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INCOMP EN NO
FILIACIN COMPLETO NO APLICA
LETO EXCESO EXISTE
Edad 0.25
Sexo 0.25
Domicilio actual 0.25
Lugar de Procedencia 0.25
Estado Civil
Grado de instruccin
Ocupacin
Religin
Telfono
Acompaante
Domicilio y/o telfono de la persona
responsable
SUBTOTAL 2.25
INCOMP EN NO
ANAMNESIS COMPLETO NO APLICA
LETO EXCESO EXISTE
INCOMP EN NO
EXAMEN CLNICO COMPLETO NO APLICA
LETO EXCESO EXISTE
Peso, Talla 1
INCOMP EN NO
TRATAMIENTO COMPLETO NO APLICA
LETO EXCESO EXISTE
Consigna presentacin 2
Dosis del medicamento 0
Va de administracin 0
Frecuencia del medicamento 2
Duracin del tratamiento 1
SUBTOTAL 13 0
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLNICA
Pulcritud 1
Letra legible 1
No uso de abreviaturas 0
Sello y firma del mdico tratante 2
SUBTOTAL 4 0 0
SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIN NA
TOTAL 53.25 23 69.15
CALIFICACIN SEGN PUNTUACIN
SATISFACTORIO IGUAL O MAYOR 90%
POR MEJORAR ENTRE 75 A 89 %
DEFICIENTE MENOS 75%
III.- NO CONFORMIDADES
Datos incompletos. Uso de abreviaturas. Examen clnico incompleto.
IV.- CONCLUSIONES
La atencin auditada es deficiente, con un puntaje de 74.35%. Filiacin y anamnesis incompletas.
V.- RECOMENDACIONES
Socializar las observaciones con el personal de salud. Plazo de mejora 01 mes.
MIEMBROS DEL
COMIT DE Nombres completos de los auditores
AUDITORIA
NMERO DE
Nmero de auditora realizada
AUDITORA
CODIFICACIN DEL
Registro de matrcula del Colegio profesional.
PERSONAL TRATANTE
DIAGNSTICO DEL
Diagnstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia Clnica
ALTA
CIE 10
II) OBSERVACIONES
ANAMNESIS
FECHA Y HORA DE Completo: Se registra fecha y hora de la atencin, Incompleta Se consigna solamente
ATENCIN fecha u hora de atencin, No existe: no se registran los datos.
TIEMPO DE Completo: Se consigna el tiempo que refiere el paciente como inicio de la presentacin
ENFERMEDAD de los signos y sntomas motivos de consulta. No existe: No se registra el dato.
ANTECEDENTES
FISIOLGICOS, Completo: Se registran todos los antecedentes pertinentes segn la anamnesis que
PATOLGICOS, contribuyan a la orientacin diagnstica Incompleto: Se registran los antecedentes
EPIDEMIOLGICOS Y segn la anamnesis de manera parcial, No existe: no se registran los datos
OCUPACIONALES correspondientes.
EXAMEN CLNICO
ESTADO DE
HIDRATACIN,
Completo: Se registran estos datos como parte del examen fsico general, los cuales
ESTADO DE
contribuyan al diagnstico. Incompleto: No se registran los datos que contribuyan al
NUTRICIN, NIVEL DE
diagnstico, No existe: No se registra ningn dato sobre el particular.
CONCIENCIA , PIEL Y
ANEXOS
Completo: Se registran las No Conformidades positivas y negativas de los aparatos y
sistemas pertinentes a evaluar segn la anamnesis Incompleto: Se registra de manera
EXAMEN FSICO
incompleta las No Conformidades positivas y negativas de los aparatos y sistemas
REGIONAL DIRIGIDO
pertinentes a evaluar segn la anamnesis. No existe: No se registran los datos sobre el
examen clnico regional.
DIAGNOSTICO
PLAN DE TRABAJO
FECHA DE PRXIMA Completa: Se registra la fecha de prxima cita para control y/o continuacin de estudio
CITA diagnstico de corresponder. No existe: No se registra el dato de corresponder.
TERAPETICA
Completo: Concordante y coherente con el/los diagnsticos establecidos y se registran
todos los tems referentes a tratamiento sealados en el formato de auditora.
Incompleto: no se registran todos los tems sealados en el formato de Auditora .No
TRATAMIENTO existe : No se registran todos los tems sealados o el tratamiento no es concordante
con el/los diagnsticos establecidos.
FORMATOS DE
Completo: la Historia Clnica contiene los Formatos de Atencin Integral por Etapa de
ATENCIN INTEGRAL
Vida correspondiente y se encuentran correctamente llenados. Incompleto: La historia
POR ETAPA DE VIDA
clnica contiene los Formatos de Atencin integral por etapa de vida pero no se
(APLICABLE AL
encuentran correctamente llenados. No existe: la Historia Clnica no contiene los
PRIMER NIVEL DE
formatos de atencin integral por etapas de vida.
ATENCIN)
CLCULO DE PUNTAJE
EN EL CASO DE EXISTIR ITEMS CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE SUMARN LOS PUNTAJES
MXIMOS OTORGADOS A DICHOS TEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DAR COMO RESULTADO UNA
CIFRA QUE SER RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SER EL NUEVO
PUNTAJE MXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULAR EL PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DE LOS ESTNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORA Y SE
OTORGAR LA CALIFICACIN CORRESPONDIENTE.
NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORA
SELECCIONADO
CONCLUSION
RECOMENDACIONES
PERDIDA INSENSIBLE 6 0
OTROS EGRESOS 6 0
TOTAL DE EGRESOS 6
BALANCE TOTAL 11
SUBTOTAL 77
CALIDAD DEL
CONFORME NO CONFORME
NO APLICA
REGISTRO
REGISTRO LEGIBLE 2 0
PULCRITUD 2 0
FIRMA Y SELLO DEL
ENFERMERO U4 0
OBSTETRA
USO DE LAPICERO DE
COLOR OFICIAL (AZUL 2 0
Y ROJO)
SUBTOTAL 10
TOTAL 100
CALIFICACIN
90-100% DEL PUNTAJE MXIMO
SATISFACTORIO
ESPERADO
60-89% DEL PUNTAJE MXIMO
POR MEJORAR
ESPERADO
<60% DEL PUNTAJE MXIMO
DEFICIENTE
ESPERADO
III.- NO CONFORMIDAD
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
MIEMBROS DEL
Nombres completos de el/los
COMIT DE
auditores
AUDITORIA
NMERO DE
Nmero de auditora realizada
AUDITORA
Fecha en que se realiza la
FECHA DE AUDITORA
auditoria
Servicio seleccionado para
SERVICIO AUDITADO
realizar la auditoria
FECHA DE LA
Fecha de la atencin
ATENCIN BRINDADA
CODIFICACIN DEL
PROFESIONAL DE Registro de matrcula del
ENFERMERA/OBSTET Colegio profesional
RICIA
DIAGNSTICO DEL Diagnstico presuntivo y/o
ALTA definitivo que figura en la H.C.
CIE 10
NO
VARIABLES CONFORME CONFOR
ME
DATOS DE FILIACIN
No registra
EDAD Registra dato
dato
No registra
VA ORAL /ENTERAL Registra dato
dato
No registra
VA PARENTERAL Registra dato
dato
No registra
AGUA DE OXIDACIN Registra dato
dato
No registra
TRANSFUSIONES Registra dato
dato
Dato no
Registra sumatoria registrado
TOTAL DE INGRESOS
correcta o
incorrecto
REGISTRA LOS
EGRESOS:
No registra
DIURESIS Registra dato
dato
No registra
DEPOSICIONES Registra dato
dato
No registra
VMITOS Registra dato
dato
PERDIDAS No registra
Registra dato
INSENSIBLES dato
No registra
OTROS EGRESOS Registra dato
dato
Dato no
Registra sumatoria registrado
TOTAL DE EGRESOS
correcta o
incorrecto
Dato no
Registra sumatoria registrado
BALANCE TOTAL
correcta o
incorrecto
CALIDAD DEL
REGISTRO
REGISTRO LEGIBLE Legible No legible
con
borrones
Sin borrones ni
PULCRITUD y/o
enmendaduras
enmendad
uras
CONCLUSION
RECOMENDACIONES
ANEXO N 8
FORMATO DE EVALUACION DEL REGISTRO DE LA HOJA GRFICA
DE SIGNOS VITALES DE ENFERMERA
NMERO DE AUDITORA
FECHA DE AUDITORA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
DIAGNSTICO
CIE 10
II)
OBSERVACIONES
N
O
A
CONFOR NO
DATOS DE FILIACIN P
ME CONFORME
L
I
C
A
NOMBRES Y APELLIDOS 2 0
N HISTORIA. 1 0
SERVICIO/PISO/UNIDAD 1 0
N DE CAMA 1 0
FECHA DE INGRESO DEL PACIENTE 1 0
ESTANCIA 2 0
SEXO 1 0
EDAD 1 0
SUBTOTAL 11
REGISTRA TEMPERATURA 7 0
SUBTOTAL 56
OTROS REGISTROS
PESO 4 0
TALLA 4 0
REGISTRO DE ALERGIAS N
4 0
MEDICAMENTOSAS A
REGISTRA COMPONENTES
4 0
SANGUINEOS
N
SUBTOTAL 27
A
NO BORRONES NI ENMENDADURAS 2 0
SUBTOTAL 6
TOTAL 100
CALIFICACIN
90-100% DEL PUNTAJE
SATISFACTORIO
MXIMODEL
60-89% ESPERADO
PUNTAJE
POR MEJORAR
MXIMO
<60% DELESPERADO
PUNTAJE
DEFICIENTE
MXIMO ESPERADO
III.- NO CONFORMIDAD
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
XXX VERIFICAR NT
AHCCLINNICA
Fecha de la atencin
Fecha de la atencin
brindada
Codificacin de la Colocar el cdigo de la historia
historia clnica clnica
Codificacin del Colocar el cdigo del
profesional profesional
CIE 10
No registra
Sexo Registra dato
dato
No registra
Registra presin arterial Registra dato
dato
Registra dato(el
registro debe ser No registra
Registra temperatura
con un punto y dato
en los dos turnos)
Registro basal de
No registra
frecuencia cardiaca en Registra dato
dato
60 por min.
