6. Medidas generales de lucha contra los brotes Para combatir los brotes de enfermedades transmisibles pueden aplicarse tres procedimientos, a saber: — climinar o reducir las fuentes de infeccién; — interrumpir la transmisién; —— proteger a las personas expuestas. Puede tardarse algun tiempo en averiguar la indole exacta del agente causal lo que demoraré la aplicacién de medidas de control especificas, tales como la inmunizacion de las personas expuestas o el tratamiento de los portadores. Asi pues, en caso de emergencia lo primero que debe hacerse es tratar de interrumpir la transmisién, ya que las investigaciones epidemiolégicas aportaran répidamente indi- cios sobre los modos de transmision que posiblemente intervienen, y que pueden ser: — transmisién de persona a persona, directa o indirecta; — infeccién a partir de una fuente comin; — una combinacién de ambos modos de transmisién. Se describen a continuacién las medidas generales de proteccion que se deben adoptar en los diversos tipos de brote; en el Anexo 3 figuran las medidas especificas de proteccién adicional aplicables una vez identificado el agente causal. En situaciones de emergencia, las medidas de lucha pueden reque- tir cierto grado de improvisacién siempre que no se disponga inmedia- tamente del equipo necesario; esa improvisacién no es dificil cuando se conocen bien los principios aplicables. 6.1 Medidas de proteccién en brotes de enfermedades con transmisin de persona a persona Puede ser necesario adoptar medidas de proteccién respecto de los enfermos, sus contactos y la comunidad. 6.1.1 Enfermos El personal de salud que participe en actividades de atencién mé- dica, evacuacién, acopio de muestras, examenes de laboratorio, ne- cropsias y operaciones sobre el terreno durante las investigaciones BB,120 MEDIDAS DE SALUD PUBLICA PARA EPIDEMIAS epidemiolégicas requeriran proteccién. En lo posible deberé em- plearse personal inmune (por inmunizacién o infeccién natural). Sin embargo, cuando se desconoce el agente o si no existe vacuna contra el mismo, esta indicado aplicar ciertas precauciones generales que deberdn adaptarse al grado de contagiosidad de la enfermedad; esas precauciones deben ser titiles pero no excesivas, a fin de evitar pérdi- das excesivas de tiempo y de dinero. Precauciones generales. La precaucién general ms eficaz con- siste en lavarse cuidadosamente las manos después de cada contacto con un enfermo o con un caso presunto, Las medidas de proteccién pueden dividirse en cuatro categorfas, segin el grado de transmisibili- dad de la enfermedad y su modo de transmisién determinados por las investigaciones epidemiol6gicas (Cuadro 44). Las técnicas y las insta- laciones de enfermeria necesarias para alcanzar el grado necesario de proteccién se describen sucintamente en el Anexo 4, los procedimien- tos de descontaminacién figuran en el Anexo 7 y las medidas de proteccién apropiadas para determinadas enfermedades se indican en el Anexo 3. Duracin de las precauciones 0 del aislamiento. Para la mayoria de las enfermedades transmisibles se conoce el periodo de infeccién o contagio. (Véase el Cuadro 32, en el que se indica’ el mimero de dias durante los cuales deben mantenerse las precauciones para el aisla- miento a fin de evitar la transmisién directa o indirecta de la enferme- dad a otras personas. Este periodo viene fijado por la ley en muchos paises). Cuando se desconoce el agente, el periodo de contagiosidad puede determinarse a partir de los datos sobre contactos infecciosos recogidos durante las investigaciones epidemiolégicas (véase la Fig. 6). Atencién médica. Aunque sea indispensable un aislamiento es- tricto, deber4 prestarse la mejor atencién médica posible a los enfer- mos, que con frecuencia se encuentra en grave estado. Los locales utilizados para su aislamiento deber4n equipararse por lo menos con las instalaciones minimas de cuidados intensivos. Ademas del tratamiento especifico, es importante una buena aten- cién de apoyo. Son necesarios medicamentos sedantes y analgésicos para combatir la fiebre y el dolor o para controlar las nauseas y los vomitos. La rehidratacién, el alivio de los trastornos respiratorios 0 el tratamiento del choque circulatorio pueden ser indispensables, segin la enfermedad de que se trate. Ese tratamiento puede requerir la vigilancia permanente de las funciones vitales, por ejemplo, presion arterial y pulso, fraccién del volumen eritrocitico, presién venosa cen- tral, densidad de la orina y electrolitos, asi como yigilancia electrocar- diografica, andlisis de gases en sangre, etc.121 MEDIDAS GENERALES DE LUCHA CONTRA LOS BROTES 6. (sewuosep ou une sisoma sejO ojuswielqisod A oBinquew ‘esse] ‘ejoq3 ‘oBuog-eautli9) eon eo1bead -owaYy algal “epezijelaue6 e1U!20eA “e| -nuin equnserd 'eIqed ‘eo1uouinau arsed ‘opeulwiesip s21so0z “seuowjnd counqieg eursay soy ‘er -21e|n} ‘eo19990|eI89 eHUOWUNAL ‘e}oaqns ‘eoooBuluaW eluiaia;eq ‘e0109908 -ujuelu siBuiuew ‘uoldweses ‘eueyig Peplojn asqay “eonyooosa}UE e1uJs1a4, ‘snav0a0/Ayderg ‘e1jabIy4S ‘eyjouoljes ‘sepeoytoadsa ou siinedey, © saneday ‘snuineiol “yoo erysuayosg Jod epesneo jhuejuit snuauaonseb (seoluigpua ou seuo? Se] UB) 219109 sepeoyioadsa ou syneday sey 0 g sineday ej A ejaoiien e| sepinjou ‘UpISIWSUEN ap SeIA 0 eIA 2 UNBaS (Q.A5 ‘g sodn so ap sauoroneoaid uasainbar anb se] oxdaaxa) sesoio ~DajUl Sapepaunajua se] ap eLoAeW 27 eS@pepauojuy, 's9[e00] Se!oueISUNOIIO se] UNBES UO!DeOYIPOUI & e1aINS ‘eANLOIPU! BIST » e112 ap ees eun us eo!B9Io1G010 ju! es044eq eun Je09|qeise cued sonnjsodsip ‘epeaud uprorigeH o19US9 OWUayLE)SI¥/ Jonuos ofeq sepiiwpe sei “ore1uoD ep sauoionedaid ‘sereosew ‘epeaud ugioegeH ouoreudsas owajuse/siy “> Jonu09 ofeq SepMUIpe SeUSIA ‘o}NeIUOD ap seuojgneoaid ‘epenuid uoisenqey} onya1ua owarwelsiy “a sopezioyne soy -ueYISIA ap aquawiejos UgISIUipe “SOpeuILUe}UOD So|ng}Ye Op eD1U -o1B1y ugioensena ‘eeosew ‘e1eq ‘sajuenb ‘souew se] ap opene} sepurysa SIUOIINEDId uoroajo1d ap sepipaui ap od, {seqno6 ‘9p soajonu ‘sosorogajut 9080/92) au1e 10d ugisiusueN A seuosiad uoo oyauip o1e]U0D, S920 sauojs9a.0a5 0 seuosiad uo9 oyasip o19e1U0], saje10 sauo|ai99s A Seay U0d A seuosiad uoo ovaup oPuOD, sajeuayew sosa ap evainbjeno 40d sopeulwiewuoo sojnonie A aiBues ‘seaueinooonus seB1e9sap ‘sejes0 souo}901008 ‘euuo ‘seoay :sajeuiaieul 3) -uainBjs so] sp soun6\e o ounbje 09 0}2911PU 0 O19aNIp 019140) uolsiusuen ap 21, apues6 An apueig epesapow, SOUNOjUB 0] 9p pepisoiBeyw03 euosiad e euosiad ap UgIsIWsUeN Uoo sapepeuuajus ap s9101q So| Ua 4eidope uagap as anb sajeiauaB seuaioneosig “by Oupendioe MEDIDAS DE SALUD PUBLICA PARA EPIDEMIAS, Evacuacién médica. Las precauciones que se adopten durante la evacuacién médica de enfermos agudos se ajustaran a las indicadas en el Cuadro 44 para la proteccién del personal. Trasladar a un enfermo a larga distancia puede ser contraindicado si esta grave, en particular durante el periodo agudo de las fiebres hemorragicas viricas. Asi pues, sera preferible proceder a la evacuacién médica en el momento de la aparicin de los sintomas, es decir, durante la fase prodrémica. El equipo para la evacuacién médica se describe en el Anexo 4. Desinfeccién. La cvacuacién inocua de excretas, vémitos, orina, secreciones, descargas, vendajes y ropa de cama’ es muy recomenda- ble y puede ser indispensable segin el modo de transmision de la enfermedad; esta evacuacién puede conseguirse’ utilizando desinfec- tantes (Anexo 7) o por incineracién. Si hay que transportar material contaminado deberé aplicarse el procedimiento de la doble bolsa (véase el Anexo 4). La desinfeccién terminal de la ropa de cama y de los dormitorios s6lo es necesaria en un numero limitado de enfermedades, segtin se menciona en el Anexo 3. Siempre que los cadaveres puedan ser fuente de infeccién se deberdn envolver en un lienzo empapado. con un desinfectante como el formaldehido, recubrirlos con un plastico aislante y encerrarlos herméticamente en una bolsa de plastico. Los contactos directos con el cadaver durante las ceremonias de entierro —que son tradicionales en algunos paises— deberdn evitarse o por lo menos mantenerse al minimo, y en todos los casos se utilizarin al maximo los procedimientos de desinfeccién. 6.1.2 Contactos Las personas que estan en contacto con un. enfermo infeccioso durante el periodo contagioso pueden infectarse, y, por consiguiente, convertirse a su vez en fuente de infeccion. Sin embargo, la magnitud de ese riesgo no es la misma para todas las enfermedades ni para todas las personas, y por consiguiente debera evaluarse en cada caso a fin de adaptar en consecuencia las medidas de prevencién apropiadas. Evaluacion del riesgo de infeccién. Los siguientes factores influ- yen en el riesgo de infeccién: — el momento del contacto, y en particular si éste se ha produ- cido dentro del periodo de contagiosidad; — el grado de contagiosidad de la enfermedad; — la importancia del contacto habido y las vias de transmisién a las que la persona pueda haber estado expuesta; — la inmunidad especifica y no especifica de la persona de que se trate._ 6, MEDIDAS GENERALES DE LUCHA CONTRA LOS BROTES 123 Durante las operaciones de control, el tiempo de contacto y la importancia de éste son los factores especiales para determinar las medidas que deban adoptarse. Hay que distinguir dos tipos de con- tacto, a saber: 1. se entiende por «contacto estrecho» toda persona que ha tenido un contacto ocasional directo, ha prestado atencién personal sin medidas de proteccién 0 ha compartido la misma comida o la misma habitacién durante el periodo de transmisibilidad, o ha manipulado las pertenencias del enfermo (si existe el riesgo de transmisi6n indirecta): 2. se entiende por «contacto posible» toda persona que puede ha- ber estado expuesta de cualquiera de las dos maneras siguientes: — acierta distancia de un caso sumamente contagioso durante el periodo de transmisibilidad en circunstancias que no satisfacen los criterios antedichos, por ejemplo, en un medio de trans- porte piiblico, en la cama contigua de un hospital, o en el mismo lugar de trabajo; 0 — mediante un estrecho contacto con un enfermo, probable- mente, pero no seguramente, fuera del periodo de transmisibi- lidad, en particular si hay alguna duda acerca de la duracion de ese periodo. Cuarentena. Este procedimiento se utiliza para restringir los con- tactos de una persona sana que ha estado expuesta a un enfermo infeccioso durante el periodo de transmisibilidad. La cuarentena debe adaptarse al riesgo a que la persona de que se trata estuvo expuesta y al riesgo que representa esta persona para la comunidad. Las restric- ciones impuestas no deben ser excesivas desde el punto de vista hu- manitario ni econémico. Los cuatro tipos de cuarentena que pueden utilizarse segdn el grado de transmisibilidad de la enfermedad y la importancia del contacto, se indican en el Cuadro 45. Aun en el caso en que una persona ha estado en estrecho contacto con un enfermo muy contagioso, puede ser aconsejable empezar con el tipo de cuarentena 1, seguido del tipo 2 cuando esta a punto de acabarse el periodo de incubacion, y de los tipos 3 6 4 si aparecen sintomas. Es posible que en muy pocos dias deba atenderse a gran numero de contactos. Convendra pues, distinguir entre los «contactos posi- bles» y los «contactos estrechos», que deberdn recibir atencién sepa- rada. Cada grupo se dividira en cohortes segin el tiempo previsible de aparicién de la enfermedad de que se trate. lo que se determinaré en funcién de los limites de los periodos de incubacién subsiguientes al