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NUTRICIN ENTERAL Y PARENTERAL

La nutricin parenteral se refiere a la administracin de nutrientes al organismo por una ruta distinta del
tracto gastrointestinal, a travs del sistema circulatorio.
Esta terapia comenz a ser aplicable y su uso se generaliz a partir de 1968, cuando Dudrick y asociados
demostraron que la administracin de todos los nutrientes a nivel de la vena cava era factible y poda
mantener el buen estado nutricional y el crecimiento en infantes sin necesidad de emplear el tracto
gastrointestinal.

Definiciones

Para comprender mejor el tema, a continuacin se mencionan algunos trminos de importancia.

Nutricin parenteral: Es un trmino genrico que se refiere a nutrientes provistos por rutas distintas
del tracto gastrointestinal, en general a travs del sistema circulatorio.
Central: Nutricin parenteral entregada a travs de una vena de gran dimetro, usualmente la vena
cava superior.
Perifrica: Es la nutricin parenteral entregada a travs de una vena pequea, usualmente de la
mano o el antebrazo.
Alimentacin completa intravenosa: Terapia en la cual todos los nutrientes son administrados por la
ruta endovenosa. Generalmente se emplea la va central.
Soporte nutricional parenteral parcial: Terapia en la cual algunos nutrientes, generalmente amino-
cidos, glucosa y grasas son administrados por la ruta endovenosa. Pueden usarse la va central o
la perifrica.

Cabe sealar que la composicin completa intravenosa debe contener protenas (en forma de
aminocidos), carbohidratos, lpidos, vitaminas, electrolitos, minerales y agua en cantidad, calidad y
proporcin similares a los dados por va gastrointestinal . Algunos de los principales preparados en la
nutricin parenteral son:

CLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS CALRICOS

La determinacin de las necesidades de caloras es un paso simple pero muy importante en la provisin
del soporte nutricional parenteral. Los requerimientos calricos varan en funcin de la masa corporal, de
los objetivos nutricionales (replecin, mantenimiento de la protena corporal o soporte metablico), de
las alteraciones metablicas presentes y de la insuficiencia de rganos.

Las necesidades de caloras o gasto energtico se expresan habitualmente en forma de Kcal/da. La forma
ms confiable de medir ste gasto energtico es la calorimetra indirecta. Este mtodo realizado a partir
de la medicin del intercambio respiratorio de gases, expresa el total de las caloras producidas por la
utilizacin endgena de hidratos de carbono, grasas y protenas (gasto energtico); adems a travs del
cociente respiratorio nos indica tambin el porcentaje de los sustratos utilizados. Partiendo de ste gasto
energtico en reposo medido, se debe definir qu cantidad de caloras totales se administrarn con la
nutricin parenteral; por ejemplo, se indicar mayor cantidad de caloras que las medidas por la
calorimetra indirecta si el paciente tiene actividad fsica (inquietud, agitacin) o si se requiere un balance
positivo de energa (replecin). De lo contrario se indicarn menor cantidad de caloras que las medidas
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en caso de injuria severa con insuficiencia de rganos y/o alteraciones metablicas asociadas, en donde
el soporte nutricional parenteral es aconsejable que sea levemente hipocalrico.

Si no disponemos de la calorimetra indirecta, se puede utilizar el Gasto Energtico de Reposo (GER)

calculado a travs de la ecuacin de Harris-Benedict, cuya frmula es la siguiente:

HOMBRES: 66.5 + (13.8 x Peso Kg) + (5 x Estatura cm.) - (6.8 x Edad en aos)

MUJERES: 655.1 + (9.6 x Peso Kg.) + (1.8 x Estatura cm.) - (4.7 x Edad en aos)

Al resultado del GER en kcal/da obtenido por la ecuacin, se le agrega un porcentaje de acuerdo al grado
de actividad del paciente o al tipo de lesin que presente (4). As por ejemplo a un post-operatorio no
complicado se le agrega entre un 5 y 20%; a un traumatizado severo entre un 20 y 50%; a un paciente
sptico entre un 40 y 60%; o a un paciente quemado hasta un 100% del GER. Actualmente se considera
que la ecuacin de Harris-Benedict por s misma subestima el GER en los pacientes crticos, mientras que
si se le agregan los factores de injuria, en la mayor parte de los casos se sobrestima el GER; observaciones
que hay que tener en cuenta al momento de decidir las caloras totales que vamos a administrar a
nuestro paciente.

