Asma: concepto,

fisiopatologa, diagnstico
y clasificacin
S. Garca de la Rubia, S. Prez Snchez
Pediatras de Atencin Primaria. CS Infante. Murcia

Resumen
El asma es una de las enfermedades crnicas ms
frecuentes en la infancia. Supone un problema de
salud grave a nivel mundial, dado el aumento de su
prevalencia, de los costes para el tratamiento y la carga
cada vez mayor a nivel asistencial y social.
Cada vez tenemos ms claros los factores que inciden
en el desarrollo del asma y cuales actan como
desencadenantes de los episodios. Para el diagnstico,
utilizamos fundamentalmente la espirometra en nios de
ms de 6 aos; siendo en los ms pequeos, la presencia
de una clnica sugestiva con una buena respuesta
al tratamiento, los datos que nos van a insinuar el
diagnstico.
La clasificacin inicial del nio nos permite instaurar
el tratamiento precoz, siendo la posterior valoracin del
control del asma lo que nos ir indicando las necesidades
de ajuste teraputico. Un buen manejo del asma pasa
por una buena formacin del personal sanitario (pediatras
y enfermera peditrica) que favorezca un proceso
educativo de los padres y del nio, una organizacin
interdisciplinaria y la concienciacin de la importancia
de la enfermedad como problema de salud.
Abstract
Asthma is one of the most common chronic
diseases in childhood. It implies a serious global
health problem due to its prevalence increment,
costs for treatment and the magnification level of
care and social burden.
We have increasingly clear the factors that
influence the development of asthma and which
act as triggers of episodes. Essentially we used
spirometry for diagnostic in children over 6 years;
being the smallest, the presence of a suggestive
clinic with a good response to treatment, the data
to us to suggest the diagnosis.
The initial placement of the child allows us
to establish early treatment; with subsequent
measurement of asthma control we will indicate
what needs therapeutic setting. Good asthma
management depends on good training of health
personnel (both pediatricians, and pediatric
nurses) promoting an educational process parent
and child, an interdisciplinary organization and
awareness of the importance of the disease as a
health problem.

Palabras clave: Asma; Diagnstico; Infancia.

Key words: Asthma; Diagnosis; Childhood.

Pediatr Integral 2016; XX (2): 8093

Definicin de asma Se trata de una inflamacin crnica Las dificultades en su definicin

E
ncontrar una definicin exacta de
asma no es tarea fcil, la dificultad
proviene de tratarse de un cuadro
clnico provocado por distintas causas,
aun presentando una clnica similar.
Una definicin general podra ser:
Asma es la enfermedad hetero-
gnea crnica de vas respiratorias
inferiores ms comn en Pediatra.
de las vas respiratorias, en cuya pato- aumentan cuando tenemos en cuenta la
genia intervienen diversas clulas y edad del nio, pues en el nio pequeo,
mediadores de la inflamacin, condi- es donde el asma presenta unas pecu-
cionada en parte por factores genticos liaridades que van a afectar ms al
y que cursa con episodios recurrentes de diagnstico, a la gravedad, al grado de
hiperrespuesta bronquial y una obs- control, a la evolucin y al tratamiento.
truccin variable al flujo areo, total En este grupo de nios, recurrimos a
o parcialmente reversible, ya sea por la definicin establecida en el III Con-
la accin medicamentosa o espont- senso Internacional Peditrico(2), que
neamente(1). lo define como:

