zawarto kleszcza,
po usuniciu kleszcza naley zdezynfekowa skr.

Wszystkie czynnoci zwizane z procedur usuwania kleszczy naley wyko-


nywa powoli i dokadnie. Jeli jest taka moliwo, usunitego kleszcza naley
Dziaania osobiste 65

umieci w szklanym pojemniku lub foliowej torebce, szczelnie zamkn i dostar-


czy do odpowiedniej placwki naukowej celem zbadania, czy by on nosicielem
chorobotwrczych zarazkw [78].
Oprcz pset w handlu dostpne s rwnie specjalistyczne przyrzdy do usu-
wania kleszczy, takie jak:
TICK TWISTER Kleszczoapki przeznaczone dla ludzi i zwierzt, dwa ha-
czyki (duy i may) do wykrcania kleszczy kadej wielkoci, usuwaj je w ca-
oci, przyrzd opracowany przez lekarza weterynarii (fot. 12.1);
TRIX Tick removal system produkt dziaajcy na zasadzie lassa, usu-
wa kleszcze z uszu i innych trudno dostpnych, owosionych czci cia-
a (fot. 12.2);
ASPIVENIN miniaturowa pompka produkcji francuskiej, usuwa m.in. klesz-
cze, komary, meszki, pszczoy, osy [3].

a) b)

Fot. 12.1. TICK TWISTER Kleszczoapki

Najczstsze bdy popeniane przy usuwaniu kleszczy:


wyciganie kleszcza palcami, wykrcanie go, rozgniatanie kleszcza dodatkowo
naraa osob ukszon na zakaenie si treci jam jego ciaa,
smarowanie kleszcza tuszczem, lakierem, podpalanie moe spowodowa powrt
treci przewodu pokarmowego kleszcza do krwiobiegu ywiciela [3].
66 Zasady profilaktyki chorb przenoszonych przez kleszcze

Fot. 12.2. TRIX Tick removal system

Szczepienia ochronne
Najskuteczniejsza forma profilaktyki, jak jest szczepienie ochronne, dotyczy
na razie tylko kleszczowego zapalenia mzgu. W Polsce dostpna jest szcze-
pionka, po ktrej przyjciu u ludzi powstaj swoiste przeciwciaa chronice
przed neuroinfekcjami spowodowanymi wirusem kzm. Do kadego opakowa-
nia szczepionki doczony jest schemat szczepie, opracowany przez produ-
centa.
Po szczepieniu sporadycznie mog pojawia si niegrone objawy, takie jak:
lekki odczyn zapalny (zaczerwienienie i obrzk w miejscu wstrzyknicia) czy
symptomy grypowe (podwyszona temperatura, uczucie oglnego zego samopo-
czucia). Szczepionk mog przyjmowa kobiety ciarne i dzieci powyej 1. roku
ycia. Cakowicie zabezpiecza ona przed wirusem kzm po trzykrotnym podaniu.
Dziaania osobiste 67

W odstpach kilkuletnich, zalenych od wieku pacjenta i zalece lokalnych, ko-


nieczne jest doszczepianie.

Szczepienia ochronne przeciwko kzm najlepiej rozpocz zim, aby cakowit odpor-
no uzyska z nadejciem sezonu najwikszej aktywnoci kleszczy.

Jak wynika z doniesie naukowych, szczepionka przeciwko kzm ma jeden


z najwyszych stopni efektywnoci spord wszystkich inaktywowanych szcze-
pionek. wiadczy o tym malejca liczba zachorowa na kzm w krajach stosuj-
cych szczepienia ochronne. Szczepienia, zwaszcza w grupach ryzyka zawodowe-
go, daj te wymierne korzyci ekonomiczne wynikajce ze skutecznej profilak-
tyki kzm. W Polsce jednak, w porwnaniu z innymi krajami Europy rodkowej,
wyszczepialno przeciwko kzm jest bardzo niska, wynosi ok. 12%, podczas gdy
w Austrii 85%, na otwie 39%, w Niemczech 26%, a w Czechach 17% [83].

12.3. Dziaania rodowiskowe

Ochrona rodowiskowa ma na celu ograniczenie liczby kleszczy, ktre mog zagraa


czowiekowi w jego naturalnym otoczeniu.

