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ACTUALIZACIN

Cncer de prstata y cncer de testculo


P. Gajate Boraua,T. Alonso-Gordoa,* y R. Molina Villaverdeb
a
Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Espaa. bServicio de ESI/Oncologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias.
Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen


- Cncer de prstata Cncer de testculo. Es el tumor ms frecuente entre los 15 y 35 aos. La tasa de curacin es alta, por lo
- Tumores testiculares que un abordaje teraputico temprano y multidisciplinar es imprescindible. En aquellos pacientes con
enfermedad avanzada, el tratamiento se basa en factores pronsticos establecidos que determinan la
- Quimioterapia expectativa de vida y la decisin de la primera lnea teraputica. Por otro lado, para aquellos pacientes
- Radioterapia en los que la enfermedad reaparece o progresa tras la primera lnea de tratamiento, el tratamiento es-
tndar no est definido. Nuevas lneas de investigacin se han abierto gracias al conocimiento de la bio-
loga molecular de este tumor.
Cncer de prstata. Es el tumor ms frecuente en varones. La gran mayora se diagnostica en fase loca-
lizada, en parte gracias al cribado de PSA, pudindose instaurar un tratamiento radical con intencin cu-
rativa. Sin embargo, se trata de una enfermedad muy heterognea que nos obliga a intentar estratificar a
los pacientes por grupos pronsticos y as poder orientar el tratamiento de la forma ms adecuada. En
los ltimos aos, la enfermedad avanzada ha sufrido un desarrollo importante, habindose aprobado di-
versos frmacos con diferentes estrategias teraputicas con las que abordar esta enfermedad.

Keywords: Abstract
- Prostate cancer Prostate cancer and testicular cancer
- Testicular germ cell tumors Testicular cancer. This is the most common tumour between the ages of 15 and 35 years. There is a high
- Chemotherapy cure rate; therefore, a prompt, multidisciplinary therapeutic approach is essential. In patients with
advanced disease, treatment is based on established prognostic factors that determine life expectancy
- Radiotherapy and first-line therapy. However, standard treatment has not been defined for patients in whom the
disease reappears or progresses after first-line treatment. New lines of research have been opened
thanks to knowledge of this tumours molecular biology.
Prostate cancer. This is the most common tumour in males. The great majority are diagnosed at local
stage, in part due to PSA screening, making it possible to establish radical treatment with curative intent.
However, this is a very heterogeneous disease which forces us to stratify patients into prognostic groups
and thus orient treatment in the most appropriate manner. In recent years major developments have
taken place to combat advanced disease, in that several drugs have been approved with different
therapeutic strategies to tackle the disease.

Cncer de testculo espermtico. El cncer testicular representa el 1% de los tu-


mores malignos del varn y hasta el 5% de los cnceres uro-
Concepto lgicos, siendo bilaterales en el momento del diagnstico
hasta en el 1-2% de los casos. Es el tumor ms frecuente
entre los jvenes entre 15-35 aos. La mediana de edad en el
Es un tumor que aparece dentro de los testculos, dos gln-
momento del diagnstico son 36 aos1. La supervivencia se
dulas situadas dentro del escroto, sostenidas por el cordn
ha incrementado en los ltimos 30 aos, siendo la supervi-
vencia global a 5 aos del 99% en el estadio I y del 91, 79 y
*Correspondencia 48% en la enfermedad avanzada de buen pronstico, inter-
Correo electrnico: talonso@oncologiahrc.com medio o mal pronstico, respectivamente.