80 PEDIATRA INTEGRAL

Sibilancias recurrentes y/o tos
persistente en una situacin en la que
el asma es probable y se han descartado
otras enfermedades ms frecuentes.
Una vez que sospechamos el diag-
nstico de asma, realizamos una con-
firmacin diagnstica, establecemos la
clasificacin de su asma, prescribimos
el tratamiento indicado e iniciamos
un programa educativo del nio y su
familia. Todo esto, nos llevar a un
adecuado control de la enfermedad.
Fenotipos
A pesar de los importantes estudios
puestos en marcha en numerosos campos
(biologa, gentica, epidemiologa) sobre
el asma, sus causas siguen siendo descono-
cidas. Se sabe que existen diversos condi-
cionantes para su aparicin, tanto factores
hereditarios como factores ambientales. El
asma est considerada como una enferme-
dad de transmisin polignica.
Actualmente, carecemos en la
prctica de pruebas que nos indiquen
con exactitud qu nios van a ser asm-
ticos, aunque ciertos datos nos pueden
orientar(3).
En los lactantes, tiene un buen
pronstico: la ausencia de anteceden-
tes personales y familiares de atopia,
el debut antes de los dos aos de vida,
la ausencia de sensibilizacin a neu-
moalergenos, la tasa normal de IgE
srica y hospitalizaciones limitadas.
En el pasado, en nios de edad
preescolar se han empleado diferentes
clasificaciones atendiendo al fenotipo
descrito de sibilancias y se relacionaba
con carcter pronstico a una mayor
o menor probabilidad de desarrollar
asma en un futuro. Actualmente, estas
clasificaciones nos ofrecen un uso limi-
tado e incierto en la prctica clnica,
pues no hay evidencia de que esta pre-
sentacin fenotpica sea estable(4).
Tabla I. ndice de prediccin de asma (IPA)
Criterios mayores Criterios menores
- Diagnstico mdico de asma en - Sibilancias no relacionadas con resfriados
alguno de los padres - Eosinofilia en sangre perifrica 4%
- Diagnstico mdico de eccema - Presencia de rinitis alrgica diagnosticada
atpico
- Sensibilizacin a algn alrgeno - Alergia a leche, huevo o frutos secos
Asma: concepto, fisiopatologa, diagnstico y clasificacin
El ndice de prediccin de asma
(IPA) nos ayudar a seleccionar con
ms probabilidad a los nios con asma
atpica y, por tanto, persistente en el
tiempo. Para ello se utilizan una serie
de criterios descritos inicialmente por
Castro(5) y posteriormente modificados
(Tabla I).
Por lo tanto, nios con sibilantes
recurrentes por debajo de los tres aos,
que cumplen con un criterio mayor o
dos menores, tendrn una elevada pro-
babilidad de padecer en el futuro un
asma persistente atpico (IPA+). La
presencia de IPA+ aumenta de 4 a 10
veces el riesgo de desarrollar la enfer-
medad entre los 6 y 13 aos de edad,
mientras que no tendrn asma a esta si tienen entre 10 y 15 aos.
edad el 95% de los que tienen IPA-.
La presencia de IgE especf ica
frente al huevo durante el primer ao
de vida es un indicador de enfermedad
atpica, un marcador serolgico pre-
coz de una posterior sensibilizacin a
alrgenos inhalantes y de desarrollo de
patologa alrgica respiratoria. No obs-
tante, persiste la dificultad para prede-
cir qu nios con sibilancias desarro-
llarn asma en un futuro. Pensemos
que los fenotipos de cada nio pueden
cambiar y, con ello, los consejos que
deben recibir los padres.
Prevalencia y factores
deriesgo
Los estudios epidemiolgicos interna-
cionales han mostrado un aumento a nivel
mundial de la prevalencia del asma en
las ltimas dcadas, pero con variaciones
geogrficas.
La causa de estas variaciones se
encuentra todava por establecer, pero
su anlisis permite generar hiptesis
en relacin con los factores respon-
sables de la distribucin de la enfer-
medad(4).
por un mdico (a los 2-3 aos)
En Espaa se han publicado ml-
tiples estudios, en los que se intenta
identificar la prevalencia de asma en
la edad peditrica, pero la falta de pro-
tocolos estandarizados aplicables a este
grupo de edad, as como la dificultad
de definir el asma por mtodos obje-
tivos tiles para los estudios poblacio-
nales, hace que los diferentes criterios
y mtodos empleados para su clculo
impidan la comparacin de los resulta-
dos. La prevalencia de asma por diag-
nstico mdico en Espaa estimada
por el Instituto Nacional de Estadstica
(INE)(6) es del 4,08% para los nios de
edades entre 0 y 4 aos, del 7,39% en
los de cinco a nueve aos y del 7,99%
La enfermedad crnica ms preva-
lente en nios espaoles (0-14 aos) es
la alergia, que afecta a uno de cada 10
menores, seguida del asma, que afecta
a uno de cada 20.
Fisiopatogenia
El asma es un proceso inflamatorio cr-
nico que condiciona la resistencia al flujo
areo de las vas respiratorias. Intervienen
varios tipos de clulas inflamatorias y ml-
tiples mediadores que producen los meca-
nismos fisiopatolgicos caractersticos de
inflamacin, obstruccin, hiperrespuesta
bronquial y remodelado de la va area.
Inflamacin crnica, clulas y
mediadores inflamatorios
Los efectos de la inf lamacin de
las vas respiratorias se extienden en
la mayora de enfermos al tracto res-
piratorio superior y a la nariz, pero los
efectos fisiopatolgicos son ms pro-
nunciados en bronquios de mediano
calibre.
En este proceso inf lamatorio, se
describen dos tipos de mecanismos,
con participacin de mastocitos, eosi-
nfilos y linfocitos. Los neutrfilos
parecen estar implicados de forma
importante en nios pequeos(7).
El mecanismo inmunolgico puede
estar mediado o no por IgE, observa-
ble frecuentemente en el nio mayor
(implicado en procesos de asma alr-
gico y atopia). Inicialmente, las clulas
presentadoras de antgeno presentan al
alrgeno a los linfocitos Th2. Luego
los linfocitos Th2 activados inducen
PEDIATRA INTEGRAL 81
 Asma: concepto, fisiopatologa, diagnstico y clasificacin
la formacin de interleucinas (IL 4,
5 y 13) y de molculas de adhesin,
y tambin activan a los linfocitos B
que producen IgE especfica. Final-
mente, la IgE se une a los receptores
de mastocitos, eosinfilos y basfilos
que producen la sensibilizacin del
sujeto. En exposiciones posteriores al
alrgeno, este se une a la IgE especfica
presente en las clulas diana y provoca
la liberacin de mediadores que con-
tribuyen a la inflamacin y aparicin
de los sntomas(8).
Por tanto, la inflamacin crnica
es el resultado de una compleja inte-
raccin de mltiples clulas, donde
destacan los procesos mediados por
los eosinfilos en la patogenia de asma
alrgica. Recientemente, se ha descrito
en nios pequeos la importante impli-
cacin de los neutrfilos, capaces de
liberar numerosos mediadores y com-
puestos citotxicos en asma y cuadros
de sibilancias exacerbados por infec-
ciones virales.
En el mecanismo no inmunolgico,
se describe la participacin principal-
mente de las clulas de la pared de la
va area, entre ellas las clulas epite-
liales, que producen citocinas, as como
las clulas endoteliales y fibroblastos,
que producen neuropptidos cuando
las fibras nerviosas son estimuladas
por irritantes. Todo ello contribuye
as a la persistencia y al aumento de la
respuesta inflamatoria.
Se han descrito diferentes media-
dores que estn involucrados en el asma
y median en la respuesta inflamatoria
de las vas respiratorias (Tabla II).
Elementos estructurales de la va
area y mecanismo de obstruccin
El hecho fisiolgico principal de la
exacerbacin asmtica es el estrecha-
miento de la va area y la subsiguiente
obstruccin al flujo areo, que de forma
caracterstica es reversible.
La broncoconstriccin de la mus-
culatura lisa bronquial, que sucede
en respuesta a mltiples mediadores
y neurotransmisores, es reversible
mediante frmacos broncodilatadores.
En su mecanismo ocurre:
Edema de las vas areas, debido al
aumento de la extravasacin micro-
vascular en respuesta a los media-
dores de la inflamacin. Puede ser
82 PEDIATRA INTEGRAL
Tabla II. Algunas molculas implicadas en el proceso inflamatorio del asma
- Cisteinil leucotrienos: potentes broncoconstrictores liberados por mastocitos y
eosinfilos
- Inmunoglobulina E (IgE): anticuerpo responsable de la activacin de la reaccin
alrgica. Se une a la superficie celular mediante un receptor de alta afinidad
presente en mastocitos, basfilos, clulas dendrticas y eosinfilos
- Citocinas: dirigen y modifican la respuesta inflamatoria en el asma y
posiblemente determinan su gravedad. Las ms importantes son las derivadas
de los LTh2: IL-5, promueve activacin del eosinfilo; IL-4, necesaria para la
diferenciacin de los LTh2; y IL-13, junto con la anterior, es importante para la
sntesis de la IgE
- Quimiocinas: expresadas por las clulas epiteliales, son importantes en el
reclutamiento de las clulas inflamatorias en la va area
especialmente importante durante El engrosamiento de la pared en
un episodio agudo. la va respiratoria, que ocurre por
El engrosamiento de las paredes de edema y cambios estructurales,
los bronquios, que acontece por los ocasionando el aumento del estre-
cambios estructurales que denomi- chamiento debido a la contraccin
namos remodelamiento, impor- del msculo liso bronquial por
tante cuando la enfermedad es razones geomtricas.
ms grave y no regresa totalmente Los nervios sensoriales, que pue-
mediante el tratamiento habitual. den estar ms reactivos por la infla-
Hipersecrecin mucosa, que oca- macin, lo que puede llevar a una
siona obstruccin de la luz bron- broncoconstriccin exagerada en
quial debido al aumento de la respuesta a los estmulos sensoriales.
secrecin y a exudados inflamato-
rios. Factores que influyen en el
Hiperrespuesta bronquial
desarrollo y expresin del
Una circunstancia caracterstica de asma
la enfermedad, aunque no exclusiva, es El asma es una enfermedad mul-
el fenmeno de la hiperrespuesta bron- tifactorial. Se diferencian los factores
quial (HRB). Definiramos la HRB, causantes del desarrollo de asma y los
como: el estrechamiento de la va area desencadenantes de los sntomas de
que ocurre en pacientes con asma en asma. Los primeros incluyen los facto-
respuesta a estmulos que resultan ino- res dependientes del husped (que son
cuos en nios normales. principalmente genticos) y ms tarde
La HRB est ligada a la inflama- son habitualmente factores ambienta-
cin, a la reparacin de la va area,
a la disfuncin neurorreguladora y a
factores hereditarios. Ser parcial- Tabla III. Factores de desarrollo
mente reversible con tratamiento. En deasma
el proceso intervienen: Factores dependientes del husped
Una contraccin excesiva de la - Factores genticos:
musculatura lisa bronquial, como Genes que predisponen a la
atopia
resultado de un aumento del volu- Genes que predisponen a la
men y/o de la contractilidad de las hiperrespuesta bronquial
clulas del msculo liso bronquial. - Obesidad
El desacoplamiento de la contrac- - Sexo
cin en la va respiratoria, como Factores medioambientales
resultado de la inflamacin bron- - Alrgenos
quial, que puede conducir a un - Infecciones (de predominio viral)
excesivo estrechamiento y a una - Tabaquismo pasivo
prdida del umbral mximo de la - Polucin
- Dieta
contraccin cuando se inhalan sus- - Clima
tancias broncoconstrictoras.