Obejmuje ona takie zabiegi, jak wycinanie krzakw i zaroli, koszenie trawy
na skraju lasu, usuwanie zaroli i chwastw rosncych wok ogrodze zabudo-
wa mieszkalnych. Aktywno kleszczy mona rwnie obniy, zwalczajc re-
zerwuar zwierzcy na danym terenie poprzez ograniczanie aktywnoci gryzoni
uszczelniajc ciany budynkw i naprawiajc wszelkie ubytki w nich czy usuwa-
jc wszelkie przedmioty mogce stanowi kryjwk dla gryzoni.
Moliwe jest rwnie rozrzucanie na zagroonym terenie maych kartonowych
rurek zawierajcych w rodku waciki nasycone rodkiem kleszczobjczym. Drob-
ne gryzonie, ktre s ywicielami modocianych stadiw kleszczy (larw i nimf)
uywaj takich wacikw do budowy gniazd i w ten sposb w okresie gniazdowa-
nia ulegaj odkleszczeniu.
Due znaczenie dla aktywnoci kleszczy na danym terenie moe mie pogo-
wie zwierzt jeleniowatych. Wedug doniesie ze Stanw Zjednoczonych reduk-
cja liczby saren i jeleni na danym terenie przyczynia si do zmniejszenia zagro-
68 Zasady profilaktyki chorb przenoszonych przez kleszcze

enia kleszczami. Inn metod dotyczc jeleniowatych moe by opryskiwanie


saren i jeleni repelentami w czasie, kiedy korzystaj z lenych karmnikw.
Bezporednie akcje likwidacji kleszczy ze rodowiska przy pomocy akarycy-
dw (rodkw chemicznych zabijajcych pajczaki) mog polega na okresowych
opryskach danego terenu. O ile jednak jest to moliwe do stosowania lokalnego,
o tyle usunicie kleszczy ze znacznych obszarw lenych nie jest moliwe bez
cakowitej zmiany charakteru takiego terenu [78].
Z zalece Polskiego Towarzystwa Epidemiologw i Lekarzy Chorb Zaka-
nych wynika, e w przypadku mnogiego pokucia przez kleszcze podczas poby-
tu w rejonie endemicznym osoby dorosej pochodzcej spoza tego terenu naley
stosowa profilaktyk poekspozycyjn w formie jednorazowej dawki doksycykli-
ny (200 mg) [11,47].
Niezalenie od rutynowych dziaa profilaktycznych przewidzianych pra-
wem naley zintensyfikowa dziaania cile profilaktyczne, tj.:
zalecanie regularnego stosowania przez pracownikw lenictwa repelentw
jako najbardziej dostpnych rodkw ochrony osobistej,
zalecenie wyposaenia pracownikw przez pracodawc w sprzt do usuwania
kleszczy.
Ponadto, elementami opieki profilaktycznej, ktre mogyby efektywnie j
wspomaga i ktrych wdroenie warto rozway wsplnie ze subami bezpie-
czestwa i higieny pracy s:
wprowadzanie innych rodkw ochrony osobistej (takich jak specjalnie zapro-
jektowana odzie ochronna oraz/lub nasczanie jej permetryn),
zapewnienie moliwoci szybkiego i prawidowego usunicia kleszcza przez
osob przeszkolon w tym kierunku lub informacja o najbliszym punkcie,
gdzie mona takiego zabiegu dokona,
modernizacja pomieszcze socjalnych umoliwiajca dokadne obejrzenie
wasnego ciaa (np. odpowiednie rozmieszczenie wieloskrzydowych luster),
rozwaenie moliwoci lokalnego stosowania akarycydw na obszarze, gdzie
wykonywane s prace zwizane z eksploatacj lasu.
13. BORELIOZA I INNE CHOROBY ODKLESZCZOWE
W ASPEKCIE ORZEKANIA CHOROBY ZAWODOWEJ
Jacek Zwoliski

Definicja choroby zawodowej jest zawarta w Ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r.


Kodeks pracy w wyniku jej nowelizacji Ustaw z dnia 22 maja 2009 r. o zmianie
ustawy Kodeks pracy oraz o zmianie niektrych innych ustaw, gdzie wprowadzo-
no art. 235 o poniszym brzmieniu [1,76].

Za chorob zawodow uwaa si chorob, wymienion w wykazie chorb zawodo-


wych, jeeli w wyniku oceny warunkw pracy mona stwierdzi bezspornie lub z wyso-
kim prawdopodobiestwem, e zostaa ona spowodowana dziaaniem czynnikw szko-
dliwych dla zdrowia wystpujcych w rodowisku pracy albo w zwizku ze sposobem
wykonywania pracy, zwanych naraeniem zawodowym.