1966 Medicine. 2017;12(33):1966-79


CNCER DE PRSTATA Y CNCER DE TESTCULO

Clasificacin Por otro lado, los tumores testiculares se estadifican se-


gn la clasificacin del American Joint Committee on Cancer
El tumor testicular puede clasificarse en relacin con los (AJCC) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) tal y
subtipos histolgicos existentes. Se divide en dos grandes como se muestra en la tabla 1.
grupos: los seminomas y los no seminomas que suelen estar
constituidos por uno o varios componentes (carcinomas em-
brionarios, teratomas, tumores del saco vitelino o coriocarci- Etiopatogenia
nomas). Hasta un 15% de los tumores presentan histologa
mixta. Por un lado, existen algunos factores de riesgo relacionados
con el cncer de testculo y donde los ms establecidos son
Seminomas los enumerados a continuacin2.
Este subtipo histolgico aparece hasta en el 45% de los tu-
mores testiculares y se incrementa hasta el 60% en el caso de Criptorquidia
testculos criptorqudicos. Los tumores que parecen tener Su relacin no est claramente definida y se cree que puede
una histologa de seminoma, pero que estn acompaados de
asociarse a alteraciones genticas, estilo de vida y factores
una concentracin elevada de alfa fetoprotena (_-FP), se
ambientales, y que pudiera llevar a un estado previo de dis-
deben tratar como no seminomas porque los seminomas no
genesia.
elaboran _-FP.
Antecedentes familiares de cncer de testculo
No seminoma
Aparecen en el 50% de los tumores testiculares. Se considera que la existencia de un familiar de primer grado
con un cncer de testculo aumenta el riesgo de padecerlo; en
Carcinomas embrionarios. Es el subtipo ms indiferencia- el caso de un hermano aumenta entre 8 y 10 veces y si se
do y se encuentra presente en el 90% de los tumores no se- trata del padre lo multiplica por 4 y 6 veces.
minoma. No es frecuente la invasin directa del cordn es-
permtico, epiddimo o tnica albugnea. Cncer de testculo contralateral
Aumenta el riesgo en 12 veces. La frecuencia de tumores
Teratomas. Se encuentra presente en diferentes grados de bilaterales es superior en el subtipo seminoma.
diferenciacin y deriva de un precursor celular totipotencial.
Est presente en el 50% de los tumores no seminoma, pero Otros factores de riesgo
es raro encontrarlo como nica histologa en estado puro, el Sndrome de Klinefelter (47XXY), sndrome de Down
teratoma maduro. (trisoma 21), hipogonadismo, microlitiasis, sndrome de
disgenesia testicular.
Tumores del seno endodrmico. Est presente en el 50%
de los tumores no seminoma. Produce _-FP. Es relativa- Adems de la predisposicin gentica, se han realizado
mente frecuente en tumores germinales de origen medias- estudios sobre factores de riesgo ambientales y varias hipte-
tnico. sis se han explorado acerca de la exposicin a fuentes exge-
nas maternas e intratero. Sin embargo, hasta el momento
Coriocarcinomas. Estn conformados por citotrofoblasto y no se ha identificado ningn riesgo ambiental especfico que
sincitiotrofoblasto. Aparece en el 15% de los tumores no se- haya podido ser comunicado como causal de tumores testi-
minoma. La presencia de este componente en tumores mix- culares.
tos no implica un peor pronstico.

Tumores estromales
Manifestaciones clnicas iniciales
Constituyen el 4% de los tumores de testculo en el adulto y
20% en el nio.
Entre los signos y sntomas por los que los pacientes con-
sultan con la sospecha de un tumor testicular, se encuentra
Clulas de Leydig. Se diagnostica por la aparicin de snto-
la aparicin de una tumoracin en el testculo que puede o
mas relacionados con la produccin de andrgenos o estr-
genos. Si se desarrolla en nios, puede causar una pubertad no acompaarse de dolor o sntomas que asemejan una or-
precoz. No parece relacionarse con la criptorquidia. Aproxi- quitis/epididimitis o ginecomastia. Por otro lado, en algu-
madamente, un 10% producen metstasis, pero en los pa- nos pacientes se diagnostica el cncer de testculo en el
cientes pospuberales. Es una enfermedad refractaria al trata- seno de un estudio de infertilidad. En aquellos pacientes
miento de radioterapia y quimioterapia. que presentan una enfermedad diseminada, la afectacin
tumoral en otras localizaciones del organismo tambin
Clulas de Sertoli. Representa del 0,4 al 1,5% de los tumo- puede ser la forma de presentacin del cncer de testculo,
res testiculares del adulto y el 4% del nio. Los sntomas que este es el caso de sntomas respiratorios como disnea, tos,
orientan al diagnstico estn relacionados con la produccin hemoptisis, dolor lumbar o abdominal o cefalea/signos de
de estrgenos, provocando disfuncin endocrina. confusin.