les (Tabla III). No obstante, los meca-
nismos que influyen en el desarrollo
y expresin del asma son complejos e
interactivos. Aspectos del desarrollo,
tales como la maduracin de la res-
puesta inmune y el tiempo de exposi-
cin a infecciones durante los primeros
aos de vida, se han mostrado como
importantes factores que modifican el
riesgo de asma en la persona susceptible
genticamente. Algunas caractersticas
se han vinculado a un aumento del
riesgo de asma, pero no son verdaderos
factores causales por ellos solos.
Factores dependientes del
husped
Genticos y epigentica
El asma tiene un componente here-
ditario complejo, en el que mltiples
genes estn implicados e interactan
entre ellos y con fenmenos ambien-
tales. La influencia del asma familiar
est reconocida. Si los padres padecen
asma, es un factor de riesgo importante
para su desarrollo, as como la mayor
concordancia en gemelos idnticos,
con una probabilidad hasta del 60%.
La presencia o historia de atopia se
considera que incrementa entre 10 y 20
veces el riesgo de asma. Segn la epi-
demiologa por el patrn hereditario, se
considera una enfermedad polignica.
Los datos actuales muestran que
mltiples genes pueden encontrarse
implicados en la patognesis del asma,
y diferentes genes pueden estar impli-
cados en diferentes grupos tnicos.
Existen diferentes sistemas para iden-
tificar los genes implicados del asma,
como: la seleccin de regiones candi-
datas, la bsqueda amplia del genoma
o el estudio de los polimorfismos de
un determinado gen(9).
La epigentica se basa en el estudio
de los factores no genticos, fundamen-
talmente ambientales, que intervienen
en la expresin o no de un determi-
nado gen, considerando mecanismos
de metilacin del ADN y acetilacin,
metilacin o fosforilacin de histo-
nas y otros procesos(10). Por lo que, se
considera que estas modificaciones son
heredables y pueden aparecer diferen-
tes fenotipos dependientes del medio al
que se ha expuesto el individuo.
Asma: concepto, fisiopatologa, diagnstico y clasificacin
Los grandes progresos que se han
hecho en el campo de la epigentica
nos muestran cmo se puede alterar
la expresin de genes (ms relevante a
nivel fetal) y contribuir a un aumento
de prevalencia del asma. Pues las infec-
ciones, cambios dietticos, humo del
tabaco, contaminantes pueden indu-
cir cambios epigenticos y aumentar el
riesgo de desarrollar asma en lactantes
y nios pequeos, no siendo nica- algunos alrgenos) no se han ligado
mente por la relacin lineal de exposi-
cin a neumoalergenos(11).
La bsqueda de genes implicados
en el desarrollo del asma se ha centrado
en cuatro reas mayores: produccin de
Ac-IgE especficos (atopia), expresin
de la hiperrespuesta bronquial, genera-
cin de mediadores de la inflamacin
(citocinas, quimiocinas y factores de
crecimiento) y determinacin del nivel
de respuesta inmune.
Los genes que predisponen al asma
son genes que tambin se han asociado
con la respuesta al tratamiento del
asma, por ejemplo, variaciones en el
gen codificador del receptor beta adre-
nrgico han sido vinculadas a diferen-
cias en la respuesta de los beta agonis-
tas. Otros genes de inters modifican
la respuesta a los glucocorticoides y
leucotrienos.
Por tanto, estos marcadores gen-
ticos tienen gran inters, tanto como
factores de riesgo en la patognesis
del asma, como determinantes de la
respuesta al tratamiento. Y abre la
posibilidad de disear en un futuro,
un tratamiento especfico para cada
paciente segn su perfil gentico.
Obesidad
Se ha demostrado la obesidad como
un factor de riesgo de asma. Ciertos
mediadores, como la leptina, pueden
afectar a la funcin pulmonar e incre-
mentar la probabilidad del desarrollo
del asma(12).
Sexo
El sexo masculino es un factor
de riesgo para desarrollar asma en el
nio. Antes de los 14 aos, la prevalen-
cia de asma es aproximadamente dos
veces mayor en nios que en nias.
Durante la adolescencia, esta diferen-
cia se iguala y, en el adulto, el asma es
ms frecuente en la mujer(13).
Factores desencadenantes
ambientales
Existe un solapamiento entre los facto-
res ambientales, que influyen en el riesgo
de desarrollar asma, y los factores que ori-
ginan los sntomas de asma.
Algunas causas importantes de
sntomas de asma (como polucin y
claramente a su desarrollo.
Alrgenos
A pesar de que los alrgenos son
conocidos como causa de exacerba-
cin asmtica, su papel especfico en
el desarrollo del asma no est entera-
mente resuelto. Los caros son la causa
ms importante de alergia respiratoria.
Pero algunos estudios sobre grupos de
edad similares, muestran que la sensi-
bilizacin a los alrgenos de los caros
del polvo, epitelio del gato, epitelio del
perro y aspergillo, son factores inde-
pendientes de riesgo para los sntomas
del asma en el nio de ms de 3 aos
de edad. No obstante, la relacin entre
exposicin a alrgenos y sensibilizacin
en nios no es sencilla.
Para algunos alrgenos, tales como
los derivados del polvo de la casa y de
las cucarachas, la prevalencia de sensi-
bilizacin parece estar correlacionada
directamente con la exposicin.
No obstante, la exposicin a los
alrgenos de caros del polvo puede
ser un factor causante del desarrollo
del asma. La infestacin por cucara-
chas parece ser un factor importante
de causa de sensibilizacin alrgica en
ncleos urbanos. La prevalencia de
asma es menor en nios criados en el
medio rural, lo cual puede estar rela-
cionado con la presencia de endotoxi-
nas en este medio ambiente.
La asociacin entre la exposicin
temprana a los animales y el asma
infantil actualmente es controver-
tida(14).
Infecciones
Los virus respiratorio sincitial
(VRS) y virus parainfluenza oca-
sionan una variedad de sntomas muy
similar al fenotipo asmtico. Estudios
prospectivos a largo plazo en nios
hospitalizados con diagnstico de VRS
PEDIATRA INTEGRAL 83
 Asma: concepto, fisiopatologa, diagnstico y clasificacin
han mostrado que, aproximadamente,
el 40% continuar con sibilantes o ten-
drn asma en el futuro. Por otro lado,
la evidencia tambin indica que cier-
tas infecciones respiratorias tempranas,
como el sarampin, pueden proteger
del desarrollo posterior de asma. Res-
pecto a las infecciones parasitarias,
aunque en general no protegen contra
el asma, la infeccin por anquilostoma
puede reducir el riesgo.
La hiptesis higinica del asma
sugiere que la exposicin temprana a
infecciones virales protege del desa-
rrollo de asma estimulando el sistema
inmunitario del nio hacia la va no
alrgica con un perfil Th1. Aunque
la hiptesis higinica contina siendo
investigada.
Exposicin al tabaco
Tanto a nivel prenatal (exposicin
intratero), como postnatal, la exposi-
cin al tabaco se asocia con peor funcin
pulmonar y mayor incidencia de snto-
mas asmticos. Existe evidencia de que
la exposicin pasiva al humo del tabaco
aumenta el riesgo de enfermedad respi-
ratoria del tracto inferior. El humo de
tabaco contiene unos 4.000 componen-
tes txicos, los cuales favorecen la ele-
vacin de los niveles de IgE. De hecho,
numerosos estudios epidemiolgicos
ponen de manifiesto un incremento de
los niveles de la IgE entre los fumado-
res (activos o pasivos). Se estima que,
una vez desarrollada la alergia o el asma
bronquial, el contacto del paciente con
el tabaco puede desencadenar agudiza-
ciones, aumentar la gravedad, el nmero
de atenciones urgentes u hospitaliza-
ciones, as como dar lugar a una peor
respuesta al tratamiento.
Contaminacin ambiental y
domstica
Las condiciones ambienta les
son importantes para determinar el
impacto y posible desarrollo de asma.
Factores, como: la temperatura, la
humedad y la presin atmosfrica, as
como los contaminantes del aire, inte-
ractan para influir en la presentacin
de asma. En los ltimos aos, los con-
taminantes del aire ms estudiados han
sido material de partculas, como: di-
xido de nitrgeno (NO2), dixido de
azufre (SO2) y ozono (O3), mostrando
84 PEDIATRA INTEGRAL
la asociacin entre su presencia en el
aire y la incidencia de asma.
Los contaminantes estn suspen-
didos en el aire de las ciudades pro-
cedentes sobre todo del trfico de los
coches y de algunas industrias locales.
Existe una peor funcin pulmonar y
una mayor prevalencia de asma en la
poblacin que vive junto a vas de alta
densidad de trfico.
Clima
El clima puede actuar como un
desencadenante de los sntomas de
asma y alergia. En condiciones de
mucha humedad o mientras se pro-
duce una tormenta, los granos de polen
pueden sufrir una ruptura osmtica y
liberar parte de su contenido, en forma
de partculas respirables 0,5-2,5 mm.
Por tanto, las personas afectadas de
alergia al polen deberan tomar pre-
cauciones durante una tormenta en la
estacin polnica. La humedad relativa
es un factor de riesgo de asma agudo,
inducido probablemente a travs de
las esporas de hongos. El viento que
puede transportar partculas irritan-
tes y alergnicas supone tambin un
factor a tener en cuenta y que se ha
asociado a brotes de asma agudo.
Segn la opinin de la Organiza-
cin Mundial de Alergia(15) se espera,
por una parte, que el calentamiento glo-
bal afectar el comienzo, la duracin y la
intensidad de la temporada de polen y,
por otra parte, la tasa de exacerbaciones
de asma debido a la contaminacin del
aire, las infecciones respiratorias, y/o la
inhalacin de aire fro.
Dieta
Los nios alimentados con fr-
mula artificial a base de leche de vaca
Tabla IV. Indicadores de probabilidad de padecer asma
Indicadores de alta probabilidad
- Sntomas frecuentes, sobre todo,
por la noche o inicio de la maana - Catarros aislados en ausencia de
- Tras el ejercicio fsico
- Desencadenantes como el aire fro
y seco, exposicin a mascotas,
emociones, risas
- Historia familiar de atopia, alergia o
asma
- Historia personal de atopia y alergia
o protenas de soja tienen una mayor
incidencia de sibilantes y sntomas
de alergia en el periodo de lactancia
comparado con los alimentados con
lactancia materna.
Algn dato sugiere que ciertas
caractersticas de la dieta occidental,
tales como el aumento de consumo de
alimentos procesados y la reduccin
de antioxidantes (en forma de frutas
y verduras), el incremento de cidos
grasos omega-6 poliinsaturados (que
se encuentran en la margarina y el
aceite vegetal), y la disminucin de
cidos grasos omega-3 poliinsaturados
(presentes en el pescado) de la ingesta
ha contribuido al aumento de asma y
enfermedades atpicas observadas en
algunos pases.
Factores implicados en las
exacerbaciones
Las crisis asmticas estn provo-
cadas con mayor frecuencia por los
alrgenos. Tambin influyen el ejerci-
cio fsico, infecciones vricas, aire fro,
gases irritantes
Diagnstico de asma
ennios
El diagnstico de asma se basa en la
clnica, de donde parte la sospecha, junto
con la demostracin de obstruccin rever-
sible, hiperreactividad bronquial o variabi-
lidad de la funcin pulmonar.
Diagnstico clnico
Un correcto diagnstico de asma es
fundamental para el establecimiento de
un plan de tratamiento eficaz.
El diagnstico de asma en nios
est basado en el reconocimiento de
las caractersticas particulares de los
Indicadores de baja probabilidad
- Sntomas exclusivamente con catarros
sibilantes o dificultad respiratoria
Durante un episodio de crisis asmtica:
- Auscultacin sin alteraciones
- FEM o espirometra normal
- Ausencia de respuesta al ensayo de
tratamiento con broncodilatador
 Asma: concepto, fisiopatologa, diagnstico y clasificacin