Registro basal de
No registra
frecuencia respiratoria Registra dato
dato
12 por min.
OTROS REGISTROS
Registra operacin y
No registra
das post operatorios si Registra dato
dato
el caso requiere
Registra total de
egresos en 24 horas No registra
Registra dato
(orina, vmito, heces, dato
drenajes, etc.)
Registra das de
No registra
menstruacin Registra dato
dato
(ginecologa)
No registra
Peso Registra dato
dato
No registra
Talla Registra dato
dato
Registra dato de
Registra componentes No registra
haberse
sanguneos dato
administrado
CALIDAD DEL
REGISTRO
Letra y nmeros
Legible No legible
legibles
Con borrn
No borrones ni Sin borrones ni y
enmendaduras enmendaduras enmendad
ura
Usa color oficial
(Uso de color azul
en Presin arterial,
temperatura,
Uso de lapicero de color frecuencia No usa
oficial (azul y rojo) respiratoria y uso color oficial
de color rojo en
frecuencia
cardiaca y picos
febriles)
CALCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
NO CONFORMIDAD
CONCLUSION
RECOMENDACIONES
NMERO DE AUDITORA
FECHA DE AUDITORA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
DIAGNSTICO
CIE 10
DATOS DE FILIACIN CONFORME
NO CONFORME
NO APLICA
NOMBRES Y APELLIDOS 1 0
TIPO Y N SEGURO 1 0
N HISTORIA 1 0
SERVICIO/PISO/UNIDAD 1 0
N DE CAMA 1 0
EDAD 1 0
PESO 1 0
DIAGNSTICO MDICO 1 0
DIAGNSTICO DE ENFERMERIA 1 0
GRADO DE DEPENDENCIA 1 0
REGISTRO DE ALERGIAS
1 0
MEDICAMENTOSAS
SUBTOTAL 12
CONTENIDO DEL REGISTRO CONFORME
NO CONFORME
NO APLICA
FECHA 7 0
HORA 7 0
N
REGISTRO DE INTERCONSULTAS 7 0
A
N
REGISTRO DE PRUEBAS ESPECIALES 7 0
A
N
FECHA Y HORA DE CITA 7 0
A
INTERVENCIONES DE ENFERMERA 16 0
SUBTOTAL 81
ATRIBUTOS DEL REGISTRO CONFORME
NO CONFORME
NO APLICA
PULCRITUD 1 0
SUBTOTAL 7
TOTAL 100
CALIFICATIV
CALIDAD DEL KRDEX
O
Total 100
CALIFICACIN
90-100% DEL PUNTAJE MXIMO
SATISFACTORIO
ESPERADO
60-89% DEL PUNTAJE MXIMO
POR MEJORAR
ESPERADO
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MXIMO ESPERADO
III.- NO CONFORMIDAD
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
MIEMBROS DEL
Nombres completos de el/los
COMIT DE
auditores
AUDITORIA
NMERO DE
Nmero de auditora realizada
AUDITORA
Fecha en que se realiza la
FECHA DE AUDITORA
auditoria
Servicio seleccionado para
SERVICIO AUDITADO
realizar la auditoria
Tema sobre el cual se audita
(Atencin emergencia con
ASUNTO observacin del Tpico de
Medicina, Tpico de Ciruga,
etc.)
FECHA DE LA
Fecha de la atencin
ATENCIN BRINDADA
CIE 10
No registra
PESO Registra dato
dato
DIAGNSTICO No registra
Registra dato
MDICO dato
DIAGNSTICO DE No registra
Registra dato
ENFERMERA dato
GRADO DE No registra
Registra dato
DEPENDENCIA dato
REGISTRO DE
ALERGIAS Registra dato No registra dato
MEDICAMENTOSAS
CONTENIDO DEL
REGISTRO
Registra dato
No registra
FECHA (Fecha por da de
dato
indicacin)
REGISTRA
MEDICACIN CON Registra
CINCO CORRECTOS: Registra los datos datos
NOMBRE PACIENTE, completos incompleto
DOSIS, VA, s
MEDICAMENTO, HORA
Registra los datos
completos Ayuda Registra
REGISTRO DE
al Diagnstico: datos
EXAMENES DE AYUDA
Laboratorio, incompleto
AL DIAGNSTICO
diagnstico por s
imgenes, etc.
Registra
REGISTRO DE Registra los datos datos
INTERCONSULTAS completos incompleto
s
Registra
REGISTRO DE
Registra los datos datos
PRUEBAS
completos incompleto
ESPECIALES
s
Registra
FECHA Y HORA DE Registra los datos datos
CITA completos incompleto
s
Registra
INTERVENCIONES DE Registra los datos datos
ENFERMERA completos incompleto
s
ATRIBUTOS DEL
CONFORME NO CONFORME
REGISTRO
LETRAS Y NMEROS
Legible No legible
LEGIBLES
No cumple
con
Sin borrones ni
PULCRITUD criterios de
enmendaduras
conformida
d
Figura solo
firma o
FIRMA Y SELLO DEL
Figura firma y sello/no
ENFERMERO(A) POR
sello figura ni
TURNO
firma ni
sello
USO DE LAPICERO DE
No usa
COLOR OFICIAL (AZUL Usa color oficial
color oficial
Y ROJO)
CALCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
NO CONFORMIDAD
CONCLUSION
RECOMENDACIONES
ANEXO N10
FORMATO DE EVALUACIN DEL REGSITRO DE LAS
NOTAS DE EVOLUCIN DE ENFERMERA
I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORA
MIEMBROS DEL
COMIT DE
AUDITORIA
NMERO DE
AUDITORA
FECHA DE AUDITORA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE LA
ATENCIN BRINDADA
CODIFICACIN DE LA
HISTORIA CLNICA
CODIFICACIN DEL
PROFESIONAL
DIAGNSTICO
CIE 10
II) OBSERVACIONES
NO
NO
AP
DATOS DE FILIACIN CONFORME CONFOR
LIC
ME
A
NOMBRE Y
2 0
APELLIDOS
SEXO 2 0
EDAD 2 0
TIPO Y N SEGURO,
2 0
REGISTRO.