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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (III)

TABLA 1
Estadificacin del cncer de testculo

pT Tumor primario
pTx El tumor primario no puede conocerse
pT0 No evidencia de tumor primario
pTis Neoplasia intratubular. Tumor in situ
pT1 Tumor limitado al testculo y epiddimo sin invasin vascular/linftica: el tumor puede invadir la tnica albugnea, pero no la tnica vaginal
pT2 Tumor limitado al testculo y epiddimo con invasin vascular/linftica o tumor que se extiende a travs de la tnica albugnea con invasin de la
tnica vaginal
pT3 Tumor que invade el cordn espermtico con o sin invasin vascular/linftica
pT4 Tumor que invade el escroto con o sin invasin vascular/linftica
N Ganglios linfticos regionales clnicos
Nx Los ganglios linfticos regionales no pueden conocerse
N0 No evidencia de afectacin metastsica ganglionar
N1 Metstasis ganglionar con una masa 2 cm en su dimetro mayor, o afectacin ganglionar mltiple, no mayor de 2 cm en su dimensin mxima
N2 Metstasis ganglionar con un tamao > 2 cm y < 5 cm en su dimetro mayor; o afectacin ganglionar mltiple, cualquiera > 2 cm y < 5 cm en su
dimetro mayor
N3 Metstasis con un tamao > 5 cm en su dimetro mayor
pN Ganglios linfticos regionales patolgicos
pNx Ganglios linfticos regionales desconocidos
pN0 Sin afectacin ganglionar regional
pN1 Metstasis ganglionar 2 cm en su dimetro mayor o 5 ganglios afectos, ninguno mayor de 2 cm en su dimetro mayor
pN2 Metstasis ganglionar > 2 cm y 5 cm en su dimetro mayor o ms de 5 ganglios positivos, pero ninguno mayor de 5 cm o evidencia de
afectacin extraganglionar tumoral
pN3 Metstasis ganglionar > 5 cm en su dimetro mayor
M Metstasis a distancia
Mx Las metstasis a distancia no pueden conocerse
M0 No evidencia de metstasis a distancia
M1 Presencia de metstasis a distancia
M1a Metstasis en ganglios linfticos no regionales o en pulmn
M1b Metstasis en otras localizaciones
S Marcadores tumorales
Sx No hay estudio de marcadores o no se han realizado
S0 Los niveles de marcadores tumorales estn dentro de los lmites de normalidad
S1 LDH < 1,5 x N; a-FP< 5.000 o b-HCG < 1.000
S2 LDH 1,5-10 x N; a-FP 5.000-10.000; b-HCG 1.000-10.000
S3 LDH > 10 x N; a-FP > 50.000; b-HCG> 10.000
Grupo
Estadio 0 pTis N0M0
Estadio I pT1-4 N0M0
Estadio IA pT1 N0M0
Estadio IB pT2 N0M0
pT3 N0M0
pT4 N0M0
Estadio IS Cualquier pT/Tx N0M0
Estadio II Cualquier pT/Tx N1-3M0Sx
Estadio IIA Cualquier pT/Tx N1M0S0
Cualquier pT/Tx N0M0S1
Estadio IIB Cualquier pT/Tx N2M0S0
Cualquier pT/Tx N2M0S1
Estadio IIC Cualquier pT/Tx N3M0S0
Cualquier pT/Tx N3M0S1
Estadio III Cualquier pT/Tx Cualquier NM1Sx
Estadio IIIA Cualquier pT/Tx Cualquier N M1aS0
Cualquier pT/Tx Cualqueir N M1a S1
Estadio IIIB Cualquier pT/Tx N1-3 M0 S2
Cualquier pT/Tx Cualquier N M1a S2
Estadio IIIC Cualquier pT/Tx Cualquier N1-3M0S3
Cualquier pT/Tx Cualquier N M1a S3
Cualquier pT/Tx Cualquier N M1b Cualquier S

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CNCER DE PRSTATA Y CNCER DE TESTCULO

Historia natural 3. Radiografa de trax.


