ACTUALIZACIN

Tratamiento de las taquicardias

L. Gaztaaga Arantzamendi, I. Elizondo Rua, M.F. Arcocha Torres y J.M. Ormaetxe
Merodio
Hospital Universitario de Basurto. Bilbao. Bizkaia. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Taquicardia supraventricular
- Fibrilacin auricular
- Taquicardia ventricular
- Frmacos antiarrtmicos
- Ablacin por catter
- DAI
El objetivo del tratamiento de las taquicardias consiste en tratar el episodio agudo cuando el pa-
ciente est en taquicardia sostenida, y a largo plazo prevenir y/o controlar nuevos episodios arrt-
micos, as como evitar la muerte sbita en el caso de las arritmias ventriculares malignas. El mane-
jo inicial depender de la clnica y tolerancia hemodinmica del paciente. En base a estos parme-
tros se decidir finalizar la arritmia mediante choque externo o mediante frmacos. Una vez
solventada la fase aguda, cada tipo de arritmia deber ser evaluada para prevenir nuevos episo-
dios. Este tratamiento crnico ha evolucionado de forma considerable en las ltimas dcadas, y la
ablacin por catter ha sustituido a los frmacos antiarrtmicos como tratamiento definitivo de al-
gunas arritmias. Por otro lado, el desfibrilador automtico implantable (DAI) se ha convertido en la
terapia estndar para pacientes con arritmias ventriculares malignas o alto riesgo de padecerlas.

Keywords: Abstract
- Supraventricular tachycardia
Tachycardias management
- Atrial fibrillation
Management of acute episode is the goal treatment in patients with sustained tachycardia. Long-
- Ventricular tachycardia
term objetive is to prevent and/or control new arrhythmic episodes and avoiding sudden death in
- Antiarrhythmic drugs malignant ventricular arrhythmias. Patients pattern of presentation and hemodynamic tolerance
- Catheter ablation provide knowledge for the initial management. According to these data, decisions will be made to
- ICD reverse the arrhythmia by external cardioversion or antiarrhythmic drugs. Once the acute phase
has been solved, the arrhythmia should be evaluated to prevent further episodes. Long-term
tachycardia management options have evolved considerably in recent decades, and catheter
ablation has substitued antirrhytmic drugs as definitive treatment. On the other hand, implantable
cardioverter-defibrillators (ICDs) are standard therapy in patients with a risk of sudden death due to
a malignant ventricular arrhythmias.

Tratamiento de las taquicardias Tratamiento agudo de las taquicardias

supraventriculares supraventriculares

A efectos prcticos en este artculo nos referiremos a las ta- Ante un paciente con TC, independientemente de la anchu-
quicardias (TC) de QRS estrecho como taquicardias supra- ra del QRS, lo primero y ms importante es valorar su esta-
ventriculares (TSV) y a las de QRS ancho (> 120 ms) como bilidad hemodinmica.
taquicardias ventriculares (TV).