Do oceny skutkw zdrowotnych bdcych nastpstwem dziaania zawodo-


wych czynnikw szkodliwych niezbdne jest okrelenie rodzaju, stopnia nate-
nia, czasu dziaania czynnika szkodliwego, sposobu wykonywania pracy i kontak-
tu z czynnikiem szkodliwym. Zesp objaww choroby zawodowej powinien od-
powiada skutkom biologicznego oddziaywania czynnika zawodowego [8].
W przypadku boreliozy czynnikiem szkodliwym jest opisany wczeniej kr-
tek Borrelia burgdorferi przenoszony przez kleszcze, ktre wystpuj powszech-
nie na terenach lasw liciastych i mieszanych oraz na kach i pastwiskach zlo-
kalizowanych w pobliu lasw. rodowisko bytowania kleszczy jest jednocze-
nie rodowiskiem pracy osb zatrudnionych przy eksploatacji lasu oraz rodowi-
skiem pracy rolnej.
Kleszcze przenosz rwnie inne czynniki chorobotwrcze, z ktrych szcze-
glnie niebezpieczny jest wirus kleszczowego zapalenia mzgu. Choroby przeno-
szone przez kleszcze stanowi powany problem epidemiologiczny w tych rodo-
wiskach, co wykazano w licznych publikacjach naukowych, krajowych i zagra-
70 Borelioza i inne choroby odkleszczowe w aspekcie orzekania choroby zawodowej

nicznych, w tym w badaniach prowadzonych w Instytucie Medycyny Wsi w Lu-


blinie [30].

Czynnoci zwizane z rozpoznawaniem choroby zawodowej reguluje Rozporzdzenie


Rady Ministrw z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorb zawodowych, ktrego za-
cznikiem jest wykaz chorb zawodowych. Choroby zakane, a wic i borelioza, zosta-
y ujte w punkcie 26.: Choroby zakane lub pasoytnicze albo ich nastpstwa [87].

Obowizek zgoszenia podejrzenia choroby zawodowej spoczywa na praco-


dawcy i lekarzu zatrudnionym w jednostce orzeczniczej. Zgoszenia moe doko-
na rwnie lekarz lub lekarz dentysta, ktry w trakcie wykonywania zawodu po-
wzi podejrzenie o wystpieniu choroby zawodowej, a take sam zainteresowa-
ny pracownik.
Podejrzenie choroby zawodowej pracodawca, pracownik i lekarz zatrudnio-
ny w jednostce orzeczniczej zgaszaj pastwowemu inspektorowi sanitarne-
mu i okrgowemu inspektorowi pracy, natomiast lekarz lub stomatolog dokonu-
je zgoszenia podejrzenia choroby zawodowej poprzez skierowanie pracownika
na badania do poradni chorb zakanych wojewdzkiego orodka medycyny pra-
cy lub przychodni albo oddziau chorb zakanych poziomu wojewdzkiego.
W tym celu wypenia specjalny druk (Skierowanie na badania w celu rozpo-
znania choroby zawodowej), ktrego wzr jest zacznikiem do Rozporzdzenia
Ministra Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania
chorb zawodowych i skutkw tych chorb [68]. Pracownik aktualnie zatrudnio-
ny zgasza podejrzenie choroby zawodowej za porednictwem lekarza sprawuj-
cego opiek profilaktyczn, a w innym przypadku bezporednio do waciwe-
go pastwowego inspektora sanitarnego i okrgowego inspektora pracy na druku
Zgoszenie podejrzenia choroby zawodowej (zacznik do Rozporzdzenia Mi-
nistra Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania cho-
rb zawodowych i skutkw tych chorb) [88].

Orzekaniem o chorobie zawodowej w przypadku boreliozy zajmuj si poradnie cho-


rb zakanych wojewdzkich orodkw medycyny pracy lub oddziay albo przychodnie
chorb zakanych stopnia wojewdzkiego. Odwoania od wydanych przez nie orzecze
rozpatruj jednostki badawczo-rozwojowe w dziedzinie medycyny pracy.