4. Estudio de fertilidad: determinacin de testosterona
Los tumores germinales estn relacionados con factores de total, LH y FSH.
riesgo heredados que explican casi la mitad de los tumores3. 5. Preservacin de semen: debe ser ofrecida de forma ru-
Por otro lado, la clula tumoral se origina a raz de una clu- tinaria.
la precursora no invasiva denominada clula germinal intra-
tubular (carcinoma in situ) localizada en el nicho de esperma- De acuerdo con la evaluacin inicial, si ya se ha realizado
togonias de los tbulos seminferos del testculo del adulto. la orquiectoma radical, los pacientes completan el estudio de
Las observaciones moleculares sugieren una similitud feno- extensin:
tpica a las clulas primordiales germinales o gonocitos. La 1. Marcadores tumorales: deberan medirse tambin tras
incidencia de esta clula precursora y el riesgo a lo largo de extirpar el testculo afecto.
la vida de desarrollo de un tumor germinal es equivalente, lo 2. Tomografa computadorizada (TC) de trax/abdo-
que sugiere que las clulas precursoras progresan a clulas men/pelvis: desde la regin cervical y campos pulmonares
invasivas en la mayora de los casos. Qu expresa la clula hasta la pelvis, con el fin de evaluar correctamente la exis-
precursora? No se ha caracterizado completamente, pero pa- tencia o no de enfermedad a distancia, ganglionar y/o vis-
rece que se diferencia de los gonocitos o clulas primordiales ceral.
germinales en la expresin de OCT4, NANOG, junto a fe-
nmenos de patrones de imprinting, mutaciones en KIT. La Existen otras pruebas a considerar en situaciones espe-
clula precursora se encuentra en situacin latente durante el ciales:
desarrollo fetal e infancia y la progresin hacia la clula tu- 1. Resonancia magntica (RM): con la misma sensibili-
moral se produce tras la pubertad, posiblemente influenciada dad para evaluar la enfermedad ganglionar retroperitoneal,
por factores hormonales. Esta clula precursora se diferencia pero menos eficiente debido a su mayor coste y duracin, as
en dos subtipos histolgicos diferenciados: los seminomas, como su limitado acceso.
que se asemejan a clulas germinales primordiales desdife- 2. TC craneal: se valorar en pacientes sintomticos y de
renciadas y los no seminomas que muestran diferentes gra- alto riesgo, con alta sospecha de enfermedad metastsica ce-
dos de diferenciacin. Se expresan distintas firmas gnicas: rebral.
as en el seminoma se expresan genes relacionados con la 3. Gammagrafa sea: se valorar en casos de sospecha de
espermatognesis (PRAME, MAGEA4, SPAG1) y otros ge- enfermedad metastsica sea.
nes regulatorios en el no seminoma (DNMT3B, SOX2). Los
tumores testiculares se caracterizan por una baja incidencia
mutacional (0,5 mut/Mb), tanto en el seminoma como en el
Marcadores y factores pronsticos
no seminoma, el gen ms frecuentemente mutado es KIT
que se encuentra mutado en el 25-30% de los seminomas y
k-ras en el 5-10%. En cambio, la variacin en el nmero de Marcadores tumorales
copias gnicas es una alteracin observada con ms frecuen-
cia. La ganancia del cromosoma 12p se observa en prctica- Lactato deshidrogenasa. Es un marcador ms inespecfico
mente todos los tumores en los que se manifiesta como un y parece correlacionarse con una enfermedad voluminosa.
isocromosoma, tanto en seminomas como no seminomas.
Sin embargo, esta alteracin no se ha observado en las clulas Alfa fetoprotena. Es una glucoprotena producida por el
precursoras, por lo que parece un paso crtico en el desarro- seno endodrmico fetal y se eleva en el carcinoma embriona-
llo tumoral. Otras ganancias cromosmicas se han observado rio y en los tumores del seno endodrmico. Tiene una vida
en los cromosomas 7, 8, 21, 22 y X y prdida en el cromoso- media de 5 das. Esta elevacin se observa en el 40-60% de
ma Y, todo ello comunicado en el 25-40% de los tumores los pacientes con un tumor no seminoma.
germinales.
Gonadotrofina corinica humana unidad beta. Es una
glucoprotena que se produce en el tejido trofoblstico. En
Estrategias diagnsticas los tumores germinales se produce cuando existe componen-
te sincitiotrofoblasto. Tiene una vida media de 18 a 30 horas.
Inicialmente, todos los pacientes deben realizarse4:
1. Marcadores tumorales: analtica sangunea completa Los marcadores tumorales deben reducirse a un ritmo
que, adems de un perfil preoperatorio, incluya la determi- determinado a lo largo del tratamiento, ya que elevaciones
nacin de _-FP, gonadotrofina corinica humana unidad lentas se asocian a un peor pronstico. Adems, la elevacin
beta (`-HCG) y lactato deshidrogenasa (LDH). de los marcadores tumorales puede preceder una recada ra-
2. Ecografa testicular: se realiza con transductor lineal diolgica y permitir un diagnstico temprano.
de alta frecuencia y tiene como objetivo evaluar el tamao, Sin embargo, en otros pacientes se debe descartar la pre-
localizacin y vascularizacin de la masa testicular, sus carac- sencia de falsos positivos para _-FP o `-HCG por reactivi-
tersticas ecogrficas, la evaluacin del cordn espermtico y dad cruzada. En el caso de la _-FP puede ser por un error
el examen del teste contralateral. Su sensibilidad es del 100% de laboratorio, por la presencia de otros tumores como un
y es una prueba rpida, sencilla y de elevada eficiencia. hepatocarcinoma o por casos de hepatitis o cirrosis. Y de la

