CURSO EN SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL EN EL TRABAJO

INVESTIGACIN Y REPORTE DE
ACCIDENTES E INCIDENTES

EXPOSITOR
Ing. Willy Serpa Flores
Hyo, 12 enero 2017
Introduccin / Objetivos del Curso

Definiciones

Marco Legal

Marco Conceptual: Modelo de causalidad secuencia del

domino

Procedimiento de una investigacin de incidentes

Casos accidentes
 Accidentes Mortales Sector Minero
( AOS 2000 - 2016 )
AO ENE. FEB. MAR. ABR. MAY. JUN. JUL. AGO. SEP. OCT. NOV. DIC. Total

2016 4 3 2 1 6 1 2 2 4 1 2 1 29
2015 5 2 7 2 0 2 1 2 2 3 3 0 29
2014 6 1 1 1 1 3 7 2 2 0 1 7 32
2013 4 6 5 6 1 4 4 4 5 2 4 2 47
2012 2 6 8 2 4 2 5 5 3 8 4 4 53
2011 4 8 2 5 6 5 4 5 4 5 1 3 52
2010 5 13 1 6 5 9 6 4 3 4 4 6 66
2009 4 14 6 2 3 8 6 4 2 1 4 2 56
2008 12 5 7 6 3 5 6 6 5 3 3 3 64
2007 5 6 7 3 7 6 4 6 5 6 5 2 62
2006 6 7 6 3 6 5 6 5 4 9 4 4 65
2005 3 8 6 6 6 3 5 3 7 5 8 9 69
2004 2 9 8 5 2 9 1 3 4 7 5 1 56
2003 4 8 5 7 5 3 4 5 3 3 4 3 54
2002 20 2 4 6 5 5 4 6 4 8 8 1 73
2001 2 9 5 5 8 3 8 8 4 5 4 5 66
2000 6 4 2 3 3 6 8 0 0 7 8 7 54
Total 94 111 82 69 71 79 81 70 61 77 72 59 926
ESTADISTICA DE ACCIDENTES POR TIPOS
 Preguntas Claves

Por qu / para que investigar los Incidentes?

Qu incidentes se deben investigar?
Cundo se deben investigar?
Quin debe investigar?

QUE ES LA INVESTIGACION DE
INCIDENTES?

COMO INVESTIGAR LOS

INCIDENTES?
 PRDIDAS POR INCIDENTES:

se pueden evitar?

96% de los incidentes son

EVITABLES (FALLA HUMANA)
 OBJETIVOS DEL CURSO

Establecer los lineamientos

para la investigacin y reporte
de incidentes.

Explicar el propsito y
beneficios de la investigacin
de incidentes y/o de
potenciales de prdida.

Establecer los lineamientos

para la investigacin y reporte
de incidentes a efectos de
identificar causas y proponer
acciones
correctivas/preventivas.
I5
PROPSITO DE LA INVESTIGACION DE INCIDENTES

1.Identificar todas las causas contribuyentes del incidente

2. Recolectar informacin
3.Analizar la informacin para identificar factores
contribuyentes y su interrelacin
4. Determinar la raz de la causa
5. Formular un plan de accin apropiado para evitar prdidas
6.Crear el sentido de propiedad entre trabajadores hacindolos
participar en el proceso.
7. Demostrar que la Ca. est preocupada por la SSMA.

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I 13
 INCIDENTE
Suceso inesperado relacionado con el trabajo que puede o
no resultar en daos a la salud, a la propiedad, al proceso
o impacto ambiental.
En el sentido ms amplio, incidente involucra todo tipo de
accidente de trabajo.
Nota: los incidentes incluyen a los accidentes y casi accidentes.
Una situacin de emergencia es un tipo particular de incidente.

