Professional Documents
Culture Documents
1.1 Anatoma:
1.3 Etiopatogenia:
Esta deformidad se debe a la posicin del pie y la tibia del feto en el interior del
tero, aunque algunos han especulado que es el resultado de un desequilibrio
muscular, condicionado por factores genticos. En la mitad de los casos se observa
una deformidad bilateral. El metatarso aducto es una deformidad frecuente del pie
que aparece en uno de cada 1.000 nacidos vivos. La mitad de los nios afectados
presentan una deformidad bilateral. En general, la curacin espontnea de la
deformidad ocurre entre un 85% y un 90% de los casos. Esto conlleva a que un
10% o un 15% de la totalidad de los enfermos presenten una deformidad residual
significativa si no se realiza un tratamiento adecuado.
1.4 Clasificacin:
Es una malformacin congnita postural con pie equino, aducto, en varo y supinado.
La frecuencia es de 1 a 4.5/ 1000 recin nacidos vivos. En la mitad de los casos es
bilateral y es ms frecuente en el hombre en relacin 2/1 con la mujer. (2)
Existen muchas teoras explicativas que tratan sobre las deformidades de esta
patologa:
- Teora gentica: se han descrito algunas cromosomopatas en estos nios sin una
clara relacin causal, que explicaran los casos ms agresivos. Cuanta ms alteracin
gentica haya, ms grave ser la deformacin.
- Teora neuromuscular: se basa en el desequilibrio de los 4 grupos musculares
fundamentales del pie. Segn esta teora habra 3 grupos hipertnicos (trceps sural:
provoca el equino, msculos tibiales: supinacin; y msculos intrnsecos de la planta
del pie: add y varo) y 1 grupo hipotnico (peroneos).
- Teora detencin desarrollo. Los pies adquieren una conformacin equina fisiolgica
entre las semanas 8 y 10. Una agresin fetal (anoxia, radiaciones) en esas fechas
detiene el normal desarrollo de los pies por lo que se quedan as.
La deformidad del pie bot puede dividirse en 4 componentes principales: antepi cavo
y aducto, taln varo y equino. El pie parece supinado, pero el antepi cavo es
consecuencia de la flexin plantar del primer metatarsiano y la pronacin del antepi
con respecto al retropi. En el pie bot unilateral, el miembro afectado puede ser ms
corto (pie ms corto y pantorrilla ms delgada). El retropi est supinado y en equino.
El astrgalo est desviado hacia adentro con la cabeza palpable dorso-lateralmente.
El calcneo est desplazado hacia adentro y vertical y no es palpable. El mediopi
est en aduccin y supinacin, mientras que los huesos cuneiformes y los
metatarsianos estn en aduccin. El navicular est desplazado en forma medial y
vertical. Los tejidos blandos posteriores y mediales estn engrosados y
contracturados, incluyendo las cpsulas articulares, los ligamentos y los msculos. La
contraccin de los ligamentos posteriores y del tendn de Aquiles contribuye a la
deformidad en equino, y la contractura de la fascia plantar, a la deformidad en cavo
(3). Respecto al tejido seo: puede ocasionar una hipoplasia del peron. En las
alteraciones msculo-ligamentosas tenemos a la atrofia de pantorrilla.
2.4.1 Temprano:
Detectado de la semana 12 a la 17 de gestacin. El diagnstico en este grupo
est basado en ecografa con tcnica transvaginal. El 45% de los nios con
pie bot se encuentra incluido en este grupo.
2.4.2 Tardo:
Detectado entre la semana 18 y 24 de gestacin. Comprende el 45% de los
nios nacidos con pie bot y diagnosticados antes del nacimiento. Este grupo
incluye a la mayora de los casos que inicialmente presenta una ecografa
normal y luego se le diagnostica ecogrficamente la deformidad.
2.4.3 Muy tardo:
Son aquellos diagnosticados entre las semanas 25 y 32 de gestacin. El 10%
de los nios nacidos con pie bot se encuentra incluido en este grupo. (4)
2.5 Diagnstico por imgenes:
Las ecografas prenatales permiten el diagnstico de pie bot intratero ya desde las
12 semanas de gestacin, aunque el mtodo es ms exacto despus de las 18 a 20
semanas. Segn datos de un estudio, el valor predictivo positivo del mtodo fue del
83% y el porcentaje de falsos positivos, del 17%. Otras investigaciones encontraron
una tasa ms alta de falsos positivos de hasta el 29%, en especial para el pie bot
unilateral, y tasas ms altas de anomalas asociadas con el pie bot bilateral. El grado
de deformidad no puede predecirse con exactitud en la vida prenatal.