Tabla V. Diagnstico diferencial de sibilantes en el nio

En el nio menor de 6 aos, el
diagnstico est fundamentado en
Recin nacidos Displasia broncopulmonar una completa historia clnica con sn-
y lactantes Anomalas congnitas de la regin larngea (laringomalacia, tomas y signos de asma; facilitando el
<3 meses parlisis de cuerdas vocales, angiomatosis larngea, quistes,
tumores) diagnstico diferencial de asma, siendo
Anomalas congnitas de la trquea y vas areas de mayor infrecuente la necesidad de realizacin
calibre (traqueomalacia, broncomalacia, estenosis traqueal o de exploraciones complementarias.
bronquial, fstula traqueo-esofgica) Ms de la mitad de los nios
Anillos vasculares o membranas larngeas
con asma comienzan sus sntomas
Lactantes de 3 Croup durante los primeros aos de vida.
a 12 meses Reflujo gastroesofgico y sndromes espirativos La asociacin ms fuerte es con la
Fibrosis qustica atopia materna, que es un importante
Anomalas cardiacas
factor de riesgo para la aparicin de
Nios mayores Aspiracin de cuerpo extrao asma durante la infancia y de sibilan-
de 1 ao Discinesia ciliar primaria cias recurrentes que persisten durante
Bronquiolitis obliterante toda la infancia. La atopia se encuentra
Anomalas congnitas del pulmn y de las vas areas
Disfuncin de cuerdas vocales (adolescentes) presente en la mayora de nios con
asma de ms de 3 aos de edad y una
*Cualquier patologa se puede presentar a cualquier edad. elevada inmunoglobulina E espec-
fica (IgE) para trigo, clara de huevo,
o alrgenos inhalantes, como los caros
sntomas: tos, sibilancias, dificultad en el sistema respiratorio (rinitis cr- del polvo y la caspa de gato, son pre-
respiratoria y opresin torcica, que nica), en la caja torcica (deformidades) dictores de asma en la infancia tarda,
provocan los episodios respiratorios en y en la piel (dermatitis atpica). sin embargo, ninguna intervencin se
ausencia de una explicacin alternativa
de los mismos.
Se han de evitar confundir tr- Tabla VI. Diagnstico diferencial del asma en la infancia y adolescencia
minos utilizados por los padres con Enfermedades - Rinitis alrgica
frecuencia, como: fatiga, ahogo de la va - Sinusitis
o bronquitis, confirmando que los area superior - Hipertrofia adenoidea
sntomas son de disnea espiratoria con Obstruccin de - Cuerpo extrao traqueal o bronquial
sibilantes. la va area - Disfuncin de cuerdas vocales
Un paciente que haya presentado inferior gruesa - Anillos vasculares
tres o ms crisis de broncoespasmo, - Laringomalacia, traqueomalacia, membranas larngeas,
independientemente de la edad, debe estenosis traqueal, estenosis bronquial, etc.
- Anomalas congnitas (atresia lobar segmentaria, enfisema
ser sometido a estudio. Tambin, se lobar congnito, quiste broncognico, secuestro pulmonar)
debe considerar una nica crisis de - Tumores mediastnicos, adenopatas, otras causas de
caractersticas graves, o dos crisis que compresin bronquial extrnseca
precisan ingreso. - Adenomas y granulomas endobronquiales
Los nios que tienen sntomas Obstruccin - Bronquiolitis vrica
persistentes o intercurrentes, tienen de la va - Bronquiolitis obliterante (sndrome de Swyer-James-McLeod)
ms probabilidades de beneficiarse de area inferior - Fibrosis qustica
intervenciones teraputicas(16). perifrica - Displasia broncopulmonar
- Bronquiectasias
- Disfuncin ciliar
La historia clnica debe ser minu-
ciosa. Valoramos durante la anamnesis Otras causas - Hbito tusgeno (tos psicgena)
los antecedentes personales y familia- - Tos recurrente o crnica no debida a asma
- Tos ferina
res, el entorno en el que se desenvuelve - Neumona
habitualmente el nio, los factores des- - Tuberculosis pulmonar
encadenantes del episodio y los snto- - Sndromes aspirativos: alteraciones de la succin-deglucin,
mas que presenta. Tambin nos ayuda reflujo gastroesofgico, fstulas traqueo-esofgicas
- Cardiopatas congnitas con shunt izquierda-derecha,
tener presentes ciertos indicadores que cardiomegalia
apoyan o no, la posibilidad del diagns- - Dficit de a1-antitripsina
tico de asma (Tabla IV). La exploracin - Sndrome de hiperventilacin
fsica debe ser concienzuda y que con- - Alveolitis por hipersensibilidad
tribuya a un buen diagnstico diferen- - Aspergilosis pulmonar alrgica
- Inmunodeficiencia primaria
cial (Tabla V y VI) en las fases iniciales - Colagenopatas (sarcoidosis, etc.)
del estudio. Se tendr especial atencin

PEDIATRA INTEGRAL 85
 Asma: concepto, fisiopatologa, diagnstico y clasificacin

Tabla VII. Principales variables espiromtricas en la valoracin del asma

la capacidad pulmonar total, seguida
por un rpido aumento del f lujo
- FVC - Capacidad vital forzada. Es el volumen de aire que puede ser espirado, con mximo en la exhalacin. La mayora
el mximo esfuerzo y rapidez, partiendo de una inspiracin mxima. Se expresa de nios de seis o ms aos pueden
en litros
realizar bien una prueba espiromtrica
- FEV1 - Volumen espiratorio forzado en el primer segundo partiendo de una
inspiracin mxima. Se expresa en litros/s. Refleja las alteraciones de las vas siguiendo unos estndares establecidos
areas mayores (TablaVIII). Algunos autores(17) tam-
- Relacin FEV1/FVC. Es el porcentaje de la FVC que se espira en el primer bin coinciden en que si se cambiaran
segundo. Es el parmetro ms til para identificar una obstruccin las normas de aceptabilidad y repro-
- FEF 25-75%. Es el flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la FVC. Es ductibilidad de estas pruebas, actual-
un ndice muy sensible para reflejar la obstruccin de las pequeas vas areas,
mente vigentes para adultos, adaptn-
pero es muy variable, lo que le resta utilidad
- FEM. Es el flujo mximo conseguido durante la espiracin forzada. Se expresa
dolas a nios, el 70-85% de nios de
en litros/s. Es dependiente del esfuerzo, pero de escasa variabilidad, por lo cual 3 a 5 aos tambin seran capaces de
resulta muy til en la prctica clnica. Se puede obtener tambin con el medidor realizar pruebas vlidas.
de FEM As, se sugiere que en el nio, el
FEV1 debera ser sustituido por el
FEV0,5 (volumen espiratorio forzado
ha mostrado eficaz hasta el momento paciente, aunque no exista coordinacin. a los 0,5 segundos) como valor ms til
para prevenir el desarrollo de asma o No obstante, a pesar de que estas pruebas que el FEV1, ya que en ocasiones el
modificar su curso a largo plazo. tienen un valor en investigacin clnica y FET (tiempo de espiracin forzada) de
Una gran proporcin de nios por epidemiolgica, su valor para contribuir a estos nios puede ser tan corto como
debajo de los 5 aos van a padecer de la gestin clnica del nio en estas edades de un segundo, y la diferencia en la
episodios de sibilantes recurrentes. resulta, cuando menos, incierta. reproductibilidad de las pruebas podra
Estos estn habitualmente asociados La espirometra mide el volumen ser de 150 ml o el 10% para la CVF y
a la infeccin del tracto respiratorio de aire espirado durante un esfuerzo el FEV1, en lugar de 100 ml y el 5%
superior, ocurriendo en esta edad alre- espiratorio mximo (Tabla VII). Para que exigen algunos autores(18).
dedor de 6 a 8 veces por ao. obtener resultados precisos, la inha- Se ha demostrado que un sistema
Los episodios frecuentes o severos lacin mxima debe estar cerca de de incentivo, como por ejemplo, un sis-
de sibilancias en la infancia se asocian
con sibilancias recurrentes que persis-
ten en la adolescencia(16). Tabla VIII. Consideraciones tcnicas en la realizacin de una espirometra
En el nio mayor de 6 aos, las 1. Condiciones previas (del nio y del ambiente)
exploraciones diagnsticas de funcin - Edad superior a 5-6 aos (depende de la capacidad de colaboracin del nio)
pulmonar estn recomendadas, siendo - Suspender los broncodilatadores inhalados de accin corta por un periodo de
prcticamente las mismas que para el 6 horas; los de accin larga, solos o combinados, 12 horas antes. Si ha sido
estudio de asma en el adulto. preciso tomarlos deber registrarse
- Abstenerse de tabaco 2-3 horas antes
El diagnstico de asma es senci- - Ambiente tranquilo (libre de distracciones) y temperatura adecuada
llo cuando se detectan sibilancias en - Pesar y tallar al nio
el nio y responden al tratamiento 2. Tcnica de ejecucin
broncodilatador, pero a menudo el - Explicar el procedimiento al nio y hacer una demostracin
diagnstico es incierto cuando recu- - Mantener la posicin sentada con la cabeza y el tronco recto y erguido y las
rrimos exclusivamente a los sntomas. piernas sin cruzar, tambin se puede hacer de pie
En nios de edad escolar, una prueba - Usar ropa cmoda
de broncodilatacin, el estudio de la - Es opcional el uso de pinzas nasales
variabilidad en el FEM o una prueba - Emplear una boquilla peditrica, no deformable y desechable
de provocacin bronquial se pueden - Realizar varias respiraciones normales (volumen corriente)
utilizar para confirmar el diagnstico. - Hacer una inspiracin mxima mantenida durante 2-3 segundos seguida de
una espiracin lo ms rpida y fuerte posible, prolongndola hasta alcanzar el
vaciado completo de los pulmones
Espirometra
La espirometra es una herramienta 3. Seleccin de maniobras
simple y fcilmente disponible para la - Criterio de aceptabilidad:
valoracin de la funcin pulmonar. Es Maniobra de inicio, trazado y finalizacin satisfactorios
til para el diagnstico y seguimiento Duracin adecuada (en nios, al menos, 3 segundos)
Libre de artefactos (tos, fugas)
del asma en nios de ms de 6 aos.
Realizada con esfuerzo suficiente a juicio del tcnico
Las pruebas de funcin pulmonar en el
- Criterio de reproductibilidad: si los dos mejores valores de FVC y de FEV1 no
nio de menos de 6 aos necesitan por difieren entre s ms de un 5% o 100 ml
lo menos de la cooperacin pasiva del