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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (III)

`-HCG son la abstinencia tras TABLA 2


Factores pronsticos propuestos por The International Prognostic Factors Study Group en pacientes con
el consumo de marihuana, uso progresin o recada tumoral (7)
de drogas psicotropas, enfer-
medad inflamatoria intestinal, Puntuacin
Factor
el hipogonadismo, errores en -1 0 1 2 3
el mtodo de obtencin o por Localizacin tumor primario - Testicular Retroperitoneal - Mediastnico
interferencia con sustancias no (NSGCT)
`-HCG (anticuerpos frente a Respuesta a la primera lnea - RC/RPm- RPm+/EE PE -
inmunoglobulinas animales, ILP tras primera lnea (meses) - >3 3 - -
factor reumatoide, anticuerpos HCG niveles, IU/l - 1,000 > 1.000 - -
anti-`-HCG o subunidades
AFP niveles, ng/ml - Normal 1.000 > 1.000 -
hLH o subunidad hLH-`).
Metstasis hepticas, seas, - Ausente Presente - -
cerebrales
Factores pronsticos
Histologa Seminoma NSGCT/mixto - - -
Fuente: The International Prognostic Factors Study Group7.
Estadios I y II. Seminoma. Ta-
mao tumoral mayor de 4 cm.
Infiltracin de rete testis. Se considerar un paciente de bajo quimioterapia basada en cisplatino7. Los pacientes podan
riesgo si no tiene ningn criterio o de alto riesgo si tiene uno estar recibiendo quimioterapia en dosis convencional o qui-
o los dos criterios5. mioterapia en altas dosis. Con esta revisin, se estableci una
clasificacin pronstica que diferenciaba 5 grupos pronsti-
No seminoma. Invasin vascular: es el factor de riesgo acep- cos en base a: la histologa, el origen del tumor primario, la
tado por todos los grupos de trabajo internacionales (Toron- respuesta al tratamiento previo con quimioterapia basada en
to, DaTeCa, Swenoteca); invasin linftica; carcinoma em- cisplatino, el intervalo libre de progresin tras la primera l-
brionario; ausencia de seno endodrmico. nea, los marcadores tumorales o la presencia de metstasis
hepticas, seas o cerebrales (tabla 2). Aunque permite esta-
Enfermedad avanzada. Los factores pronsticos en la en- blecer una expectativa de vida, no ayuda a elegir a los pacien-
fermedad avanzada se basan en la histologa, la afectacin tes que sern mejores candidatos para quimioterapia de altas
tumoral metastsica y en los valores de los marcadores tumo- dosis o segunda lnea estndar. Por ello, los esfuerzos en in-
rales sricos, para los no seminomas. Con estos tres datos, se vestigacin continan dirigidos a poder establecer el mejor
clasifican los tumores en diferentes riesgos pronsticos del tratamiento de rescate para cada paciente.
IGCCCG prognostic group (International Germ Cell Cancer
Collaborative Group) que apoyan en la decisin del tratamien-
to de primera lnea y expectativa de vida6. Tratamiento
Seminoma. Buen pronstico: cualquier localizacin prima- Ciruga
ria; sin enfermedad visceral extrapulmonar; cualquier nivel
de elevacin de marcadores tumorales. Pronstico interme- Orquiectoma radical inguinal. Es una intervencin de re-
dio: cualquier localizacin primaria; presencia de metstasis lativa sencillez, rpida y de curso posoperatorio favorable y
viscerales extrapulmonares; cualquier nivel de elevacin de corto. Consiste en la extirpacin quirrgica del testculo, el
marcadores tumorales. epiddimo y el cordn espermtico a travs del anillo ingui-
nal interno. En el mismo acto, y en los casos en los que el
No seminoma. Buen pronstico: tumor testicular o primario paciente lo desee, se coloca una prtesis testicular de silicona
extragonadal retroperitoneal; ausencia de metstasis viscera- en la bolsa escrotal homolateral. La pieza quirrgica es ana-
les extrapulmonares; marcadores tumorales (_-FP menor de lizada por anatoma patolgica, que definir la extensin lo-
1.000 ng/ml y `-HCG menor de 5.000 UI/l y LDH menor cal de la enfermedad (estadio pT).
de 1,5 x rango normal [N]).
Pronstico intermedio: tumor testicular o primario ex- Linfadenectoma retroperitoneal y reseccin de masas
tragonadal retroperitoneal; ausencia de metstasis viscerales tumorales residuales. El manejo de los tumores testiculares
extrapulmonares; marcadores tumorales (_FP1.000-10.000 con enfermedad avanzada exige un acercamiento multimodal
ng/ml y/o `-HCG 5.000-50.000 UI/l y/o LDH 1,5-10 x N). para poder alcanzar una alta tasa de curacin. En este senti-
Mal pronstico: tumor testicular mediastnico y/o; afec- do, se han realizado numerosos anlisis para poder establecer
tacin visceral extrapulmonar y/o; marcadores tumorales unos criterios definidos que permitan determinar en qu ca-
(_-FP mayor de 10.000 ng/ml y/o `-HCG mayor de 50.000 sos proceder a una linfadenectoma retroperitoneal (LR) te-
UI/l y/o LDH ms de 10 x N) raputica o profilctica o a la reseccin de masas tumorales
residuales. En el subtipo seminoma, la enfermedad avanzada
Otra iniciativa internacional decidi llevar a cabo una se maneja esencialmente con quimioterapia, quedando limi-
revisin retrospectiva de 1.590 pacientes con tumores germi- tada la ciruga a masas residuales que superan los 3 cm de
nales avanzados que haban progresado al menos a 3 ciclos de dimetro, con un incremento en la captacin metablica en