Las imgenes no se utilizan de rutina para el tratamiento del pie bot, aunque las
radiografas se emplean algunas veces para la planificacin preoperatoria. La
tomografa computarizada en 3 dimensiones ha demostrado la inexactitud de las
mediciones radiogrficas, pero no se utiliza clnicamente. Las resonancias
magnticas nucleares seriadas pueden emplearse para evaluar la respuesta a las
tcnicas no quirrgicas, pero no estn indicadas en la prctica clnica. (3)
2.6 Tratamiento:
El tratamiento puede ser quirrgico o no quirrgico. Cualquiera que sea el mtodo
utilizado, las deformidades nunca se corrigen por completo y la pantorrilla afectada
puede quedar ms delgada y el pie ms corto.
El tratamiento no quirrgico se basa en manipulaciones seriadas y la inmovilizacin
con diferentes tcnicas, como el mtodo de Ponseti descrito en 1963. Sin embargo,
alcanz difusin masiva a raz de los resultados positivos encontrados en un estudio
de seguimiento a largo plazo publicado en 1995. Segn este estudio, con el mtodo
de Ponseti el 78% de los pacientes tratados consiguieron una funcin a largo plazo
buena a excelente en comparacin con el 85% de una poblacin de control sin
deformidad, comparable en cuanto a la edad. Los progresos se siguieron con el
puntaje de Pirani. Segn la gravedad de la deformidad inicial y la respuesta al
tratamiento, los yesos pueden complementarse con tenotoma percutnea del tendn
de Aquiles para corregir el equino residual (requerido en el 70% al 90% de los casos)
y, menos a menudo, con transferencia del tibial anterior (requerido en el 15% a 30%
de los casos). La mayora de los casos de recada pueden tratarse con un nuevo
curso de manipulaciones seriadas e inmovilizacin, mientras que los casos
resistentes suelen requerir ciruga. Otra tcnica no quirrgica es la francesa, basada
en un rgimen diario intensivo de masaje de los tejidos blandos, manipulacin y
fijaciones con cinta adhesiva. La debe realizar un fisioterapista y requiere varios
meses para observar cambios. Si bien se describieron resultados excelentes con la
correccin secuencial de las deformidades, la tasa de recidiva y la necesidad de
ciruga secundaria son superiores que con el mtodo de Ponseti; la duracin del
tratamiento tambin es ms prolongada.
La ciruga como tratamiento primario del pie bot disminuy a medida que se expandi
el uso de las tcnicas no quirrgicas. La ciruga est indicada ante el fracaso del
tratamiento no quirrgico, el diagnstico tardo, la recurrencia o el pie bot complejo en
asociacin con otros sndromes. La ciruga primaria consiste en la liberacin de los
tejidos blandos (liberacin posteromedial, plantar y lateral de las contracturas). Un
estudio de seguimiento de 25 aos encontr que slo 50% de los pacientes
obtuvieron buenos resultados y 87% requirieron una ciruga posterior. Tambin
hallaron una incidencia superior de dolor persistente, debilidad y deformidad residual.
En un 25% de los pacientes se requiere una nueva ciruga debido a la recidiva
despus de la liberacin de los tejidos blandos. En los menores de 2 aos puede
repetirse la liberacin de los tejidos blandos, mientras que despus de los 4 aos
suelen requerirse osteotomas extensas junto con la liberacin de los tejidos blandos.
Las deformidades persistentes ms frecuentes son la aduccin y la supinacin del
antepi. Las cirugas de rescate incluyen la artrodesis triple y la artrodesis talo-
navicular para los pacientes con artrosis talo-navicular, subluxacin dorsal y dolor. La
astragalectoma puede utilizarse para corregir la deformidad del retropi, con
resultados favorables en el 75% de los pacientes segn los resultados de un estudio
con 20 aos de seguimiento. En los casos de diagnstico tardo, puede utilizarse el
tratamiento no quirrgico antes de los 6 meses, si bien en un estudio se describieron
resultados exitosos hasta los 9 aos de edad. Estos casos de presentacin tarda
suelen requerir correccin quirrgica extensa con una combinacin de liberacin de
tejidos blandos, osteotomas, etc. (3)
Las deformidades en los dedos, son consecuencia de una alteracin biomecnica del
antepi o del tarso.