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Inestabilidad hemodinmica
En el caso de hipotensin arterial, dolor torcico, disnea,
etc., hay que tratar de suprimir la TC lo antes posible me-
diante una cardioversin elctrica (CVE) sincronizada. Si
existe funcin ventricular disminuida, cardiopata estructural
u otras enfermedades concomitantes (por ejemplo, enferme-
dad pulmonar grave) el paciente puede estar inestable con
frecuencias cardiacas (FC) no muy elevadas. Se administra-
rn descargas de alta energa en casos de fibrilacin auricular
(FA) (200 J bifsico), pudiendo emplear bajas energas en el
resto de TSV (50-100 J bifsico). Si la primera descarga re-
sulta ineficaz, se pueden administrar hasta 3 choques con
energas crecientes. Si la CVE no consigue revertir la TC y
la inestabilidad persiste, se administra amiodarona (300 mg
por va intravenosa en 15 minutos) y luego se intenta otra
CVE sincronizada. Tras la dosis de carga de amiodarona se
puede administrar una perfusin de 900 mg intravenosa en
24 horas1.
Estabilidad hemodinmica
Se dispone de ms tiempo, tanto para diagnstico como para
probar distintas opciones teraputicas. Es fundamental reali-
zar un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones duran-
te la TC para determinar el tipo y mecanismos de la misma.
El siguiente paso en el manejo agudo de una TSV es
realizar maniobras vagales (masaje del seno carotdeo, ma-
niobra de Valsalva, etc.) o administrar adenosina (la posolo-
ga, efectos adversos y contraindicaciones de este y del resto
de los frmacos que se mencionan a continuacin se detallan
en la tabla 1). Es importante recordar que la eficacia de ade-
nosina depende de su correcta administracin: debe ser en
bolo rpido, seguido de lavado con suero y acompaado de
sintomatologa (calor, mareo, etc.). Ambas maniobras (vaga-
les o adenosina) se deben registrar mediante ECG continuo
y pueden tener 3 resultados: a) que se suprima la TC (TC
paroxsticas por reentrada intranodal o mediada por va acce-
soria, TC por reentrada sinoauricular y raros casos de TC
auricular TA); b) que se abra (por disminucin de impul- rios por eco transesofgico, o tras 3 semanas de anticoagula-
sos que bajan a los ventrculos, por ejemplo, fibrilacin auri-
cular, flter auricular, TA, TC sinusal) y c) que no ocurra
nada.
Si la TC finaliza, el algoritmo del manejo agudo acaba
aqu. No obstante, puede ocurrir que a pesar de que la TC
finalice, esta se vuelva a reiniciar de forma inmediata. En esta
situacin los calcioantagonistas o los bloqueadores beta pue-
den ser de ayuda2 (tabla 1): lo habitual es administrar verapa-
mil intravenoso y despus repetir la maniobra vagal o la ade-
nosina para revertir definitivamente la TC. Una vez en ritmo
sinusal, se debe realizar un ECG de 12 derivaciones para
determinar si existe preexcitacin u otras alteraciones.
Si la TC slo se ha abierto, el siguiente paso es decidir
si se va a intentar cardiovertir farmacolgicamente mediante
frmacos antiarrtmicos (FAA) o slo se va realizar un con-
trol de la FC. Si se opta por la segunda opcin, se pueden
emplear los calcioantagonistas o los bloqueadores beta, sien-
do ms segura la eleccin de calcioantagonistas ante la sos-
pecha de disfuncin ventricular (por su menor efecto inotro-
po negativo). Digoxina ser de eleccin si la TC se acompaa
de insuficiencia cardiaca aguda.
TRATAMIENTO DE LAS TAQUICARDIAS
La CVE sincronizada no solo se emplea para revertir la
TC en caso de inestabilidad hemodinmica, tambin puede
ser una opcin en pacientes estables desde el punto de vista
hemodinmico cuando no se quieren utilizar FAA o estos
estn contraindicados. Se puede recurrir a la sobreestimula-
cin cardiaca mediante un dispositivo endovenoso cuando el
resto de las medidas han fallado.
Flter y fibrilacin auricular
Adenosina o las maniobras vagales pueden resultar tiles en
el diagnstico, pero su uso no se justifica cuando conocemos
que se trata de estos dos tipos de arritmias. Se debe decidir si
adoptamos la estrategia frenadora o si intentamos cardiover-
tir al paciente. Si se opta por la cardioversin farmacolgica,
los FAA de eleccin son los IC (flecainida y propafenona). En
caso de cardiopata estructural (o sospecha) amiodarona es
ms segura. Cuando se opta por la cardioversin tambin
podemos utilizar vernakalant, nuevo FAA del grupo III que
est disponible para su uso en casos de FA de inicio reciente
(hasta 48 horas). Parece un frmaco prometedor, ya que se-
gn los estudios la tasa de conversin a ritmo sinusal a los 90
minutos es del 50% en comparacin con el 5% que se con-
sigue con amiodarona3. Nunca se deben mezclar FAA por va
intravenosa, ya que puede acarrear ms problemas que soluciones.
Adems, debemos tener presente que en el caso de que deci-
damos cardioversin (ya sea elctrica o farmacolgica), se
debe tener en cuenta la duracin de la arritmia y el estado de
anticoagulacin del paciente; si es seguro que el inicio de la
arritmia sea inferior a 48 horas o el paciente est bien anti-
coagulado (INR 2-3 si toma Sintrom o lleva al menos 3
semanas con los nuevos anticoagulantes orales [ACO]) se
puede realizar la cardioversin (ya sea con FAA o mediante
cardioversin externa). En caso contrario, no se puede car-
diovertir al paciente en ese momento (salvo inestabilidad, en
cuyo caso se realiza la cardioversin tras un bolo de heparina
intravenosa). Se podra cardiovertir al paciente en ese u otro
momento tras descartar la presencia de trombos intracavita-
cin correcta (con INR 2-3 o nuevos ACO).
Sndrome de Wolff-Parkinson-White
Los sndromes de preexcitacin merecen mencin aparte
porque el manejo agudo difiere ligeramente de lo menciona-
do hasta ahora segn su forma de presentacin, por el riesgo
al que estn asociados. Los pacientes pueden presentar 3 ti-
pos de TC que enumeramos a continuacin y el abordaje se
realizar en consecuencia.
Taquicardia regular QRS estrecho. Se abordar igual que
el resto de las TSV.
Taquicardia regular QRS ancho. Se puede deber a una TC
ortodrmica con bloqueo de rama (y se trata de la misma for-
ma que si el QRS fuese estrecho) o a una TC antidrmica que
se trata igualmente con maniobras vagales o adenosina, pero
si estas fallan o estn contraindicadas, el siguiente escaln no
es verapamil, sino los FAA de clase I (procainamida, flecainida
o propafenona) o la CVE sincronizada. Si no es seguro el
diagnstico de TC antidrmica, se manejar como TV4.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV)

TABLA 1
Frmacos de uso en arritmias cardiacas

Frmaco / dosificacin Interacciones Efectos secundarios Contraindicaciones

IA Procainamida Cimetidina, ranitidina aumenta riesgo Anticolinrgicos BAV avanzado y BIV, hTA severa, shock,
iv: bolo 100 mg en 30, pc: 2-6 mg/min de toxicidad En dosis altas: acfenos, vrtigos, insuficiencia renal severa, miastenia gravis,
Potencia bloqueo neuromuscular por alucinaciones glaucoma, hipertrofia prosttica
vo: 250-500 mg/4 h
aminoglucsidos CV: hTA, BAV, inotropo , arritmias (torsades,
No interacciones con digital y ACO ms probable si QRS prolongado)
Hipersensibilidad y sndrome lupus like (por va
oral)
IC Flecainida Bradicardia/BAV junto BB, CaA o digoxina Digestivos y neurolgicos HTA, IC, shock cardiognico
iv: bolo 1-2 mg/kg 10 Junto FAA, IA aumenta el riesgo de arritmias CV: inotropo, BAV, BIV, proarritmia (5-15%), ENS, BAV o BIV, absolutamente
pc: 0,1-0,8 mg/kg/hora Flecainida aumenta niveles digoxina y IC, QT largo, cardiopata estructural) contraindicado si FEVI < 30%. Se puede
propanolol Flecainida disminuye captura ventricular utilizar en IAM previo cuando la funcin
vo: 100-300 mg/12 h est conservada, pero nunca de forma
Amiodarona aumenta niveles flecainida en portadores de marcapasos
Propafenona crnica
iv: bolo 2 mg/kg en 10 perfusin:
5-7 mg/kg/24 h
vo: 150-300 mg/8 h
II Bisoprolol Aumenta niveles de lidocaina, ACO, Bloqueo -1: hTA, IC, bradicardia sinusal, BAV, IC, shock cardiognico, hTA (TAS < 100 mm
vo: 2,5-10 mg/24 h 1 T clorpormazina hipertrigliceridemia, astenia. Bloqueo -2: Hg), bradicardia (< 50 lpm reposo),
BB disfuncin sinusal, BAV avanzado, EAo
Asociado a CaA (verapamil) puede provocar obstruccin bronquial (predispuestos),
Atenolol depresin miocrdica y bradicardia grave isquemia arterial perifrica, estreimiento, severa, asma/EPOC aguda, vasculopata
iv: 5-10 mg 10 potenciacin hipoglucemia perifrica severa, DM insulinodependiente
(difcil control)
vo: 25-100 mg/24 h 1-2 T Farmacocintica: nervioso (insomnio,
pesadillas...), efecto rebote tras suspensin Depresin grave
Esmolol brusca
Bolo 500 mcg/kg/min
pc: mx 200 mcg/kg/min
Propranolol
iv: 1 mg/vo: 10-40 mg/24 h
Carvedilol
vo: 3,125-50 mg /24 h 2 T
Metoprolol
iv: 2,5-1 mg en 1(cada 5 min mx 15 mg)
vo: 50-400 mg/24 h en 2 T
III Amiodarona Aumenta niveles digoxina, proca, flecainida, CV: disfuncin sinusal, alteracin conduccin, ENS, trastornos conduccin AV o IV,
iv: bolo - 5 mg/kg en 1 h fenitoina, diltiazem, Sintrom HTA severa (iv), torsades (< 1%, favorecida si prolongacin QT (> 440 mseg), patologa
perfusin 50 mg/h Junto BB y CaA riesgo de trastornos de hipopotasemia, bradicardia) tiroidea, hepatopatas severas, embarazo,
conduccin Tratamiento crnico: digestivas, neurolgicas, hipersensibilidad al yodo, tratamiento
vo: 100-200 mg/24 h concomitante con sotalol y otros frmacos
No asociar frmacos que prolongan QT: cutneas, hipo/hipertiroidismo, depsitos
corneales, fibrosis pulmonar (normalmente que prolongan el QT
sotalol, FAA IA, ADT, tiazidas, quetoconazol,
probucol reversible)

