LEMBARAN KONSULTATIF / AMBULATOR

TANGGAL:
DATA PEMILIK DATA PASIEN
Nama : Macam hewan :
Alamat : Nama hewan :
Signalemen :
Tlp/Hp :
Dokter Hewan :
Mahasiswa Koas : Berat Badan :
Status vaksinasi :

ANAMNESA :

STATUS PRAESENS

Keadaan Umum :

o
Frekuensi nafas : /mnt. Frek. pulsus: /mnt. Suhu tubuh: C

Kulit dan rambut :

Selaput lendir :

Kelenjar limfe :

Alat pernafasan :

Alat peredaran darah :

Alat pencernaan :

Alat kelamin dan perkencingan :

Susunan saraf :

Anggota gerak :

1
Pemeriksaan laboratorium

A. Feses
Konsistensi :
Natif :
Centrifuge :
Lain-lain :

B. Urin
Warna :
Protein :
Sedimen :

C. Hematologi
Kadar Hb :
PCV :
Prep. apus :
Lain-lain :

DIAGNOSA :

PROGNOSA :

TERAPI :