WNIOSEK O DOPISANIE WYBORCY DO SPISU WYBORCW

W WYBORACH DO SEJMU I SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

ZARZDZONYCH NA DZIE 25 PADZIERNIKA 2015 R.

WYPENIA CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI

Urzd m.st. Warszawy

Delegatura Biura Administracji i Spraw Obywatelskich
w Dzielnicy..

Na podstawie art. 28 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21,
poz. 112 ze zm.) wnosz o wpisanie mnie do spisu wyborcw pod adresem czasowego
zamieszkania na obszarze gminy w:

a) miejscowo: Warszawa .. (poda nazw Dzielnicy)

b) ulica ...........................................................................................................................................
c) nr domu ............................................... , d) nr mieszkania ........................................................
2. Nazwisko ...................................................................................................................................
3. Imi/Imiona.................................................................................................................................
4. Imi ojca ....................................................................................................................................
5. Data urodzenia ..........................................................................................................................
6. Nr ewidencyjny PESEL ..........................................................................................................
7. Dane kontaktowe (np. telefon, e-mail) .
8. Adres zameldowania na pobyt stay*:
a) nazwa gminy (miasta, dzielnicy) ................................................................................................
b) kod pocztowy
c) miejscowo ...............................................................................................................................
d) ulica ............................................................................................................................................
e) nr domu ................................................ , f) nr mieszkania ...........................................

..
(data i podpis wnioskodawcy)

* W przypadku wyborcy nigdzie niezamieszkaego lub wymeldowanego na podstawie decyzji administracyjnej, naley poda
miejsce ostatniego zameldowania na pobyt stay.