Na podstawie Rozporzdzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2010 r.


w sprawie specjalizacji lekarskich niezbdnych do wykonywania orzecznictwa
Borelioza i inne choroby odkleszczowe w aspekcie orzekania choroby zawodowej 71

w zakresie chorb zawodowych orzecznictwa w zakresie chorb zakanych i pa-


soytniczych, a wic m.in. boreliozy, dokonuje lekarz specjalista chorb zaka-
nych lub lekarz specjalista medycyny pracy lub medycyny przemysowej po za-
signiciu opinii lekarza specjalisty chorb zakanych [89].
Lekarz, ktry wydaje orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej albo
o braku podstaw do jej rozpoznania, dziaa na podstawie wynikw bada, doku-
mentacji medycznej, dokumentacji przebiegu zatrudnienia oraz oceny naraenia
zawodowego. Ocen naraenia zawodowego w zwizku z podejrzeniem choroby
zawodowej przeprowadza lekarz, ktry sprawuje opiek profilaktyczn nad pra-
cownikiem, a w trakcie postpowania orzeczniczego lekarz zatrudniony w jed-
nostce orzeczniczej. Podejmujc decyzj o stwierdzeniu choroby zawodowej lub
braku podstaw do jej stwierdzenia, ocen przeprowadza waciwy pastwowy in-
spektor sanitarny [88].

Wszystkie przypadki orzeczenia choroby zawodowej w Polsce s rejestrowane w Cen-


tralnym Rejestrze Chorb Zawodowych prowadzonym w Instytucie Medycyny Pracy
im. J. Nofera w odzi. Z rejestru wynika, e borelioza jest najczciej orzekan zaka-
n chorob zawodow w Polsce.

Liczba przypadkw boreliozy orzekanych jako choroby zawodowej ma przy


tym tendencj wzrostow przy generalnie zmniejszajcej si w ostatnich latach
liczbie przypadkw chorb zawodowych, a wykazywane s w sektorze Rolnictwa,
Lenictwa i owiectwa [3].
PIMIENNICTWO

1. Cisak E., Chmielewska-Badora J., Zwoliski J., Dutkiewicz J.: Choroby przenoszone
przez kleszcze: cz. I. Wystpowanie i biologia kleszczy, kleszczowe zapalenie mzgu,
borelioza z Lyme. Med. Oglna 2008;14(2):145159
2. Cisak E., Chmielewska-Badora J., Wjcik-Fatla A., Polak J.: Rnicowanie genogatun-
kw Borrelia burgdorferi sensu lato w aspekcie zakae pracownikw lenictwa. Med.
Oglna 2004;10:323331
3. Cisak E., Chmielewska-Badora J., Zwoliski J., Dutkiewicz J.: Profilaktyka chorb prze-
noszonych przez kleszcze w rodowisku pracy lenikw i rolnikw. Instytut Medycy-
ny Wsi, Lublin 2007
4. Cisak E., Chmielewska-Badora J., Zwoliski J., Dutkiewicz J., Patorska-Mach E.:
Ocena czstoci zakae wirusem kleszczowego zapalenia mzgu i krtkami Bor-
relia burgdorferi wrd rolnikw indywidualnych na terenie Lubelszczyzny.
Med. Pr. 2003;54:139144
5. Cisak E., Chmielewska-Badora J., Zwoliski J., Wjcik-Fatla A., Polak J., Dutkiewicz J.:
Risk of bacterial diseases among workers of Roztocze National Park (South-Eastern Po-
land). Ann. Agric. Environ. Med. 2005;12:127132
6. Cisak E., Umiski J., Sroka J., Zwoliski J.: Badania seroepidemiologiczne w kierun-
ku kleszczowego zapalenia mzgu na terenie makroregionu lubelskiego (19941996).
Med. Oglna 1997;3:388394
7. Cisak E.: Drobnoustroje przenoszone przez kleszcze jako przyczyna chorb zawodo-
wych pracownikw lenictwa i rolnictwa. Probl. Hig. Pr. 2003;11:145157
8. Dutkiewicz J. [red.]: Zagroenia biologiczne w rolnictwie. Instytut Medycyny Wsi,
Lublin 1998
9. Dutkiewicz J., piewak R., Jaboski L., Szymaska J.: Biologiczne czynniki zagro-
enia zawodowego. Klasyfikacja, naraone grupy zawodowe, pomiary, profilaktyka.
Ad Punctum, Lublin 2007
10. Prokopowicz D.: Choroby przenoszone przez kleszcze. Wydawnictwo Fundacji Bch-
nera, Warszawa 1995
11. Prokopowicz D. [red.]: Zakaenia obraz kliniczny, rozpoznanie, leczenie. Wydawnic-
two Ekonomia i rodowisko, Biaystok 2002
12. Wjcik-Fatla A., Cisak E., Chmielewska-Badora J., Zwoliski J., Buczek A., Dutkie-
wicz J.: Prevalence of Babesia microti in Ixodes ricinus ticks from Lublin region (Eastern
Poland). Ann. Agric. Environ. Med. 2006;13:319322
13. Zagrski J. [red.]: Choroby zawodowe i parazawodowe w rolnictwie. Instytut Medycy-
ny Wsi, Lublin 2000
14. Wilczyska U., Szeszenia-Dbrowska N., Szymczak W.: Choroby zawodowe stwierdzo-
ne w Polsce w roku 2006. Med. Pr. 2007;58:193203
15. Wilczyska U., Szeszenia-Dbrowska N., Sobala W.: Choroby zawodowe stwierdzone
w Polsce w 2009 r. Med. Pr. 2010;61:369379
16. Morse S.S.: Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg. Infect.
Dis. 1995;1:715
74 Pimiennictwo