N HISTORIA 2 0
SERVICIO/UNIDAD 2 0
N DE CAMA 2 0
SUBTOTAL 14
CONTENIDO DEL NO
NO
PROCESO DE AP
CONFORME CONFOR
ATENCIN DE LIC
ME
ENFERMERA A
CONSIGNA LA FECHA
4
Y HORA
CONSIGNA DATOS
12
SUBJETIVOS
CONSIGNA DATOS
12
OBJETIVOS
CONSIGNA DX. DE
12
ENFERMERIA
CONSIGNA PLAN DE
10
CUIDADOS
REGISTRA LAS
INTERVENCIONES DE 8
ENFERMERA
REGISTRA LA
MEDICACIN 7
ADMINISTRADA
REGISTRA LA
EXISTENCIA DE 7 NA
EVENTOS ADVERSOS
REGISTRA LA
EVALUACIN DE LAS
9
INTERVENCIONES
EJECUTADAS
SUBTOTAL 81 NO
NO
ATRIBUTOS DEL AP
CONFORME CONFOR
REGISTRO LIC
ME
LETRA LEGIBLE 1 A
PULCRITUD 1
USO DE LAPICERO DE
COLOR OFICIAL (AZUL 1
Y ROJO)
FIRMA Y SELLO DEL
2
ENFERMERO(A)
SUBTOTAL 5
TOTAL 100
NO
CALIDAD DE LAS NO
AP
INTERVENCIONES DE CONFORME CONFOR
LIC
ENFERMERA ME
A
CONGRUENCIA
ENTRE DATOS
SUBJETIVOS, 30
OBJETIVOS Y
DIAGNSTICO
CUMPLIMIENTO DE
35
PLAN DE CUIDADOS
EVALUACIN ACORDE
CON EL RESULTADO 35
ESPERADO
TOTAL 100
CALIFICACIN
90-100% DEL PUNTAJE MXIMO
SATISFACTORIO
ESPERADO
60-89% DEL PUNTAJE MXIMO
POR MEJORAR
ESPERADO
<60% DEL PUNTAJE MXIMO
DEFICIENTE
ESPERADO
III.- NO CONFORMIDAD
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
INSTRUCTIVO DEL ANEXO N 10
MIEMBROS DEL
Nombres completos de el/los
COMIT DE
auditores
AUDITORIA
NMERO DE
Nmero de auditora realizada
AUDITORA
Fecha en que se realiza la
FECHA DE AUDITORA
auditoria
Servicio seleccionado para
SERVICIO AUDITADO
realizar la auditoria
FECHA DE LA
Fecha de la atencin
ATENCIN BRINDADA
CIE 10
REGISTRA LAS
INTERVENCIONES DE Registra dato No registra dato
ENFERMERIA
REGISTRA LA
MEDICACIN Registra dato No registra dato
ADMINISTRADA
REGISTRA LA
OCURRENCIA DE Registra dato No registra dato
EVENTOS ADVERSOS
REGISTRA LA
EVALUACIN DE LAS
Registra dato No registra dato
INTERVENCIONES
EJECUTADAS
ATRIBUTOS DEL
CONFORME NO CONFORME
REGISTRO
LETRAS LEGIBLE Legible No legible
No cumple
con
Sin borrones ni
PULCRITUD criterios de
enmendaduras
conformida
d
USO DE LAPICERO DE
No usa
COLOR OFICIAL (AZUL Usa color oficial
color oficial
Y ROJO)
Figura solo
firma o
FIRMA Y SELLO DEL
Figura firma y sello/no
ENFERMERO(A) POR
sello figura ni
TURNO
firma ni
sello
CALCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
CONCLUSION
RECOMENDACIONES
ANEXO N 11
FORMATO DE EVALUACIN DEL REGISTRO DEL PARTOGRAMA
I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORA
ASUNTO
FECHA DE AUDITORA
NMERO DE AUDITORA
SERVICIO AUDITADO
NO
CO
CONFOR NO
NF
ME APLICA
OR
ME
FILIACIN DE LA PACIENTE 5 0
MEMBRANAS ROTAS 5 0 NA
FRECUENCIA Y DURACIN DE
5 0
CONTRACCIONES UTERINAS
USO DE OXITOCINA 5 0 NA
MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS 5 0 NA
PRESIN ARTERIAL 5 0
PULSO 5 0
TEMPERATURA 5 0
PROTENAS, CETONAS Y VOLUMEN DE
5 0 NA
ORINA
SUBTOTAL 90
CONFOR
ATRIBUTOS DEL PARTOGRAMA NO CONFORME
NO APLICA
ME
PULCRITUD 3 0
LEGIBILIDAD 3 0
SUBTOTAL 10
TOTAL 100
NO
CO
CONFOR NO
CALIDAD DE ATENCIN NF
ME APLICA
OR
ME
TOTAL 100
CALIFICACIN
90 - 100% DEL PUNTAJE MXIMO
SATISFACTORIO
ESPERADO
60 - 89% DEL PUNTAJE MXIMO
POR MEJORAR
ESPERADO
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MXIMO ESPERADO
III.- NO CONFORMIDAD
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
Fecha en que se
FECHA DE AUDITORA
realiza la auditoria
NMERO DE Nmero de
AUDITORA auditora realizada
Servicio
SERVICIO AUDITADO seleccionado para
realizar la auditoria
Auditora de Ficha
ASUNTO
de Partograma
FECHA DE LA Fecha de la
ATENCIN BRINDADA atencin
Colocar el cdigo
CODIFICACIN DE LA
de la historia
HISTORIA CLNICA
clnica
CODIFICACIN DEL
Colocar el cdigo
MDICO U OBSTETRA
del profesional
TRATANTE
Diagnstico(s)
presuntivo y/o
DIAGNSTICO(S) definitivo que
figura en la
Historia Clnica
CIE 10
II) OBSERVACIONES
Conforme: Se
Registran los datos
correspondientes
a: Nombres y
apellidos de la
FILIACIN paciente, Gravidez,
Paridad, Nmero
de Historia Clnica.
No conforme: No
se registran los
datos
Conforme: Se
registra la fecha y
FECHA Y HORA DE Hora de Ingreso
INGRESO No conforme: No
se registran los
datos
Conforme: Se
registra el tiempo
de membranas
MEMBRANAS ROTAS
rotas No conforme:
No se registran los
datos
Conforme: Se
registra la
Frecuencia
cardiaca fetal cada
FRECUENCIA 30 minutos. No
CARDIACA FETAL conforme: No se
registra el dato o
no se realiza con
la periodicidad
sealada.
Conforme: Se
registra el color del
Lquido amnitico
en cada examen
vaginal, segn la
siguiente
nomenclatura: I:
membranas
intactas, R:
LIQUIDO AMNITICO momento de la
rotura de las
membranas C:
membranas rotas,
lquido claro. M:
lquido meconial,
S: lquido
sanguinolento. No
conforme: No se
registran los datos.
Conforme: Se
registran los datos
referente al
moldeamiento del
polo ceflico fetal
segn lo siguiente:
1: suturas lado a
lado 2: Suturas
MOLDEAMIENTO
superpuestas pero
reducibles, 3:
Suturas
superpuestas pero
no reducibles. No
conforme: No se
registran los datos.
Conforme: Se
marca con una "x"
la dilatacin del
cuello uterino cada
DILATACIN hora a partir de los
CERVICAL 4 cm de dilatacin
segn la hora de
evaluacin. No
conforme: No se
registran los datos.
Conforme: Se
registra con un
crculo "0" en cada
examen vaginal. Si
se realiza por
palpacin
abdominal, se
registrar, segn lo
siguiente: 5/5:
Completamente
por encima del
pubis. 4/5:
sincipucio alto,
occipucio se siente
DESCENSO DEL
fcilmente. 3/5:
POLO CEFLICO
sincipucio se
siente fcilmente,
occipucio se
siente. 2/5:
sincipucio se
siente, occipucio
casi se siente. 1/5:
sincipucio se
siente, occipucio
no se siente. 0/5
la cabeza no es
palpable. No
conforme: No se
registran los datos
Conforme: Se
grafica cada media
hora contando el
nmero de
contracciones en
10 minutos, se
consigna adems
la duracin de las
mismas, segn lo
siguiente: Menos
de 20 segundos:
cuadriltero
FRECUENCIA Y
punteado. Entre 20
DURACIN DE
y 40 segundos:
CONTRACCIONES
Cuadriltero con
UTERINAS
lneas oblicuas.
Ms de 40
segundos:
Cuadriltero
oscuro. No
Conforme: No se
registra el dato o
no se realiza
segn la
periodicidad
sealada.
Conforme: Se
registra la cantidad
de oxitocina por
volumen de lquido
EV. En gotas por
minuto cada 30
minutos, cuando
USO DE OXITOCINA
se utilice. No
conforme: No se
registra el dato
cuando se utiliza
oxitocina. No
Aplica : No se
utiliza oxitocina
Conforme: Se
registran los datos
referentes a las
drogas y lquidos
adicionalmente
MEDICAMENTOS utilizados. No
ADMINISTRADOS conforme: No se
registran los datos.
No Aplica : No se
utiliza
medicamentos
adicionales
Conforme: Se
registra la presin
arterial cada 4
horas con puntas
de flechas. No
PRESIN ARTERIAL
conforme: No se
registra el dato o
no se realiza con
la periodicidad
sealada.
Conforme: Se
registra cada 30
minutos. No
conforme: No se
PULSO
registra el dato o
no se realiza con
la periodicidad
sealada.
Conforme: se
registra cada 02
horas, No
conforme: no se
TEMPERATURA
registra el dato o
no se realiza con
la periodicidad
sealada.
Conforme: Se
registran los datos
referentes a
protenas, cetonas
y volumen de orina
PROTEINAS CETONAS cuando exista
Y VOLUMEN DE ORINA indicacin. No
conforme: no se
registran los datos
de corresponder.
No aplica: No
existe indicacin
registra la fecha y
hora del parto. No
conforme: No se
FECHA Y HORA DEL registran los datos.
PARTO
Conforme: Se
registra el peso,
talla y puntaje de
PESO,TALLA Y APGAR APGAR del recin
nacido. No
conforme: No se
registra los datos.
Conforme: Se
registran los datos
correspondientes a
la duracin del
parto sealando de
manera
diferenciada los
tiempos
TIEMPO DE correspondientes
DURACIN DEL al 1er, 2do y 3er
PARTO periodo. No
conforme: no se
registran los datos
correspondientes a
la duracin de los
03 periodos del
parto o se realiza
de forma
incompleta.
Conforme: Se
registra la firma y
sello del mdico u
obstetra tratante.
FIRMA Y SELLO DEL No conforme: se
MDICO U OBSTETRA registra solamente
TRATANTE sello o firma del
mdico u obstetra
tratante o no se
registra ninguno de
los datos
Conforme: El
formato del
partograma se
encuentra limpio,
PULCRITUD ordenado, sin
enmendaduras. No
conforme: no se
cumple con lo
sealado.