Accidente de trabajo Casi accidentes

Incidente o suceso repentino Incidente donde no se ha dado
que sobreviene por causa o lugar una lesin o dao a las
con ocasin del trabajo . personas, propiedad, proceso o
ambiente
 Tipos ACCIDENTES:

Suceso resultante en lesin que previa

ACCIDENTES evaluacin mdica genera un descanso
LEVE breve (retorno mximo al da siguiente
a sus labores)...
TOTAL
TEMPORAL

ACCIDENTES Suceso resultante en lesin que

previa evaluacin mdica genera PARCIAL
INCAPACITANTES descanso mdico y tratamiento. PERMANENTE

TOTAL
PERMANENTE
ACCIDENTES Suceso resultante en lesin que
produce la muerte del
MORTALES trabajador..
 ACCIDENTES
ACCIDENTE
ACCIDENTE LEVE INCAPACITANTE ACCIDENTE MORTAL

Suceso cuya lesin, Suceso cuya lesin, Suceso cuyas lesiones

resultado de la luego de la evaluacin producen la muerte
evaluacin medica, medica, da lugar a un del trabajador. Para
que genera en el descanso, ausencia efectos estadsticos
accidentado un justificada al trabajo y debe considerarse la
descanso breve con tratamiento. Para fines fecha de deceso.
retorno mximo al da estadsticos, no se
siguiente de sus tomara en cuenta el
labores habituales da de ocurrido el
accidente.
 DEFINICIONES
Incidente
Suceso inesperado relacionado con el trabajo que
puede o no resultar en daos a la salud. En el
sentido ms amplio, incidente involucra todo tipo de
accidente de trabajo.

Incidente peligroso
Todo suceso potencialmente riesgoso que pudiera
causar lesiones o enfermedades a las personas en su
trabajo o a la poblacin.
 DEFINICIONES
Accidente de Trabajo
Incidente o suceso repentino que sobreviene por causa o con
ocasin del trabajo, an fuera del lugar y horas en que aqul se
realiza, bajo rdenes del empleador, y que produzca
en el trabajador un dao, una lesin, una
perturbacin funcional, una invalidez o la muerte.

Lesin
Es un dao fsico u orgnico que sufre una persona como
consecuencia de un accidente de trabajo, por lo cual dicha persona
debe ser evaluada y diagnosticada por un mdico titulado y
colegiado.

CURSO
 AL
MARCO LEGAL
Artculo 42. Investigacin de los accidentes, enfermedades e incidentes.

La investigacin de los accidentes, enfermedades e incidentes relacionados

con el trabajo y sus efectos en la seguridad y salud permite identificar los
factores de riesgo en la organizacin, las causas inmediatas (actos y
condiciones subestndares), las causas bsicas (factores personales y factores
del trabajo) y cualquier diferencia del Sistema de Gestin de la Seguridad y
Salud en el Trabajo, para la planificacin de la accin correctiva pertinente.

Artculo 79. Obligaciones del trabajador.

En materia de prevencin de riesgos laborales, los trabajadores tienen las

siguientes obligaciones:

h. Reportar a los representantes o delegados de seguridad, de forma

inmediata, la ocurrencia de cualquier incidente, accidente de trabajo o
enfermedad profesional.
Artculo 92. Investigacin de los accidentes de trabajo, enfermedades
ocupacionales e incidentes peligrosos

El empleador, conjuntamente con los representantes de las

organizaciones sindicales o trabajadores, realizan las investigaciones de
los accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales e incidentes
peligrosos, los cuales deben ser comunicados a la autoridad
administrativa de trabajo, indicando las medidas de prevencin adoptadas.

El empleador, conjuntamente con la autoridad administrativa de trabajo,

realizan las investigaciones de los accidentes de trabajo mortales, con la
participacin de los representantes de las organizaciones sindicales o
trabajadores.
Artculo 88.- La investigacin del origen y causas subyacentes de
los incidentes, lesiones, dolencias y enfermedades debe permitir la
identificacin de cualquier deficiencia en el Sistema de Gestin de la
Seguridad y Salud en el Trabajo y estar documentada. Estas
investigaciones deben ser realizadas por el empleador, el Comit
y/o Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo, con el apoyo de
personas competentes y la participacin de los trabajadores y sus
representantes.
 ESTADISTICAS DE ACCIDENTES
RATIOS PRINCIPALES
ESTADISTICAS DE INCIDENTES Y ACCIDENTES
Sistemas de registro, anlisis y control de la informacin de incidentes y accidente, orientado a utilizar la informacin y las
tendencias asociadas en forma proactiva para reducir la ocurrencia de este tipo de eventos

INDICE DE FRECUENCIA DE ACCIDENTE (IF)

Numero de accidentes mortales e incapacitantes por cada milln de horas hombre trabajadas. Se calculara con la formula
siguiente:

IF

INDICE DE SEVERIDAD DE ACCIDENTES (IS)

Numero de das perdidos o cargados por cada milln de horas hombre trabajadas. Se calculara con la formula
siguiente:

IS=

INDICE DE ACCIDENTABILIDAD (IA)

Una medicin que combina el ndice de frecuencia de lesiones con tiempo perdido (IF) y el ndice de severidad de
lesiones (IS), como un medio de clasificar a las empresas mineras.
Es el producto del valor del ndice de frecuencia por el ndice de severidad dividido entre 1000.