Si no se desea medir o calcular el GER se puede indicar una cantidad fija de caloras totales en relacin
con el peso corporal y los objetivos nutricionales. As se calculan entre 25 a 30 Kcal/Kg/da en los
pacientes con injuria y/o sepsis severa y falla parenquimatosa mltiple; entre 30 y 35 Kcal/Kg/da en los
pacientes con injuria moderada o con pocas alteraciones metablicas y hasta 40 Kcal/Kg/da si la injuria
es leve y se requiere replecin nutricional. Cualquiera que sea el mtodo escogido para estimar la
cantidad de caloras que sern administradas, se debe tener en cuenta que este aporte inicial se
modificar de acuerdo con la respuesta o tolerancia del paciente y el logro de los objetivos nutricionales.
Es conveniente iniciar la nutricin parenteral con el 50% de las caloras estimadas, evaluar la tolerancia e
incrementar progresivamente hasta llegar al total de las caloras que se administrarn, en un plazo de 48
a 72 horas.

Aunque los valores estimados anteriormente se refieren a las caloras totales, en la formulacin de la
alimentacin parenteral se diferencia el aporte de energa o caloras no proteicas, del aporte proteico
(gramos de protenas o de nitrgeno). Las protenas o aminocidos administrados durante la
alimentacin parenteral no son considerados como fuente de caloras; esto est basado en el hecho de
que stas deben ser incorporadas para la sntesis de nuevas protenas y no utilizadas como fuente de
energa. Los sustratos energticos habitualmente utilizados con la glucosa y los lpidos.

Carbohidratos

La glucosa ha sido empleada extensamente en nutricin parenteral y es hoy en da la principal fuente

energtica. Los requerimientos energticos de un individuo normal se dan 60% en forma de glucosa, 30%
en forma de grasas y 10% en forma de protenas.

Grasas

Las grasas para administracin parenetral actualmente en uso tienen las siguientes caractersticas:
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Son emulsiones: Es una mezcla de lpidos y agua en la cual las partculas de lpidos se mantienen dis-
persas en el medio acuoso por agentes emulsionantes, como los lpidos polares, que forman una
capa superficial que separa la masa principal del material no polar de la fase acuosa y los mantie-
ne estables y dispersos.

El emulsificante utilizado en todas las preparaciones en uso es la lecitina de la yema de huevo.

Los cidos grasos contenidos en estas emulsiones son principalmente cidos grasos de cadena lar-
ga, linoleico, linolnico, oleico y palmtico o de cadena media (50%) y de cadena larga (50%)

Las emulsiones grasas actualmente disponibles en el comercio tienen dos indicaciones:

Fuente de cidos grasos esenciales.

Fuente energtica.

Para la administracin de grasas de manera parenteral se debe de considerar la proporcin de las fuentes
energticas, as como el estado heptico adverso el cual se refiere a la infusin de triglicridos de cadena
larga cuando la dosis sobrepasa 2.0g/kg/da

Modo de empleo

Las emulsiones de lpidos pueden administrarse por va perifrica por su baja osmolaridad o por va
central. Tambin se administran solas o en combinacin con aminocidos y dextrosa en las llamadas
mezclas 3 en 1.

Reacciones adversas

Pueden presentarse reacciones inmediatas que obligan a descontinuar la infusin: disnea, cianosis,
reacciones alrgicas, hiperlipemia, naseas, vmito, cefalea, hipertermia, escalofros, somnolencia, dolor
torcico.