Conforme: Se
utiliza letra legible
en el registro del
Partograma. No
LEGILIBILIDAD
conforme: letra
ilegible en el
registro del
partograma.
CALIDAD DE ATENCION
Grfica continua
CURVA DE ALERTA
desde el inicio de
GRAFICADA
la fase activa hasta
ADECUADAMENTE
el expulsivo
Evolucin del
Parto adecuada:
La curva de alerta
no se torna
estacionaria
.Frecuencia
EVOLUCIN DEL Cardiaca fetal se
PARTO encuentra entre
120-160.
Descenso ceflico
es paralelo a la
dilatacin cervical
1.2 a 1.5 cm por
hora.
SE TOMO LA
Se toman las
DECISIN OPORTUNA
decisiones
CUANDO LA CURVA
teraputicas
DE ALERTA PASO LA
mdicas y/o
LNEA DE ACCIN O
quirrgicas de
ANTE UNA
acuerdo a la
ALTERACIN DE LA
evolucin del
EVOLUCIN DEL
parto.
PARTO
Se realizan las
interconsultas y/o
REFERENCIA Y/O referencias
INTERCONSULTA oportunas de
OPORTUNA acuerdo a la
evolucin del
parto.
Se cumple con el
llenado correcto
APLICACIN DEL del partograma
PARTOGRAMA COMO segn los
INDICA LA OMS parmetros de
conformidad
establecidos.
CALCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MXIMO ESPERADO ES
IGUAL A 100.
NO CONFORMIDAD
CONCLUSION
OPININ TCNICA DEL AUDITOR QUE
RESUME LAS NO CONFORMIDADES
EVIDENCIADAS
RECOMENDACIONES
ANEXO N 12
FORMATO DE EVALUACIN DEL REGISTRO DEL KRDEX DE
OBSTETRICIA
I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORA
ASUNTO
FECHA DE AUDITORA
NMERO DE AUDITORA
SERVICIO AUDITADO
DIAGNSTICOS
CIE 10
II) OBSERVACIONES
N
O
NO A
DATOS DE FILIACIN CONFORME CONFO P
RME L
I
C
A
FECHA DE INGRESO 1 0
NOMBRES Y APELLIDOS 2 0
TIPO Y N SEGURO 1 0
N HISTORIA. 1 0
SERVICIO/PISO/UNIDAD 1 0
N DE CAMA 1 0
EDAD 1 0
DIAGNSTICOS 2 0
ALERGIA A MEDICAMENTOS 2 0
SUBTOTAL 12
N
O
NO A
INDICACIONES TERAPETICAS CONFORME CONFO P
RME L
I
C
A
FECHA 8 0
HORA 8 0
REGISTRO DE DIETA INDICADA 8 0
REGISTRO DE INTERCONSULTAS 8 0
REGISTRO DE MONITOREO FETAL 8 0
REGISTRO DE PROGRAMACIN DE
8 0
SALA
N
REGISTRO DE PRUEBAS ESPECIALES 8 0
A
SUBTOTAL 82
N
O
NO A
CALIDAD DE REGISTRO CONFORME CONFO P
RME L
I
C
A
REGISTROS LEGIBLES 1 0
NO BORRONES NI ENMENDADURAS 1 0
SUBTOTAL 6
TOTAL 100
CALIFICACIN
90-100% DEL PUNTAJE MXIMO
SATISFACTORIO
ESPERADO
60-89% DEL PUNTAJE MXIMO
POR MEJORAR
ESPERADO
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MXIMO ESPERADO
III.- NO CONFORMIDAD
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES:
MIEMBROS DEL
Nombres completos de el/los
COMIT DE
auditores
AUDITORIA
NMERO DE
Nmero de auditora realizada
AUDITORA
Fecha en que se realiza la
FECHA DE AUDITORA
auditoria
Servicio seleccionado para
SERVICIO AUDITADO
realizar la auditoria
FECHA DE LA
Fecha de la atencin
ATENCIN BRINDADA
CIE 10
No registra
N HISTORIA Registra dato
dato
No registra
N DE CAMA Registra dato
dato
No registra
PESO Registra dato
dato
DIAGNSTICO No registra
Registra dato
MDICO dato
ENFERMERA
GRADO DE No registra
Registra dato
DEPENDENCIA dato
REGISTRO DE
ALERGIAS Registra dato No registra dato
MEDICAMENTOSAS
INDICACIONES
TERAPETICAS
Registra dato
No registra
FECHA (Fecha por da de
dato
indicacin)
Registra dato
(Horas por No registra
HORA
medicamento, dato
otras indicaciones)
REGISTRA Registra
MEDICACIN CON datos
CINCO CORRECTOS: Registra los datos incompleto
NOMBRE PACIENTE, completos s/ No
DOSIS, VA, registra
MEDICAMENTO, HORA dato
Registra
datos
REGISTRO DE Registra los datos incompleto
INTERCONSULTAS completos s/ No
registra
dato
Registra
datos
Registra los datos incompleto
MONITOREO FETAL
completos s/ No
registra
dato
Registra
datos
REGISTRO DE
Registra los datos incompleto
PROGRAMACIN DE
completos s/ No
SALA
registra
dato
No cumple
con
Sin borrones ni
PULCRITUD criterios de
enmendaduras
conformida
d
Figura solo
firma o
FIRMA Y SELLO DEL Figura firma y sello/no
OBSTETRA sello figura ni
firma ni
sello
USO DE LAPICERO DE
No usa
COLOR OFICIAL (AZUL Usa color oficial
color oficial
Y ROJO)
CALCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
EN EL CASO DE EXISTIR TEMS CALIFICADOS
COMO "NO APLICA" SE SUMARN LOS PUNTAJES
MXIMOS OTORGADOS A DICHOS TEMS Y LA
SUMA DE LOS MISMOS DAR COMO RESULTADO
UNA CIFRA QUE SER RESTADA DE LOS 100
PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SER EL
NUEVO PUNTAJE MXIMO ESPERADO A PARTIR
DEL CUAL SE CALCULAR EL PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DE LOS ESTNDARES
ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORA Y
SE OTORGAR LA CALIFICACIN
CORRESPONDIENTE.
NO CONFORMIDAD
CONCLUSION
RECOMENDACIONES
ANEXO N 13
FORMATO DE EVALUACIN DEL REGISTRO DE LA HOJA
GRFICA DE SIGNOS VITALES OBSTETRICIA
NMERO DE AUDITORA
FECHA DE AUDITORA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
DIAGNSTICO
CIE 10
NO
CO
CONFOR NO
DATOS DE FILIACIN NF
ME APLICA
OR
ME
NOMBRES Y APELLIDOS 1 0
TIPO Y N SEGURO 1 0
N HISTORIA. 2 0
SERVICIO/PISO/ UNIDAD 1 0
N DE CAMA 1 0
FECHA DE INGRESO DEL PACIENTE 1 0
ESTANCIA 2 0
SEXO 1 0
EDAD 1 0
SUBTOTAL 11
NO
CO
CONFOR NO
CONTENIDO DEL REGISTRO NF
ME APLICA
OR
ME
REGISTRA TEMPERATURA 4 0
SUBTOTAL 32
NO
CO
DATOS GENERALES REFERIDOS A LA CONFOR NO
NF
EVOLUCIN OBSTTRICA ME APLICA
OR
ME
SANGRADO /LOQUIOS 3 0
LIQUIDO AMNITICO 3 0
DINMICA UTERINA 5 0
SECRECIONES CERVICOVAGINALES 3 0
SUBTOTAL 24
NO
CO
CONFOR NO
OTROS REGISTROS NF
ME APLICA
OR
ME
REGISTRA OPERACIN Y DIAS POST
4 0 NA
OPERATORIOS SI EL CASO REQUIERE
PESO 6 0
TALLA 4 0
REGISTRO DE ALERGIAS
4 0 NA
MEDICAMENTOSAS
REGISTRA COMPONENTES
4 0
SANGUINEOS ADMINISTRADOS
SUBTOTAL 27 NA
NO
CO
CONFOR NO
ATRIBUTOS DEL REGISTRO NF
ME APLICA
OR
ME
NO BORRONES NI ENMENDADURAS 2 0
SUBTOTAL 6
TOTAL 100
CALIFICACIN
90-100% DEL PUNTAJE MXIMO
SATISFACTORIO
ESPERADO
60-89% DEL PUNTAJE MXIMO
POR MEJORAR
ESPERADO
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MXIMO ESPERADO
III.- NO CONFORMIDAD
IV.- CONCLUSIN
V.- RECOMENDACIN
MIEMBROS DEL
Nombres completos de el/los
COMIT DE
auditores
AUDITORIA
NMERO DE
Nmero de auditora realizada
AUDITORA
Fecha en que se realiza la
FECHA DE AUDITORA
auditoria
Servicio seleccionado para
SERVICIO AUDITADO
realizar la auditoria
FECHA DE LA
Fecha de la atencin
ATENCIN BRINDADA
Registra dato
(Estancia es
equivalente a los
das que la No registra
ESTANCIA
paciente est dato
hospitalizado
independiente del
servicio)
No registra
SEXO Registra dato
dato
Registra dato(el
REGISTRA registro debe ser No registra
TEMPERATURA con un punto y en dato
los dos turnos)
REGISTRO BASAL DE
No registra
LA TEMPERATURA EN Registra dato
dato
36 C
REGISTRO BASAL DE
FRECUENCIA No registra
Registra dato
CARDIACA EN 60 POR dato
MIN.