86 PEDIATRA INTEGRAL

Normalidad
FEV1 80
FVC 80
FEV1/FVC 80
Normal
V V
Espirometra
F F
Curva
flujo
volumen
V V
Figura 1. Curvas segn los distintos patrones espiromtricos.
tema animado por ordenador mejora el
rendimiento al realizar las espirome-
tras en nios de 3 a 6 aos.
Los valores de referencia, deben ser
generados a partir de otros pacientes
peditricos, en lugar de generarlos a
travs de ecuaciones derivadas de los
grupos de mayor edad. La variabili-
dad en los resultados del FEM25-75 es
mucho mayor que la del FEV1, por lo
que disminuye su utilidad en la prctica
clnica.
El xito de la espirometra en el
nio, no solamente se va a ver favo-
recido por la utilizacin de software
adecuado, sino por el trabajo de perso-
nas altamente capacitadas que puedan
mantener la paciencia, la tenacidad y
el entusiasmo necesarios para tal fin.
La utilidad de la espirometra ven-
dr dada a corto plazo por su inters
diagnstico (Tabla VIII y Fig. 1) y su
repeticin a largo plazo como segui-
miento evolutivo de la enfermedad.
Consideramos una espirometra
normal: CVF 80%; FEV1 80%; y
FEV1/CVF 80%. La utilizacin del
FEM nos puede servir de ayuda para la
confirmacin del diagnstico y moni-
torizacin del asma. Siempre la espiro-
metra tendr preferencia a la medida
del FEM, pero en nios que nos crean
dudas diagnsticas o en los cuales la
enfermedad no est bien controlada,
puede resultarnos de ayuda. Considera-
mos positiva una variabilidad 20%.
Asma: concepto, fisiopatologa, diagnstico y clasificacin
Patrn obstructivo Patrn no obstructivo
(restrictivo)
Disminuido Normal o disminuido
Normal o disminuido Disminuido
Disminuido Aumentado por cada de la
CVF o normal
Obstructiva Restrictiva
V
T T T
F
Fig. 1. Patrones
V ventilatorios y su
representacin
grfica en la
espirometra.
Evaluacin de una prueba rrespuesta bronquial. La prueba de
broncodilatadora provocacin con el ejercicio sera de
No existen normas internacionales eleccin(19), por ser sencilla de realizar
para la interpretacin de la prueba de y presentar una alta especificidad. Se
broncodilatacin. Las pautas de reali- calculara mediante la frmula:
zacin las recogemos en la Tabla IX.
FEV1 basal - FEV1 postejercicio/
La respuesta a una prueba bron-
FEV1 basal x 100.
codilatadora reflejara un aumento del
FEV1, FEM y CVF, y un cambio en Una cada igual o mayor del 15%
la forma de la curva flujo-volumen en en el FEV1, se considera como una
la espirometra. respuesta positiva.
La prueba de broncodilatacin se En el laboratorio se pueden utilizar
considera positiva cuando: FEV1 post las pruebas de provocacin mediante
BD FEV1 preBD/FEV1 preBD x metacolina, por tener una sensibili-
100: 12% respecto al valor basal o dad que llega al 95% y porque implica
9% respecto al valor terico. Una menos efectos secundarios que con
prueba negativa no excluye el diag- otras sustancias.
nstico de asma. La interpretacin de las respuestas
a estas pruebas se debe hacer junto a
Prueba de provocacin la clnica sugestiva de asma, ya que en
Cuando tras la realizacin de una otras enfermedades se puede presentar
espirometra con prueba broncodila- tambin una hiperrespuesta bronquial
tadora el diagnstico de asma no se (p. ej., fibrosis qustica). Tambin,
puede confirmar, se pueden utilizar tendremos en cuenta que el 10-15%
pruebas de provocacin bronquial de la poblacin sana puede presentar
para demostrar la existencia de hipe- respuesta positiva a estos test.
Tabla IX. Prueba de broncodilatacin
1. Realizacin de la espirometra forzada de inicio
2. Administracin de un beta dos de accin corta:
Dosis: Salbutamol 400 mcg (4 pulsaciones intercaladas por 30 segundos)
Sistema: inhalador en cartucho presurizado (MDI) con cmara de inhalacin
3. Intervalo de 10-15 minutos en reposo
4. Realizacin de la espirometra forzada postbroncodilatador
PEDIATRA INTEGRAL 87
 Asma: concepto, fisiopatologa, diagnstico y clasificacin
Alternativas a la espirometra
Se ha utilizado como alternativa
a la espirometra en el nio pequeo
con asma la oscilometra forzada por
impulsos (IOS), la medida de la resis-
tencia por oclusin (Rint), el anlisis
de la curva flujo volumen a volumen
corriente o la medida de las resistencias
por pletismografa. En el lactante, la
tcnica ms utilizada es la compresin
traco-abdominal rpida. Aunque estas
pruebas suelen realizarse en consultas
especializadas en Neumologa Pedi-
trica.
La inf lamacin eosinoflica en
nios se puede evaluar de forma no
invasiva utilizando el recuento dife-
rencial de eosinfilos en el esputo o
la medicin de las concentraciones de
xido ntrico exhalado (FeNO).
La induccin del esputo para el
recuento de eosinfilos es factible en
nios de edad escolar. Recuentos eleva-
dos de eosinfilos en el esputo se aso-
cian con una mayor obstruccin de las
vas respiratorias, la gravedad del asma
y de la atopia. La induccin del esputo
es posible en aproximadamente el 75%
de los nios, pero es tcnicamente
difcil de aprender y requiere bastante
tiempo. En la actualidad, sigue siendo
una herramienta de investigacin(16).
Respecto a la medicin de la
FeNO, la inflamacin que tiene lugar
en el asma es heterognea y no siempre
se asocia con el aumento de la FeNO
(p. ej: inflamacin neutroflica). Ade-
ms, en pacientes ya tratados con glu-
cocorticoides inhalados, puede ser fal-
samente negativa(20). Algunos autores,
han correlacionado mejor los valores
de la FeNO con la dermatitis atpica
y la rinitis alrgica que con el asma(16).
Por lo tanto, dado que no se ha vali-
dado un ndice predictivo que incluya
esta prueba, as como las dificultades
tcnicas que conlleva, el precio y la falta
de suficiente evidencia para apoyar su
papel en el diagnstico de asma en el
nio, no consideramos adecuado su
generalizacin, quedando de momento
para estudios de investigacin y reas
especializadas. Adems, determinar
FeNO en nios preescolares es muy
complicado y solo se puede realizar en
centros de referencia, por lo que a da
de hoy no se puede utilizar en nios
preescolares de forma rutinaria. En los
88 PEDIATRA INTEGRAL
nios de ms de cinco aos tampoco
se recomienda utilizar de forma gene-
ralizada la medicin de la FeNO para
el apoyo en el diagnstico de asma(20).
Diagnstico alergolgico
Otra ayuda para el diagnstico
ser la valoracin del estado atpico.
La presencia de sensibilizacin alr-
gica incrementa el riesgo de asma y de
persistencia de asma, y tiene utilidad
pronstica.
Debe realizarse en todo paciente
con sntomas sospechosos o asma
confirmada, independientemente de
la edad, que no supone una limitacin
para su realizacin. En menores de 4
aos, tiene inters detectar la sensibili-
zacin a alrgenos inhalados y alimen-
tarios (leche, huevo, pescado, frutos
secos). La presencia de sensibilizacin
y sntomas concordantes permiten rea-
lizar el diagnstico de asma.
Mtodo de estudio de la alergia
Prick test: se considera la prueba de
eleccin por su elevada sensibilidad,
especificidad, sencillez de realiza-
cin y coste. Los test cutneos pue-
den realizarse desde los primeros
meses de vida; el problema radica
en la interpretacin, dado que nos
hallamos con el inconveniente de
una piel hiporreactiva. Se utiliza
histamina al 1% para el control.
Una ppula de 2 mm de tamao
puede considerarse positiva a esta
edad. Se debe evitar la adminis-
tracin de antihistamnicos, como
mnimo, 72 horas antes.
La IgE especfica: es una prueba
cuantitativa, muy sensible y espe-
cfica, de elevado coste. Para redu-
cirlo, algunos laboratorios disponen
de una prueba de cribado previa:
Phadiatop (mezcla de alrgenos
inhalantes) y Phadiatop infant
(mezcla de alrgenos inhalantes y
alimentarios).
Inmuno Cap Rapid: Prueba dise-
ada para la consulta de AP, cua-
litativa y semicuantitativa, detecta
IgE especfica frente a un panel de
10 alrgenos alimentarios e inha-
lantes.
Cuando todos los test son negati-
vos, pero persiste la sospecha hacia uno
o varios alrgenos, se puede recurrir
a los test de provocacin especficos.
Estas son ms pruebas de consulta de
alergologa peditrica.
Otros estudios complementarios
Los estudios complementarios no
son la base del diagnstico del asma,
aunque permiten aclarar algunos
aspectos en el diagnstico diferencial
de la enfermedad.
Hemograma completo. La eosino-
filia es un hallazgo habitual en los
nios alrgicos, aunque es un par-
metro poco sensible y puede estar
elevado en otras patologas, como
las parasitosis.
Inmunoglobulinas y subclases. Se
realizar principalmente para des-
cartar inmunodeficiencias.
Test del sudor. Es de realizacin
hospitalaria para descartar fibrosis
qustica.
Rx de trax. No es una prueba de
rutina en la evaluacin del paciente
con asma, salvo en pacientes con
sntomas atpicos o cuando sea
necesario excluir otros diagns-
ticos. Es normal en los periodos
intercrticos de asma y, durante la
crisis, puede ser normal o mostrar
signos de atrapamiento areo, ate-
lectasias o infiltrados difusos oca-
sionados por tapones de moco.
Clasificacin de asma
El infradiagnstico del asma y, por
tanto, su infratratamiento, suele ser un
problema habitual. Subestimar la gra-
vedad del asma es una de las causas
principales del infratratamiento. Cla-
sificar a un nio errneamente, tendr
un impacto significativo segn se le
prescriba o no un frmaco de control.
Se han realizado mltiples intentos
para clasificar el asma de acuerdo a la
etiologa, particularmente en lo que
respecta a la sensibilizacin a agentes
medioambientales. No obstante, tales
clasificaciones son limitadas por la
existencia de pacientes a quienes no
se les encuentra causa identificable. A
pesar de esto, un esfuerzo por iden-
tificar una causa medioambiental de
asma debe formar parte de la valora-
cin inicial para permitir la utilizacin
de estrategias en el manejo del asma.
 Asma: concepto, fisiopatologa, diagnstico y clasificacin