Dronedarona No tomar con zumo de pomelo Gastrointestinales QTc > 500 ms o PR > 280 ms
vo: 400 mg/12 h Se potencian los efectos junto con BB, CaA Prolongacin del QT. IC Clase NYHA IV o II/III descompensadas
o digoxina Hipopotasemia e hipomagnesemia (junto BAV II o III, ENS, bradicardia < 50 lpm
Aumenta niveles estatinas y warfarina diurticos) Insuficiencia heptica severa, uso
Empeoramiento de EPOC concomitante frmacos inhibidores de CYP
3 A o que prolongan el QT, embarazo
Sotalol Igual que BB Torsades, IC QT > 470 m, insuficiencia renal, igual
vo: 80-160 mg/12 h No asociar amiodarona (riesgo prolongacin Bradicardia que BB
del QT) Empeoramiento de EPOC
Vernakalant No administrar ningn FAA iv (clase I y III) Nerviosos, digestivos, bradicardia, flter EAO grave, TAS < 100 mm Hg, IC NYHA III/
iv: 3 mg/kg en 10 (repetible una dentro de las 4 horas previas ni tras 4 horas auricular (incluso 1:1) prolongacin del QT, hTA IV.QT prolongado (> 440 ms), bradicardia
2 dosis de 2 mg/kg en 10) despus de la administracin del frmaco (frecuente), cutneos grave, ENS, BAV grado II/III grado, QRS >
140 ms.SCA, embarazo
IV Verapamil Aumento digoxinemia, potencian efecto Vasodilatacin (hTA, TC refleja, edemas...) TC QRS ancho sin diagnstico, IC grave,
iv: 5 mg cardiodepresor (diltiazem) ENS, BAV avanzado, sndrome WPW con
CaA FA, hTA severa, tratamiento con
vo: 40-320 mg/24 h Inotropo (verapamil)
bloqueadores beta
Diltiazem Alteracin conduccin (verapamil)
iv: 0,25 mg Digestivos: nuseas, vmitos y dispepsia
(diltiazem), estreimiento (verapamil)
vo: 60-360 mg/24 h
O Adenosina Dipiridamol, verapamil y benzodiacepinas Sensacin sofoco, ahogo, opresin torcica nica absoluta: asma bronquial en fase
iv: 6-1mg en bolo rpido (6-12-12-18 potencian su efecto (50% dosis) de segundos de duracin. Puede precipitar aguda
T FA, FV, parada sinusal, asistolia o BAV, casi
de forma escalonada) Xantinas, quinidina y atropina antagonizan Precaucin en EPOC, disfuncin sinusal,
R sus acciones siempre transitoria. Broncoespasmo WPW en FA
O Digoxina Disminucin digoxinemia, frmacos Cualquier arritmia (bradicardia, bloqueo Sndrome de WPW en FA, miocardiopata
S iv: 0,5-1 mg (anticidos, fenitona) nios, hipertiroidismo sinoauricular completo, BAV, ESV y TSV, EV, hipertrfica obstructiva, BAV avanzado,
Aumento digoxinemia, frmacos bigeminismo, TV o FV) amiloidosis cardiaca, hipopotasemia e
vo: 0,125-0,5/24 h hipercalcemia, insuficiencia renal severa
(anticolinrgicos, omeprazol, ATB, diurticos, Gastrointestinales: neurolgicas, psiquitricas
CaA...) ancianos, hipotiroidismo insuficiencia (la dilisis no depura el frmaco)
Visuales. Endocrinas: (hiperestrogenismo)
renal
Los frmacos estn divididos en base a su mecanismo de accin (clasificacin de Vaughan Williams). Se detallan las empleadas con ms frecuencia en cada grupo (IA, IC, II, III y IV). Adenosina y
digoxina no se incluyen en la clasificacin, por lo que se detallan bajo el ttulo otros. ACO: anticoagulantes orales; ADT: antidepresivos tricclicos; BAV: bloqueo auriculoventricular; BB: bloqueadores
beta; BIV: bloqueo intraventricular; CaA: calcioantagonistas; CV: cardiovascular; EAo: estenosis artica; ENS: enfermedad nodo sinusal; ESV: extrasistolia supraventricular; FA: fibrilacin auricular;
FV: fibrilacin ventricular; hTA: hipotensin arterial; IC: insuficiencia cardiaca; iv: intravenoso; lpm: latidos por minuto; pc: perfusin continua; T: tomas del frmaco; TAS: tensin arterial sistlica;
TSV: taquicardia supraventricular; Tto: tratamiento; TV: taquicardia ventricular; vo: va oral.