REGISTRO BASAL DE
FRECUENCIA No registra
Registra dato
RESPIRATORIA 20 dato
POR MIN.
REGISTRA TRAZADO
No registra
LINEAL (COLOR ROJO Registra dato
dato
EN 37C)
DATOS GENERALES
REFERIDOS A LA
EVOLUCIN
OBSTTRICA
FRECUENCIA No registra
Registra dato
CARDIACA FETAL dato
SANGRADO No registra
Registra dato
UTERINO/LOQUIOS dato
No registra
LIQUIDO AMNITICO Registra dato
dato
No registra
DINMICA UTERINA Registra dato
dato
SECRECIONES No registra
Registra dato
CERVICOVAGINALES dato
OTROS REGISTROS
REGISTRA
OPERACIN Y DIAS
No registra
POST OPERATORIOS Registra dato
dato
SI EL CASO
REQUIERE
REGISTRA TOTAL DE
EGRESOS EN 24 No registra
Registra dato
HORAS (orina, vmito, dato
heces, drenajes, etc.)
No registra
PESO Registra dato
dato
No registra
TALLA Registra dato
dato
REGISTRO DE
Registra dato en No registra
ALERGIAS
color rojo dato
MEDICAMENTOSAS
REGISTRA
Registra dato de
COMPONENTES No registra
haberse
SANGUINEOS dato
administrado
ADMINSTRADOS
CALIDAD DEL
REGISTRO
LETRA Y NMEROS
Legible No legible
LEGIBLES
Con borrn
NO BORRONES NI Sin borrones ni y
ENMENDADURAS enmendaduras enmendad
ura
Usa color oficial
(Uso de color azul
en Presin arterial,
temperatura,
USO DE LAPICERO DE
frecuencia No usa
COLOR OFICIAL (AZUL
respiratoria y uso color oficial
Y ROJO)
de color rojo en
frecuencia
cardiaca y picos
febriles)
CALCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
NO CONFORMIDAD
CONCLUSION
RECOMENDACIONES
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE
AUDITORA SELECCIONADO
CONCLUSION
OPININ TCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES
EVIDENCIADAS
RECOMENDACIONES
NMERO DE AUDITORA 2
ASUNTO DOCENCIA
CIE 10 A41.9
II) OBSERVACIONES
NO
FILIACIN CONFORME CONFORM NO APLICA
E
Nmero de historia clnica 0.5
Edad 0.5 NA
Sexo 0.5
Domicilio actual 0 NA
Lugar de Procedencia 0 NA
Documento de identificacin 0 NA
Estado Civil 0 NA
Grado de instruccin 0 NA
Ocupacin 0.5 NA
Religin 0 NA
Telfono 0 NA
Acompaante 0.5 NA
SUBTOTAL 3.5
Tiempo de enfermedad 0
Antecedentes 0 NA
SUBTOTAL 9
EXAMEN CLNICO CONFORMENO CONFORME NO APLICA
Peso 0 NA
Estado general, estado de hidratacin, estado de
2
nutricin, estado de conciencia, piel y anexos.
Examen clnico regional 0
SUBTOTAL 5
a) Presuntivo coherente 8 NA
b) Definitivo coherente
8 NA
SUBTOTAL 16
NO
PLAN DE TRABAJO CONFORME CONFORM NO APLICA
E
Exmenes de Patologa Clnica pertinentes NA
Interconsultas pertinentes 3
Referencia oportuna NA
Procedimientos diagnsticos y/o teraputicos
3
pertinentes
Informes correspondientes al Plan de trabajo,
NA
anexados a la Historia Clnica
Exmenes de Laboratorio en Historia Clnica 0.5
SUBTOTAL 7.5
NO
ESPECIFICA INDICACIONES DE ALTA CONFORME CONFORM NO APLICA
E
Condicin de egreso del paciente NA
Medicamentos prescritos NA
Cuidados Generales e indicaciones de reevaluacin
NA
posterior por consulta externa.
SUBTOTAL
Medidas Generales 2
Nombre de medicamentos pertinentes con
2
Denominacin Comn Internacional (DCI).
Consigna presentacin 0
Va de administracin 1
SUBTOTAL 7
NO
NOTAS DE EVOLUCIN CONFORME CONFORM NO APLICA
E
Fecha y hora de evolucin 0
Nota de Ingreso 0
Apreciacin subjetiva 0
Apreciacin objetiva 0
Plan de trabajo 0
Procedimientos realizados 0 NA
SUBTOTAL
NO
REGISTROS DE OBSTETRICIA Y/O ENFERMERA CONFORME CONFORM NO APLICA
E
Kardex 0.5
SUBTOTAL 2.5 NA
NO
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLNICA CONFORME CONFORM NO APLICA
E
Firma y sello del mdico tratante 1
Prioridad de atencin 0
Pulcritud 1 0
Legibilidad 1 0
No uso de abreviaturas 1 0
SUBTOTAL 4
TOTAL 49.5
CALIFICACIN
III.- NO CONFORMIDAD
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
CIE 10
II) OBSERVACIONES
ANAMNESIS
EXAMEN CLNICO
PLAN DE TRABAJO
* En el caso de evaluacin de formatos anexos a la historia clnica como kardex, hoja de funciones vitales,
balance hdrico, se aplicar los formatos correspondientes, y se otorgar puntaje como conforme en la Ficha
de auditora de emergencia, solamente si la calificacin resultado de la evaluacin de los mencionados
formatos es: "por mejorar o satisfactorio"
CALCULO DE PUNTAJE
NO CONFORMIDAD
CONCLUSION
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MXIMA AUTORIDAD
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO
CONFORMIDADES.
NMERO DE AUDITORA 2
ASUNTO DOCENCIA
CIE 10 A41.9
II) OBSERVACIONES
FILIACIN
Edad 0.25
Sexo 0.25
Ocupacin 0.25
Religin 0.25
Telfono 0.25
Acompaante 0.25
Tiempo de enfermedad 2
Forma de inicio 2
Curso de la enfermedad 2
Funciones Biolgicas 2
Antecedentes 2
SUBTOTAL 14
SUBTOTAL 6 0.5
SUBTOTAL 8 0
Interconsultas pertinentes 0
Referencias Oportunas
SUBTOTAL 0
Consigna presentacin 1 0
Va de administracin 1 0
SUBTOTAL 14
SUBTOTAL 4
Kardex 1
SUBTOTAL 6
Informe de Alta 1
Medicamentos prescritos
SUBTOTAL 1
Pulcritud 1 0
Legibilidad 1 0
No uso de abreviaturas 0
SUBTOTAL 4
Epicrisis 1
SUBTOTAL 5.5
TOTAL 60.85
CALIFICACIN
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
ASUNTO Tema sobre el cual se audita (Atencin emergencia con observacin del Tpico de Medicina, Tpico de Ciruga, etc.)
CIE 10
II) OBSERVACIONES
Completo: Se registra en la historia clnica cada uno de los datos correspondientes a la filiacin, son en nmero de 18 en la
FILIACIN
ficha de hospitalizacin. No existe: No se registran los datos.
Completo: Se registran los signos y sntomas principales, que caracterizan la enfermedad actual. No existe: no se registran
SIGNOS Y SNTOMAS PRINCIPALES
el/los datos o no es concordante con el relato cronolgico.
Completo: Se consigna el tiempo que refiere el paciente como inicio de la presentacin de los signos y sntomas motivos de
TIEMPO DE ENFERMEDAD
consulta No existe: No se registra el dato.
FORMA DE INICIO Completo: Se registra la forma de inicio de la enfermedad (brusco, insidioso). No existe: No se registra en la historia clnica.
Completo: Se registra un relato claro, coherente, en orden cronolgico, consigna los signos y sntomas motivo de consulta
referente a ubicacin anatmica, forma de presentacin relacin con factores precipitantes, indagacin de otros signos y
RELATO CRONOLGICO
sntomas asociados que contribuyan al diagnstico. Incompleto: El relato no se registra en orden cronolgico, forma
adecuada, los signos y sntomas n que puedan contribuir al diagnstico. No existe: no se registra el relato.
Completo: Se registran los datos referentes a variaciones o no en el apetito, sed, sueo, orina, deposiciones. Incompleto:
FUNCIONES BIOLGICAS
Se registran solo algunas variables. No existe: No se Registra ningn dato.
Completo: Se registran los antecedentes positivos y negativos: personales generales, hbitos nocivos, inmunizaciones,
alergias, antecedentes personales fisiolgicos, antecedentes obsttricos en sexo femenino, antecedentes personales
ANTECEDENTES
patolgicos, antecedentes familiares. Incompleto: Se registran de manera parcial los antecedentes. No existe: No se
registran los datos correspondientes.
