STANDAR

PASIEN PULANG PAKSA

PROSEDUR
No. Dokumen No. Revisi Halaman
OPERASIONAL ...................................... 00 1/3
Tanggal terbit Ditetapkan di Semarang
Direktur Utama

......................................

Dr.Bambang Wibowo, SpOG(K)

NIP.196108201988121001
PENGERTIAN Pasien pulang paksa yaitu pasien rawat inap yang pulang atas
permintaan sendiri meskipun secara klinis dokter belum mengijinkan
pulang.
TUJUAN 1. Pasien pulang paksa mendapat pelayanan yang cepat sesuai
prosedur.
2. Untuk tertib administrasi.
KEBIJAKAN Untuk pasien yang memilih pulang dengan menolak nasihat medis,
DPJP dan / atau staf medis yang bertanggung jawab pada pasien
mencatat alasan penolakan dalam rekam medis pasien dan pasien /
keluarga diminta untuk mengisi surat pernyataan penolakan (SK
Direktur Utama RSUP Dr. Kariadi No HK.00.01/I.IV.492/2012
tentang Kebijakan Pelayanan).
PROSEDUR DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)
1. Saat pasien menyatakan ingin pulang paksa, tanyakan alasan
pasien tersebut mengapa ingin pulang paksa.
2. Berikan penjelasan kepada pasien / keluarga tentang resiko yang
mungkin timbul terkait dengan penyakitnya jika pasien pulang
paksa.
3. Jika pasien tetap ingin pulang paksa, mintalah pasien untuk
mengisi dan menandatangani form Pernyataan Pulang Paksa.
4. Bubuhkan tanda tangan pada form Pernyataan Pulang Paksa
pada kolom dokter yang merawat.
5. Lengkapi rekam medik pasien dan resume medik pasien pulang.
6. Tuliskan resep untuk obat-obat yang akan dibawa pulang pasien.
 STANDAR
PASIEN PULANG PAKSA
PROSEDUR
No. Dokumen No. Revisi Halaman
OPERASIONAL ...................................... 00 2/3
Jika pasien menyatakan keinginannya untuk pulang paksa kepada
perawat ruangan pada saat DPJP tidak berada di ruang perawatan,
maka perawat ruangan melakukan hal-hal berikut:
1. Tanyakan alasan mengapa pasien ingin pulang paksa.
2. Laporkan keinginan pasien tersebut kepada DPJP beserta
alasannya.
3. Jika DPJP menyatakan bahwa pasien tersebut diijinkan pulang,
maka pasien tersebut tidak termasuk pulang paksa. Proses
selanjutnya mengikuti prosedur dalam SPO Pemulangan Pasien.
4. Jika DPJP menyatakan bahwa pasien belum boleh pulang,
berikan informasi kepada pasien / keluarga bahwa pasien secara
medis belum diperbolehkan pulang.
5. Jika pasien tetap ingin pulang, mintalah pasien untuk mengisi dan
menandatangani form Pernyataan Pulang Paksa.
6. Bubuhkan tanda tangan dan nama terang pada form Pernyataan
Pulang Paksa pada kolom Saksi I pihak rumah sakit
7. Mintalah dokter jaga / asisten DPJP atau DPJP lain yang ditunjuk
untuk melengkapi resume medik pasien dan menuliskan resep
untuk obat-obat yang akan dibawa pulang pasien.

PERAWAT RUANGAN
1. Lakukan edukasi kepada pasien / keluarga tentang:
a. Kapan waktu untuk kontrol
b. Kemana tempat untuk kontrol
c. Jika keadaan mendesak, kemana pasien harus mencari
pertolongan medis segera.
2. Cek pemakaian obat pasien, jika ada yang lebih dikembalikan
(retur) ke farmasi.
3. Mintakan obat ke farmasi untuk pengobatan pasien di rumah
sesuai resep dari dokter.
4. Apabila di luar jam kerja dan tidak ada petugas administrasi yang
bertugas, lakukan pengecekan apakah tindakan medik dan
keperawatan sudah dientri ke billing; jika belum maka dilengkapi /
dientri.
 STANDAR
PASIEN PULANG PAKSA
PROSEDUR
No. Dokumen No. Revisi Halaman
OPERASIONAL ...................................... 00 3/3
5. Jika pasien membutuhkan ambulan, hubungi bagian ambulan
sambil menginformasikan alamat yang dituju.
6. Jika seluruh proses sudah selesai dan pasien sudah
menyerahkan surat ijin pulang dari bagian administrasi keuangan
rawat inap, antarkan pasien sampai naik ke dalam ambulan /
mobil.

PETUGAS ADMINISTRASI RUANGAN

1. Verifikasi akhir administrasi pasien.
2. Siapkan surat pengantar pembayaran
3. Kirimkan surat pengantar pembayaran dan rekam medis pasien
ke bagian administrasi keuangan rawat inap.
4. Arahkan pasien / keluarga untuk menyelesaikan administrasi dan
pembayaran ke bagian administrasi keuangan rawat inap.

PETUGAS ADMINISTRASI KEUANGAN RAWAT INAP / BILLING

24 JAM (di luar jam kerja)
1. Menerima pembayaran dari pasien / keluarga
2. Berikan surat ijin pulang setelah menerima pembayaran.
UNIT KERJA Instalasi Rawat Inap A
Instalasi Rawat Inap B
Instalasi Pav Garuda
Instalasi Geriatri
Instalasi Jantung dan Pembuluh Darah
Bagian Keuangan Rawat Inap