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Fibrilacin auricular preexcitada. Es una situacin de ries-
go vital y se ha de actuar precozmente. Si el paciente tolera
bien la arritmia se pueden administrar FAA IC aunque la
CVE sincronizada es una opcin igualmente vlida4. En esta
situacin lo que prima es saber lo que no debemos adminis-
trar: estn contraindicados los frmacos frenadores del nodo auri-
culoventricular (adenosina, bloqueadores beta, calcioantagonistas,
digoxina), ya que aumentan el nmero de latidos preexcita-
dos, con riesgo de fibrilacin ventricular (FV) y consecuente
muerte sbita (MS).
Tratamiento crnico de las taquicardias
supraventriculares
Existen diferentes tipos de tratamiento a largo plazo; ningu-
no (si la arritmia es muy espordica y bien tolerada), el uso
de FAA o la ablacin por catter. A continuacin se describe
su utilidad para cada tipo de TC.
Taquicardia sinusal
La TC sinusal fisiolgica suele ser secundaria, por lo que el
tratamiento est dirigido a identificar y tratar su causa pri-
maria (ansiedad, fiebre, anemia, etc.). Los bloqueadores beta
(o calcioantagonistas si los bloqueadores beta estn contrain-
dicados) pueden ser tiles para tratar una TC sinusal sinto-
mtica secundaria a ansiedad.
En la TC sinusal inapropiada el tratamiento se realiza di-
rigido por la sintomatologa, siendo de eleccin ivabradina o
los bloqueadores beta, pudiendo administrarse asociados si
es preciso5.
La modificacin del nodo sinusal mediante ablacin por
catter es una opcin para casos refractarios al tratamiento
mdico, aunque no exenta de riesgo de bloqueo sinusal.
En la TC por reentrada sinoauricular pueden resultar
vlidos los bloqueadores beta, los calcioantagonistas, digoxi-
na o amiodarona, aunque no hay ensayos clnicos controla-
dos que valoren la eficacia de estos frmacos en esta TC en
concreto. Si el mecanismo de la TC es incierto o el paciente
se encuentra muy sintomtico, se puede realizar un estudio
electrofisiolgico (EEF) para el diagnstico y tratamiento,
aunque tambin con riesgo de bloqueo del nodo sinusal.
Taquicardia por reentrada intranodal
El tratamiento a largo plazo viene dado por el nmero de epi-
sodios de TC y la sintomatologa asociada. Si son espordicos,
poco sintomticos y se controlan bien con maniobras vagales
que el paciente ha aprendido, no es preciso ningn tratamien-
to crnico. Por el contrario, para los casos con episodios fre-
cuentes, sostenidos o mal tolerados est indicada la ablacin por
catter, como primera eleccin. Cuando el paciente prefiere un
tratamiento oral, los frmacos de eleccin son los calcioantago-
nistas o los bloqueadores beta. Si estos no consiguen un buen con-
trol, y en ausencia de cardiopata estructural, se puede aadir
un FAA de la clase Ic (flecainida o propafenona)6. En caso de
cardiopata estructural, amiodarona es una opcin segura2.
Ablacin por catter. El sustrato de la ablacin es la va
lenta intranodal. La tcnica ms utilizada es la ablacin por
TRATAMIENTO DE LAS TAQUICARDIAS
radiofrecuencia, aunque para casos con alto riesgo de BAV
durante la aplicacin, la crioablacin es una opcin ms se-
gura, ya que permite realizar aplicaciones iniciales reversi-
bles. La tasa de xito de la ablacin se encuentra en torno al
98-99%, con un ndice de recurrencia de la TC del 3-7%19
y un 0,5-1% de posibilidades de bloqueo auriculoventricular
(BAV) avanzado definitivo durante el procedimiento7,8.
Taquicardia por reentrada auriculoventricular por va
accesoria
El tratamiento de primera eleccin en un paciente con sn-
drome de Wolff-Parkinson-White (WPW) (preexcitacin +
TC) es la ablacin con catter9.
Este tratamiento es ms controvertido si el paciente pre-
senta preexcitacin en el ECG pero no historia de TC. La
indicacin de la ablacin viene dada por el riesgo de MS. Los
diferentes estudios poblacionales han demostrado que el
riesgo de MS es bajo si el paciente no tiene historia de palpi-
taciones9. No obstante, la valoracin se ha de hacer de forma
individual, teniendo en cuenta otros factores como preferen-
cias personales del paciente o su actividad laboral en los casos
que asocian riesgo de dao a s mismo y a otras personas
(deportistas de competicin, pilotos, conductores, etc.).
Si el paciente presenta una va accesoria con conduccin
nicamente ventriculoatrial (oculta) no existe riesgo de MS
y el manejo es el mismo que se aplica a las taquicardias por
reentrada intranodal (TIN)9.
Ablacin por catter. La tcnica es similar a la descrita en
el apartado de la TIN. La ablacin de vas accesorias resulta
muy eficaz (91-95%) con un ndice de recurrencias del 5%7,8.
El xito suele depender de la localizacin de la va, siendo las
de pared libre izquierda las ms frecuentes y las que ms
xito acumulan. Al igual que en la TIN, se opta por la crioa-
blacin cuando la va accesoria se encuentra cerca de estruc-
turas del sistema especfico de conduccin.
El tratamiento a largo plazo con frmacos orales ha que-
dado en un segundo plano dada la eficacia de la ablacin por
catter, reservndose para aquellos en los que el procedi-
miento invasivo ha fallado o este ha sido rechazado por el
paciente. Se pueden administrar FAA I o III, o agentes que
enlentecen la conduccin del nodo AV.
Taquicardia auricular focal
Son TC de muy difcil manejo, tanto agudo como crnico,
porque suelen ser resistentes a mltiples tratamientos. Se re-
comienda empezar el tratamiento por los calcioantagonistas
o los bloqueadores beta, ya que funcionan en algunas ocasio-
nes y sus efectos secundarios son raros y leves. Si no es sufi-
ciente, se puede aadir un FAA Ic (los de clase III en caso de
cardiopata estructural)2. Existe un tipo especial de TA que
cede con lidocana intravenosa, en este caso como tratamien-
to oral se usa mexiletina oral10.
En casos de TA sintomtica y recurrente, casos resisten-
tes a los frmacos orales o casos de TA incesante (especial-