IA=

TALLER
 POR QU INVESTIGAR LOS INCIDENTES?

Cada vez que en un lugar ocurre un accidente,

debemos tener presente que hay un problema
que dio origen a este hecho.
Ese problema existe porque:

1. Se desconoce la forma correcta de hacer las

cosas.
2. No se corrigen las deficiencias.
3. No se inspeccionan ni evalan las condiciones
de trabajo y se subestima el riesgo.
4. Alguien sin la autorizacin o sin experiencia
decidi
seguir adelante, a pesar de la deficiencia.
 Una investigacin efectiva puede lograr varias cosas:
1.Descripcin del acontecimiento.
Ayuda aclarar evidencias contrapuestas.
2.Identificacin de las causas reales.
Se comprueba que un mayora de investigaciones son superficiales, que
se tornan inservibles.
3.Determinacin de los riesgos.
Las investigaciones efectivas ayudan a tomar decisiones sobre la
probabilidad y potencial de prdida.
4. Desarrollo de los controles.
Para minimizar o eliminar un problema.
5. Identificacin de las tendencias.
Pocos accidentes e incidentes corresponden a acontecimientos
realmente aislado.
6. Demostracin del inters.
Los accidentes le dan a las personas una imagen vivida de los peligros
que amenazan su vida o bienestar.
 QU INVESTIGAR?

Cualquier prdida grave en forma

oportuna, esto incluye:
Lesiones,
enfermedades ocupacionales,
dao material,
derrames,
incendios,
robo,
vandalismo,
etc.
Quin debe investigar?

Los Supervisores de Lnea, por qu).

1. Poseen un inters personal, son responsables del trabajo
especfico que se realiza y de las reas de trabajo.
2. Conocen al trabajador y las condiciones de trabajo, ellos planifican
en forma diaria el uso de los recursos.
3. Saben mejor que nadie dnde y cmo obtener la informacin
necesaria, Conocen a su gente.
4. Estn en condiciones de iniciar o realizar la
accin necesaria, ellos pueden determinar que funcionar y que
no funcionar y las razones del por que?.
Etapas en la Investigacin

1. Reaccionar a la emergencia en forma oportuna y positiva. El

supervisor debe concurrir al lugar del hecho y hacerse cargo de la
situacin y dar las instrucciones precisas al personal.

2. Reunir informacin pertinente acerca del incidente.

3. Analizar todas las causas significativas. Tomando como referencia la

secuencia del domin.

Etapas en la Investigacin

4. Desarrollar y tomar medidas correctivas, puede que sea necesario cerrar o

interrumpir los sistemas, para evitar otro incidente/accidente.
5. Analizar las conclusiones y recomendaciones. Debe ser analizada por la Alta
Gerencia.
6. Seguimiento a la puesta en prctica de las medidas. Esto se hacer para ver el
cumplimiento de las recomendaciones correctivas hechas.
7. Redaccin del informe.
8. Anlisis de los informes.
9. Conclusiones
Toda actividad puede generar un accidente, si lo
realizas sin control o prevencin

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 INCIDENTE:
Enfoque Moderno

SIN DAO CON DAO

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INCIDENTE www.cenesamperu.com 10
ACCIDENTE www.cenesamperu.com 11
 MODELO CAUSALIDAD PERDIDA

Los incidentes no pasan por si solos, los incidentes son causados, no es que
simplemente pasan.
Los incidentes son acciones interrelacionadas o secuencias de eventos que
se pueden observar en el diagrama:

LIMITE UMBRAL
FALTA DE CAUSAS
CAUSAS BASICAS INCIDENTE
CONTROL INMEDIATAS
PERDIDA
Factores
Inadecuados: Actos sub-
personales Dao y perjuicio
Sistemas estndar
Factores de Evento no intencionado
Estndares Condiciones sub-
trabajo
cumplimientos estndar
DOMINO 1 : Falta o falla de control
Los tres problemas mas comunes
Sistemas de SSMA inadecuados
Estndares para el programa
inadecuados
Cumplimiento inadecuado con los estndares

