STANDAR

RESUME PASIEN PULANG

PROSEDUR
OPERASIONAL Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
HK.00.01/I.IV.1/329/2013 01 1/4
Tanggal terbit : Ditetapkan di Semarang
Direktur Utama

...................................

Dr. Bambang Wibowo, SpOG (K)

NIP. 196108201988121001
PENGERTIAN Resume pasien pulang yaitu ringkasan tentang riwayat pelayanan
rawat inap pasien di RSUP Dr. Kariadi Semarang.
TUJUAN 1. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan yang diterima pasien.
2. Sebagai alat penyampaian informasi antar petugas kesehatan
tentang pelayanan kesehatan yang diterima pasien.
KEBIJAKAN 1. DPJP bertanggungjawab mengisi dan menyelesaikan Resume
Pasien Pulang pada saat pasien diperbolehkan pulang dari unit
rawat inap.
2. Lembar Resume Pasien Pulang diisi dengan tulisan yang jelas
dan dapat dibaca, atau diketik dan dicetak.
3. Lembar Resume Pasien Pulang tidak boleh diisi dengan kata
TERLAMPIR atau IDEM.
4. Lembar Resume Pasien Pulang dibuat rangkap 3 (tiga):
a. Lembar pertama diberikan kepada pasien bersama dengan
berkas kelengkapan pasien pulang lainnya, bila perawatan
selanjutnya dilakukan di luar RSUP Dr. Kariadi.
b. Lembar kedua untuk arsip rekam medis rawat inap pasien.
c. Lembar ketiga untuk arsip rekam medis rawat jalan pasien, bila
perawatan selanjutnya dilakukan di RSUP Dr. Kariadi.
5. Ringkasan pasien pulang sekurang-kurangnya berisi:
a. alasan pasien masuk rumah sakit;
b. diagnosis dan komorbiditas;
c. hasil pemeriksaan fisik dan hal signifikan lain yang ditemukan;
d. prosedur diagnostik dan terapi yang dilakukan;
e. obat-obatan yang penting termasuk obat yang dibawa pulang;
f. kondisi atau status pasien pada saat pemulangan;
g. perintah atau instruksi selanjutnya.
 STANDAR
RESUME PASIEN PULANG
PROSEDUR
OPERASIONAL Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
HK.00.01/I.IV.1/329/2013 01 2/4
6. Resume pasien pulang harus sudah dilengkapi dan disatukan
dalam rekam medis pasien dalam jangka waktu 24 jam sejak
diputuskan untuk pulang.
PROSEDUR
Petugas Rekam 1. Lengkapi data sosial pasien yang terdiri dari :
Medis Ruangan a. Identitas pasien: Nama, Tanggal lahir / umur, nomor rekam
medis, jenis kelamin, alamat, agama dan pekerjaan
b. Data perawatan pasien : Ruang perawatan dan kelas, Nama
DPJP dan PPJP, Tanggal masuk dan keluar rumah sakit,
nomor register rawat inap
c. Tanggal pasien masuk dan pulang dari rumah sakit
d. Tanggungan : Keterangan pembiayaan
e. Kode rujukan : diisi oleh Petugas Koding di Instalasi Rekam
Medis;

DPJP 1. Isi Ringkasan Perawatan Pasien, yang terdiri dari :

