Owiadczenie

Owiadczam( imiinazwisko
)Wiek...
Telefonkontaktowy.zapoznaam/emsizprzeciwwskazaniami
dotyczcymiwykonywanegozabiegu.

PrzeciwwskazaniaoglnedowykonaniazabieguRelaksacyjnyMasaLeczniczy:
Cia
Zmianyskrne(rozsianeiropne)wokolicymasowanej
Krwawienia,krwotokilubmoliwoichwystpienia
Hemofilia
ylakiwokolicymasowanej
Skazanaczyniowa
Nadcinieniewdniuzabiegu
Miadycanaczywokolicymasowanej
Wszelkiestanyzapalne(RZSwokresiezaostrzeniachoroby)
Chorobyopodoubakteryjnym,wirusowymipasoytniczym
Podwyszonatemperaturaciaa

Przeciwwskazaniadowykonaniazabiegumasauleczniczegowstosunkudo
poszczeglnychukadworganizmuczowieka:

UkadMiniowoSzkieletowy:
Grulicakoci
wieyzrostkostny
Zaawansowanaosteoporoza
inne....

Ukadpokarmowy:
Pknieciewrzoduodkaiwrzodudwunastnicy
Zapalnietrzustki
Wirusowezapaleniewtroby
Zapaleniepcherzykaciowego,stanyzapalnedrgciowych
Zapaleniewyrostkarobaczkowego,zapalenieotrzewnej
Schorzeniaopodoupasoytniczym
inne...

Ukadoddechowy:
Grulica
Stanyzapalneostre(zapaleniepuc,oskrzeli)
Chorobyzakane
Rakpucioskrzeli
Dychawicaoskrzelowawczasienapadw
inne...

Ukadkrenia:
Stanpoprzebytymzawaleserca(2tyg.odzawu)
Zaawansowanamiadycanaczywiecowych
wieestanyzapalnezastawekiserca
Niewyrwnanewadyserca
Duszniacabolesnawczasienapadu
Nadcinienie(110mmHgrozkurczowe)
Skazanaczyniowa
Zakrzepowezapaleniey(6miesicypostaniezapalnym)
ChorobaBirgeraIIIst.IVst.,ChorobaReunaldaIIIst.IVst.
inne.

Ukadwydalniczy:
Grulicanerek
Nerczyca
Nowotwrzoliwy
Ostrezapaleniepcherzamoczowego
Ostrezapaleniemoczowodu
Odmiedniczkowezapalenienerek
Kamicanerkowa(duykamie)
Zmianynowotworowe
Zmianygroceprzerwaniecigocijelit
inne.

UkadNerowy:
Zapalenieoponmzgowych
Krwiaki,ttniakiinaczyniaki
Jamistordzenia
Zapalenieszpikuzprzetokami
Drczkaporaenna
Epilepsja
Nowotwrzoliwy
Ostrestanyzapalnenerwwobwodowych
inne.

Zaewentualneniepodaneskutkidlazdrowiawynikajceznieprzestrzegania
opisanychwowiadczeniuzasadKolejowySzpitalUzdrowiskowynieponosi
odpowiedzialnoci.

Wyraamzgodnawykonaniezabiegu.

Dataiczytelnypodpispacjenta..

Podpisosobywykonujcejzabieg

*ZakupusugzofertyKolejowegoSzpitalaUzdrowiskowego,atakesamoprzystpienie
doskorzystaniazusugisrwnoznacznezezoeniemprzezPacjenta/Gocia/Klienta
owiadczenia,iniemaadnychprzeciwwskazazdrowotnychdokorzystaniazusug
oferowanychprzezKolejowySzpitalUzdrowiskowy

**OsobykorzystajcezusugKolejowegoSzpitalaUzdrowiskowegomajobowizek
zoynapimieowiadczeniaozapoznaniusizprzeciwwskazaniamidotyczcymi
zabiegw.