Pre contacto
Contacto
Post contacto

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FALLA EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS ESTANDARES ADECUADOS,
EN CUANTO AL:
Liderazgo y administracin.
Entrenamiento de la Administracin.
Inspecciones Planeadas.
Anlisis y Procedimientos de Trabajo/Tareas.
Investigacin de Accidentes/Incidentes.
Observaciones Planeadas de Trabajo/Tareas.
Preparacin para Emergencias.
Reglamentos de la Organizacin.
Anlisis de Accidentes/Incidentes.
Entrenamiento de los Trabajadores.
Equipos de Proteccin Personal.
Controles y Servicios de Salud.
Sistema de Evaluacin del Programa.
Controles de Ingeniera.
Comunicaciones Personales.
Comunicaciones con Grupo.
Promocin General.
Contratacin y Colocacin.
Controles de Adquisicin.
Seguridad Fuera del Trabajo.
DOMINO 2: CAUSAS BSICAS DE LOS INCIDENTES

Factores Personales
Factores de trabajo

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 Factores Personales

a. Capacidad fsica inadecuada

b. Impedimentos en la capacidad mental
c. Estresantes fsicos
d. Estresantes mentales
e. Falta de conocimiento
f. Falta de habilidades
g. Actitud o nivel motivacional inapropiado

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 DOMINO 3: CAUSAS INMEDIATAS
(Actos y Condiciones Subestndares)

Prcticas subestandares

Condiciones Subestndares
(Ingenieria)

Causas Evidentes -Actos y

Condiciones

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 ACTOS SUBESTANDARES (FACTOR HUMANO)
Operacin de equipo sin autorizacin
Falla para advertir
Falla para asegurar
Operaciones a velocidades inseguras
Convertir dispositivos de seguridad en inoperativos
Remocin de dispositivos de salud y seguridad
Uso de equipo defectuoso
Uso inapropiado del equipo de proteccin personal
Carga inapropiada
Ubicacin inapropiada
Tcnicas de izaje inapropiadas
Posicin inapropiada para la tarea
Mantener el equipo en operacin
Juguetear , bromear, chistosos
Bajo la influencia de drogas, alcohol, medicacin
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 CONDICIONES SUBESTANDARES (INGENIERIA)
Guardas o barreras inadecuadas
EPP inadecuado o inapropiado
Equipos, herramientas o materiales defectuosos
reas restringidas o congestionadas
Sistemas o seales de alerta inadecuados
Desorden, orden y limpieza pobre
Peligros de explosin o incendio
Exposicin al ruido
Exposicin a la radiacin
Temperaturas extremas
Iluminacin excesiva o inadecuada
Ventilacin inadecuada
Identificacin, rotulacin de contenedores

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DOMINO 4: INCIDENTE
(Ocurrencia del Suceso)

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 OCURRENCIA DEL SUCESO INESPERADO
El incidente es un evento que precede al dao o lesin
La interaccin entre peligros puede ser planeada o no planeada:

PLANEADA: Se clasifica como un xito o ganancia Ejm. Cable de

cobre (peligro)+ cubierta de plstico .
NO PLANEADA: El peligro cada vez aumenta Ejm. Cable de cobre
FACTORES:

Golpeado por Atrapado entre

Contacto con Exposicin a
Golpeado contra Cada a un nivel inferior
Atrapado en Cada al mismo nivel
Atrapado por Contactado por
Esfuerzo excesivo

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 DOMINO 5: LESION O DAO
(Interrupcin del negocio)
El dao a las personas
El dao a la propiedad
El dao a las procesos
El dao al medio ambiente

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EL DAO A LAS PERSONAS

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 DOMINO 6: COSTOS
(Costos asegurados y no asegurados)

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 DOMINO 6: COSTOS
(ASEGURADOS Y NO ASEGURADOS)

COSTOS ASEGURABLES
Gastos mdicos
Compensacin al trabajador, pagos por discapacidad y
beneficios por muerte

COSTOS NO ASEGURADOS
Costo de entrenar trabajadores nuevos
Costo del tiempo invertido en investigacin
Costos mdicos no asegurados