17. Czarkowski M.P., Cielebk E., Stpie E., Kondej B.: Choroby zakane i zatrucia w Pol-
sce w 1996 roku. Pastwowy Zakad Higieny, Instytut Naukowo-Badawczy Zakad
Epidemiologii, Ministerstwo Zdrowia i Opieki Spoecznej, Departament Zdrowia Pu-
blicznego, Warszawa 1997
18. Czarkowski M.P., Cielebk E., Stpie E., Kondej B.: Choroby zakane i zatrucia w Pol-
sce w 2001 roku. Pastwowy Zakad Higieny, Instytut Naukowo-Badawczy Zakad
Epidemiologii, Gwny Inspektorat Sanitarny Departament Przeciwepidemiczny
i Owiaty Zdrowotnej, Warszawa 2002
19. Czarkowski M.P., Cielebk E., Stpie E., Kondej B.: Choroby zakane i zatrucia w Polsce
w 2005 roku. Pastwowy Zakad Higieny, Instytut Naukowo-Badawczy Zakad Epidemio-
logii, Gwny Inspektorat Sanitarny Departament Przeciwepidemiczny, Warszawa 2006
20. Czarkowski M.P., Cielebk E., Stpie E., Kondej B.: Choroby zakane i zatrucia w Pol-
sce w roku 2009. Pastwowy Zakad Higieny, Narodowy Instytut Zdrowia Publiczne-
go Zakad Epidemiologii, Gwny Inspektorat Sanitarny Departament Przeciwepi-
demiczny, Warszawa 2010
21. Vanderhoof-Forschner K.: Everything you need to know about Lyme disease and other
tick-borne disorders. John Wiley and Sons Co., New York 1997
22. Zajkowska J.M., Hermanowska-Szpakowicz T.: New aspects of the pathogenesis of
Lyme disease. Przegl. Epidemiol. 2002;56(Supl. 1):5767
23. Cisak E., Chmielewska-Badora J., Zwoliski J., Dutkiewicz J.: Choroby przenoszone
przez kleszcze: cz. III. Zasady profilaktyki. Med. Oglna 2008;14(4):415424
24. Dawydzik L.: Ochrona zdrowia pracujcych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warsza-
wa 2003
25. Siuda K.: Kleszcze Polski (Acari: Ixodida). Cz I. Zagadnienia oglne. Wydawnictwo
Naukowe PWN, Warszawa 1991
26. Siuda K.: Kleszcze Polski (Acari: Ixodida). Cz II. Systematyka i rozmieszczenie. Pol-
skie Towarzystwo Parazytologiczne, Warszawa 1993
27. Dutkiewicz J.: Pajczaki jako czynnik naraenia zawodowego. Wiad. Parazy-
tol. 1995;41:253266
28. Belongia E.A.: Epidemiology and impact of coinfections acquired from Ixodes ticks.
Vector Borne Zoonotic Dis. 2002;2:265273
29. Skotarczak B. [red.]: Biologia molekularna patogenw przenoszonych przez kleszcze.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006
30. Cisak E., Chmielewska-Badora J., Rajtar B., Zwoliski J., Jaboski J., Dutkiewicz J.:
Study on the occurrence of Borrelia burgdorferi sensu lato and tick-borne encephalitis
virus (TBEV) in ticks collected in Lublin region (Eastern Poland). Ann. Agric. Environ.
Med. 2002;9:105110
31. Cisak E., Wjcik-Fatla A., Stojek N., Chmielewska-Badora J., Zwoliski J., Buczek A.
i wsp.: Prevalence of Borrelia burgdorferi genospecies in Ixodes ricinus ticks from Lub-
lin Region (Eastern Poland). Ann. Agric. Environ. Med. 2006;13:301306
32. Buczek A.: Roztocze (Acari) pasoytnicze i alergogenne biologia, ekologia, szkodli-
wo. Stawonogi pasoytnicze, alergogenne i jadowite znaczenie medyczne i sani-
tarne. Wydawnictwo KGM, Lublin 1999, ss. 1123
33. Burgdorfer W.: Discovery of the Lyme disease spirochete and its relation to tick vectors.
Yale J. Biol. Med. 1984;57:515520
Pimiennictwo 75