Contraindicaciones

La administracin de emulsiones lipdicas est contraindicada en:

Disturbios del metabolismo de los lpidos tales como hiperlipidemia patolgica y nefrosis lipoidea.
Dao heptico grave
Diabetes descompensada
Acidosis metablica o cetosis para los triglicridos de cadena media.

Soluciones de aminocidos

Se han diseado bsicamente dos tipos de soluciones de aminocidos para adultos:

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Soluciones estndar

Soluciones patolgicas especiales

Las primeras para mantener el ptimo estado del compartimiento proteico o para repletarlo en
individuos que no pueden usar el tracto digestivo sin otras noxas metablicas especiales, y las segundas
para ofrecer la mezcla de aminocidos que mejor se adece a un estado patolgico y metablico
especial.

Generalmente estas soluciones se componen de glutamina, metionina y fenilalanina.

Minerales y vitaminas

La suplencia de minerales, electrolitos y agua en la nutricin parenteral es ms un problema individual

que lo que puede ser la suplencia de aminocidos, carbohidratos y grasas. Los requerimientos de estos
nutrientes deben establecerse en base a tablas, siendo que su dosificacin exacta depender de
determinaciones sricas y del estimativo de las prdidas por fstulas, secreciones, orina, etc.

INDICACIONES DE NUTRICIN PARENTERAL

Clasificacin

La nutricin parenteral est indicada en aquellos casos en que la va enteral:

No se puede o no se debe ser utilizada y se va a producir un deterioro nutricional importante.

No es adecuada para mantener o reestablecer un buen estado nutricional necesario en una circuns-
tancia determinada.

En aquellas patologas que requieren frmulas especiales de nutricin parenteral.

La va enteral no puede o no debe ser utilizada

Se refiere a cuando la va enteral no puede ser utilizada por la presencia de vmito, de obstruccin del
tracto digestivo, de parlisis funcional, etc. se habla de intolerancia a la va enteral.
En presencia de cualquiera de estas dos condiciones la indicacin para iniciar nutricin parenteral
depende de varios factores:

El estado nutricional

El grado de estrs

El tiempo de ayuno

Estas tres condiciones definen el grado de reservas de un paciente, las necesidades nutricionales que le
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estn siendo exigidas en un momento determinado y el tiempo que va a durar sin recibir nutrientes por
va enteral. Las tres condiciones interactan entre s y pueden definir la necesidad de iniciar la nutricin
parenteral.

La va enteral no es suficiente

La segunda indicacin para nutricin parenteral se refiere a aquellos pacientes quienes toleran la va
enteral, pero sta no es adecuada para mantener o restablecer el buen estado nutricional necesario en
una circunstancia determinada; lo que significa que estos pacientes pueden recibir soporte por va
enteral y parenteral.
La nutricin enteral, aun en pequeas cantidades, corrige trastornos que aparecen en el transcurso de la
alimentacin completa intravenosa.

Existe una ltima razn, probablemente de igual o mayor importancia que las mencionadas
anteriormente para el empleo de la va enteral en estos pacientes que reciben nutricin perenteral, y es
la que se refiere a la homestasis fisiolgica de lquidos y electrolitos que realiza el tracto
gastrointestinal. La va enteral equilibra muchos imbalances de lquidos y electrolitos que se presentan
con frecuencia durante la alimentacin completa intravenosa.

POR CUNTO TIEMPO EMPLEAR LA

NUTRICIN PARENTERAL?