Gastos legales
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ASEGURADOS Y NO ASEGURADOS

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 EL TRIANGULO DE HENRICH

(ESTNDAR INTERNACIONAL)

10

30
INCIDENTES SIN
LESIN O
DAO VISIBLE
600
CAUSA INMEDIATA ACTOS Y CONDICIONES SUBESTANDARES

CAUSA FACTOR PERSONAL Y FACTOR DE TRABAJO

28
BSICA www.cenesamperu.com
 Costo promedio Incidente FATAL
Detalle Costo $

Capacitacin trabajador reemplazante occiso (6 aos) 4,008

Tiempo dedicado a la investigacin (UN-L) 14,414
Costos mdicos no asegurados 8,754
Gastos Legales (Multas, Juzgado, Incremento pliza) 111,956
Imagen Empresa (Acciones colaterales - cierre) 10,000
Inspecciones (EFE - Estudios Adicionales) 11,077
Tiempo de trabajo perdido por personal no lesionado 630
Dao a herramientas, equipo, (Scoops - Perforadoras) 62,500
Prdida en el proceso de produccin 178,000
Trmites administrativos (UN -L) 7,600

TOTAL: $ 408,939

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 ALENTANDO A LOS TRABAJADORES
A REPORTAR INCIDENTES

REPORTE DE INCIDENTES
Permita a los trabajadores reportar incidentes en forma annima
Proveer de una lnea telefnica con contestador automtico
Proveer de formularios
Es necesario vencer el miedo a la represalia
Educar sobre la importancia del reporte de incidentes
Descontine premios, concursos, bonos y promociones
Demostrar la importancia del reporte del incidente
Estructurar los reportes para que sean cortos y simples

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Razones comunes para que los trabajadores no
reporten los incidentes

Falta de motivacin

Falta de responsabilidad

Miedo a la disciplina

Papel del staff mdico de la unidad

Burocracia

Miedo a una imagen o record personal pobre

Falta de compromiso.

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PLANEANDO LA
INVESTIGACION

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 KIT DEL INVESTIGADOR
Herramientas y equipo en general
Equipo especial
Equipo mdico

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EL EQUIPO INVESTIGADOR

El equipo investigador juega un

papel muy importante en el regreso
al orden despues del caos que
frecuentemente viene con un
Incidente.

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 EL EQUIPO INVESTIGADOR

El tamao del equipo varia con cada tipo de incidente

El equipo depende de la naturaleza y nivel de riesgo
involucrado
El equipo necesariamente debe estar constituido por el
Gerente de rea donde ocurri el incidente, rea mdica,
representante de la gerencia, representante de seguridad,
representante de los trabajadores, expertos, etc..
Los miembros del equipo deben estar entrenados.

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 EL COORDINADOR DE LA INVESTIGACIN

Asegurar el entendimiento completo de todo el trabajo y las

contribuciones relacionadas a los diferentes pasos del proceso
laboral.
Supervisa o coordina las tareas de los especialistas tcnicos,
fotografa, dibujo, anlisis de laboratorio, etc.
Asegura las reas de trabajo, transporte y otros recursos necesarios
para los investigadores
Obtener permiso del familiar mas cercano para reportes mdicos o
autopsias, con coordinacin o asistencia del staff medico de la unidad.
Obtener reportes de informacin de otras agencias de investigacin
involucradas.
Realizar entrevistas con cualquier testigo que no este empleado por
la compaa ejemplo: visitantes o contratistas.
Aprobar el acceso al lugar del incidente a personal que no son
investigadores

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 INVESTIGADORES ESPECIALISTAS

ANTES DE LA INVESTIGACION

Identificacin de los miembros del

equipo, papeleo
Asegura que la escena no sea perturbada
sin permiso
Planear el proceso de la investigacin
Asignar tareas a los miembros del equipo