EXAMEN CLNICO
Completo: Se registran los datos completos referentes a Temperatura (T), Frecuencia respiratorio (FR), Frecuencia
cardiaca (FC), Presin arterial (PA), (la P.A en poblacin peditrica se consignar solo en casos que lo amerite) Saturacin
de oxgeno (Sat O2), de requerirse.
FUNCIONES VITALES
Completo: Se registran este dato estado de gravedad, fascies, tipo constitucional, postura, hidratacin, estado de nutricin,
nivel de conciencia, piel y anexos.
EXAMEN CLNICO GENERAL
Completo: Se registran las No Conformidades positivas y negativas del examen fsico regional completo por aparatos y
sistemas. Incompleto: Se registra de forma incompleta las No Conformidades positivas y negativas de los aparatos y
EXAMEN CLNICO REGIONAL sistemas pertinentes a evaluar segn la anamnesis.
Completo: se registra el (los) diagnsticos presuntivos coherentes y concordantes con la anamnesis y el examen clnico en
forma total.
DIAGNSTICO PRESUNTIVO
Incompleto: se registran en forma parcial.
No existen: No se registran
Coherentes: En relacin con la anamnesis y el examen clnico. Completo: se registra el (los) diagnsticos definitivos en
DIAGNSTICO DEFINITIVO
forma total. Incompleto: se registra en forma parcial. No existe: No se registra
Completo: Se registra de manera correcta el Cdigo internacional de enfermedades (CIE 10) en todos los diagnsticos
CIE 10 presuntivos y/o definitivos Incompleto: Se registra el CIE 10 en forma parcial los diagnsticos presuntivos y/o definitivos
consignados. No existe: No se registran CIE 10.
PLAN DE TRABAJO
Pertinentes: Correspondientes con el/los diagnsticos presuntivos y/o definitivos a su vez con la anamnesis, el examen
clnico y concordante con la Gua de Prctica Clnica (GPC).Completos: cuando se solicitan todos los exmenes de
EXAMENES DE PATOLOGA
patologa clnica necesarios segn la GPC. Incompletos: cuando no se solicitan todos los exmenes de patologa clnica
CLNICA(LABORATORIO)
necesarios segn la GPC. En exceso: se solicitan adems de los pertinentes, otros exmenes no concordantes. No existen:
no se solicitan exmenes de patologa clnica.
Pertinentes: Correspondientes con el/los diagnsticos presuntivos y/o definitivos a su vez con la anamnesis, el examen
clnico y concordantes con la Gua de Prctica Clnica (GPC). Completos: cuando se solicitan todos los exmenes de
EXAMENES DE DIAGNSTICO POR
diagnstico por imgenes necesarios segn la GPC. Incompletos: cuando no se solicitan todos los exmenes de
IMGENES
necesarios segn la GPC. En exceso: se solicitan adems de los pertinentes, otros exmenes no concordantes. No
existen: no se solicitan exmenes de diagnstico por imgenes.
Pertinentes: Correspondientes con el/los diagnsticos presuntivos y/o definitivos a su vez con la anamnesis, el examen
clnico y concordantes con la Gua de Prctica Clnica. Completas: cuando se solicitan todas las interconsultas necesarias
INTERCONSULTAS
segn la GPC. Incompletos: cuando no se solicitan todos las interconsultas necesarias segn la GPC. En exceso: se
solicitan adems de las pertinentes, otras no concordantes. No existen: no se solicitan interconsultas.
Oportunas: Las referenciasse realizan en el momento adecuado o conveniente, segn las Guas de Prctica Clnica y
normativa vigente de Referencia y Contrarreferencia. Completas: cuando las referencias cumplen totalmente la normativa
REFERENCIAS
vigente de Referencia y Contrarreferencia. Incompletas: cuando las referencias cumplen parcialmente la normativa. En
exceso: se realizan otras? No existen: no se solicitan referencias.
Pertinentes: Correspondientes con el/los diagnsticos presuntivos y/o definitivos a su vez con la anamnesis, el examen
clnico y concordante con la Gua de Prctica Clnica (GPC).Completos: cuando se solicitan todos los procedimientos
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
diagnsticos y/o teraputicos necesarios segn la GPC. Incompletos: cuando no se solicitan todos los procedimientos
Y/O TERAPETICOS
diagnsticos y/o teraputicos necesarios segn la GPC. En exceso: se solicitan adems de los pertinentes, otros no
concordantes. No existen: no se solicitan.
Completo: Concordante y coherente con los diagnsticos presuntivos y/o definitivos y con la Gua de Prctica Clnica. Se
registran en su totalidad los tems sealados en la Ficha de Auditora (7). Incompleto: Se prescribe el tratamiento de manera
TRATAMIENTO parcial y/o no se registran en su totalidad los tems sealados, en el puntaje se colocar la suma de los tems registrados.
No existe: No se registra los tems sealados o no es coherente con los diagnsticos presuntivos y/o definitivos.
Completas: Se registran todos los tems sealados en la ficha de auditora (8) y consigna funciones vitales e informacin
NOTAS DE EVOLUCIN sobre procedimientos realizados. Incompletas: Se registran de forma parcial los tems sealados, en el puntaje se colocar
la suma de los tems registrados. No existen: No se registran los datos sealados o no son concordantes con el caso.
REGISTROS DE ENFERMERA/ Completa: Cuenta con los tems sealados segn corresponda, y los mismos se encuentran correctamente llenados segn
OBSTETRICIA * la evaluacin correspondiente. No existe: No cuenta con los tems sealados o no se encuentran correctamente llenados.
Completo: Se registran los datos correspondientes a la prescripcin de medicamentos, cuidados generales e indicacin de
ESPECIFICA INDICACIONES DE ALTA evaluacin por consulta externa y/o destino (Alta, observacin, hospitalizacin, Morgue) y cuenta con epicrisis. No existe:
No se registran los datos sealados.
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA Completo: la Historia Clnica cumple con los atributos sealados y se registra la identificacin del mdico tratante mediante
CLNICA sello y firma del mismo. No existe: La historia clnica no cumple con los atributos sealados.
Se evaluarn los formatos especiales y se otorgar el puntaje correspondiente a completo, si los formatos se encuentran
FORMATOS ESPECIALES
correctamente llenados.
* En el caso de evaluacin de formatos anexos a la historia clnica como kardex, hoja de funciones vitales, balance hdrico, se aplicar las fichas de evaluacin
correspondientes, y se otorgar puntaje como conforme en la Ficha de auditora de emergencia, solamente si la calificacin resultado de la evaluacin de los
mencionados formatos es: "por mejorar o satisfactorio".
CALCULO DE PUNTAJE
NO CONFORMIDAD
CONCLUSION
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA
LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO CONFORMIDADES.
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NA
NA
NO APLICA
NA
NA
NA
NO APLICA
NO APLICA
NA
NA
NO APLICA
NO APLICA
NA
NA
NO APLICA
NO APLICA
NA
ALIZACIN
No existe: No se registra en la
NMERO DE AUDITORA 2
ASUNTO DOCENCIA
CIE 10 A41.9
II) OBSERVACIONES
NOMBRES Y APELLIDOS 2
TIPO Y N SEGURO 0
N HISTORIA 1
SERVICIO/PISO/UNIDAD 1
N DE CAMA 1
EDAD 2 0
FECHA 2 0
SUBTOTAL 9
VIA PARENTERAL 6
AGUA DE OXIDACIN 0
TRANSFUSIONES 6
TOTAL DE INGRESOS 6
DIURESIS 6
DEPOSICIN 6
VMITOS 6
PERDIDA INSENSIBLE 6
OTROS EGRESOS 6
TOTAL DE EGRESOS 6
BALANCE TOTAL 11
SUBTOTAL 71
CALIDAD DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
REGISTRO LEGIBLE 2 0
PULCRITUD 2 0
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO U OBSTETRA 4 0
SUBTOTAL 10
TOTAL 90
CALIFICACIN
SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MXIMO ESPERADO
POR MEJORAR 60-89% DEL PUNTAJE MXIMO ESPERADO
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MXIMO ESPERADO
III.- NO CONFORMIDAD
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
La Ficha es un instrumento para auditar la hoja de balance hdrico elaborado por Obstetra u enfermera
CIE 10
DATOS DE FILIACIN
Registra Dato no
TOTAL DE INGRESOS sumatoria registrado o
correcta incorrecto
REGISTRA LOS EGRESOS:
Registra Dato no
TOTAL DE EGRESOS sumatoria registrado o
correcta incorrecto
Registra Dato no
BALANCE TOTAL sumatoria registrado o
correcta incorrecto
CALIDAD DEL REGISTRO
REGISTRO LEGIBLE Legible No legible
CLCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
NO CONFORMIDAD
CONCLUSION
RECOMENDACIONES
NMERO DE AUDITORA 2
FECHA DE AUDITORA 11/8/2016
SERVICIO AUDITADO CIRUGIA
ASUNTO DOCENCIA
NO
DATOS DE FILIACIN CONFORME NO APLICA
CONFORME
NOMBRES Y APELLIDOS 2
TIPO Y N SEGURO, REGISTRO 0
N HISTORIA. 1
SERVICIO/PISO/UNIDAD 1
N DE CAMA 1
FECHA DE INGRESO DEL PACIENTE 0
ESTANCIA 0
SEXO 0
EDAD 1
SUBTOTAL 6
CONTENIDO DEL REGISTRO
SUBTOTAL 35
OTROS REGISTROS
PESO 0
TALLA 0
SUBTOTAL 12 NA
CALIDAD DEL REGISTRO
LETRA Y NMEROS LEGIBLES 2 0
NO BORRONES NI ENMENDADURAS 2 0
SUBTOTAL 6
TOTAL 59
CALIFICACIN
III.- NO CONFORMIDAD
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
Miembros del
comit de Nombres completos de el/los auditores
auditoria
Nmero de
Nmero de auditora realizada
auditora
Fecha de
Fecha en que se realiza la auditoria
auditora
Servicio
Servicio seleccionado para realizar la auditoria
auditado
Tema sobre el cual se audita (Atencin emergencia con Observacin del tpico de
Asunto
Medicina, tpico de Ciruga, etc.)