En relacin a desnutricin proteico calrica severa se ha encontrado una rpida y temprana mejora en
muchas funciones fisiolgicas, an antes de detectar cambios en la composicin corporal. Esta mejora
rpida se extiende por un periodo de unos 14 das y luego se hace ms lenta. Por consiguiente es
recomendable al menos este lapso de soporte nutricional intensivo antes de someter a ciruga,
quimioterapia, etc., a un paciente severamente desnutrido. Por otra parte, la nutricin parenteral se
prolonga hasta cuando la va oral sea adecuada.
FORMULACIN Y PREPARCIN DE LAS MEZCLAS DE ALIMENTACIN PARENTERAL

Para formular la nutricin parenteral en un paciente, se deben considerar todos los puntos mencionados
anteriormente, empezando por definir cuales son los objetivos nutricionales en nuestro paciente
(replecin o mantenimiento de la protena corporal, soporte metablico); estimar los requerimientos
calricos y proteicos, manteniendo una relacin de caloras no proteicas / gramo de nitrgeno que
depender del grado de catabolismo y de la enfermedad de base; realizar un incremento programado del
aporte calrico-proteico (en lo posible 50% el primer da y el 100% al segundo da); estimar las
necesidades de lquidos del paciente y la cantidad a utilizar para la nutricin parenteral y luego definir las
concentraciones de las soluciones de macronutrientes (dextrosa, aminocidos y lpidos) que se han de
indicar; establecer las necesidades totales de electrlitos, teniendo en cuenta las incompatibilidades
mencionadas de las mismas; incluir las vitaminas desde el comienzo de la nutricin parenteral, al igual
que los oligoelementos, sobretodo si est programada a largo plazo.

Las rdenes mdicas para la nutricin parenteral deben escribirse cuidadosamente a causa de los
numerosos aditivos que se necesitan a diario. Es por esto que en muchas instituciones se han
desarrollado rdenes estndar; el uso de un formulario estndar evita errores de trascripcin y la
omisin accidental de nutrientes importantes; adems facilitan la evaluacin diaria del suministro de
nutrientes enumerando los aditivos y la composicin de la solucin base en la misma pgina.
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Generalmente la administracin de la nutricin parenteral se la realiza con el sistema de frascos en

paralelo de las diferentes soluciones de nutrientes. Para ello se utilizan por una parte las soluciones
dextrosadas en una concentracin adecuada para administrar las caloras calculadas, a las que se aaden
las vitaminas, electrlitos y oligoelementos necesarios, a excepcin del calcio. Por otra parte en paralelo
va la solucin de aminocidos, en la concentracin correspondiente, en la que se prefiere agregar el
calcio; y finalmente la infusin de lpidos que tambin va en paralelo cuando sea necesaria. Otras
escuelas prefieren indicar una solucin base, en la que se combina en un solo frasco la solucin de
aminocidos y dextrosa, con el agregado de vitaminas, electrlitos y oligoelementos, administrando
adems en caso de ser necesario un frasco de lpidos en paralelo a sta solucin. Este tipo de preparados
tiene el inconveniente de que dificulta el individualizar los aportes sobretodo calricos (dextrosa) en un
paciente determinado, al dar las combinaciones rgidas de dextrosa y aminocidos existentes en el
mercado, permitiendo adems un mayor manipuleo de las soluciones, con el riesgo de contaminacin de
la solucin final. La preparacin de las mezclas debe ser realizada en condiciones de mxima asepsia; y
debe ser llevada a cabo en un rea de enfermera especialmente destinado a ese fin y no en el mismo
lugar donde llevan a cabo la preparacin de la medicacin habitual.

Por otra parte existe el sistema de bolsa nica o 3 en 1. Para la preparacin de este tipo de mezclas se
requiere un rea especial, que incluye campana de flujo laminar, un sistema de filtracin esterilizante
final, un bioqumico especialista, personal entrenado que cumpla una rigurosa metodologa asptica y
deben usarse bolsas especiales de etilenvinilacetato que son llenadas al vaco. Este tipo de nutricin
parenteral tiene varias ventajas: disminuye el tiempo de enfermera para preparar y administrar las
mezclas; menor riesgo de contaminacin durante el uso por menor manipulacin; mayor eficiencia
metablica por administracin concomitante de todos los nutrientes; menores efectos adversos de la
administracin de lpidos por mayor dilucin y duracin de la infusin; mayor facilidad para controlar la
velocidad de infusin y los volmenes totales administrados; posibilidad de administrar mezclas
isotnicas para alimentacin perifrica (ver ms adelante) o mezclas ms concentradas en pacientes con
restriccin de volumen (insuficiencia cardiaca, renal, etc.).

