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Enfermedad
Humanos Administracin de Seguridad y Salud Ocupacional de
Puerto Rico
Este Informe de Incidente de Lesin y Enfermedad es una de las primeras Informacin acerca del empleado
formas que debe llenar cuando ocurre una lesin o enfermedad
ocupacional registrable. Junto con el Registro de Lesiones y Enfermedades 1)Nombre y Apellidos Carmen L. De Jess Rivera____________________
Ocupacionales y el Resumen de Lesiones y Enfermedades Ocupacionales, 2)Calle HC60 Box 41535
estas formas ayudan al patrono y a PR OSHA a desarrollar un cuadro del
alcance y severidad de los incidentes ocupacionales. Ciudad San Lorenzo Puerto Rico Zona Postal 00754
Dentro de los 7 das calendario despus de recibir informacin de que una 3) Fecha de Nacimiento 04 /04 / 58
lesin o enfermedad ocupacional registrable ha ocurrido, debe llenar esta
forma o una equivalente. Algunos informes de los estados para la 4) Fecha Comenz a Trabajar 9 / 8 /1978
compensacin de empleados, de seguros u otros pueden ser sustitutos
aceptables. Una forma para ser considerada equivalente, debe contener 5) Sexo: masculino
toda la informacin requerida en esta forma. Femenino
De acuerdo al 2 OSH 1904, Registros e Informes de Lesiones y Informacin acerca del mdico u otro profesional del cuidado de la salud
Enfermedades Ocupacionales, debe conservar esta forma por un periodo
de cinco (5) aos despus del final del ao calendario al cual se refiere. 6) Nombre y apellidos del mdico u otro profesional del cuidado de la
salud
Si necesita copias adicionales de esta forma, puede fotocopiarla y usar
tantas como necesite.
Dr. Ricardo Pea Snchez
7))Si tratamiento mdico fue dado fuera del lugar de trabajo, dnde fue
dado?
S No
9) )Fue hospitalizado el empleado como paciente durante la noche?
S No
Informacin acerca del caso
16) )Cul fue la lesin o enfermedad? Indique la parte del cuerpo que
fue afectada; sea ms especfico que se lastim, le doli. Ejemplos:
torcedura de la espalda, quemadura qumica en la mano. Al dares con
el tubo del porta crteles, sinti fuerte dolor en la espalda alta y baja y
una fuerte punzada. Siente dolor brazo, hombro y mueca