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 INVESTIGADORES ESPECIALISTAS
DURANTE LA INVESTIGACIN

Notifique al Lder del equipo de investigacin sobre la poltica y requisitos

de clasificacin de los incidentes
D su opinin al lder con una visin general del rea del incidente
Comunique al lder sobre cualquier tarea de investigacin inicial
(actividades / reuniones).
Asegrese que el trabajo operacional no se reinicie, ni en parte, ni
totalmente.
Comunique a los investigadores sobre los mtodos, tcnicas y recursos de la
ayuda interna y externa.
Estimule examinaciones profundas de la evidencia y de los potenciales
factores causales.
Indique al lder del equipo sobre los factores de salud y seguridad
Notifique a los investigadores del uso de equipo y artculos de proteccin
personal, monitoree su uso.
Monitoree cualquier reconstruccin para prevenir reincidentes.
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 PERSONAL Y OTROS GERENTES DE PRODUCCIN, INGENIERA
DE CONTROL DE CALIDAD, MANTENIMIENTO.
Identificar y entrevistar testigos.
Fotografiar la escena del incidente y evidencias pertinentes
Medir la ubicacin y posicin de la evidencia.
Hacer dibujos del rea del incidente
Construir los mapas y diagramas necesarios para los anlisis y reportes
Recolectar y examinar registros, documentos, estndares y otros papeles
Monitorear la remocin, desmantelamiento y examinacin del equipo
evidencia.
Evaluar y registrar factores ambientales- clima, luz, calor, ruido, vapores etc.
Solicitar investigadores especiales (tcnicos , ingenieros) cuando anlisis
tcnicos de fluidos, materiales, fracturas de metal, factores mdicos, etc sean
necesarios.
Registrar observaciones y anlisis de evidencia
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 EL PAPEL DEL LIDER DE LA UNIDAD

Estndares y procedimientos
Proveer recursos
Establecer un sistema efectivo para la comunicacin de
incidentes
Investigadores que recomiendan acciones realistas y
viables deben ser apoyados y alentados
Los lideres y gerentes deben mostrar su preocupacin
Es imperativo para los lideres y gerentes asegurar que
las polticas y procedimientos de la unidad para las
investigacines sean seguidas consistentemente

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 SIMULACROS

Sirven de marco de trabajo para una inspeccin intensa de

una actividad laboral
El entrenamiento puede ser mejorado a travs de los
simulacros de incidentes
El tiempo del simulacro mejora la respuesta prctica de los
investigadores
El entrenamiento de las tcnicas de las entrevistas es tambin
importante
Aprender ciertas habilidades para mejorar las entrevistas
Los simulacros permiten evaluar la calidad del equipo
empleado, mantenimiento y mtodos de inspeccin.

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 RESUMEN

La investigacin es una parte de la funcin del gerenciamiento

general y requiere la aplicacin de tcnicas, mtodos y disciplinas
Entrenamiento especial es necesario
Los investigadores deben ser cuidadosamente seleccionados
Atributos del investigador: integridad,objetividad, perseverancia,
curiosidad, observacin, simpata y tacto
El xito de la investigacin depende de la gerencia
Los profesionales de salud y seguridad as como otros expertos
tcnicos juegan un papel fundamental.

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FASES EN EL PROCESO DE
INVESTIGACION

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FASES EN EL PROCESO DE INVESTIGACION

4. REMEDIO 1. SITUACION

5 REVISION ANALISIS

3. PROBLEMA 2. INFORMACION

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 FASE 1. ANALISIS DE LA SITUACION

Ocurrido el inccidente el investigador necesita ir a la escena tan pronto como sea

posible. La evidencia es movida y los detalles se distorsionan despues de 30
minutos.
En est fase es necesario que se determine exactamente que sucedi justo antes
y en el momento de dicho incidente

Es necesario determinar lo siguiente:

Que debi haber pasado?
Quin estuvo presente y qu estuvo haciendo en ese momento?
Cuando debi haber sido terminada la tarea?
Por qu era necesaria la tarea?
Donde debi haberse desarrollado esta actividad?
Cmo debi haberse realizado la tarea?

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 FASE 1. ANALISIS DE LA SITUACION

1.El arribo a la escena del incidente

2. Identificacin de las fuentes de informacin en
la escena del incidente
3.Preservacin y seguridad de la escena del
incidente
4. Qu sucedio?