En la formulacin de las bolsas para nutricin parenteral se debe tener en cuenta varios aspectos de la
estabilidad/compatibilidad de las mezclas: solubilidad (relacin molar calcio-fsforo o calcio-magnesio);
estabilidad de los lpidos (cationes divalentes); descomposicin qumica (cobre y oxidacin de vitamina
C). Los frmacos ms utilizados y que son estables dentro de las mezclas son: ranitidina, heparina,
insulina, albmina y vancomicina. El uso de heparina para disminuir el riesgo de obstruccin del catter
es muy controvertido, por lo que su uso rutinario no est indicado; la insulina se adhiere en proporciones
variables al plstico de las bolsas y tubuladuras de equipos de venoclisis; el agregado de albmina a la
mezcla es discutible y aumenta el riesgo de crecimiento bacteriano en ellas. Por otra parte algunos
frmacos no deben administrarse en paralelo a por ciertas incompatibilidades: ampicilina,
difenilhidantona, anfotericina B.

VAS DE ADMINISTRACIN

La forma ms frecuente de administracin es mediante un catter venoso central en la cava superior

(menos frecuente en la cava inferior), por puncin percutnea directa a nivel de la vena yugular interna o
subclavia; o por puncin de una vena perifrica o diseccin quirrgica de la misma (baslica o ceflica),
utilizando un catter que llegue hasta una vena central. Los catteres para punciones directas pueden ser
de una sola luz, que son los de uso ms habitual, o de doble o triple lumen; generalmente estn hechos
de PVC o poliuretano. Para la nutricin oarenetral de uso semiprolongado, el material debe ser de silastic
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o poliuretano; y los de uso prolongado son los denominados tipo Hickman o

Broviac.

Debe utilizarse un catter nico,colocado por puncin percutnea. Los catteres colocados por
venodiseccin tienen mayor riesgo de contaminarse e infectarse ms rpidamente. El uso de catteres de
doble o triple luz para administrar est indicado en pacientes gravemente enfermos, en donde los
accesos vasculares son difciles o riesgosos, teniendo en cuenta que existe la posibilidad de que a mayor
nmero de vas, mayor riesgo de infeccin del catter, aunque esto es controvertido.

El tiempo que debe permanecer el catter es variable y controvertido. Algunos autores indican cambiarlo
nicamente cuando hay signos de complicacin del mismo y otros indican cambiarlo cada siete a diez
das; esto depender de la experiencia de cada centro en cuanto a la incidencia de infecciones
relacionadas a catteres que presenten; pero en el paciente que se encuentre en terapia intensiva, es
preferible hacer el cambio cada 7 das. De igual modo, cabe sealar que el catter debe ser cambiado en
caso de supuracin del sitio de entrada o ante la presencia de fiebre sumada a signos de hipotensin
cuyo origen probable sea el catter.

Recientemente se estn utilizando catteres centrales insertados perifricamente; stos parecen

disminuir el riesgo de complicaciones mecnicas tales, como neumotrax, trombosis y el riesgo de
infecciones asociadas a catteres, adems de ser menos costosos y de poder ser colocados por el
personal de enfermera; aunque tambin se acompaan de complicaciones, pero menores, tales como
flebitis, mala posicin del catter y agujeros en el mismo. Su empleo parece ser beneficioso.

Referencias:

Mora R. Soporte nutricional especial. Editorial Mdica Panamericana. Colombia: 1997.

Muller, H.G.; Tobin, G. (1986). "Nutricin y Ciencia de los Alimentos". Acribia, Zaragoza.

Bello G. Calidad de vida, Alimentos y Salud Humana, Fundamentos Cientficos. Espaa: Edit. Daz de
Santos; 2005.

Casanueva E, Kaufer M, Prez A. Nutriologa Mdica. Mxico: Medica Panamericana; 1995.