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CNCER DE PRSTATA Y CNCER DE TESTCULO

la 18FDG tomografa por emisin de positrones (PET)-TC. contemplar la administracin de carboplatino AUC (area un-
En el subtipo no seminoma, la indicacin de linfadenectoma der the curve) 7 x 1 ciclo o radioterapia (20 Gys) como alter-
y ciruga de rescate de la masa residual tras quimioterapia es nativa8.
la obtencin de una respuesta en los marcadores con persis- Alto riesgo: en estos pacientes se plantea la observacin
tencia de enfermedad por encima de 1 cm de dimetro. o la administracin de carboplatino AUC 7 x 1 ciclo. Como
alternativa, se plantea el tratamiento de radioterapia.
Tras la ciruga de orquiectoma radical de un tumor ger-
minal localizado, se plantean dos o tres posibles opciones: un Estadio IIA. Tratamiento de quimioterapia con BEP (bleo-
seguimiento estrecho frente a tratamiento de quimioterapia micina, etopsido y cisplatino) x 3 ciclos o EP (etopsido,
y la radioterapia. cisplatino) x 4 ciclos. En algunos pacientes se puede ofrecer,
En esta situacin es importante tener en cuenta tres as- alternativamente, el tratamiento de radioterapia.
pectos:
1. Estudiar el riesgo individual del paciente y sus prefe- Estadios IIB/IIC/III. Tratamiento de quimioterapia con
rencias. BEP x 3-4 ciclos. De forma alternativa, se puede plantear
2. Discutir con el paciente los pros y los contras de cada VIP (vinblastina, ifosfamida, cisplatino) x 3-4 ciclos.
opcin.
3. Ayudar al paciente a decidir en base a su situacin y Recada. Tras seguimiento o carboplatino: si la recada est
preferencias. localizada se puede plantear la radioterapia. Si no, BEP x 3-4
ciclos. Tras radioterapia: se plantea tratamiento con BEP x
Tras la ciruga de orquiectoma radical o estudio histol- 3-4 o EP x 4 ciclos.
gico de una muestra obtenida mediante biopsia, de alguna
lesin afecta de un tumor germinal testicular avanzado, to- Tras la quimioterapia de rescate o de primera lnea, se pro-
dos los pacientes deben recibir tratamiento sistmico de qui- ceder a plantear observacin o un tratamiento local de lesio-
mioterapia. nes resecables con ciruga o, en caso contrario, radioterapia9.
Para la seleccin del tratamiento habr que tener en
cuenta las siguientes caractersticas: No seminoma. Estadio I. Se valora la existencia o no de
1. Categora de riesgo del paciente. invasin vascular: se plantea la observacin o la administra-
2. Histologa tumoral. cin de quimioterapia con BEP x 1-2 ciclos. Raramente se
3. Comorbilidad del paciente y pruebas de funcin respi- propone la LR profilctica.
ratoria.
Estadios II/III. Buen pronstico (IGCCCG)10: se ofrece al
Radioterapia paciente el tratamiento de quimioterapia con BEP x 3 ciclos