mente si producen taquimiocardiopata) est indicada la
ablacin por catter. Las tasas de xito dependen del tipo de
TA y su localizacin, pero en general rondan el 82-86%, con
una recurrencia de 8%2,10.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV)
Taquicardia auricular multifocal
Esta arritmia suele estar asociada a
enfermedad pulmonar o alteracio-
nes electrolticas/metablicas. Los
FAA suelen ser ineficaces y el trata-
miento de eleccin son los cal-
cioantagonistas, adems de corre-
gir las alteraciones electrolticas y
la hipoxemia. La CVE sincroniza-
da y la ablacin por catter no son
tiles en este caso11.
Fig. 1. Ablacin por radiofrecuencia auricular. A. Ablacin por radiofrecuencia. Los puntos rojos alrededor de las
venas pulmonares indican las lesiones. La imagen muestra la reconstruccin anatmica mediante el sistema de
Fibrilacin y flter auricular navegacin tridimensional. B. Crioablacin con catter baln. En este caso se avanza un baln hasta ocluir la
A pesar de ser dos arritmias dife- vena (el baln se encuentra en la vena pulmonar superior izquierda) y se procede al aislamiento simultneo del
rentes, comparten gran parte del ostium de cada vena pulmonar.
manejo agudo y a largo plazo. Todo
lo abajo mencionado para la FA es
aplicable al flter, con las salvedades que se detallan al final
del apartado.
El objetivo del tratamiento de todo paciente con FA es
doble: por una parte, el alivio sintomtico (tratamiento de la
arritmia como tal) y, por otra, la prevencin de las complica-
ciones tromboemblicas.
Tratamiento de la arritmia. El manejo a largo plazo difiere
en funcin de si se decide dejar en FA y controlar la FC o se
intenta perseguir ritmo sinusal. Varios estudios han demos-
trado que el control de la FC no es inferior frente al control
del ritmo en cuanto a tasas de morbimortalidad a largo pla-
12
zo . La decisin debe ser individualizada, pero en general se
acepta que son factores que favorecen la segunda opcin el
que sea el primer episodio de FA, edad menor de 55 aos, FA
de reciente diagnstico (menos de 3 meses), paciente sinto-
mtico a pesar del buen control de FC, y el deterioro de la
cardiopata preexistente. Factores como la hipertensin arte-
rial, edad avanzada, FA de larga duracin, una aurcula iz-
quierda intensamente dilatada o disfuncin ventricular pre-
disponen a recurrencias de la FA.
Control de la frecuencia cardiaca. Se realiza con los cal-
cioantagonistas no dihidropiridnicos o los bloqueadores
beta. Tambin se puede utilizar digoxina, aunque su eficacia
es menor.
Control del ritmo cardiaco. Para el control del ritmo cardia-
co contamos con:
1. Frmacos antiarrtmicos. Se elegirn en funcin de la
existencia de cardiopata estructural de base. Si esta es mni-
ma o inexistente, las opciones son dronedarona, flecainida,
propafenona o sotalol. En caso de hipertrofia ventricular iz-
quierda significativa, cardiopata isqumica o insuficiencia
cardiaca, flecainida o propafenona quedan descartadas. En
caso de insuficiencia cardiaca amiodarona es el frmaco indi-
cado. En cardiopata isqumica, sotalol es la primera opcin,
seguido de dronedarona y amiodarona. En caso de hipertro-
fia ventricular izquierda dronedarona es de primera lnea y
amiodarona de segunda13.
2. Ablacin. Es una opcin cada vez ms valorada y est
indicada para FA paroxstica sintomtica de pacientes con
2310 Medicine. 2013;11(38):2306-15
recurrencias sintomticas a pesar de FAA, as como en pacientes
con taquimiocardiopata secundaria13. Tambin se acepta como
primera opcin en pacientes sin cardiopata estructural13.
El pilar fundamental de la ablacin consiste en el aislamiento
elctrico de las venas pulmonares, especialmente en el caso de la
FA paroxstica. En formas persistentes, se puede aadir ablacin
de sustrato mediante lneas de ablacin en la aurcula izquierda.
La fuente de energa ms utilizada hasta hoy en da es la radio-
frecuencia, mediante la aplicacin de lesiones puntuales en toda
la circunferencia de las venas pulmonares (fig. 1A), con una tasa
de xito muy variable de entre 40-70%14,15 y un riesgo de com-
plicaciones no despreciable7. En la FA paroxstica, la crioablacin
(que consiste en el aislamiento de las venas mediante la aplica-
cin de crioenerga de forma simultnea en los ostia de las venas
pulmonares fig. 1B) consigue cifras de xito similares con pro-
cedimientos ms sencillos y de menor duracin16.
Prevencin de fenmenos tromboemblicos. Existen dife-
rentes escalas para valorar el riesgo individual de embolia, siendo
la escala CHA2DS2-VASc la ms aceptada. En funcin de la
puntuacin y tras valorar el riesgo de sangrado con escalas como
HAS-BLED, se decidir el inicio de la anticoagulacin oral, an-
tiagregacin o ninguna (fig. 2).
Hasta hace poco el nico tratamiento anticoagulante dispo-
nible era acenocumarol (Sintrom) y warfarina (Aldocumar),
antagonistas de la vitamina K, que precisaban de un ajuste de
dosis peridico para mantener un INR entre 2 y 3, y con multi-
tud de interacciones farmacolgicas y alimenticias. No obstante,
estn aprobados y disponibles en el mercado los nuevos ACO.
Son dabigatran (Pradaxa) un inhibidor directo de la trombina,
rivaroxaban (Xarelto) y apixaban (Eliquis), inhibidores direc-
tos del factor Xa que ofrecen una mayor comodidad, eficacia y
seguridad que los antagonistas de la vitamina K17.
Flter auricular
Los frmacos que se utilizan son los mismos que en la FA, aun-
que se suelen precisar dosis mayores para control de la FC y los
FAA son mucho menos eficaces para la reversin a ritmo sinusal.
Si se utilizan FAA IC, hay que aadir siempre un frmaco frena-
dor del nodo auriculoventricular. La ablacin por radiofrecuencia
del istmo cavo-tricuspdeo consigue eliminar la arritmia en un alto
porcentaje de casos con bajo ndice de complicaciones, siendo el
 TRATAMIENTO DE LAS TAQUICARDIAS