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 1. ARRIBO A LA ESCENA DEL INCIDENTE
Asegurarse de que toda la gente en riesgo o lesionada sea
retirada
Siga todos los procedimientos de seguridad al ingresar al rea
Asegurarse que todos cuenten con el EPP adecuado
Disponga el ingreso de un mnimo de personas al rea
Evale el riesgo y cree seguridad con un mnimo de exposicin al
riesgo para cualquier miembro del equipo
Asegurarse de que no existen condiciones adicionales de alto
riesgo
Revise los planos del rea por fuentes: Presin, temperatura,
peligros elctricos sustancia peligrosas equipos inestables, etc..
Aisle las vlvulas de todas las fuentes de energa

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 2. IDENTIFICACIN DE LAS FUENTES DE
INFORMACIN

Gente involucrada, vctimas y testigos

Equipo involucrado; en uso, stand-By.

Materiales o sustancias involucradas; en uso, listas

para usar, almacenadas en el rea

Factores ambientales; condiciones climticas,

iluminacin, temperatura ambiental, ruido, etc.

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 3. PRESERVACIN Y SEGURIDAD DE LA
ESCENA DEL ACCIDENTE

Preservar la escena tal como estuvo despus de

ocurrido el incidente
Instruir a todos los trabajadores para abandonar
la escena
Aislar a los testigos para su entrevista, en forma
separada
Pedir a los testigos no hablar sobre el incidente
hasta despus de hablar con el investigador
Tomar fotografas necesarias

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 4. QU SUCEDI ?
Esta es la pregunta que un investigador necesita hacerse
en esta etapa. El objetivo no es el buscar factores
causales como tales; si no la de reconstruir los eventos
que condujeron al incidente. Una situacin controlada
del incidente es algunas veces necesaria para ilustrar y
demostrar qu sucedi realmente. Este mtodo debe
ser usado con extrema precaucin y ser descrito en la
siguiente fase.

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Fase 2. Recoleccin de la informacin
Enfoque de la recoleccin de informacin
Causa inmediatas o directas (Actos y condiciones inseguras)
Causa basicas (Factores personales y de trabajo)
Control de las causas raiz (Estndares y Procedimientos en prctica, pasos
preventivos en prctica, medidas en prctica para reducir riesgos
Dao o perdida de material, propiedad, lesiones, enfermedades

Fuentes de Informacin
La escena del incidente
Testigos
Dibujos
Victimas
Documentacin

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 Fase 2. Recoleccin de la informacin
Metodos de recoleccin de informacin
Muestras de la escena
Fotos de todos los ngulos
Formatos; reportes mdicos, reportes de supervisores etc.
Check list de la escena y reportes de inspeccin, actas del comit de
seguridad
Ordenes de trabajo, reportes de mantenimiento
Registros de entrenamiento
Recolectando informacin a traves de observaciones
Tomar nota de lo que no se dice y se hace igual
Tomar nota de lo que se dice y hace
Observar si la gente est nerviosa o evitando el tema
Fotografas y grabacin en videos
Tomar tan pronto como sea posible, despes del incidente son vitales
Si las declaraciones se cambian, las fotos y videos dan informacin valiosa
para reconstruir el incidente

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 Fase 2. Recoleccin de la informacin
Obtencin de informacin a traves de entrevistas
Entrevistar a los testigos directos e indirectos
Asegurar al testigo, confidenciabilidad y obtener la interpretacin propia
del incidente
Entrevistar a los testigos en forma individual y privada
Obtener permiso del testigo para grabar la entrevista.
Asegurese que la meta de la entrevista es no encontrar faltas sino
evidencias
Entrevista en el rea
Permite dar una descripcin precisa de lo sucedido a traves de la indicacin
fsica de las reas y objetos
Comparar descripciones con la realidad
Confidencialidad
Asegure confifencialidad a los entrevistados de sus declaraciones
Otros testigos deben estar alejados de los principales para que no escuchen
o miren lo que otros hacen y dicen

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Fase 2. Recoleccin de la informacin

Exactitud
Haga preguntas definidas para asegurar que la persona responda en
sus propias palabras

Actuaciones
Es util cuando los mtodos de la entrevista fallan
Reconstruir los eventos que condujeron al incidente, para ello se
deben tomar todas las precauciones de seguridad
Pedir a los involucrados que expliquen como sucedi el incidente
Hacer uso de la actuacin solo si es imposible obtener informacin
por otros mtodos
Asegurese que la reconstruccin del incidente no resulte en dao
psicolgico a las personas

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Fase 2. Recoleccin de la informacin