Tabla X. Clasificacin de la gravedad del asma en nios

Episdica ocasional Episdica frecuente Persistente Persistente grave

moderada

Episodios De pocas horas o das <de uno cada 5-6 >de uno cada 4-5 Frecuentes
de duracin < de uno semanas semanas
cada 10-12/semanas Mximo 6-8 crisis /
Mximo 4-5 crisis /ao ao

Sntomas intercrisis Asintomtico, con buena Asintomtico Leves Frecuentes

tolerancia al ejercicio

Sibilancias Con esfuerzos Con esfuerzos Con esfuerzos

intensos moderados mnimos

Sntomas nocturnos <2 noches por >2 noches por

semana semana

Medicacin de alivio (SABA) <3 das por semana 3 das por semana

Funcin pulmonar
- FEV1 >80% >80% >70%-<80% <70%
- Variabilidad PEF <20% <20% >20%-<30% >30%

FEV1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: Flujo espiratorio mximo; SABA: Agonista beta dos adrenrgico de
accin corta.

Mayor inters tiene la clasificacin
del asma atendiendo a la gravedad que
valora la frecuencia de los sntomas,
junto con las mediciones espirom-
tricas en nios con edad suficiente
para poder realizar la espirometra
(TablaX).
En nios de menos de 5 aos de
edad, las clasificaciones anteriores de
fenotipos de sibilancias no se han com-
probado que sean estables a lo largo del
tiempo, y ya no se recomiendan. En
todos los nios en los que no es posi-
ble realizar un estudio de la funcin
pulmonar, se clasifica la gravedad de
acuerdo a la frecuencia y gravedad de
la sintomatologa.
Se debe hacer un ensayo terapu-
tico:si el patrn de los sntomas sugiere
asma, si los sntomas respiratorios no
estn controlados y/o si los episodios de
sibilancias son frecuentes o graves(16).
En el nio mayor de 5 aos, se
definen dos patrones principales: asma
episdica y asma persistente (Tabla X).
El asma episdica puede ser ocasional
o frecuente, dependiendo del nmero
de crisis presentes. El asma persistente
en el nio no puede considerarse como
leve, sino que, al menos, es moderada
o grave.
El asma infantil es una enferme-
dad muy variable en el tiempo, incluso
puede variar a lo largo del ao, lo que
dificulta su clasificacin.
Para tipificar correctamente un
asma es necesario especificar adems
de la gravedad, los factores desenca-
denantes en el paciente y el grado de
control de los mismos.
La clasificacin se realiza cuando el
paciente est sin tratamiento. As pues,
la medicacin necesaria para mantener
al nio asintomtico, indica mejor que
los sntomas el grado de gravedad.
Esta clasif icacin, nos permite
establecer un tratamiento inicial, que
se podr ir modificando segn la nece-
sidad para mantener el adecuado con-
trol del asma.
Control del asma
Existe un inters considerable para
controlar no solamente las manifestaciones
clnicas del asma, sino tambin la inflama-
cin y la patofisiologa de la enfermedad.
Se trata de evaluar la presencia y frecuen-
cia de los sntomas, tanto diurnos como
nocturnos, la necesidad de medicacin de
rescate y la existencia de alguna limitacin
de la actividad fsica.
El objetivo del tratamiento debe ser
lograr y mantener el control durante
periodos prolongados de tiempo.
Por lo tanto, la valoracin del
control del asma debera incluir no
solamente el control de las manifes-
taciones clnicas (sntomas diurnos
y/o nocturnos, despertares nocturnos,
mantenimiento de la funcin pulmo-
nar, uso de medicacin de rescate, limi-
tacin de la actividad) sino tambin el
control del riesgo previsto en el futuro
de los pacientes (Tabla XI).
El riesgo futuro evala la presen-
cia de factores de riesgo para padecer
exacerbaciones, para desarrollar una
limitacin fija del flujo areo (infra-
tratamiento con glucocorticoides
inhalados (GCI), exposicin ambien-
tal a humo del tabaco, contaminantes,
alrgenos etc., FEV1 bajo, asma grave
y haber requerido varios ingresos) y
para padecer los efectos secundarios
de la medicacin (ciclos frecuentes de
glucocorticoides orales, dosis elevadas
de GCI)(4).
Existen evidencias de que el con-
trol de la inflamacin logra un buen
control clnico y una reduccin en el
riesgo de exacerbaciones. Por tanto, los
marcadores de la inflamacin pueden
tener un valor predictivo en un futuro
sobre el riesgo de exacerbaciones y la
disminucin de la funcin pulmonar,
independientemente del nivel clnico
que tengan los pacientes.
Teniendo en cuenta el control actual
y el riesgo futuro, el asma puede cla-
sificarse, como: bien controlado, par-

PEDIATRA INTEGRAL 89
 Asma: concepto, fisiopatologa, diagnstico y clasificacin

Tabla XI. Criterios de control del asma

NIVELES DE CONTROL DEL ASMA

Caractersticas Controlada Parcialmente controlada* No controlada

Sntomas diarios Ninguno >2/semana Tres o ms

(<2/semana) caractersticas de
>3/semana asma parcialmente
Control controlada presentes
clnico Limitacin de actividades Ninguna Alguna en una semana
del asma
Sntomas nocturnos/ Ninguno Alguno
despertares 1 noche/semana

Medicacin de rescate Ninguno >2/semana

(<2/semana)
>3/semana

Funcin pulmonar >80% 60% - 80% <60%

FEV1, PEF (predicho
omejor valor personal

Crisis exacerbaciones que Ninguna Una o ms/ao. Ante una crisis, Una en alguna semana
requieren tratamiento debe revisarse inmediatamente el Por definicin, una
con corticoides tratamiento para asegurar que es el crisis significa que
sistmicos adecuado el asma no est
Crisis de asma en los dos ltimos aos controlada
Control Efectos adversos Los efectos adversos pueden variar en intensidad, el nivel de intensidad no se
del relacionados con el correlaciona con el nivel de control, pero debe tenerse en cuenta en la evaluacin
riesgo tratamiento general del riesgo

*Si cualquiera de las caractersticas est presente en una semana.

