SOLICITUD DE REQUERIMIENTOS

CANAL DE VENTAS: Caso ARC:

DATOS DEL SOLICITANTE
TIPO DE CLIENTE: Cliente nuevo Cliente existente Proveniente de la competencia
* RIF: Razn Social:
* Direccin de Envo de Factura:
(Urb/Sector, Calle/Av, Edificio, Local, Piso)
*Ciudad: *Estado: Cdigo Postal:
V
Representante Legal: Cdula: E
*PERSONA DE CONTACTO

Nombre: Cdula Cargo:

*Correo Electrnico: Telfonos: Celular *Fijo Fax

REQUERIMIENTOS
___ Creacin cuenta nueva ___ Suspensin Voluntaria ___ Bloqueo de Llamadas
___ Solicitud de Lnea Crdito ___ Desbloqueo ___ Kit Movilasist
___ Solicitud de lnea prepago ___ Multitexto ___ Servicios Especiales
___ Cesin de lnea ___ Servicios Inteligentes ___ Cancelacin de Lnea
___ Cambio de plan o paquete ___ Cambio de nmero ___ Movilasist reposin
___ Compra de equipo ___ Restauracin de lnea ___ Cambio de serial electronico
* DETALLES DE REQUERIMIENTOS
Numero de Cuenta:(si ya tiene cuenta)
Numero de Cantidad de Serial del Equipo (si lo
Modelo de Equipo a Solicitar Tipo de Plan Servicios especiales
Suscriptor Lineas tiene el cliente)

DETALLES DE PAGO
Forma de Pago: Cargo a factura Tarjeta de crdito
V
Nombre del Titular: Cdula E Banco:
Numero de TDC Fecha de Venc: Limite de TDC (BS):
RECAUDOS (Tildar los recaudos)
Solicitud de requerimiento, debidamente firmada Referencia Bancaria 3 Ultimos Estados de Cta
Contrato de Afiliacin, debidamente Firmado Carta de aceptacin promocin vigente
Copia del Registro Mercantil Copia de la Ultima Declaracin de ISLR (opcional)
Copia de Tarjeta de Crdito (ambos lados, si solicita domiciliacion) Copia de la C.I. del Representante Legal
Copia de RIF Copia de la C.I. de la Persona de Contacto (Autorizada por representante)
SOLICITAR FORMATOS DE CESIN DE LNEAS Y ANEXAR DOCUMENTOS
De Natural a Jurdico De Juridico a Jurdico
Solicitud de Cesin del Contrato Solicitud de Cesin del Contrato
Cesin del Contrato de Afiliacin Cesin del Contrato de Afiliacin
Copia de la C.I. del Cesionario Copia de la C.I. del Cesionario
Copia C.I del Cedente Copia C.I del Cedente
Providencia Copia de Tarjeta de Crdito o Referencia Bancaria
Carta de Aceptacin de ambas Empresas
Observaciones: Precios y modelos de equipos varan de acuerdo a la disponibilidad
(*) Informacin Obligatoria

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Lugar y fecha Firma y Sello del Cliente Nombre y dealer del Canal

Sello del canal