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FORMULARIO B: FORMULARIO POR IMPUGNACION RESUMEN (ART. 26 Ley de Tarjetas de Crdito)

Este formulario deber ser completado con relacin a la impugnacin de los cargos registrados en tarjetas de
Crdito. Completado el mismo, deber ser remitido a la siguiente direccin: argentina.cardbanking@citi.com,
o bien entregarlo en la Sucursal ms prxima.

____________________, _____ de ___________________de 20___

(Provincia)
Yo, ______________________________________________________, con documento __________________,
(Nombre y apellido del titular del plstico damnificado) (Tipo y nmero)
domicilio en ___________________________________________________________, de ____________________,
(Calle, nmero, piso, departamento) (Localidad)
Provincia / Depto. _________________________________________, Telfono: ______________________________,

Te Laboral: _______________________, Celular: ______________________Email: _____________________,

declaro ser poseedor de la tarjeta de crdito_____________________________________________________,

(VISA MASTERCARD - DINERS)
nmero_______________________________________________ y siendo ____________________________.
(Nmero de tarjeta del plstico damnificado) (titular o adicional)

DECLARACIN JURADA (Marque con un crculo las afirmaciones que correspondan)

A. Mi reclamo surge a raz de:

1. Dbito automtico cancelado. ( adjuntar comprobante de baja) *

2. Monto / Moneda / Cantidad de cuotas incorrectas. (adjuntar comprobante a modo de

ratificar la discrepancia mencionada)*

3. Compra anulada, crdito no recibido. (adjuntar comprobante)*

4. Compra duplicada.

5. Autorizacin denegada /compra facturada/pago por otro medio. (adjuntar comprobante)*

6. Dinero no dispensado. Certifico haber realizado con mi tarjeta de crdito, un intento de retiro
de efectivo en cajero automtico de una entidad bancaria, operacin que no extendi en
forma (total o parcial) la suma requerida.

7. Producto no recibido/servicio no prestado. Certifico que realice una operacin con el

establecimiento mencionado y que no recib la contraprestacin pactada. (adjuntar
documentacin para validar trminos y condiciones pactados, los cuales no fueron brindados
por el comercio y detallar que servicio o producto se contrat y en qu fecha tendra que
haberlo recibido o utilizado).*

(*) La Administradora exige la presentacin de dicha documentacin para procesar el reclamo.

De no presentar la documentacin requerida, la Administradora podr rechazar su reclamo.
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B. Declaro bajo juramento que en ningn momento he perdido contacto con la tarjeta y a la fecha de
estas transacciones el plstico se encontraba en mi poder.

A continuacin detalle los cargos por UD. cuestionados:

FECHA (dd/mm/aa) IMPORTE NOMBRE DEL COMERCIO MONEDA

Comentarios del socio: _______________________________________________________________________

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IMPORTANTE: La presente declaracin jurada deber ser completada y firmada por el titular del plstico
damnificado para tener validez. ( ejemplo: si el consumo impugnado corresponde a la tarjeta titular, deber
firmarlo el titular; en cambio si corresponde a la tarjeta adicional, deber firmarlo el adicional).
Por medio de la presente, el Cliente/Solicitante toma conocimiento de que Banco Santander Ro S.A.
(Santander Ro) adquiri la operatoria de banca minorista de la Sucursal de Citibank N.A. establecida en la
Repblica Argentina (Citibank).
Por ello, presta conformidad para que las relaciones comerciales (junto con sus derechos y obligaciones) que
mantena con Citibank, derivadas de los contratos oportunamente suscriptos, continen con Santander Ro,
quien, a partir de la adquisicin es el nico responsable por los saldos existentes en las cuentas y dems
productos que mantena en Citibank.
Finalmente, acepta que las obligaciones de Citibank continuarn en cabeza de Santander Ro y que cualquier
consulta o reclamo que deba efectuar en el futuro relacionado con los productos que mantena en Citibank
ser atendido exclusivamente por Santander Ro.

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Firma y Aclaracin