cialmente controlado o no controlado.
Los criterios establecidos para definir
el control varan de unas guas a otras.
Tabla XII. Principales factores de
riesgo para sufrir exacerbaciones
- Mal control actual del asma
- Al menos, una excerbacin en los
ltimos 12 meses
- Asistencia previa en la UCI o
intubacin por asma
- Eosinofilia en esputo o sangre
perifrica
- Uso excesivo de SABA (ms de
un cartucho al mes)
- Infratratamiento con GSI (no
prescritos, mala adherencia, mala
tcnica de inhalacin)
- FEV1 basal bajo
- Problemas psicosociales
- Exposicin al humo del tabaco
o exposicin a alrgeno si est
sensibilizado
- Comorbilidades; obesidad,
rinosinusitis, alergia alimentaria
confirmada
- Embarazo
Existen diversos cuestionarios que
valoran el grado de control del asma en
el nio, Uno de ellos es el cuestionario
CAN (Control del Asma en Nios).
Dispone de una versin para nios de
9 a 14 aos y otra para padres (nios de
2 a 8 aos), que evala nueve preguntas
sobre la clnica en las ltimas cuatro
semanas y se punta entre 0 (buen con-
trol) y 36 (mal control). Se considera
que un paciente est mal controlado
cuando tiene una puntuacin igual o
mayor a 8(21).
Tambin, se ha validado al cas-
tellano el Chilhood Asthma Control
Test (C-ACT)(22). Adems del control
clnico que se valora con el cuestiona-
rio CAN o el c-ACT, es importante
evaluar la funcin pulmonar mediante
espirometra y probablemente el con-
trol de la inf lamacin mediante la
medicin de la FeNO.
El control del asma significa el
grado en el que los efectos del asma
pueden observarse en el paciente o
han sido reducidos o eliminados por
el tratamiento. El mal control de los
sntomas es una carga para los pacien-
tes y un factor de riesgo para las exa-
cerbaciones (Tabla XII).
La funcin pulmonar desempea
un papel muy importante en la vigi-
lancia del asma. Una vez establecido
el diagnstico de asma, la funcin
pulmonar es de la mxima utilidad
como indicador del riesgo futuro.
Debe registrase en el momento del
Tabla XIII. Estudio diagnstico del
asma mal controlada
- Observar la utilizacin del
inhalador por su paciente.
Comentar la adherencia y los
obstculos para el uso
- Replantearse el diagnstico de
asma
- Eliminar los posibles factores de
riesgo
- Evaluar y tratar las
comorbilidades
- Considerar un aumento del
tratamiento
- Remitir al paciente a Neumologa
o Alergia Infantil

90 PEDIATRA INTEGRAL

Tabla XIV. Indicaciones de derivacin
a Neumologa o Alergia Infantil
- Diagnstico dudoso
- Sntomas presentes desde
el nacimiento o problemas
perinatales pulmonares
- Vmitos repetitivos. ITRS severa
- Tos hmeda o productiva
persistente
- Historia familiar de enfermedad
pulmonar inusual
- No mejorar
- Presencia de plipos nasales
- Hallazgos clnicos inesperados, p.
ej.: voz anormal, disfagia, estridor
inspiratorio
- Falta de respuesta al tratamiento
(GCI a dosis >400 mg/da o por el
uso repetido de corticoides orales
- Ansiedad de los padres
- Solicitud de 2 opinin
diagnstico, a los 3-6 meses de iniciado
el tratamiento y de forma peridica a
partir de entonces. Los pacientes que
presentan pocos o muchos sntomas
en relacin con su funcin pulmonar
requieren ser estudiados de forma ms
detallada.
En nios con el asma mal con-
trolada, el tratamiento de manteni-
miento nos suele llevar al control del
asma. Algunos pacientes, no alcanzan
este buen control, por lo que requie-
ren exmenes diagnsticos adicionales
(Tabla XIII) e incluso la derivacin a
neumologa infantil o a alergia infantil
(Tabla XIV).
Funcin del Pediatra de
Atencin Primaria
Ser funcin del Pediatra de AP
la deteccin de nios con sntomas
que nos hagan sospechar que estamos
ante un posible episodio de asma. Para
esto, una concienzuda historia cnica y
la exploracin fsica sern primordiales,
y ms en nios menores de 5 aos, en
donde las pruebas complementarias
tienen un valor muy limitado.
Establecido un diagnstico de
sospecha de asma, nos plantearemos
la realizacin de un estudio funcional
mediante una espirometra, siempre
que el nio por su edad pueda colabo-
rar en su ejecucin y completaremos
Asma: concepto, fisiopatologa, diagnstico y clasificacin
este estudio con una prueba de bron-
codilatacin. No obstante, debemos ser
conscientes de que una espirometra
normal y una prueba de broncodilata-
cin negativa no anulan por completo
el diagnstico de asma. Otras pruebas
diagnsticas que nos pueden ayudar,
sern:
La medicin del PEF. Una varia-
bilidad diaria en el PEF mayor
del 20% en nios que no se les ha
administrado corticoides inhalados
y presentan una disminucin en el
FEV1, pueden ayudarnos al diag-
nstico de asma.
Si tenemos posibilidades en nues-
tro centro de trabajo, en nios con
espirometra normal, podemos rea-
lizarles una prueba de provocacin
por el ejercicio.
En nios que presentan episodios
de asma, con o sin antecedentes de
atopia, y sospechamos la implicacin
de aeroalrgenos, estarn indicadas
la realizacin de pruebas alrgicas o
ante la imposibilidad de realizarlas,
se derivar al alerglogo infantil.
Realizaremos una evaluacin del
control del asma en el nio mediante
consultas peridicas, en las que la uti-
lizacin de cuestionarios como el CAN
o el c-ACT son recomendables, as
como, de los factores de riesgo de cada
paciente para exacerbaciones futuras, las
limitaciones del flujo areo y los efectos
secundarios, tambin deben ser evalua-
dos. Estableceremos una regularidad en
las visitas, segn la gravedad y el buen
control del nio. En estas revisiones, se
debe realizar una estimacin funcional
mediante espirometra, independiente-
mente de la valoracin clnica del nio.
Una actuacin educativa dirigida, tanto
al nio como a la familia, ser impres-
cindible en cada visita.
Bibliografa
1. Gua espaola para el manejo del asma.
GEMA 2015. Disponible en: www.GE-
MAsma.com.
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sexo y grupo de edad (asma). Disponi-
ble en: http://www.ine.es/jaxi/menu.do?
type=pcaxis&path=/t15/p419/a2006/
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rological conditions, climate change,
new emerging factors, and asthma and
related allergic disorders. A statement of
the World Allergy Organization. World
Allergy Organ J. 2015; 8: 25.
PEDIATRA INTEGRAL 91
 Asma: concepto, fisiopatologa, diagnstico y clasificacin

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tica Clnica sobre Asma. Gua de Prc- Plan para el manejo del asma realizado por au-
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Spanish versin of the childhood asthma
control test (cACT) en a population of
Hispanic children. J Asthma. 2014; 51:
855-62.
Bibliografa recomendada
Gua espaola para el manejo del asma.
GEMA 2015. Disponible en: www.GE-
MAsma.com.
Diseada por un grupo multidisciplinar de
profesionales sanitarios para mejorar la accin
diagnstica y teraputica en el asma. Presenta
apartados especficos dedicados al asma en el
nio. Actualizada en 2015.
Global initiative for asthma. Global
strategy for asthma management and
prevention. Updated 2015. Disponible
en: www.GINAsthma.com.
tores expertos de distintos pases. Su principal
objetivo ser la promocin del cuidado del asma,
intentando crear una conciencia general de la car-
ga que supone el asma y difunde actividades para
educar a las familias y profesionales de la salud
sobre su manejo y control. Actualizado en 2015.
DAmato G, Holgate ST, Pawankar R,
Ledford DK, Cecchi L, et al. Meteo-
rological conditions, climate change,
new emerging factors, and asthma and
related allergic disorders. A statement of
the World Allergy Organization. World
Allergy Organ J. 2015; 8: 25.
Excelente puesta al da sobre las influencias de
la meteorologa y el cambio climtico en el des-
encadenamiento del asma y de las enfermedades
alrgicas.
British Guideline on the management of
asthma. British Thoracic Society. Scot-
tish Intercollegiate Guidelines Network.
Updated 2014. Disponible en: http://
www.sign.ac.uk/pdf/SIGN141.pdf.
Es, probablemente, el documento europeo ms
relevante sobre el manejo del asma. Est reali-
zado ntegramente con metodologa de medicina
basada en la evidencia. Esta ltima actualizacin
es de 2014.
Grupo de Trabajo de la Gua de Prc-
tica Clnica sobre Asma. Gua de Prc-
tica Clnica sobre Asma Infantil. 2014.
Disponible en: http://www.bibliotekak.
euskadi.net/WebOpac.
Documento que actualiza las recomendaciones
en la prevencin, prediccin, tratamiento y edu-
cacin del asma en el nio, basndose en la evi-
dencia cientfica. Es un documento de referencia
en nuestro idioma.