contacto infeccioso (véase la Fig. 6). Cuando los contactos son nume- rosos las cohortes deben separarse fisicamente para evitar la introduc-124 MEDIDAS DE SALUD PUBLICA PARA EPIDEMIAS Cuadro 45, Tipos de cuarentena Tipo de contacto Tipo de cuarentena Requisitos Posible contacto 1. Autovigilancia Se pide a la persona que no {o probable contacto salga de casa, que restrinja los infeccioso durante el contactos a un nimero limita- periodo de incubacion) do de personas conocidas, y que pase al tipo 2 de cuaren- tena si observa algun sintoma premonitorio (p.e., fiebre) Posible contacto 2. Vigilancia médica La persona acude diariamente (como en el caso ante- aun centro médico o recibe rior) cada dia la visita de un médico Contacto estrecho 3. Aislamiento Aislamiento entérico o respi (enfermedad mode- estandar ratorio: (véase el Cuadro 44) radamente transmisible) en una habitacion privada (personal médico especia- lizado) Contacto estrecho 4. Aislamiento Ingreso en una seccién espe- (enfermedad muy estricto cial de aislamiento, con equi- transmisible) po para prestar cuidados a través de una barrera_ mi- crobiolégica cién de nuevos presuntos contactos en un grupo que ya ha terminado parte del periodo de cuarentena y que se verfa obligado entonces a empezar de nuevo todo el periodo. 6.1.3 La comunidad Protegiendo a los pacientes y aislando a sus contactos en cuaren- tena se disminuiran considerablemente los riesgos para la comunidad. Sin embargo, dado que quiz4 no sea posible identificar a todos los enfermos y contactos habra que tener en cuenta ademas otros mé- todos. Inmunizacién masiva. Para un numero limitado de casos es posi- ble proceder a una inmunizacién masiva de urgencia (véase la secci6n 6.3); en todo caso transcurriré inevitablemente cierto tiempo antes de que una parte suficientemente grande de la poblacién quede prote- gida por la vacuna; por consiguiente puede ser necesario aplicar otros métodos en el entretanto. Restricciones de las reuniones de masa. Puede estar indicado restringir esas concentraciones de ptiblico, lo que puede incluir el cierre de las escuelas y aun de los lugares pablicos; sin embargo, su eficacia suele ser limitada.6, MEDIDAS GENERALES DE LUCHA CONTRA LOS BROTES oe Restricciones de los viajes. Estas medidas pueden incluir el esta- blecimiento de un cordén sanitario a fin de aislar el foco epidémico 0 de impedir la entrada de personas infecciosas en un pais. Cuando el cordén sanitario esta mas justificado, sin embargo, es cuando la inmu- nizaci6n es posible y se trata de impedir que las personas no inmuni- zadas viajen y leven as{ la enfermedad a otros lugares. Antes de poder establecer un cordén sanitario alrededor de un foco epidémico es necesario definir los limites de la zona infectada y de las zonas receptivas. Esta operacion es costosa y requicre una estrecha coopera- cién entre los servicios de salud, la policia y el ejército para ser realmente eficaz. Ademés, puede causar al puiblico pérdidas econémi- cas y molestias considerables. Fortalecimiento de la vigilancia epidemiolégica. Se ha compro- bado que este método es mas eficiente y menos costoso que el cord6n sanitario. La localizacién de casos, la averiguacién de los contactos y la prevencién de la transmisién deberdn fortalecerse en cualquier grupo en el que hayan aparecido casos presuntos Participacion de la comunidad. Mantener a la comunidad bien informada contribuira a reducir el riesgo de panico. Si puede indu- cirse a la comunidad a participar en las medidas de lucha, esta partici- pacién contribuira considerablemente a la eficacia de esas medidas. 6.2 Control de brotes causados por una fuente comin de infeccién Cuando la causa de un brote es una fuente comin de infeccién —artrépodos, roedores, contacto directo con animales vertebrados, alimentos, agua, aire, suelo o una combinacién de varias de esas fuentes— los métodos de lucha deberdn basarse en la reduccién de la fuente y la interrupcién de la transmisién. Puede ser necesaria la asistencia de un entomélogo, un especialista en mamiferos, un veteri- nario 0 un ingeniero sanitario. 6.2.1 Enfermedades transmitidas por mosquitos Los mosquitos capaces de transmitir enfermedades pertenecen a varias especies y la lucha contra los mismos plantea problemas técni- cos que requieren la ayuda de equipo especializado. Los mosquitos constituyen el grupo mas importante de insectos vectores, y transmi- ten paludismo, filariasis y cierto mimero de arbovirus, incluidos los que son causa de brotes de fiebre amarilla, dengue y dengue hemo- Trgico. encefalitis japonesa. encefalitis equina del Nuevo Mundo y varias fiebres parecidas al dengue. Solamente las hembras pican al hombre. Ponen sus huevos en aguas encharcadas. elegidas segin la126 MEDIDAS DE SALUD PUBLICA PARA EPIDEMIAS, preferencia de cada especie. El tiempo necesario para que los huevos maduren y para que las larvas se conviertan en ninfas y adultos se reduce a altas temperaturas. Para que sea rentable, la lucha contra los mosquitos requiere una planificacién metédica de la estrategia, la logistica y las operaciones sobre el terreno. Debe sefialarse que los pacientes afectados por una enfermedad transmitida por mosquitos (por ejemplo, el dengue o la fiebre amarilla en las zonas infestadas por Aedes aegypti 0 el paludismo en las zonas infestadas por Anophe- les) no deben trasladarse a una zona donde se encuentren esos mos- quitos; ese traslado puede estar sujeto al reglamento sanitario local. Estrategia. En la eleccién de los métodos que deban aplicarse en las operaciones sobre el terreno influirdn los factores cuya lista figura en el Cuadro 46. La eleccién definitiva dependera de una compara- cin entre los diferentes métodos en cuanto a su rentabilidad. Logistica. A ese respecto se tendran en