DATA BASE CALON PENERIMA

PROGRAM BEASISWA KURANG MAMPU SMK TBI PATI

A. Identitas Calon penerima manfaat

1. Nama Anak :
2. Nama Sekolah dan Kelas :
3. Tempat / Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Status Anak :
7. Alamat Sekarang :
8. No tlp /HP yang bisa di hubungi :
Susunan Keluarga

NO NAMA L/P TTL PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN

1.
2.
3.

Riwayat Pendidikan CPM

NO TINGKAT PENDIDIKAN KELAS NILAI RANGKING KETERANGAN

1.
2.
3.

Prestasi non akademik

1.
2. ..
Riwayat Kesehatan O
Golongan darah :

Riwayat penyakit :

NO NAMA PENYAKIT BULAN / TAHUN PERAWATAN

1.
2.
3.

Riwayat Interaksi sosial

1. Relasi dengan saudara kandung :

2. Relasi dengan sanak saudara :
3. Relasi dengan teman di lingkungan rumah :
4. Relasi dengan relasi teman sekolah :
5. Relasi dengan guru :
6. Riwayat psikis :
7. Keluhan sikap :
8. Perilaku menyimpang :
9. Pelanggaran norma / nilai :
10. Kondisi emosi :
 B. Identitas Orang tua/wali calon penerima manfaat
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Agama :
Alamat Sekarang :
Riwayat pendidikan Orang tua / wali

NO PENDIDIKAN TAHUN KETERANGAN

1.
2.
3.

Riwayat Pekerjaan / usaha keluarga

NO PEKERJAAN / USAHA TAHUN PENGHASILAN

1.

Riwayat organisasi dalam masyarakat

NO PEKERJAAN / USAHA TAHUN PENGHASILAN

Kondisi tempat tinggal CPM

1. Dinding : anyaman bamboo /papan/semi permanen / tembok
2. Lantai : Tanah /semen /ubin /keramik
3. Status rumah tinggal : Milik pribadi /pemberian/kontrak / milik bersama
4. Sumber penerangan : Minyak / listrik
5. Penggunaan Listrik : Milik sendiri / nyalurtetangga /
6. Penggunaan air : PDAM /Pompa air listrik /sumur/sungai /tadah hujan

Kepemilikan
1. Alat transportasi : Sepeda / sepeda motor /tidak punya / angkutan umum
2. Peralatan rumah tangga : TV warna /VCD / Kipas angin

C. Data Lingkungan sekitar tempat tinggal CPM

Nama Dusun / Dukuh :
Nama Desa :
Nama Kecamatan :
Nama Kabupaten :
Polarisasi Agama ( Dukuh ) : Islam %,Katolik % Hindu %, Budha %
Polarisasi pekerjaan / usaha ( Dukuh )
: PNS % Swasta % Petani % Nelayan %
Wiraswasta % , Buruh %

Pati, .

Wali Kelas Calon Penerima BKM Orang Tua Penerima BKM

(.) () (.)
Mengetahui
Kepala SMK TBI PATI

SUNTORO,S.Pd.MM