Caso clnico

Motivo de consulta: varn de 7 aos que sus padres lo
traen al Centro de Salud de forma urgente por tos intensa,
dificultad respiratoria y fatiga.
Antecedentes familiares: primer hijo de padres no con-
sanguneos. Madre: alergia a plenes desde la infancia con
rinoconjuntivitis y asma en su infancia. Padre: dermatitis de
contacto, fumador activo.
Antecedentes personales: embarazo controlado, sin inci-
dencias. Parto eutcico a las 39 semanas. Antropometra al
nacimiento normal. No patologa en periodo neonatal. Lactan-
cia materna hasta los 16 meses. Introduccin de alimentacin
complementaria sin incidencias, actualmente variada y sin
intolerancias. Desarrollo ponderoestatural adecuado (peso y
talla en P 75). Vacunacin reglada, incluidas antineumococo
y antirotavirus. Desarrollo psicomotor adecuado. Buen rendi-
miento escolar. Varicela a los 30 meses. Varios episodios de
dermatitis atpica autolimitados con buena respuesta a trata-
miento tpico. Refieren, desde hace 6 meses, tres episodios
de broncoespasmo, sin fiebre ni cuadro catarral acompaante,
que se trataron ambulatoriamente con broncodilatadores.
Buena tolerancia al ejercicio. No intervenciones quirrgicas.
Enfermedad actual: escolar que desde hace 4 horas pre-
senta tos, sibilantes y dificultad respiratoria de aparicin
brusca que ha ido en aumento. Afebril. No cuadro catarral
acompaante. Esta maana muy temprano le han llevado a
montar a caballo. Haca mucho viento, ha cogido bronqui-
tis, afirma la madre.
Exploracin fsica: regular estado general. Consciente,
orientado, decaimiento y colaborador. Palidez de piel, no de
mucosas. Adecuada nutricin e hidratacin. Saturacin de
oxgeno de 94% (sin oxgeno adicional). FR: 42 rpm. FC:
115 lpm. TA: 110/73 mmHg. Trax con tiraje intercostal. AP:
sibilantes diseminados con espiracin alargada. Auscultacin
cardaca: taquicardia, no soplos. Pulsos perifricos simtri-
cos. Enrojecimiento en flexuras de miembros con lesiones
de rascado. Resto de exploracin completa sin alteraciones.
Peak-flow: al 75% del valor terico para su edad.
Evolucin: a su llegada, teniendo en cuenta los antece-
dentes, historia clnica y clasificando la crisis de asma como
moderada, se pauta nebulizacin con salbutamol. Al reevaluar
al paciente a los 20 minutos, se objetiva buena respuesta al
tratamiento con mejora clnica: ha desaparecido la dificultad
respiratoria, mejora la ventilacin persistiendo algn sibilante
aislado y la oxigenacin (Sat. O2: 98 %) y se obtiene un
resultado del 85% en el Peak-Flow. Se concreta tratamiento
para domicilio y se cita al paciente a revisin en consulta.
El paciente presenta varios factores que favorecen el
desarrollo de asma: antecedentes familiares, humo de la
exposicin pasiva y activa al tabaco, exposicin a epitelios
de animales, humedad, ambiente ventoso. Adems, es un
nio mayor de 6 aos, ha presentado los sntomas y signos
caractersticos y ha tenido 4 episodios de broncoespasmo en
los ltimos 6 meses.

92 PEDIATRA INTEGRAL
 Asma: concepto, fisiopatologa, diagnstico y clasificacin

Algoritmo para el diagnstico de asma en el nio

Sospecha de asma

Nio <6 aos Nio 6 aos

Sntomas y signos clnicos de asma Sntomas y signos clnicos de asma

Diagnstico diferencial meticuloso Diagnstico diferencial meticuloso

Ensayo terapetico Espirometra con prueba broncodilatadora

Pruebas de provocacin:
+ + Ejercicio
Metacolina

Revisar diagnstico ASMA Revisar diagnstico

PEDIATRA INTEGRAL 93
A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que deber
contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter
nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los
cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.
Asma: concepto,
fisiopatologa, diagnstico y
clasificacin
1. Estamos estudiando a un lactan-
te de 6 meses, que ha presentado
varios episodios de sibilantes y
broncoespasmo, cul de los si-
guientes NO consideraramos en
el diagnstico diferencial?
a. Fibrosis qustica.
b. Anomalas cardiacas.
c. Croup.
d. Dolor de miembros inferiores.
e. Reflujo gastroesofgico.
2. Cul de los siguientes parmetros
NO es til en la valoracin espiro-
mtrica del asma?
a. Peso.
b. Talla.
c. FVC.
d. FEF 25-75%.
e. Tensin arterial.
3. Ante un nio de 6 aos con crisis
de broncoespasmo, CUNDO
deberamos comenzar el estudio
ante la sospecha de asma?
a. Es muy improbable que un nio
de esa edad desarrolle asma.
b. Si ha presentado tres o ms
crisis de broncoespasmo debe-
ramos iniciar el estudio.
c. Se considerar comenzar el
estudio ante una crisis grave
de broncoespasmo, o bien dos
crisis que precisen ingreso.
PEDIATRA INTEGRAL
d. Se debera esperar tras la crisis
de broncoespamo, indepen-
diente de si es grave o leve, al
menos, 6 meses para plantearse
iniciar el estudio.
e. Las respuestas B y C son
correctas.
4. CUL de los siguientes casos, se
puede clasificar como asma epis-
dica frecuente?
a. Episodios de pocas horas,
mximo 2 al ao. Asintom-
tico intercrisis. FEV1>80% y
variabilidad PEF < 20%.
b. Mximo 6 episodios al ao.
Sibilancias a esfuerzos inten-
sos. Intercrisis asintomticas.
FEV1>80% y variabilidad PEF
< 20%.
c. Episodios frecuentes. Mximo
12 al ao. Sntomas leves inter-
crisis. FEV1>80% y variabili-
dad > 20%.
d. Mximo 9 episodios al ao.
Sibilancias a esfuerzos leves.
Interc r isis asintomt icas.
FEV1>80% y variabilidad PEF
> 20%.
e. Mximo 4 episodios al ao. Sibi-
lancias a esfuerzos leves. Snto-
mas nocturnos. FEV1>80% y
variabilidad PEF < 20%.
5. Respecto a la derivacin del pa-
ciente para estudio y seguimiento
en Neumologa o Alergia Infantil,
cul de los siguientes supuestos
NO es una indicacin que justifi-
que la derivacin?
a. Diagnstico dudoso.
b. Presencia de plipos nasales.
c. Historia familiar de enferme-
dad pulmonar inusual.
d. Sntomas presentes leves desde
hace un mes.
e. Tos persistente.
Caso Clnico
6. Tendramos que realizar alguna
exploracin complementaria que
nos hiciera diagnosticar asma?
a. La historia clnica es lo nico
que se necesita para diagnosti-
car asma en todos los casos.
b. Sera necesario realizar pruebas
de alergia a todos los pacientes
antes del diagnstico de asma,
sobre todo en aquellos mayores
con historia de tos descono-
cida.
c. Los estudios complementarios
no son la base del diagnstico
de asma, aunque nos permiten
aclarar algunos aspectos en el
diagnstico diferencial de la
enfermedad.
d. Solo se pueden hacer pruebas
complementarias en mayores de
6 aos, antes los hallazgos no
son fiables.
e. Est justificado la realizacin
de pruebas complementarias en
todos los casos que lo soliciten
los familiares.
7. Estara indicado realizar pruebas
alrgicas en este nio?

a. No, pues es muy pequeo y no
van a modificar nuestra actitud
en el manejo clnico.
b. Explorados los antecedentes
familiares, desencadenantes y
clnica del paciente sera reco-
mendable en este caso la reali-
zacin de pruebas de alergia.
c. Sera recomendable en todos
los casos de historia familiar de
alergia, aunque no tengan his-
toria ni clnica de sospecha de
asma, pero es muy importante
para la prevencin.
d. No, en ningn caso estara
justificado, ya que son pruebas
invasivas y suponen un gran
gasto sanitario.
Asma: concepto, fisiopatologa, diagnstico y clasificacin
e. S estara recomendado, dado
que el ltimo episodio aparece
tras la exposicin al caballo,
aunque no tenga otra sintoma-
tologa.
8. El nio y su familia nos piden
informacin sobre los futuros
tratamientos y necesidades para
d. Podemos evaluar el control del
controlar la enfermedad, as que
nos planteamos evaluar el control
del asma. Seala la CORRECTA:
a. El control del asma no persi-
gue ningn objetivo concreto,
suele usarse como estrategia
para tranquilizar a los padres.
b. Se tendrn en cuenta nica-
mente las manifestaciones
clnicas, pues lo interesante es
dominar el manejo de los epi-
sodios agudos.
c. El control del asma se usa
para informar sobre el riesgo
previsto para este paciente en
el futuro, pero no valora el
momento actual.
asma mediante un cuestionario
clnico, no es necesario realizar
pruebas de funcin pulmonar.
e. Se incluyen dos dominios en
la valoracin del control de
asma: un control de la situa-
cin actual y los factores de
riesgo a controlar para una
mejor evolucin.
PEDIATRA INTEGRAL