cuenta los siguientes factores: — la disponibilidad de existencias de insecticidas y de equipo para rociamiento en el plano local; Cuadro 46, Factores que influyen en la eleccién de los métodos de lucha contra los mosquitos Factor Consecuencias para la eleccién del método Zona afectada: extensién, ntime- __Influye en la’seleccién de las técnicas y de! ro de viviendas, vegetacion, equipo de rociamiento viento Especie vectora Influye en la eleccién del insecticida (eficacia/resistencia, costo, disponibilidad) Habitos de cria Determinan la posibilidad practica de apli- car métodos larvicidas ambientales y/o quimicos Eleccién de huéspedes Determina los lugares de aplicacién de las medidas de control al definir los contactos entre los mosquitos, los vertebrados virémi- cos y el hombre Habitos de alimentacion Pueden influir en la decision de efectuar los rociamientos en el interior de las vi- viendas en lugar de al exterior Hébitos de reposo Si e{, mosquito reposa principalmente en el interior, puede ser indicado utilizar insecticidas residuales de contacto en el interior de los locales; en caso contrario, deberan aplicarse aerosoles o rociamientos aéreos Radio de vuelo Determina la extensién de la zona donde deberdn aplicarse medidas de lucha contra el vector.6. MEDIDAS GENERALES DE LUCHA CONTRA LOS BROTES 127 — la disponibilidad de fondos para personal, transporte, insectici- das, equipo y suministros; Jos recursos de personal, incluido personal local debidamente adiestrado (supervisores, rociadores, chéferes y mecdnicos); — el suministro de determinados insecticidas y de equipo para rociamientos (véase el Anexo 6); ropas de protecci6n para los rociadores; instrucciones de seguridad para la manipulaci6n de insecticidas y orientaciones sobre el tratamiento de las intoxicaciones con insecticidas (véase el Anexo 6); — disposiciones para los rociamientos aéreos; — la provisién de medios de transporte suficientes y apropiados. El Gltimo de estos factores es fundamental para el éxito de las operaciones de urgencia en la lucha antivectorial; conviene establecer acuerdos interdepartamentales que permitan transferir répidamente vehiculos de un departamento a otro en situaciones de urgencia. Es necesario tener existencias suficientes de piezas de recambio para mantener los vehiculos en buen estado de funcionamiento, y hay que disponer de talleres y de un equipo suficiente de mecanicos competen- tes. Entre los medios de transporte deben figurar vehiculos para los rociadores y un camién de 5 toneladas para el transporte del equipo pesado y de grandes cantidades de insecticidas. Puede ser necesario disponer de vehiculos de traccién en las cuatro ruedas y de camione- tas cubiertas capaces de transportar cargas de 0,5 a 1,5 toneladas para uso general. En algunos casos puede ser util disponer de minibuses para el transporte del personal encargado de los rociamientos. Operaciones sobre el terreno. En las situaciones de urgencia, los métodos que se apliquen para la lucha contra los mosquitos variaran segtin la especie de mosquitos de que se trate (para més detalles, véase el Anexo 6). Entre esos métodos figuran los rociamientos con insecti- cidas, la proteccin personal, la reduccién de la fuente y la ordena- cién del medio ambiente. Los rociamientos con insecticidas a los que los vectores son sus- ceptibles se utilizan en las situaciones de urgencia principalmente para combatir los mosquitos vectores del paludismo y de las enfermedades arboviricas epidémicas, y pueden reducir rapidamente la densidad del segmento de la poblacién vectora que ataca al hombre, y, por consi- guiente, interrumpir o reducir drasticamente la transmisién al hom- bre. Los métodos de aplicacién se describen en el Anexo 6. Las mosquiteras para las camas, si estan bien conservadas, y las telas metélicas aplicadas a puertas y ventanas pueden constituir una buena proteccién personal contra los mosquitos. Se recomienda el empleo de prendas de mangas largas y pantalones largos. La eficacia de los repelentes es tan sélo pasajera.128 MEDIDAS DE SALUD PUBLICA PARA EPIDEMIAS Conviene conseguir que la poblacién coopere en las actividades encaminadas a reducir la fuente de infeccién en la zona afectada, mediante avisos al piblico y a través de los medios de informacion y de la intervencién de funcionarios, y conseguir asimismo que ayude al personal encargado de ejecutar el reconocimiento geografico prelimi- nar y las operaciones de rociamiento. También debe estimularse a la poblacién local a desplegar actividades colectivas 0 individuales enca- minadas a reducir los criaderos de vectores. Los mosquitos Aedes aegypti proliferan perfectamente en los pequefios recipientes que sue- len encontrarse en las basuras urbanas y domésticas, por ejemplo, neumaticos, latas, tarros y macetas, y entre los desechos agricolas, por ejemplo, vainas de cacao, cascaras de coco, ete. La ordenacién del medio ambiente constituye un medio impor- tante de lucha contra los mosquitos vectores, tanto en situaciones de emergencia como a largo plazo. Los canales de desagiie descubiertos y las zanjas constituyen con frecuencia excelentes criaderos para gran numero de ciertas especies de mosquitos. Conviene mantener en buen orden esos desagiies y zanjas a fin de que las aguas no se estanquen en ellos. Los pozos deben taparse bien y las letrinas deben proveerse de tapas bien ajustadas. La inundacién de los prados puede. reducirse mediante un buen sistema de avenamiento. Los pequefios charcos de agua que se forman en las aldeas y los alrededores de las mismas pueden eliminarse rellenando los hoyos. Conviene consultar a un in- geniero de saneamiento. 6.2.2 Enfermedades transmitidas por otros artrépodos La informacion sobre identificacién de otros artrépodos de impor- tancia médica y sobre métodos de lucha, asi como sobre los insectici- das y equipos necesarios, figura en el Anexo 6. 