A) varo del 1er metatarsiano, considerndose normal una separacin de unos 10 entre
el primero y el segundo metatarsiano;
B) prominencia medial de la cabeza del 1 metatarsiano o juanete, que en ocasiones
presentar un higroma;
C) desviacin del dedo gordo hacia fuera o en valgo, se considera normal hasta un
discreto valgo de 10 a 15;
D) luxacin externa de los sesamoideos.
El Hallux valgus es progresivo por la disfuncin muscular, ya que los flexores del
primer dedo se convierten en abductores y esta abduccin no es neutralizada por el
msculo aductor, que se convierte en flexor. Con el paso de los aos, aparecer una
artrosis dela articulacin que ocasionar dolor.
Es la desviacin hacia la lnea media del primer dedo. Es relativamente rara y suele
ser unilateral. Suele deberse a una deformidad congnita o de causa yatrgena, tras
una hipercorrecin quirrgica del hallux valgus. Ocasiona una dificultad para calzarse
y suele dificultar la marcha, cuando se acompaa de rigidez de la articulacin. El
tratamiento es quirrgico.
3.9 Clinodactilia
Es la desviacin lateral de los dedos. Se suele producir en reumatismos y se asocia
con el dedo en martillo. Presentan callosidades interdigitales, como el ojo de perdiz,
que se localiza entre las dos interfalngicas, o el ojo de gallo, cuando aparece en el
fondo del espacio interdigital.
A. Exmenes Radiolgicos:
- Proyeccin dorso-plantar
Debe hacerse incluyendo todo el pie y en carga, es decir, estando de pie
apoyando el peso del cuerpo sobre ambos pies.
- Proyeccin lateral del antepi
Debe hacerse en bipedestacin e incluyendo todo el pie.
- Proyeccin oblicua del antepi
Debe hacerse slo del antepi y en descarga.
B. Tratamiento
o Hallux valgus: El tratamiento conservador no suele ser eficaz (los separadores
no sirven y se suelen cansar de utilizarlos). Como medida preventiva se
almohadillarn los zapatos y se utilizarn hormas grandes y anchas. Si existe
mucho dolor o la deformidad, impide la deambulacin o el uso de calzado, se
recurrir a la ciruga, (osteotomas, las artroplastias) y la reseccin de la base
de la primera falange.
El vendaje es muy importante en esta ciruga ya que, al no realizar
osteosntesis, es el nico medio para evitar los desplazamientos secundarios
de las osteotomas correctoras realizadas. Igualmente es necesario el uso de
un calzado especial posquirrgico con suela rgida. El vendaje se suele
cambiar una vez a la semana durante el primer mes. A partir de este tiempo, se
coloca un separador de silicona tipo carrete y, habitualmente, una cincha
metatarsal.
o Hallux Valgus Interfalngico: En los congnitos puede utilizarse un vendaje
corrector durante el crecimiento, para frenar el hipercrecimiento del lado
medial. Si originan sintomatologa, precisarn tratamiento quirrgico,
realizando artroplastia u osteotoma de la falange.
o Hallux Rigidus: El tratamiento en la primera fase es la aplicacin de una
plantilla con una cua retro capital que eleve la cabeza del 1er meta y
descargue la articulacin, as como fisioterapia. Si persiste la sintomatologa, el
tratamiento ser quirrgico. En las fases iniciales se realiza una artrlisis y, en
las fases evolucionadas, desde una reseccin-artroplastia hasta una artrodesis.
o Hallux Flexus: El tratamiento, cuando es funcional o reductible, se basa en la
colocacin de una ortesis que eleve la cabeza del 1er metatarsiano; si la
deformidad es estructurada, precisar tratamiento quirrgico, realizando una
osteotoma con cua de base dorsal en la cuneometatarsiana y, si es
necesario, alargando los tendones acortados.
o Dedo en Martillo y en Garra: Cuando es reductible y existe cada o hundimiento
del metatarsiano, una plantilla con lgrima retrocapital que eleve la cabeza del
metatarsiano, es la mejor solucin. Tambin se pueden utilizar dispositivos
correctores y esponjas que reduzcan las rozaduras. Cuando van acompaadas
de pie cavo, una plantilla anatmica con lgrima puede mejorar la disposicin
de los dedos. Si persiste el dolor a pesar de la ortesis y no se reduce la
deformidad, precisar tratamiento quirrgico.