Taquicardias ventriculares
monomrficas
Estimacin del riesgo de tromboembolia segn el sistema CHA2DS2-VASC y terapia recomendada
La actitud teraputica depender
CHA2DS2-VASc Puntuacin de la tolerancia clnica. Si cursa con
C = Insuficiencia cardaca o disfuncin VI 1 Puntuacin total Terapia
inestabilidad, (hipotensin, shock,
H = HTA 1 CHA2DS2-VASc recomendada angina, insuficiencia cardiaca o sn-
AAS o nada
tomas de hipoperfusin) debe ter-
A = > 75 aos 2 0 *Preferible nada minarse la arritmia con CVE exter-
D = DM 1
= AAS o ACO na. Se pueden utilizar energas
S = stroke (ACV) o AIT 2 1 *Preferible ACO bajas (nosotros comenzamos con
V = vascular, enfermedad 1 ACO 50 J bifsico). Cuando la TC es
2 (INR 2-3)
A = 65-74 aos 1 bien tolerada, se realizar ECG de
S = sexo femenino 1 12 derivaciones (tratando de reco-
nocer patrones caractersticos de
Estimacin del riesgo de sangrado segn el sistema HAS-BLED algunas TV) y se puede intentar
administrar adenosina intravenosa
Letra Caractersticas clnicas Puntos
(12 mg), para descartar una TSV
H Hipertensin 1
conducida con aberrancia. Si el ori-
A Funcin renal y heptica alteradas (un punto cada una) 1 o 2 gen es ventricular, en general no
S Accidente cerebrovascular 1 Una puntuacin 3 habr modificaciones tras la admi-
B Sangrado 1 indica RIESGO ELEVADO nistracin de adenosina (aunque
de sangrado
L INR lbil 1 existen algunos que responden).
E Edad avanzada (> 65 aos) 1 Posteriormente se puede intentar
D Frmacos o alcohol (un punto cada uno) 1 o 2 un FAA por va intravenosa. Como
norma general, ante una ausencia
de respuesta a un FAA no se deben
Fig. 2. Escala CHA2DS2-VASC (plano superior) y escala HAS-BLED (plano inferior). En funcin de la puntua- mezclar FAA y se proceder a CVE
cin del CHA2DS2-VASC y tras valorar el riesgo de sangrado (HAS-BLED), se decidir el tratamiento para externa.
prevenir fenmenos tromboemblicos (anticoagulacin oral, antiagregacin o nada). AAS: cido acetilsali- El frmaco de eleccin en pa-
clico; ACO: anticoagulantes orales; ACV: accidente cerebrovascuar; AIT: accidente isqumico transitorio;
DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensin arterial; INR: cociente internacional normalizado. cientes con cardiopata estructural
es procainamida (salvo escenario de
infarto agudo de miocardio). Ini-
cialmente se administran 10 mg/kg
tratamiento de eleccin a largo plazo en casi todos los casos intravenosos (a una velocidad de 100 mg/minuto) y poste-
de flter auricular istmo-dependiente2. riormente una perfusin continua de 2-6 mg/minuto (a 30-
90 ml/hora). Amiodarona se recomienda en pacientes con TV
inestable y refractaria a CVE o que recurre pese al tratamien-
Tratamiento de las taquicardias to con procainamida18. Ambos pueden producir hipotensin,
ventriculares por lo que se deben utilizar con cautela20.
En pacientes sin cardiopata estructural, las maniobras
Al igual que en las TSV, se debe diferenciar el tratamiento de vagales, adenosina, bloqueadores beta o calcioantagonistas
la TC en la fase aguda y el tratamiento a largo plazo, que en pueden finalizar las TV de tracto de salida, y las TC fascicu-
este tipo de TC est destinado principalmente a la preven- lares responden a verapamil21. No obstante, nicamente se
cin de nuevos episodios y a evitar la MS derivada de las debe utilizar verapamil cuando existe seguridad absoluta de
mismas. que se trata de una TC fascicular, evitndose en todos los
No debemos olvidar que ante un paciente que presenta una dems casos de TC con QRS ancho22.
TC de QRS ancho en la que dudamos si el origen es ventricular o En pacientes portadores de desfibrilador automtico im-
supraventricular, debemos interpretar la TC como ventricular y tra- plantable (DAI), se puede realizar una sobreestimulacin a
tarla como tal18. una frecuencia ligeramente superior al de la TC desde el
propio dispositivo, as como administrar choques desde el mis-
mo (para lo que se necesita el programador).
Tratamiento agudo de las taquicardias
ventriculares Taquicardias ventriculares polimrficas y fibrilacin
ventricular
Adems de tratar la arritmia, se deben investigar las posibles Si el paciente se encuentra en parada cardiorrespiratoria, de-
condiciones que puedan favorecer el inicio y/o perpetuacin ber realizarse desfibrilacin (alta energa, inicindose a 200 J
de la arritmia, como pueden ser isquemia (en cuyo caso de- bifsico) y seguir las pautas de resucitacin cardiopulmonar.
ber ser tratada), hipotensin, alteraciones inicas, insufi- Si existe sospecha de isquemia, o esta no se pueda excluir, los
ciencia cardiaca, bradicardia, etc.18,19. bloqueadores beta intravenosos pueden resultar de utilidad.