6.2.3 Enfermedades transmitidas por roedores Los roedores pueden ser el reservorio de cierto namero de enfer- medades epidémicas entre ellas la leptospirosis, la peste, la tularemia, las yersiniosis, la coriomeningitis linfocitica, la fiebre de Lassa, la fiebre hemorragica de Junin y Machupo y la fiebre hemorragica con sindrome renal. Algunas enfermedades transmitidas por los roedores pueden pasar de los roedores al hombre por transmisién «directa» y otras por intermedio de artrépodos vectores. La transmisién «directa» se produce como resultado de la contaminacién de alimentos y del agua por la orina del roedor, y, por consiguiente, también se puede considerar indirecta.6. MEDIDAS GENERALES DE LUCHA CONTRA LOS BROTES 129 Los resultados de la investigacién epidemiol6gica determinaran cuales son los procedimientos —mejoras en el medio ambiente, dispo- sitivos a prueba de roedores y exterminacién de roedores domésticos mediante la aplicacién de rodenticidas— que deberan utilizarse y por qué orden. El Cuadro 47 informa sobre esos métodos y el Anexo 6 suministra otros detalles sobre el uso de rodenticidas. En un brote de peste, lo primero que debe hacerse es utilizar insecticidas para matar las pulgas de las ratas antes de utilizar rodenti- cidas contra las ratas. 6.2.4 Zoonosis Las diferentes vias de transmisién al hombre son: — directa; — por medio de artrépodos y roedores; — por medio de los alimentos y del medio ambiente. Cuadro 47. Lucha contra las poblaciones de roedores domésticos Método Procedimientos Mejoramiento del medio ambiente Cierre de las vias de entrada Exterminacién Almacenar los alimentos en recipientes a prueba de roedores Inspeccionar y cambiar de sitio, periédicamen- te, las existencias de alimentos, los almiares, etcétera. Recoger fos desechos de alimentos Situar los vertederos lejos de las zonas ha- bitadas Eliminar los criaderos, tales como los montones de escombros Mejorar el almacenaje para eliminar criaderos de ratas Obturar todas las aberturas de los locales por las que podrian entrar los roedores, en parti- cular los espacios debajo de las puertas y los orificios por donde las caferias atraviesan las paredes; tapar las grietas de las paredes Sellar los sistemas de alcantarillados y las con- ducciones para cables eléctricos Fijar collares alrededor de los troncos de los arboles para evitar que las ratas puedan anidar en la copa Utilizar cebos envenenados (anticoagulantes y venenos agudos, con las precauciones necesa- rias para evitar accidentes con nifios y animales domésticos) (véase el Anexo 6) Utilizar trampas (de las que matan al animal) Gasear con fumigantes130 MEDIDAS DE SALUD PUBLICA PARA EPIDEMIAS La transmisién directa es principalmente un riesgo profesional del personal de veterinaria, los granjeros y los cazadores, y puede ser mas frecuente en las zonas donde la higiene es insatisfactoria. Las medidas de lucha contra los brotes que resultan de un contacto directo con los animales varian segin las enfermedades y las circunstancias, como puede verse en el Cuadro 48. Cuadro 48. Medidas de lucha contra las grandes zoonosis transmitidas directamente al hombre# Enfermedad Medidas aplicables al hombre Medidas aplicables a los animales Brucelosis Carbunco Coriomeningitis linfocitica Enfermedad de los cercopitecos por herpesvirus 1 (en- fermedad B del simio) Enteritis por Campylobacter Fiebre hemorragicas (FH): Fiebre de Lassa Precauciones contra los riesgos profesionales, pasteurizacién de la leche, tratamiento anti Precauciones contra el contacto con animales infectados (cabras, ganado vacuno, ovejas) y sus productos y con el medio ambiente contaminado; aislamiento estricto en el ‘carbunco pulmonar Lucha contra los ratones en las viviendas; no criar hamsters como ani: maies domésticos; pre- cauciones en los laboratorios Precauciones en la'ma. nipulacién de monos del Viejo Mundo recien- temente capturados Precauciones contra los contactos con aves de corral infectadas, coccion completa de los alimentos, Pasteurizacién de la leche Plasma inmune humano de alto contenido de anticuerpos y medica- mentos antiviricos Anilisis serolégico del ganado Ganado bovino, caprino, ovino: sacrificio de ar males enfermos, vacuna- cion de los demas Cerdos: sacrificio de los animales enfermos, cua- rentena para las manadas Vacunacion, cuarentena para los rebajios, trata- miento de los animales enfermos con antibioti- cos, proteccion del medio ambiente No hay lucha posible; vi- gilancia de las colonias de ratones de laboratorio Cuarentena para los, monos de laborator Higiene de manadas, re- banos, gallineros, etc. Lucha contra la rata polimastica (Mastomys natalensis)6. MEDIDAS GENERALES DE LUCHA CONTRA LOS BROTES 131 Cuadro 48 (continuacién) Medidas aplicables Medidas aplicables Enfermedad al hombre a los animales FH de Junin Globulina inmune espe- Uso de herbicidas en las cifica administrada du- __zonas de matorrales para rante la primera se- eliminar los roedores mana; esta en prepara- —_campestres cién una vacuna FH de Machupo Suero 0 globulina hiper-_Eliminacién de ratas do inmune humana mésticas y peridomésti cas (Calomys) Virosis de Ebola Precauciones en la mani- Cuarentena de los monos y Marburgo pulacién de monos de de laboratorio Africa recientemente cap- turados; parece eficaz el plasma inmune humano Fiebre por morde- Desinfeccién de las mor- Lucha contra fa poblacién dura de rata deduras de ratas Fiebre Q Vacuna inactivada con Incineracion de placentas formol para los grupos y membranas fetales del expuestos profesional- ganado bovino y ovino mente, pasteurizacién de la leche Ornitosis No hay vacuna; quimio- _Cuarentena y tratamiento profilaxis