34. Helon B., Tuczek T.W., Buczyjan A., Adamczyk-Helon A., Wojnarowicz M., Mikua R.
i wsp.: Wieloobrazowe zaburzenia psychiczne w przebiegu neuroboreliozy opis przy-
padku. Psychiatr. Pol. 2009;43(3):353361
35. Lindgren E., Jaenson T.G.T.: Lyme borreliosis in Europe: influences of climate
and climate change, epidemiology, ecology and adaptation measures [cytowa-
ny 7 padziernika 2010]. WHO Regional Office for Europe, Kopenhaga 2006. Ad-
res: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/96819/E89522.pdf
36. Petko B., Stanko M., Siuda K., Karbowiak G., Stojek N., Zwoliski J. i wsp.: The occur-
rence of Borrelia burgdorfei sensu lato in Ixodes ricinus ticks in Krakow and Lublin.
VI International Symposium: Parasitic and allergic arthropods medical and sanitary
significance [streszczenia]. 1013 maja 2004, Kazimierz Dolny, Polska. Kazimierz Dol-
ny 2004. Liber Duo Kolor, Lublin 2004, s. 110
37. Stricker R.B.: Counterpoint: Long-term antibiotic therapy improves peristent symp-
toms associated with Lyme disease. Clin. Infect. Dis. 2007;45:149157
38. Sokalska-Jurkiewicz M.: Borelioza. Suba Zdrowia 2007;8083:4144
39. Witecka-Knysz E., Klimczak M., Lakwa K., Zajkowska J., Pancewicz S., Kondrusik M.
i wsp.: Borelioza: dlaczego diagnostyka jest taka trudna. Diagn. Lab. 2007;IV:14
40. Tylewska-Wierzbanowska S., Chmielewski T.: Diagnostyka serologiczna boreliozy
z Lyme wytyczne europejskie. Postpy Mikrobiol. 2005;44(3):289293
41. Karlsson M., Hovind Hongen K., Svenurigsson B.: Cultivation and characterization of
spirochetes from cerebrospinal fluid of patients with Lyme borreliosis. J. Clin. Micro-
biol. 1990;28:473479
42. Gsiorowski J., Witecka-Knysz., Knysz B., Gerber H., Gadysz A.: Diagnostyka borelio-
zy Med. Pr. 2007;58(5):439447
43. Cisak E.: Mechanizmy patogenetyczne Borrelia burgdorferi w aspekcie nowoczesnej
diagnostyki laboratoryjnej boreliozy z Lyme. Med. Oglna 2006;12:151157
44. Zajkowska J., Pancewicz S., Grygorczuk S., Kondrusik M., Moniuszko A., Lakwa K.:
Neuroborelioza wybrane aspekty patogenezy, diagnostyki i leczenia Pol. Merkuriusz
Lek. 2008;24(143):453457
45. Wormser G.P., Dattwyler R.J., Shapiro E.D., Halperin J.J., Steere A.C., Klempner M.S.
i wsp.: The clinical assessment, treatment, and prevention of Lyme disease, human
granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infec-
tious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 2006;43:10891134
46. Hermanowska-Szpakowicz T.: Borelioza z Lyme. Suba Zdrowia 2005;5154:3134
47. Flisiak R., Pancewicz S. [red.]: Diagnostyka i leczenie boreliozy z Lyme zalecenia Pol-
skiego Towarzystwa Epidemiologw i Lekarzy Chorb Zakanych [cytowany 7 pa-
dziernika 2010]. Adres: http://www.pteilchz.org.pl/data/standardy/Rekomendacje%20
Boreliozy%20z%20Lyme-PTEiLChZ.doc
48. Gut W., Prokopowicz D.: Pwiecze odkleszczowego zapalenia mzgu w Polsce. Przegl.
Epidemiol. 2002;56:129135
49. Cisak E., Sroka J., Zwoliski J., Chmielewska-Badora J.: Ocena naraenia na zakaenie
wirusem kleszczowego zapalenia mzgu osb zawodowo eksponowanych na kontakt
z kleszczami. Wiad. Parazytol. 1999;45:375380
50. Hulinska D., Votypka J., Plch J., Vlcek E., Valesova M., Bojar M. i wsp.: Molecular
and microscopical evidence of Ehrlichia spp. and Borrelia burgdorferi sensu lato
76 Pimiennictwo