En los seminomas estadios I y II, el tratamiento de radiote- (EP x 4 ciclos). Se considera la LR profilctica en pacientes
rapia se puede plantear en una minora de pacientes sobre el con estadio IIA.
campo paraartico e ilaco ipsilateral y en aquellos que re- Pronstico intermedio (IGCCCG): se ofrece al paciente
chazan o no son candidatos al tratamiento de quimioterapia el tratamiento de quimioterapia con BEP x 4 ciclos. De for-
adyuvante. ma alternativa, se plantea VIP x 4 ciclos11.
Como principales contraindicaciones estn la presencia Mal pronstico (IGCCCG): se ofrece al paciente el tra-
de un rin en herradura, una enfermedad inflamatoria in- tamiento de quimioterapia con BEP x 4 ciclos. De forma
testinal o historia previa de tratamiento radioterpico en esa alternativa, se plantea VIP x 4 ciclos.
localizacin.
El tratamiento de radioterapia tambin se plantea en ca- Recada. Tras el seguimiento y LR profilctica, se plantea el
sos seleccionados de pacientes con metstasis cerebrales o tratamiento con BEP x 3-4 ciclos o la ciruga en caso de una
para el control local paliativo de otras lesiones metastsicas. lesin nica resecable.
Tras el tratamiento de quimioterapia: tratamiento de
Quimioterapia quimioterapia de rescate. Igualmente, se plantear la ciruga
El tratamiento de quimioterapia que se ofrece a los pacientes en el caso de una lesin nica resecable.
depende del estadio y ser revisado a continuacin.
Tras la quimioterapia de rescate o de primera lnea, se
Observacin proceder a plantear la observacin en lesiones menores de
La ventaja de esta estrategia es que permite evitar el sobre- 1 cm o un tratamiento local de lesiones resecables con ciru-
tratamiento en algunos pacientes. Sin embargo, se debe exi- ga en caso de un dimetro mayor de 1 cm9 (fig. 1).
gir a los pacientes un seguimiento ms estrecho ya que, en
caso de recada, los tratamientos son ms agresivos. En aquellos pacientes en los que se produce un fracaso
tras la primera lnea de tratamiento con quimioterapia basa-
Indicaciones por estadios de la enfermedad da en cisplatino, no existe una clara recomendacin sobre el
tratamiento de rescate. Por un lado, se han observado datos
Seminoma. Estadio I. Bajo riesgo: en estos pacientes se muy prometedores con quimioterapia de rescate en dosis
plantea la observacin como mejor opcin, aunque se puede convencional segn el esquema TIP (paclitaxel, ifosfamida,

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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (III)

6. Vinblastina: es un alcaloide
de la vinca que ejerce sus efectos
citotxicos interfiriendo con los
microtbulos que forman los haces
mitticos durante la metafase, inte-
rrumpiendo el ciclo celular. Se
unen en sitios diferentes de la tu-
bulina a los taxanos.