Fecha de la
atencin Fecha de la atencin
brindada
Codificacin de
Colocar el cdigo de la historia clnica
la historia clnica
Codificacin del
Colocar el cdigo del profesional
profesional
CIE 10
DATOS DE
CONFORME NO CONFORME
FILIACIN
Nmero de
Registra los datos completos No registra dato
historia.
Registra
Registra dato(el registro debe ser con un punto y en
frecuencia No registra dato
los dos turnos)
cardiaca
Registra
Registra dato(el registro debe ser con un punto y en
frecuencia No registra dato
los dos turnos)
respiratoria
Registra presin
Registra dato No registra dato
arterial
Registra Registra dato(el registro debe ser con un punto y en
No registra dato
temperatura los dos turnos)
Registro basal
de la
Registra dato No registra dato
temperatura en
36 C
Registro basal
de frecuencia
Registra dato No registra dato
cardiaca en 60
por min.
Registro basal
de frecuencia
Registra dato No registra dato
respiratoria 12
por min.
Registra trazado
lineal (color rojo Registra dato No registra dato
en 37c)
OTROS REGISTROS
Registra
operacin y das
post operatorios Registra dato No registra dato
si el caso
requiere
Registra total de
egresos en 24
horas (orina, Registra dato No registra dato
vmito, heces,
drenajes, etc.)
Registra das de
menstruacin Registra dato No registra dato
(ginecologa)
Registra
componentes Registra dato de haberse administrado No registra dato
sanguneos
CALIDAD DEL REGISTRO
Letra y nmeros
Legible No legible
legibles
No borrones ni
Sin borrones ni enmendaduras Con borrn y enmendadura
enmendaduras
Uso de lapicero Usa color oficial (Uso de color azul en Presin arterial,
de color oficial temperatura, frecuencia respiratoria y uso de color rojo en No usa color oficial
(azul y rojo) frecuencia cardiaca y picos febriles)
CALCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
EN EL CASO DE EXISTIR ITEMS CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE SUMARN LOS PUNTAJES
MXIMOS OTORGADOS A DICHOS TEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DAR COMO RESULTADO UNA
CIFRA QUE SER RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SER EL NUEVO
PUNTAJE MXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULAR EL PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DE LOS ESTANDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORA Y SE
OTORGAR LA CALIFICACIN CORRESPONDIENTE.
NO CONFORMIDAD
CONCLUSION
OPININ TCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS
RECOMENDACIONES
NMERO DE AUDITORA 2
ASUNTO DOCENCIA
CIE 10 A41.9
SUBTOTAL 8
CONTENIDO DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
FECHA 7
HORA 0
REGISTRO DE DIETA INDICADA 7
REGISTRO DE INTERCONSULTAS 0
SUBTOTAL 44
ATRIBUTOS DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME NO APLICA
LETRAS Y NMEROS LEGIBLES 1
PULCRITUD 1
SUBTOTAL 4
TOTAL 56
CALIDAD DEL KRDEX CALIFICATIVO
Total 65
CALIFICACIN
SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MXIMO ESPERADO
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
Tema sobre el cual se audita (Atencin emergencia con observacin del Tpico
ASUNTO
de Medicina, Tpico de Ciruga, etc.)
REGISTRO DE PRUEBAS ESPECIALES Registra los datos completos Registra datos incompletos
FECHA Y HORA DE CITA Registra los datos completos Registra datos incompletos
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO(A) POR TURNO Figura firma y sello Figura solo firma o sello/no figura ni firma ni sello
CALCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.
EN EL CASO DE EXISTIR TEMS CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE SUMARN LOS PUNTAJES MXIMOS OTORGADOS A
DICHOS TEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DAR COMO RESULTADO UNA CIFRA QUE SER RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y
EL RESULTADO DE LA MISMA SER EL NUEVO PUNTAJE MXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULAR EL
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORA Y SE OTORGAR
LA CALIFICACIN CORRESPONDIENTE.
CALIDAD DEL KRDEX: VALORACIN COMPLEMENTARIA QUE PERMITE CALIFICAR EL USO Y CALIDAD DEL REGISTRO DEL
KRDEX. SE CONSIDERA SATISFACTORIO CUANDO CUMPLE LOS TRES ITEMS, POR MEJORAR CUANDO CUMPLE CON DOS
ITEMS Y DEFICIENTE CUANDO CUMPLE CON UN SOLO ITEM
NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORA SELECCIONADO
CONCLUSION
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO
DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO CONFORMIDADES.
NMERO DE AUDITORA 2
ASUNTO DOCENCIA
CIE 10 A41.9
II) OBSERVACIONES
NO
DATOS DE FILIACIN CONFORME NO APLICA
CONFORME
NOMBRE Y APELLIDOS 2
SEXO 2
EDAD 2
N HISTORIA 2
SERVICIO/UNIDAD 2
N DE CAMA 2
SUBTOTAL 12
NO
ATRIBUTOS DEL REGISTRO CONFORME NO APLICA
CONFORME
LETRA LEGIBLE 1
PULCRITUD 1
USO DE LAPICERO DE COLOR OFICIAL (AZUL Y
1
ROJO)
FIRMA Y SELLO DEL ENFERMERO(A) 2
SUBTOTAL 5
TOTAL 79
CALIFICACIN
III.- NO CONFORMIDAD
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
NO
DATOS DE FILIACIN CONFORME
CONFORME
NO
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA CONFORME
CONFORME
NO
ATRIBUTOS DEL REGISTRO CONFORME
CONFORME
CALCULO DE PUNTAJE
EN EL CASO DE EXISTIR TEMS CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE SUMARN LOS PUNTAJES
MXIMOS OTORGADOS A DICHOS TEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DAR COMO RESULTADO
UNA CIFRA QUE SER RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SER EL
NUEVO PUNTAJE MXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULAR EL PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DE LOS ESTNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORA Y SE
OTORGAR LA CALIFICACIN CORRESPONDIENTE.
NO CONFORMIDAD
CONCLUSION
OPININ TCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS
RECOMENDACIONES
ASUNTO
FECHA DE AUDITORA
NMERO DE AUDITORA
SERVICIO AUDITADO
DIAGNSTICOS
CIE 10
II) OBSERVACIONES
FILIACIN DE LA PACIENTE 5 0
MEMBRANAS ROTAS 5 0 NA
DILATACIN CERVICAL 5 0
DESCENSO CEFLICO 5 0
USO DE OXITOCINA 5 0 NA
MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS 5 0 NA
PRESIN ARTERIAL 5 0
PULSO 5 0
TEMPERATURA 5 0
SUBTOTAL 90
PULCRITUD 3 0
LEGIBILIDAD 3 0
SUBTOTAL 10
TOTAL 100
TOTAL 100
CALIFICACIN
SATISFACTORIO
POR MEJORAR
DEFICIENTE
III.- NO CONFORMIDAD
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
II) OBSERVACIONES
Conforme: Se marca con una "x" la dilatacin del cuello uterino cada
DILATACIN CERVICAL hora a partir de los 4 cm de dilatacin segn la hora de evaluacin.
No conforme: No se registran los datos.
CALIDAD DE ATENCION
CURVA DE ALERTA GRAFICADA ADECUADAMENTE Grfica continua desde el inicio de la fase activa hasta el expulsivo
estacionaria .Frecuencia Cardiaca fetal se encuentra entre 120-160.
EVOLUCIN DEL PARTO
Descenso ceflico es paralelo a la dilatacin cervical 1.2 a 1.5 cm por
SE TOMO LA DECISIN OPORTUNA CUANDO LA CURVA DE
Se toman las decisiones teraputicas mdicas y/o quirrgicas de
ALERTA PASO LA LNEA DE ACCIN O ANTE UNA ALTERACIN
acuerdo a la evolucin del parto.
DE LA EVOLUCIN DEL PARTO
Se realizan las interconsultas y/o referencias oportunas de acuerdo a
REFERENCIA Y/O INTERCONSULTA OPORTUNA
la evolucin del parto.
Se cumple con el llenado correcto del partograma segn los
APLICACIN DEL PARTOGRAMA COMO INDICA LA OMS
parmetros de conformidad establecidos.