in patients, animals and ticks in the Czech Republic. New Microbiol. 2002;4:437
448
51. Zwoliski J., Chmielewska-Badora J., Wjcik-Fatla A., Cisak E., Buczek A., Dutkie-
wicz J.: Anaplazmoza granulocytarna jako nowy problem zdrowia publicznego. Zdrow.
Publiczne 2007;117:213219
52. Zwoliski J., Chmielewska-Badora J., Wjcik-Fatla A., Cisak E., Buczek A., Dutkie-
wicz J.: Relationship between Anaplasma phagocytophilum infection in Ixodes ricinus
ticks and exposed forestry workers on the territory of Lublin region. Zdrow. Public-
zne 2007;117:134137
53. Genchi C.: Human babesiosis, an emerging zoonosis. Parassitologia 2007;49 Supl. 1:2931
54. Hildebrandt A., Hunfeld K.P., Baier M., Krumbholz A., Sachse S., Lorenzen T. i wsp.:
First confirmed autochthonous case of human Babesia microti infection in Europe.
Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2007;26:595601
55. Skotarczak B.: Babeszjoza czowieka i psa domowego; etiologia, chorobotwrczo,
diagnostyka. Wiad. Parazytol. 2007;53:71280
56. Breitschwerdt E.B.: Feline bartonellosis and cat scratch disease. Vet. Immunol. Immu-
nopathol. 2008;123:167171
57. Halos L., Jamal T., Maillard R., Beugnet F., Le Menach A., Boulouis H.J. i wsp.: Evidence
of Bartonella sp. in questing adult and nymphal Ixodes ricinus ticks from France and co-
infection with Borrelia burgdorferi sensu lato and Babesia sp. Vet. Res. 2005;36:7987
58. Eskow E., Rao R.V., Mordechai E.: Concurrent infection of the central nervous system
by Borrelia burgdorferi and Bartonella henselae. Arch. Neurol. 2001;58:13571363
59. Podsiady E., Chmielewski T., Marczak R., Sochon E., Tylewska-Wierzbanowska S.:
Bartonella henselae in human environment in Poland. Scand. J. Infect. Dis. 2007;
39:956962
60. Podsiady E., Sokoowska E., Tylewska-Wierzbanowska S.: Wystpowanie zakae Bar-
tonella henselae i Bartonella quintana w Polsce w latach 19982001. Przegl. Epide-
miol. 2002;56:399407
61. Schaller J.L., Burkland G.A., Langhoff P.J.: Do Bartonella infections cause agitation,
panic disorder, and treatment-resistant depression? Medscape Gen. Med. 2007;13:54
62. Anusz Z.: Zapobieganie i zwalczanie zawodowych chorb odzwierzcych. Wydawnic-
two ART, Olsztyn 1995
63. Cisak E.: Gorczka Q jako choroba zawodowa. Med. Oglna 2003;9:213217
64. Hermanowska-Szpakowicz T., Skotarczak B., Kondrusik M., Rymaszewska A., Saw-
czuk M., Maciejewska A. i wsp.: Detecting DNAs of Anaplasma phagocytophilum
and Babesia in the blood of patients suspected of Lyme disease. Ann. Agric. Environ.
Med. 2004;11:351354
65. Szeszenia-Dbrowska N. [red.]: Choroby zawodowe w Polsce w 2005 roku. Instytut Me-
dycyny Pracy, d 2006
66. Szeszenia-Dbrowska N., Wilczyska U., Szymczak W. [red.]: Choroby zawodowe
w Polsce w 2006 roku. Instytut Medycyny Pracy, d 2007
67. Szeszenia-Dbrowska N., Wilczyska U., Szymczak W.: Choroby zawodowe w Polsce
w 2007 roku. Instytut Medycyny Pracy, d 2008
68. Szeszenia-Dbrowska N., Wilczyska U., Szymczak W.: Choroby zawodowe w Polsce
w 2008 roku. Instytut Medycyny Pracy, d 2009
Pimiennictwo 77