basada en masivo de las aves en las tetraciclinas granjas infectadas Rabia Globulina inmune e inmu- Vacunacién de perros, nizacién subsiguiente ala gatos y ganado exposicion; inmunizacion antes de la exposicion para los grupos profesio- nales expuestos Salmonelosis Prevencién de contactos _Higiene en las granjas. con animales domésticos infectados tales como pe- rros, monos, hamsters; medidas de higiene para los trabajadores de las granjas Tanapox (virosis) Prevencién del contacto _Cuarentena de los prima- con animaies infectados tes. Toxoplasmosis Prevencién de contactos, No hay posibilidad de especialmente en elem- control; debe alejarse a barazo, con carne cruday los gatos de las granjas, heces de gato; lucha con- tra moscas y cucarachas Tularemia En las zonas contamina. Lucha contra las garra- das, educacién de los patas de las ovejas cazadores en la manipu- mediante acaricidas apli- lacién de los animales, _cados por inmersion o ropas de proteccion contra rociamiento las garrapatas, coccién132 MEDIDAS DE SALUD PUBLICA PARA EPIDEMIAS Cuadro 48 (continuacién) Medidas aplicables Medidas aplicables Enfermedad al hombre a los animales completa de la carne, desinfeccién del agua, precauciones de laborato- rio (aerosoles); trata- miento con antibidticos, inmunizacion Viruela de los monos _—Prevencién de los contac- Cuarentena de los pri- tos con animales infec- mates tados Yabapox (virosis) Prevencién de los contac- Cuarentena de los ani- tos con animales infec- males tados Yersiniosis Control de los animales _Posibles portadores: domésticos y los roedores _ratas, ratones, liebres, peridomésticos, limita- _conejillos de indias, cidn del numero de aves _gatos, perros, ovejas, en los lugares publicos —_cerdos, aves, palomas: no hay posibilidades de lucha 2 Véanse también las distintas enfermedades en el Anexo 3, Periodo de incubacién largo (varios meses) 6.2.5 Enfermedades transmitidas por los alimentos Las enfermedades transmitidas por los alimentos pueden dividirse en intoxicaciones (intoxicacién alimentaria) e infecciones (véase el Cuadro 37). En el origen de la mayoria de brotes se encuentran los siguientes agentes: Salmonella, Clostridium perfringens, Staphylo- coccus aureus, Bacillus cereus, Campylobacter, Escherichia coli, Clostridium botulinum y Yersinia enterocolitica. Sin embargo, en muchos casos el origen de los brotes derivados de los alimentos per- manece desconocido y es posible que ciertos agentes viricos, entre ellos el virus de la hepatitis A, intervengan con mas frecuencia de lo que los datos actuales indican. Ademés, los alimentos pueden estar contaminados por gran mimero de productos quimicos téxicos (entre ellos plaguicidas) y su identificacién y el tratamiento de las personas afectadas requieren los servicios de un toxicélogo. Los brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos suelen crear una situacién de urgencia a causa de la amenaza que represen- tan para la vida de las personas o de la comunidad, cualquiera que sea el ntimero de casos. Las medidas que hay que adoptar en caso de brote son de tipo general, si el agente es desconocido, 0 especificas si se ha identificado la causa. La aparicién de un brote debe servir para6. MEDIDAS GENERALES DE LUCHA CONTRA LOS BROTES 133 estimular mejoras en la produccién y manipulacién de los alimentos a fin de evitar un nuevo brote. Medidas generales. Figuran entre ellas las siguientes 1) Eliminacién del alimento ingerido: — mediante lavado gastrico (contraindicado en los pacientes con- vulsivos); — mediante la provocacién de vomitos (conviene conservar una porcién del vémito para su andlisis) 2) Tratamiento sintomatico y de apoyo, que incluira: — apoyo de las funciones respiratorias y cardiovasculares (debe evitarse la respiracién boca a boca porque el material vomi- tado puede contener sustancias téxicas); — reemplazamiento de liquidos y electrélitos, si es necesario, para corregir la acidosis. Si los vémitos y la diarrea son mode- rados puede administrarse una soluci6n oral de glucosa- electrélitos.! Si los vémitos y la diarrea causan cuantiosas pér- didas de agua, puede ser necesario administrar pequefias dosis de perfusiones intravenosas, pero la cantidad deberi vigilarse para evitar el edema pulmonar. 3) Cuidados de enfermeria con las precauciones apropiadas (si se sospecha la presencia de un agente contagioso) en la manipulacién de las heces y de las ropas de vestir y de cama contaminadas, y en la desinfeccin de las heces y de los articulos contaminados. 4) Prevencién de la extensién del brote mediante: — la retirada del alimento sospechoso; ciertas medidas poco pon- deradas, tales como la prohibicion dei comercio internacional, pueden ser mas perjudiciales que eficaces: — la identificacién y el tratamiento de los contactos si es posible la transmisién de persona a persona; — la identificacion del personal infectado que manipula los ali- mentos; — la identificacién de practicas antihigiénicas en el tratamiento y el almacenamiento de alimentos; — el restablecimiento de un buen saneamiento de los alimentos. Medidas especificas. Son las que cabe adoptar una vez identifi- cado el agente. A continuacién se describen las apropiadas para las diversas situaciones. * Una cucharadita de té rasa de sal de mesa. una cucharadita de té rasa de carbo- nato de sosa, y ocho cucharaditas de azicar por litro. También pueden utilizarse sales para rehidratacién oral134 » 2) 3) MEDIDAS DE SALUD PUBLICA PARA EPIDEMIAS Intoxicacion bucteriana de origen alimentario: — vibriones del célera, vibriones no coléricos y Vibrio parahae- molyticus: rehidrataci6n, tratamiento de apoyo y administra- cién de tetraciclina; — Escherichia coli enterotoxigena: rehidratacién; no es segura la eficacia de los antibiéticos; — estafilococos: rapido