CALCULO DE PUNTAJE
EN EL CASO DE EXISTIR TEMS CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE SUMARN LOS PUNTAJES MXIMOS OTORGADOS A
DICHOS TEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DAR COMO RESULTADO UNA CIFRA QUE SER RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y
EL RESULTADO DE LA MISMA SER EL NUEVO PUNTAJE MXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULAR EL
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORA Y SE OTORGAR LA
CALIFICACIN CORRESPONDIENTE.
NO CONFORMIDAD
CONCLUSION
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO
DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO CONFORMIDADES.
ASUNTO
FECHA DE AUDITORA
NMERO DE AUDITORA
SERVICIO AUDITADO
DIAGNSTICOS
CIE 10
II) OBSERVACIONES
FECHA DE INGRESO 1 0
NOMBRES Y APELLIDOS 2 0
TIPO Y N SEGURO 1 0
N HISTORIA. 1 0
SERVICIO/PISO/UNIDAD 1 0
N DE CAMA 1 0
EDAD 1 0
DIAGNSTICOS 2 0
ALERGIA A MEDICAMENTOS 2 0
SUBTOTAL 12
FECHA 8 0
HORA 8 0
REGISTRO DE INTERCONSULTAS 8 0
SUBTOTAL 82
NO BORRONES NI ENMENDADURAS 1 0
SUBTOTAL 6
TOTAL 100
CALIFICACIN
III.- NO CONFORMIDAD
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES:
Tema sobre el cual se audita (Atencin emergencia con Observacin del tpico de Medicina,
ASUNTO
tpico de Ciruga, etc.)
CIE 10
INDICACIONES TERAPETICAS
REGISTRO DE INTERCONSULTAS Registra los datos completos Registra datos incompletos/ No registra dato
MONITOREO FETAL Registra los datos completos Registra datos incompletos/ No registra dato
REGISTRO DE PROGRAMACIN DE
Registra los datos completos Registra datos incompletos/ No registra dato
SALA
Registra los datos referentes a pruebas
REGISTRO DE PRUEBAS ESPECIALES No registra dato de corresponder
especiales realizadas al paciente
ATRIBUTOS DEL REGISTRO CONFORME NO CONFORME
EN EL CASO DE EXISTIR TEMS CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE SUMARN LOS PUNTAJES MXIMOS OTORGADOS A
DICHOS TEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DAR COMO RESULTADO UNA CIFRA QUE SER RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y
EL RESULTADO DE LA MISMA SER EL NUEVO PUNTAJE MXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULAR EL
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORA Y SE OTORGAR LA
CALIFICACIN CORRESPONDIENTE.
NO CONFORMIDAD
CONCLUSION
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO
DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO CONFORMIDADES.
NMERO DE AUDITORA
FECHA DE AUDITORA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
DIAGNSTICO
CIE 10
NOMBRES Y APELLIDOS 1 0
TIPO Y N SEGURO 1 0
N HISTORIA. 2 0
SERVICIO/PISO/ UNIDAD 1 0
N DE CAMA 1 0
ESTANCIA 2 0
SEXO 1 0
EDAD 1 0
SUBTOTAL 11
REGISTRA TEMPERATURA 4 0
SUBTOTAL 32
SANGRADO /LOQUIOS 3 0
LIQUIDO AMNITICO 3 0
DINMICA UTERINA 5 0
SECRECIONES CERVICOVAGINALES 3 0
SUBTOTAL 24
PESO 6 0
TALLA 4 0
SUBTOTAL 27 NA
NO BORRONES NI ENMENDADURAS 2 0
SUBTOTAL 6
TOTAL 100
CALIFICACIN
III.- NO CONFORMIDAD
IV.- CONCLUSIN
V.- RECOMENDACIN
DIAGNSTICO DEL ALTA Diagnstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia Clnica
CIE 10
REGISTRA FRECUENCIA Registra dato(el registro debe ser con un punto y en los dos
No registra dato
CARDIACA turnos)
REGISTRA FRECUENCIA Registra dato(el registro debe ser con un punto y en los dos
No registra dato
RESPIRATORIA turnos)
REGISTRA PRESIN ARTERIAL Registra dato No registra dato
Registra dato(el registro debe ser con un punto y en los dos
REGISTRA TEMPERATURA No registra dato
turnos)
REGISTRO BASAL DE LA
Registra dato No registra dato
TEMPERATURA EN 36 C
REGISTRO BASAL DE
FRECUENCIA CARDIACA EN 60 Registra dato No registra dato
POR MIN.
REGISTRO BASAL DE
FRECUENCIA RESPIRATORIA 20 Registra dato No registra dato
POR MIN.
REGISTRA TRAZADO LINEAL
Registra dato No registra dato
(COLOR ROJO EN 37C)
OTROS REGISTROS
EN EL CASO DE EXISTIR TEMS CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE SUMARN LOS PUNTAJES MXIMOS OTORGADOS A
DICHOS TEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DAR COMO RESULTADO UNA CIFRA QUE SER RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y
EL RESULTADO DE LA MISMA SER EL NUEVO PUNTAJE MXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULAR EL
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORA Y SE OTORGAR
LA CALIFICACIN CORRESPONDIENTE.
NO CONFORMIDAD
CONCLUSION
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO
DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO CONFORMIDADES.
NUMERO DE AUDITORA
FECHA DE AUDITORA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
CIE 10
II.- OBSERVACIONES
FILIACIN
Lugar de nacimiento 1 0
Fecha de nacimiento 1 0
Edad 1 0
Sexo 1 0
Domicilio actual 1 0
Domicilio de procedencia 1 0
Documento de identidad 1 0
Estado Civil 1 0
Grado de instruccin 1 0
Ocupacin 1 0
Religin 1 0
Sub Total 14
Antecedentes generales 1 0
Antecedentes fisiolgicos 1 0
Antecedentes inmunolgicos 1 0
Antecedentes patolgicos 1 0
Antecedentes familiares 1 0
Antecedentes epidemiolgicos 1 0
Antecedentes ocupacionales 1 0
Sub Total 7
Motivo de la consulta 1 0
Tiempo de enfermedad 1 0
Sntomas principales 1 0
Relato cronolgico 5 0
Funciones biolgicas 1 0
Sub Total 10
Estado General 1 0
Signos Vitales 1 0
Examen extraoral 4 0
Examen intraoral 6 0
Ficha odontolgica 4 0
Riesgo estomatolgico 4 0
Sub Total 20
Sub Total 5
D) EXAMENES AUXILIARES E INTERCONSULTAS EN HISTORA
CONFORME NO CONFORME NO APLICA
CLNICA
Exmenes auxiliares 5 0 NA
Interconsultas 3 0 NA
Sub Total 8
a) Presuntivo/s 5 0
b) Definitivo/s 5 0
c) CIE 10 2 0
Sub Total 12
Pronstico 4 0
Sub Total 4
Presentacin 1 0
Dosis 1 0
Frecuencia 1 0
Va de administracin 1 0
Medidas generales 1 0
Sub Total 6
Consentimiento informado 3 0
Sub Total 6
Sub Total 2
K)- ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLNICA CONFORME NO CONFORME NO APLICA
Pulcritud 1 0
Letra legible 1 0
Sub Total 6
Total 100
CALIFICACION
III.- NO CONFORMIDAD
IV.- CONCLUSION
V.- RECOMENDACIONES
DIAGNSTICOS DEL ALTA Diagnstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia clnica
CIE 10
A) ANAMNESIS
Conforme: Consta de 6 tems, los cuales deben ser registrados en su totalidad: estado
B) EXAMEN CLNICO general, signos vitales, examen extraoral, examen intraoral, ficha odontolgica y riesgo
estomatolgico. No conforme: No se registran los datos
Conforme: Se registran los diagnsticos presuntivos y/o definitivos los cuales deben ser
concordantes con la anamnesis y el examen clnico y su respectiva codificacin CIE. No
E) DIAGNSTICO
conforme: No se registran diagnsticos presuntivos ni definitivos o no son concordantes
con la anamnesis y el examen clnico
Conforme: Consta de 2 tems, los cuales deben ser llenados por el paciente previa
H) CONSENTIMIENTO INFORMADO Y informacin adecuada por parte del profesional, cuando corresponda. No conforme: No
DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO se encuentra adjunto el consentimiento informado firmado por el paciente o su
representante legal en caso de corresponder
I) INDICACIN DE ALTA BASICA Consta de 2 tems, los cuales deben ser considerados en su totalidad. Comprende: nombre
ODONTOLGICA del profesional y fecha del alta bsica odontolgica.
EN EL CASO DE EXISTIR TEMS CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE SUMARN LOS PUNTAJES MXIMOS OTORGADOS A
DICHOS TEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DAR COMO RESULTADO UNA CIFRA QUE SER RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y
EL RESULTADO DE LA MISMA SER EL NUEVO PUNTAJE MXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULAR EL
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORA Y SE OTORGAR
LA CALIFICACIN CORRESPONDIENTE.
NO CONFORMIDAD
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORA SELECCIONADO
CONCLUSION
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO
DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR LAS NO CONFORMIDADES.