69. Szeszenia-Dbrowska N., Wilczyska U., Sobala W.: Choroby zawodowe w Polsce
w 2009 roku. Instytut Medycyny Pracy, d 2010
70. Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzenia
bada lekarskich pracownikw, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pra-
cownikami oraz orzecze lekarskich wydawanych do celw przewidzianych w Kodek-
sie pracy. DzU z 1996 r. nr 69, poz. 332 ze zm.
71. Ustawa z dnia 27 czerwca 1997 r. o subie medycyny pracy. DzU z 2004 r. nr 125,
poz. 1317 ze zm.
72. Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych
czynnikw biologicznych dla zdrowia w rodowisku pracy oraz ochrony zdrowia pra-
cownikw zawodowo naraonych na te czynniki. DzU z 2005 r. nr 81, poz. 716 ze zm.
73. Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 listopada 2005 r. w sprawie wykazu sta-
nowisk pracy oraz szczepie ochronnych wskazanych do wykonania pracownikom
podejmujcym prac lub zatrudnionym na tych stanowiskach. DzU z 2005 r. nr 205,
poz. 2113
74. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakae i chorb za-
kanych u ludzi. DzU z 2008 r. nr 234, poz. 1570 z pn. zm.
75. Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 grudnia 2002 r. w sprawie wykazu obo-
wizkowych szczepie ochronnych oraz zasad przeprowadzania i dokumentacji szcze-
pie. DzU z 2002 r. nr 237, poz. 2018 ze zm.
76. Ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy. DzU z 1998 r. nr 21, poz. 94
z pn. zm.
77. Occupational Safety and Health Administration Potential for Occupational Expo-
sure to Lyme Disease [cytowany 7 padziernika 2010] [8 ss. ekranowych]. Adres:
http://www.osha.gov/dts/shib/shib021103.pdf
78. Stafford K.C.: Tick management handbook (bulletin No 1010). The Connecticut Agri-
cultural Experiment Station, South Windsor 2007
79. International Lyme and Associated Diseases Society: Practice guidelines for the treat-
ment of Lyme disease [cytowany 7 padziernika 2010] [13 ss. ekranowych]. Adres:
http://www.ilads.org/files/ILADS_Guidelines.pdf
80. SPILF. 16e Confrence de Consensus en thrapeutique anti-infectieuse. 13 dcem-
bre 2006. Borrliose de Lyme : dmarches diagnostiques, thrapeutiques et prventives
[cytowany 7 padziernika 2010] [17 ss. ekranowych]. Adres: http://www.infectiologie.
com/site/medias/english/Lyme_shortext-2006.pdf
81. European Union Concerted Action on Lyme Borreliosis [cytowany 7 padziernika 2010]
[13 ss. ekranowych]. Adres: http://meduni09.edis.at/eucalb/cms/index.php
82. Ustawa z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu spoecznym rolnikw. DzU z 1998 r.
nr 7, poz. 25 z pn. zm.
83. Nigrovic L.E., Thompson K.M.: The Lyme vaccine: a cautionary tale. Epidemiol. Infect.
2007;135:18
84. Kunz C. [red.]: Management of Tick-borne encephalitis. Compendium of scientific
literature. Baxter AG, Wiede 2006
85. Zieliska-Jankiewicz K., Kozajda A.: Wiedza wybranych grup zawodowych o rodza-
jach czynnikw biologicznych obecnych w rodowisku pracy oraz sposobach ochrony
przed ich szkodliwym wpywem. Med. Pr. 2003;54:399406
78 Pimiennictwo

86. Matysiak J., Niewiadomy A.: Synthetic insect repellents as prophylactic agents. W: Bu-
czek A., Baszak C. [red.]. Stawonogi rnorodno form i oddziaywa. Koliber,
Lublin 1995, ss. 341358
87. Rozporzdzenie Rady Ministrw z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorb zawodo-
wych. DzU z 2009 r. nr 105, poz. 869
88. Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu do-
kumentowania chorb zawodowych i skutkw tych chorb. DzU z 2002 r. nr 132,
poz. 1121
89. Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2010 r. w sprawie specjalizacji le-
karskich niezbdnych do wykonywania orzecznictwa w zakresie chorb zawodowych.
DzU z 2010 r. nr 110, poz. 736
Notatki
79
Notatki
80
Notatki
81
Notatki
82
Notatki
83
Notatki
84
Notatki
85
Notatki
86
Notatki
87
Notatki
88
Notatki
89
Notatki
90
Notatki
91
Notatki
92