Revisin de la documentacin en la recoleccin de

informacin
Polticas y programas de control
Registros de ingeniera
Resultado de los anlisis de riesgos
Aquisiciones
Operaciones y Mantenimiento
Desarrollo de los recursos humnos
Ambiente laboral

Diagramas de la escena del incidente

Metodos de dibujo

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 FASE 3. ANALISIS DE INFORMACION
Ubique todos los eventos en la cadena
Examine toda la evidencia

Revise todas las declaraciones

Seleccione la informacin relevante
Descarte la informacin irrelevante
Categorice la informacin seleccionada
Encaje todas las evidencias
Consulte con consejeros
Determine deficiencias
Identifique todas las divergencias con los estndares
Identifique cualquier inconsistencia

Elabore un reporte y revise todas las conclusiones

Formule recomendaciones

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 FASE 4. PLANEANDO LA ACCION
DE CORRECIN O REMEDIO

Identifique el problema real con el propsito de establecer

estndares de desempeo
Establezca estndares de responsabilidad
Establezca estndares de medicin
Elabore recomendaciones, acciones, procedimientos
correctivos y de medicin
Sea especifico y establezca fechas objetivo en base a la
prioridad del
riesgo

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 Mtodos de investigaci n:
TASC: Tcnica de Anlisis Sistemtico de Causas
Cinco porqus
Diagrama de Ishikawa (Espina de pescado).
Grficos de Pareto.
Anlisis de campos de fuerza.
Grficos de desarrollo.
rbol Causal
Tormenta de Ideas.
Grfico de control.
Diagramas de Dispersin.
TASC: TECNICA DE ANALISIS SISTEMATICO DE CAUSAS
 CINCO POR QUEs

Porque porqu e
Inversiones Repblica S.A.
Diagrama de Ishikawa (Espina de pescado)

5. FACTORES 3. PRACTICAS DE 2. METODO / SECUENCIA

HUMANOS
Prioridad a la produccin vs la
seguridad
Deficiente seleccin y
evaluacin del personal
Falta de condiciones de bienestar
Falta de capacitacin idnea
Desconocimiento de las
variables tales como profundidad
y orientacin de la excavacin,
tiempo de auto- soporte, diseo
de sostenimiento, presencia de
agua, etc.
PERFO. Y VOLADURA
Mala seleccin del sistema de
perforacin
Falta estndares de voladura
Personal sin conocimiento
tcnico idneo
No aplicacin de las mejores
practicas de perforacin y
voladura
Escaso anlisis de informacin
geomecnica
Modelamiento geomecnico
insuficiente/incompleto
DE MINADO
Modelamiento geolgico
insuficiente/incompleto
Falta de conocimiento de condic.
geomecnicas pre-existentes
Modelamiento geomecnico
insuficiente/incompleto
Prioridad a mtodos de rpida
implementacin y menor inversin
ACCIDENTES
POR CAIDA DE
Prioridad a la produccin Vs la ROCAS
seguridad
Falta un sistema de
Carencia de monitoreo y
gestin integral
retroalimentacin
Diseo de sostenimiento Falta estandarizacin de
inadecuado: tiempo, tipo. procesos de auditoria
Instalacin deficiente: tiempo y
cantidad Falta de PETS

1. CALIDAD DE LA 4. INSTALACION DE 6. GESTIN DE

MASA ROCOSA SOSTENIMIENTO SEGURIDAD
GRACIAS POR SU
ATENCIN

ING. WILLY SERPA FLORES

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 EJERCICIO
Una empresa ha tenido 30 accidentes. En la misma, trabajan 300 personas, durante 50 semanas de 48
horas al ao.
Durante este periodo los trabajadores han faltado al trabajo (por distintas razones) el 8% del total de
tiempo trabajado en ese ao.

N de accidentes ocurridos = 30
N de Trabajadores Expuestos = 300
N de semanas trabajadas = 50
N de horas por semana trabajadas = 48
Porcentaje de ausentismo total = 8%

TOTAL HORAS HOMBRE TRABAJADAS = (Trabajadores cubiertos) x (semanas Trabajadas) x (Horas

trabajadas por semana) = 662.400

Una vez obtenido este valor hacemos uso de la formula reemplazando los valores:

Entonces se puede concluir el informe expresando qu: en un ao sucedieron 46 accidentes por cada
milln de horas hombres-trabajadas.