a. Alergi: Jika tidak ada alergi, tulis Tidak ada alergi, Bila
memiliki riwayat alergi, maka tuliskan nama obat / bahan yang
menyebabkan alergi.
b. Diagnosis kerja: tuliskan diagnosis kerja yang ditemukan pada
saat asesmen awal pasien di rawat jalan atau di IGD.
c. Indikasi rawat: adalah alasan pasien diberikan pelayanan rawat
inap (misalnya: menegakkan diagnosis, perbaikan kondisi
umum, mengatasi kegawatan, dehidrasi berat, dan lain-lain).
d. Pemeriksaan fisik: adalah hasil temuan pemeriksaan fisik yang
mendasari perawatan inap dan diagnosis utama selama pasien
dirawat inap.
e. Hasil pemeriksaan penunjang: temuan hasil pemeriksaan
penunjang yang mendasari perawatan inap dan diagnosis
utama selama pasien dirawat inap.
f. Terapi yang diberikan saat di rumah sakit: tuliskan nama obat-
obat penting / utama yang diberikan selama rawat inap.
 STANDAR
RESUME PASIEN PULANG
PROSEDUR
OPERASIONAL Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
HK.00.01/I.IV.1/329/2013 01 3/4
g. Diagnosis Utama: tuliskan diagnosis utama dan Morfologi
Utama
h. Nama Tindakan / Operasi: tuliskan tindakan / prosedur
diagnostik maupun tindakan / prosedur terapeutik yang
dilakukan selama perawatan pasien episode ini.
i. Penyebab luar / cidera / kecelakaan apabila ada, serta.
j. Diagnosis sekunder dan morfologi sekunder apabila ada
2. Catat kondisi pasien pada saat pasien pulang, di antaranya:
a. Kondisi pasien pulang: Tulis kondisi pasien, misal :
1. Pulang dalam kondisi sembuh
2. Pulang pada saat masih perbaikan
3. Pulang untuk dirujuk / pindah ke rumah sakit luar
4. APS atau Atas Permintaan Sendiri atau pulang paksa
5. Pasien meninggal kurang dari 48 jam perawatan rawat inap
6. Pasien meninggal lebih dari 48 jam perawatan rawat inap
7. Kondisi lain (misalnya: melarikan diri)
b. Data tanda vital pasien yang diambil saat pasien akan pulang
dari ruang perawatan.
c. Obat yang dibawa pulang: nama obat, jumlah obat yang
dibawa pulang, aturan pakai atau aturan minum, serta
keterangan lain bila ada.
d. Hasil penunjang yang tertunda. Diisi apabila terdapat
pemeriksaan penunjang pasien yang hasilnya belum jadi pada
saat pasien pulang, dituliskan juga kapan dan dimana hasil
pemeriksaan tersebut dapat diambil.
3. Tuliskan rencana perawatan selanjutnya pada pasien tersebut:
a. Jika pasien perlu kontrol di RSUP Dr. Kariadi, tuliskan nama
klinik atau instalasi atau dokter yang dituju serta tanggal pasien
harus kontrol.
b. Jika pasien akan dirujuk atau rujuk balik tuliskan nama rumah
sakit, puskesmas, atau dokter yang dituju serta tanggal pasien
harus berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas atau dokter
 STANDAR
RESUME PASIEN PULANG
PROSEDUR
OPERASIONAL Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
HK.00.01/I.IV.1/329/2013 01 4/4
tersebut.
c. Jika pelayanan home care diperlukan dan pasien menyetujuinya,
isi sesuai dengan jenis pelayanan home care yang akan
dilakukan dan tanggal rencana pelaksanaannya.
4. Edukasi Pasien: Tuliskan dan sampaikan hal-hal yang perlu
diketahui atau dilakukan pasien terkait dengan penyakitnya, diet,
implant (bila pasien telah dipasang implant khusus), maupun hal-
hal lain sesuai kebutuhan dan kondisinya.
5. Berikan catatan khusus kepada pasien hal-hal penting atau tanda-
tanda kegawatan yang mengharuskan pasien segera mendatangi
fasilitas kesehatan untuk mendapatkan pertolongan pertama.
6. Tuliskan tanggal, nama terang dan tanda tangan DPJP di tempat
yang disediakan.
Petugas Koding 1. Isilah :
Instalasi Rekam a. Kode Rujukan
Medis b. Kode ICD.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rekam Medik
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Radiologi
4. Instalasi Paviliun Garuda
5. Instalasi Paviliun Geriatri
6. Instalasi Jantung
7. SMF