Medicine. 2013;11(38):2306-15 2311

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV)
Cuando el paciente presenta TV polimrficas (TVP) recidi-
vantes, el tratamiento depender de la causa; si se debe a
sndrome de QT largo congnito se pautarn bloqueadores
beta intravenosos, si se debe a sndrome de Brugada o sn-
drome de QT largo adquirido se debe utilizar isoproterenol
en perfusin intravenosa. La estimulacin ventricular me-
diante un catter insertado en el ventrculo derecho puede
prevenir recurrencias de TVP.
Tratamiento crnico y prevencin de muerte
sbita
El objetivo del tratamiento a largo plazo es evitar la MS y
recurrencias sintomticas de la TC.
El DAI es la principal opcin para prevenir MS en pa-
cientes que han sido recuperados de MS por arritmia ventri-
cular, con TV mal toleradas, as como para aquellos que tie-
nen alto riesgo de padecerlas18. La ablacin por catter y
FAA son tiles para prevenir recurrencias, pero no han de-
mostrado un aumento de la supervivencia.
Frmacos antiarrtmicos
A pesar de que hayan sido relegados a segundo lugar, siguen
siendo de utilidad como terapia nica en aquellos pacientes
sin cardiopata o sin disfuncin ventricular con TV bien to-
leradas que no quieren someterse a procedimiento de abla-
cin o esta no ha sido eficaz, para pacientes que por su co-
morbilidad no son susceptibles de otras estrategias y como
coadyuvantes en pacientes portadores de DAI con terapias
mltiples.
La posologa de los FAA, efectos adversos y contraindi-
caciones se describen en la tabla 1. El frmaco de eleccin
depender del mecanismo de la TC y de la presencia o no de
cardiopata asociada.
Taquicardia ventricular monomrfica sostenida y sin
cardiopata estructural. Los FAA de eleccin son los blo-
queadores beta y calcioantagonistas. En las TV de tracto de
salida los bloqueadores beta son de primera eleccin, y las
fasciculares responden a los calcioantagonistas21.
Los extrasstoles ventriculares (EV) y TC ventriculares
no sostenidas (TVNS) asintomticas en pacientes sin cardio-
pata estructural no requieren tratamiento. En el caso de que
sean sintomticas, los bloqueadores beta son los frmacos de
eleccin. Si no son eficaces se pueden probar sotalol o FAA IC.
Amiodarona es de segunda eleccin, debido a sus frecuentes
efectos secundarios. La ablacin por catter est indicada
para aquellos casos sintomticos refractarios a tratamiento
farmacolgico y para pacientes con disfuncin ventricular
secundaria a frecuentes EV y TVNS. En presencia de car-
diopata estructural se deben evitar los FAA IC y utilizar
sotalol con precaucin (riesgo de torsades por prolongacin
del QT).
Pacientes con cardiopata. Los bloqueadores beta constitu-
yen el pilar del tratamiento23. Reducen la frecuencia de EV y
TV y carvedilol, metroprolol y bisoprolol han demostrado
una disminucin de la mortalidad global y de MS24-26. Los
2312 Medicine. 2013;11(38):2306-15
FAA IC estn contraindicados en pacientes con cardiopata
estructural, dado que aumentan la mortalidad27.
Amiodarona es un FAA eficaz para prevenir recurrencias
de TV, pero su uso resulta controvertido28,29. Sotalol tambin
ha demostrado una reduccin de TV y ambos frmacos han
confirmado ser eficaces para reducir la frecuencia de descar-
gas del DAI30.
Taquicardias ventriculares polimrficas. Los bloquea-
dores beta constituyen la base farmacolgica de los pacien-
tes con sndrome de QT largo congnito, ya que han de-
mostrado reducir la tasa de eventos arrtmicos (propanolol
o nadolol)31. Los pacientes con TVP por torsades de causa
adquirida no requieren ms tratamiento que la supresin de
la causa responsable, y el implante de un marcapasos defi-
nitivo cuando los eventos hayan sido precipitados por bra-
dicardias.
Quinidina se emplea para prevenir descargas del DAI en
pacientes con sndrome de Brugada18.
El tratamiento de la TVP catecolaminrgica se basa en la
administracin de bloqueadores beta, como terapia nica (en
pacientes asintomticos) o como coadyuvantes al DAI (en pa-
cientes sintomticos), recomendndose nadolol por su ac-
cin prolongada (160 mg/da)32.
Los FAA no estn exentos de problemas y su uso debe ser
cauteloso. Pueden provocar efectos secundarios cardiacos
(insuficiencia cardiaca, proarritmia) o no cardiacos (neurol-
gicos, digestivos, hepticos, alteraciones tiroideas, pulmona-
res, etc.).
La proarritmia (induccin o exacerbacin de arritmias
cardiacas por FAA) ocurre en un 5-10% de los pacientes que
reciben FAA, siendo lo ms frecuente el desarrollo de torsa-
des de Pointes, TV incesantes y MS. El riesgo aumenta en
presencia de insuficiencia cardiaca, disfuncin ventricular,
hipertrofia ventricular, alteraciones electrolticas, tratamien-
to con diurticos, digital, bradicardia, prolongacin del QT
y sexo femenino33.
Ablacin por catter
La ablacin tiene como objetivo eliminar el sustrato respon-
sable de la arritmia a travs de la energa liberada por catte-
res introducidos al corazn. El mecanismo de la TC deter-
mina la estrategia: en las TC focales la ablacin consiste en
destruir el foco de origen, y en aquellas con mecanismo de
reentrada la ablacin tiene como objetivo la destruccin de zo-
nas de conduccin lenta del circuito.
Las indicaciones de ablacin actuales se recogen en un
documento de consenso publicado por las Sociedades Euro-
pea y Americana de Arritmias y se resumen en la tabla 234.
En general, la eficacia de la ablacin en las TV es menor
que en el caso de las TC supraventriculares. Los mejores
resultados se obtienen en pacientes con TV idiopticas (so-
bre corazones estructuralmente normales) con un porcentaje
de xito que oscila entre el 80 y el 95%35,36.
En pacientes con cardiopata estructural las TC suelen
estar en relacin con macrorreentradas en reas de escara.
La eficacia de ablacin en estos pacientes es variable, en fun-
cin del tipo de cardiopata y tolerancia clnica, oscilando
entre el 50-90%, con una tasa de recurrencias entre el 20-40%
 TRATAMIENTO DE LAS TAQUICARDIAS

TABLA 2
Indicaciones de ablacin con catter en taquicardia supraventricular y ventricular