reemplazamiento de los liquidos por per fusi6n intravenosa; — botulismo: se impone Ia hospitalizaci6n y el tratamiento con antitoxina botulfnica trivalente (tipos A, B y E) 0 con una antitoxina especifica (la toxina del tipo E esta asociada a los mariscos); antes de administrar la antitoxina 0 de aplicar cl método de Besredka debe comprobarse si el paciente esta sensibilizado al suero equipo;? — intoxicacién alimentaria por Clostridium perfringens: medidas de apoyo. Intoxicacién alimentaria no bacteriana: — intoxicacién por setas, plantas venenosas, peces (Ciguatera), crustaceos y productos quimicos: tratamiento de apoyo junta- mente con tratamiento especifico si existe; — intoxicacién por plaguicidas, sin pruebas de exposicién di- recta: puede estar causada por contaminacién de las hortali- zas, del agua potable 0 del pescado. El tratamiento dependerd del tipo de plaguicida de que se trate, segdn se indica a conti- nuacién. Compuestos organofosforados: deben administrarse atropina y reactivadores (oximas) para combatir la inhibicion de la colinesterasa. Plaguicidas de carbamato: también inhi- ben la colinesterasa pero los sintomas suelen desaparecer rapi- damente y muchas veces no es necesaria la atropina; no deben administrarse oximas. Compuestos organoclorados téxicos (endrina, aldrina, dieldrin): debe administrarse un trata- miento anticonvulsivo. Infecciones: — infecciones bacterianas con sintomas sistémicos: antibisticos; — infecciones viricas: exclusivamente tratamiento sistematico y de apoyo; los antibidticos no estan indicados. La hepatitis virica A requiere un tratamiento profilactico de los contactos de los pacientes y de las personas de las que se sepa que han consumido los alimentos de que se trata. ' El suero prescrito se inyecta en tres dosis, la primera de 0,1 ml, la segunda, a los quince minutos, de 0,25 ml, y el resto quince minutos después. Este método permite evitar un posible choque alérgico causado por sensibilizacién al suero animal, y debe aplicarse en: todos los casos, aunque el suero haya sido purificado.6, MEDIDAS GENERALES DE LUCHA CONTRA LOS BROTES. 135 Saneamiento alimentario. El objetivo del saneamiento alimenta- rio es eliminar el riesgo de contaminacién por microorganismos en las diferentes etapas de la produccién y la elaboracién de los alimentos, como puede verse en el Cuadro 49. La educacion sanitaria es un componente importante del saneamiento alimentario, ain en los pai- ses industrializados. Cuadro 49. Higiene de los alimentos Tipo de produccién o etapa Medidas que se deben aplicar 0 en la produccién de alimentos riesgos que es necesario prevenir Productos agricolas (ruta, Mejora del saneamiento ambiental, vigilancia hortalizas), carne, pollos, de las zoonosis y de los métodos de cria de pescado y'mariscos, leche animales Y queso, huevos Elaboracion: Térmica (esterilizacién, Los alimentos que son objeto de elaboracion Pasteurizacién, coccién) deben mantenerse a la temperatura necesaria durante el tiempo apropiado (la pasteurizacién se realiza a 63-66" C durante por lo menos 30 minutos, 0 a no menos de 72° C durante por lo menos 15 segundos); la toxina estafilocécica es termoestable Salazén y ahumado Siempre hay riesgo de contaminacién Congelacién La congelacién no destruye los microorganis- mos, que pueden multiplicarse en la desconge- lacién Manipulacion Mejora de la higiene y vigilancia del posible estado de portador del personal manipulador; limpieza de utensilios y superficies Conservacién Los aditivos ineficaces y una duracién y tempe- ratura de almacenamiento incorrectas pueden favorecer el desarrollo de microbios. Distribucién Contaminacién durante el transporte y la venta 6.2.6 Enfermedades con una fuente de infeccion ambiental En el Cuadro 38 figura una lista de las posibles enfermedades. Mientras que Ia lucha contra las enfermedades cuyo origen se encuen- tra en el suelo, el polvo o el aire plantea problemas especificos cuya solucién es posible encontrar en el plano local, para combatir las enfermedades transmitidas por el agua cabe aplicar los métodos gene- rales que se resumen a continuacién. También se abordan otros as- pectos de la lucha contra las enfermedades en las que la infeccién es de origen ambiental, a saber, la evacuacién de desechos sélidos, la vivienda y lo que debe hacerse con los cadaveres de las victimas de la enfermedad.136 MEDIDAS DE SALUD PUBLICA PARA EPIDEMIAS. Agua potable. Siempre que en una emergencia epidémica se atri- buya el origen de la infecci6n al agua potable hay que proceder simul- t4neamente a la desinfeccién del agua doméstica y a la proteccién del sistema de abastecimiento publico de agua. La manera més facil de desinfectar el agua potable doméstica consiste en someterla a fuerte hervor durante 5 minutos. La filtracion en el hogar es poco segura (los filtros deben limpiarse y hervirse a intervalos frecuentes). La adicién de polvos de blanquear (cloruro de cal) no da resultados satisfactorios porque este compuesto tiene un contenido bajo de «cloro libre», produce un material insoluble y es inestable cn almacenamiento. Son preferibles los materiales de hipo- clorito de gran actividad que se encuentran en el comercio en forma de granulado; en cuanto al cloro liquide es mas apropiado para los sistemas de abastecimiento de agua de las grandes comunidades. En promedio, la cantidad necesaria para desinfectar un metro ctibico (1000 litros) de agua potable, para cada uno de esos productos, es la siguiente: poiee. Cantidad por 1000 1. de agua Cloruro de cal (al 25-35%) eae Hipoclorito célcico muy activo (al 70%) ig Lejia (hipoclorito sédico al 5%) 14 ml Para la desinfeccién inicial de pozos y depésitos cabe utilizar ma- yores cantidades. Existen estuches que contienen los instrumentos necesarios para determinar el cloro libre residual. Las medidas que deben aplicarse para proteger un sistema de abastecimiento piblico de agua se indican en el Cuadro 50; para aplicarlas sera necesaria la “asistencia de un ingeniero sanitario. Cuando se tema que una cisterna, un pozo o un depésito esté conta- minado, debera utilizarse para su desinfeccién uno de los productos siguientes: dice Cantidad por 1000 1. de agua Cloruro de cal (al 25-35%) Wg Hipoclorito eéleico muy active (al 70%) 438 Lejia (hipoclorito sédico al 5%) 60 mi Al cabo de 12 horas, el agua de beber clorada puede reintrodu- cirse en el sistema. Existen dispositivos sencillos para la cloracin del agua potable en las zonas rurales, como los hipocloradores eléctricos portatiles que pueden utilizarse en situaciones de emergencia en los sistemas urba- nos de abastecimiento de agua.6. MEDIDAS GENERALES DE LUCHA CONTRA LOS BROTES 137 Cuadro 50. Proteccién de los sistemas de abastecimiento pUblico de agua Sistema de abastecimiento de agua Medidas de proteccion Zonas rurales: Pozos Plataforma de hormigén impermeable para excluir las aguas de superficie; parapeto o conduccién de salida sellada para evitar la entrada de animales; paredes del pozo impermeabilizadas hasta 3 metros por debajo del nivel del suelo; funcionamiento correcto del apa- rato difusor de cloro; en la zona que rodea al pozo no debe haber desechos liquidos ni letrinas (no deben depositarse heces humanas o animales dentro de un perimetro de proteccién de 30 m de radio por lo menos} Manantiales Zanja alrededor del manantial para desviar las aguas de superficie; proteccién de ‘a estructura de recogida; desagiie por debajo de las conducciones de salida; exclusion de los animales de la zona; prevencién de la contaminaci6én fecal (como en el caso anterior) Albercas, canales Galeria de infiltracién bien construida en el lecho de la de riego alberca; extension del pozo de recogida hasta 1 metro por encima del suelo; impermeabilizacion de todo el pozo de recogida; conducciones de entrada y salida bien ajustadas; buen funcionamiento del aparato de difusion de cloro; prevencion de la contaminacién fecal Zonas urbanas. Instalaciones y Funcionamiento correcto de los componentes de estaciones de _dosificacién correcta del cloro libre residual; analisis bombeo bacterianos Depositos y Inspeccién (posibles obstrucciones); andlisis bacterianos; conducciones _prevencién del acceso de animales; prevencién del principales sifonaje de retorno Cisternas de agua _Desinfeccién antes de la puesta en servicio (vase la p. 136). Aguas para recreo. Durante las epidemias debe desaconsejarse Ja utilizacién de los lugares de recreo acuaticos. Letrinas. Existen varios tipos diferentes de letrina apropiados para las zonas rurales; los defectos que pueden ser necesario corregir se enumeran en el Cuadro 51 Evacuacién de desechos liquidos. En las zonas rurales, los pozos negros situados al borde de los caminos para los desechos liquidos domésticos, incluidas la orina y las aguas de las letrinas, sirven de cisternas de almacenamiento hasta que son vaciados, y crean charcas en los bordes de los caminos en los que los animales chapotean y donde abundan moscas y mosquitos. Los pozos de filtrado con fre- cuencia se obturan répidamente. Durante las epidemias tanto los po-138 MEDIDAS DE SALUD PUBLICA PARA EPIDEMIAS Cuadro 51. Posibles defectos de las letrinas Tipo de letrina Posibles defectos Conservacion Ausencia de tapa; cémara del cubo accesible a las moscas; ausencia de desagiles y de pozo negro las aguas servidas; inexistencia de cubos de desinfeccin; derrames en el transporte de estiércol; depdsito i sin condiciones higiénicas; vertedero antihigiénico; ubicacién a menos de 6 metros de viviendas y a menos de 30 metros de pozos, manantiales, corrientes de agua, albercas Letrinas de pozo Cobertura defectuosa para la abertura de la losa; contro! insuficiente de las. moscas; ausencia de un anillo imper- meable en la parte alta de la cavidad para prevenir la emergencia de larvas; revestimiento defectuoso de las paredes; posibilidad de inundacion de la superficie; situacion incorrecta (véase el parrafo anterior) Fosa séptica Grietas en el depdsito de hormigén; ausencia de sistema de arrastre por agua; insuficiencia de la superficie de absorcién en el punto de descarga del afluente en el suelo; presencia de moscas zos negros como Ios de filtrado deben desinfectarse. Hay que evitar que los desechos liquidos sé estanquen en las cunetas y los desagties abiertos, y durante las epidemias hay que clorar los efluentes en el punto en que descargan en las corrientes de agua. En las zonas urbanas deben coiregirse todos los defectos que se observen en las instalaciones de alcantarillado existentes, entre ellos: — roturas, taponamientos y desbordamientos en las alcantarillas principales; — insuficiencia de los aliviaderos para crecidas; — tratamiento insuficiente de los efluentes de alcantarilla antes de su descarga en las corrientes de agua. Utilizar para riego las aguas negras sin depurar es peligroso, a menos que hayan sido tratadas en una alberca de oxidacién. Nunca deben utilizarse para el riego'de hortalizas que se comen crudas. Las aguas negras brutas descargadas en una corriente de agua, un lago 0 el mar durante una epidemia crean zonas de riesgo que es necesario tratar con cloro. Durante las epidemias debe prohibirse 1a utilizacion de las zonas de descarga como aguas recreativas. Desechos sélidos. Figuran entre éstos las deposiciones de los ani- males, el estiércol procedente de los establos, los animales muertos y las heces humanas que pueden depositarse en los bordes de los cami- nos en las zonas donde el saneamiento es insatisfactorio, creando zonas de alto riesgo durante las epidemias a causa de la pululacion de