Taquicardias supraventriculares2
TC sinusal inapropiada Casos sintomticos y resistes al tratamiento mdico (IIb C)
TIN Episodios frecuentes y sintomticos o preferencia del paciente (IB)
TC en pacientes con vas accesorias WPW con antecedentes de TC (TRAV o FA) o TRAV sin preexcitacin (va oculta) mal tolerada (IB)
TRAV sin preexcitacin (va oculta) infrecuente y bien tolerada (IIa B)
Preexcitacin en ECG basal, asintomtico (sin antecedentes de palpitaciones) (IIa B)
TC auricular focal Episodios recurrentes y sintomticos o casos de TA incesante (IB)
Flter auricular Episodios recurrentes o mal tolerados (IB)
Flter IC (IB)
Flter no-istmo-dependiente sintomtico no controlado con medicacin oral (IIa B)
Fibrilacin auricular13 FA paroxstica sintomtica y recurrente a pesar de FAA (IA)
Taquimiocardiopata secundaria (IA)
Considerarlo como primera opcin en determinados pacientes con FA paroxstica sintomtica (IIaB)
34
Taquicardias ventriculares
Cardiopata estructural (IAM previo, Se recomienda ablacin TVMS sintomtica en portador de DAI, tratada por este que recurre a pesar de FAA o no se toleran
mioc. dilatada, mioc. aritmognica VD) o preferencia del paciente
TVMS incesante o tormenta arrtmica sin causa transitoria reversible
EV, TVNS o TV responsable de disfuncin
TV rama a rama o interfascicular
TVP recurrente y FV refractario a FAA + sospecha disparador
Debe considerarse ablacin 1 episodio TVMS a pesar de FAA I o III
TVMS tras IAM, FEVI 30% + expectativa de vida > 1 ao. Alternativa a amiodarona
TVMS, tras IAM, buena tolerancia con FEVI 35% aunque no hayan sido tratados con FAA
No cardiopata estructural Se recomienda ablacin TVMS con sntomas severos
TVM a pesar de FAA, no tolerados o preferencia del paciente
TVP y FV recurrente refractaria a FAA + sospecha disparador
Contra indicaciones Trombo mvil en ventrculo (considerar ablacin epicrdica)
EV o TVNS asintomticos o no sospechosos de producir deterioro de la funcin ventricular
TV secundaria a causas transitorias y reversibles como isquemia aguda, hiperpotasemia, torsades de pointes inducida por drogas
EV: extrasstoles ventriculares; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; FV: fibrilacin ventricular; IAM: infarto de miocardio; TC: taquicardia; TIN: taquicardia intranodal; TVMS: taquicardia
ventricular monomrfica sostenida; TVNS: taquicardia ventricular no sostenida; VD: ventrculo derecho. Entre parntesis en las supraventriculares grado de indicacin y niveles de evidencia.

y una cifra de complicaciones no desdeable, que oscila en-
tre el 3-5%7. Los mejores resultados en estos casos se ob-
tienen cuando la TC es reproducible y bien tolerada duran-
te el tiempo suficiente para hacer un adecuado estudio del
circuito de la TC, y localizar el lugar ptimo para la abla-
cin. En un alto porcentaje de pacientes no es posible indu-
cir TC, estas no son toleradas hemodinmicamente o son
mltiples morfologas que van alternando durante el estu-
dio, lo que la imposibilita. En estos casos, se lleva a cabo la
ablacin del sustrato, que consiste en localizar la zona de
conduccin lenta del circuito mediante la caracterizacin
de zonas sanas dentro de la cicatriz y con electrogramas
anormales37. En algunos sustratos (por ejemplo, miocardio-
pata dilatada no isqumica o miocardiopata arritmognica
del ventrculo derecho) es necesario un abordaje epicrdi-
co, para lo que se realiza una puncin subxifoidea y se avan-
za el catter hasta el epicardio, para posteriormente conti-
nuar con las tcnicas habituales (aunque realizando una
coronariografa previa ablacin para evitar lesiones sobre
arterias coronarias).
La mayora de TVP y FV no son susceptibles de ablacin
debido a la inestabilidad hemodinmica que producen. Sin
embargo, cuando las TC son iniciadas por latidos de una
misma morfologa, su ablacin puede prevenir episodios
arrtmicos38.
Desfibrilador automtico implantable
El DAI se ha convertido en el tratamiento de eleccin para
pacientes con TC malignas, MS cardaca (MSC) (prevencin
secundaria) o alto riesgo de padecerlas (prevencin prima-
ria). El desarrollo tecnolgico del DAI y la evidencia demos-
trada en sucesivos ensayos clnicos han dado lugar a que las
indicaciones de estos dispositivos hayan aumentado de forma
exponencial18.
El DAI est compuesto por el generador (batera) y
electrodo(s) (cables), que se implantan de forma transvenosa.
Los cables transmiten las seales elctricas intracardiacas has-
ta el generador, y este las analiza y adopta la actitud teraputi-
ca segn lo programado. Adems de la funcin antibradicardia
(funcin marcapasos como cualquier otro tipo de marcapasos),
el DAI posee dos tipos de terapias para tratamiento de las TV.
Estimulacin antitaquicardia. Puede administrar secuencias
de estimulacin ms rpidas que la TC clnica (a frecuencia y
nmero de latidos programables) con el fin de terminarla sin
necesidad de choques. Ha demostrado ser til para la termina-
cin de TVM, y su uso se incluye en todos los algoritmos, con
la ventaja de resultar indoloras para el paciente39.
Cardioversin y desfibrilacin. La desfibrilacin es la fun-
cin fundamental del DAI, por medio de choques bifsicos

Medicine. 2013;11(38):2306-15 2313

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV)

en la inmensa mayora de casos (hasta energas mximas de Conflicto de intereses

35-45 J).
Las indicaciones actuales de implante de DAI (tanto para
prevencin primaria como para secundaria) son las siguien-
tes40 (entre parntesis niveles de evidencia).
Indicacin Clase I:
1. MS debido a FV o TV sostenida de causa no reversi-
ble (A).
2. TV sostenida en pacientes con cardiopata estructu-
ral (B).
3. Sncope de causa indeterminada ms induccin de
TV/FV en estudio electrofisiolgico (B).
4. Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI)
35% tras infarto agudo de miocardio (IAM) (al menos 40
das postinfarto) ms clase funcional II o III NYHA (A).
5. FEVI 30% tras IAM (al menos 40 das postinfarto)
ms clase funcional I NYHA (A).
6. Miocardiopata dilatada no isqumica con FEVI
35% ms clase funcional II o III NYHA (B).
7. TV no sostenida en pacientes con infarto previo ms
FEVI 40% ms induccin TV o FV (B).
Indicacin Clase IIA:
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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4.
3. Miocardiopata hipertrfica ms MS familiar o espesor
septal 30 mm o sncope no explicado o TV no sostenida o
5.
respuesta tensional anormal con el ejercicio si presentan
otros factores de riesgo de MS (C).
6.
4. Displasia arritmognica ms 1 factor de riesgo ma-
yor para MS (C).
7.
5. Sndrome QT largo ms sncope o TV a pesar del tra-
tamiento con bloqueadores beta (B).
8.
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Ciruga de taquicardias ventriculares

13. r
Muy rara vez se opta por el tratamiento quirrgico de las TV.
Los candidatos suelen ser pacientes con cardiopata isqu-
mica y disfuncin ventricular, con una zona de cicatriz en la
que no se puede realizar ablacin por catter por presentar
14.
trombos intracavitarios o esta ha resultado ineficaz y tiene
arritmias ventriculares frecuentes que no se controlan con
frmacos. La tcnica habitual consiste en resecar la zona de
15.
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