Principales esquemas y lneas


alternativas
Son los siguientes:
1. BEP: cisplatino 20 mg/m2/
da x 1-5 + etopsido 100 mg/m2/
da x 1-5 + bleomicina 30 mg/da 1,
8, 15.
2. EP: cisplatino 20 mg/m2/da
x 1-5 + etopsido 100 mg/m2/da x
1-5.
3. VIP: cisplatino 20 mg/m2/
da x 1-5 + etopsido 75 mg/m2/da
Fig. 1. Imagen correspondiente a enfermedad ganglionar retroperitoneal de un paciente con una recada adeno- x 1-5 + ifosfamida 1,2 g/da x 1-5.
ptica de un tumor germinal testicular (A) y respuesta tras el tratamiento de quimioterapia y reseccin de la
masa residual (B).
4. TIP: paclitaxel 250 mg/m2/
da x 1 + ifosfamida 1.500 mg/m2/
da x 2-5 + cisplatino 25 mg/m2/da
cisplatino) en base a un estudio con 46 pacientes que alcan- x 2-5 + MESNA 500 mg/m2 pre/4 h/8 h x 2-5.
zaban una supervivencia global a 2 aos del 78% y respuestas 5. VeIP: vinblastina 0,11 mg/kg/da x 1-2 IV + MESNA
completas del 70%12. Por otro lado, otro anlisis retrospecti- 400 mg/m2/8 h x 1-5 + ifosfamida 1.200 mg/m2/da x 1-5 +
vo de 184 pacientes con datos de peor pronstico que el an- cisplatino 20 mg/m2/da x 1-5.
terior y que fueron tratados con quimioterapia en altas dosis 6. Otros regmenes paliativos: gemcitabina + oxaliplati-
de rescate, mostr que el 90% de los pacientes que permane- no, gemcitabina + paclitaxel, gemcitabina + paclitaxel + oxa-
can libres de enfermedad en el momento del anlisis (n = liplatino, etopsido oral.
116) lo hacan durante ms de 2 aos13. Aunque se han lleva- 7. Quimioterapia en altas dosis: a) carboplatino 700 mg/
do a cabo estudios prospectivos para analizar el beneficio de m2 + etopsido 750 mg/m2 administrado los das 5, 4, 3 antes
la quimioterapia en altas dosis en la primera lnea de trata- de la infusin de progenitores hematopoyticos durante 2 o
miento o como tratamiento de rescate tras la primera lnea, 3 ciclos; b) paclitaxel 200 mg/m2/da x 1 + Ifosfamida 200
teniendo en cuenta el diferente perfil de pacientes incluidos mg/m2/da x 2-4 + proteccin MESNA durante 2 ciclos y c)
y esquemas teraputicos utilizados, no han permitido poder carboplatino AUC 7-8/da x 1-3 + etopsido 400 mg/m2/da
establecer unas recomendaciones definitivas ms all de las x 1-3 con soporte hematopoytico en ciclos de 14-21 das
ofrecidas por el consenso de expertos en esta patologa14,15. durante 3 ciclos.

Frmacos Efectos secundarios ms relevantes


Son los siguientes:
1. Cisplatino/carboplatino: son frmacos cuyo mecanis- Agudos. La toxicidad hematolgica es la ms frecuente,
mo de accin se basa en la formacin de aductos entre las principalmente la neutropenia y tambin la anemia y la
cadenas de ADN a travs de su unin covalente a residuos de trombopenia. El resto de toxicidades no hematolgicas sue-
guanina. len ser de intensidad moderada, como la astenia, la emesis, la
2. Etopsido: acta inhibiendo la sntesis de ADN que mucositis o el sndrome diarreico. Es importante controlar
parece producirse en la fase G2 del ciclo celular. en estos pacientes las toxicidades relacionadas con cisplatino
3. Bleomicina: se comporta como un metaloantibiti- como la insuficiencia renal, la neuropata perifrica que se
co que suscita una reaccin oxidativa que rompe el ADN, describe hasta en el 80% de los pacientes y la ototoxicidad
aunque tambin se ha descrito una capacidad para la oxida- por dao del nervio auditivo.
cin del ARN y otras macromolculas.
4. Ifosfamida: agente alquilante del grupo de las mostazas A largo plazo. Los supervivientes a largo plazo de un tumor
nitrogenadas que interfiere en la transcripcin y replicacin germinal presentan una mayor mortalidad que la poblacin
del ADN. general de su edad. La causa principal es una incidencia au-
5. Paclitaxel: es un agente antimicrotbulo que acta so- mentada de segundas neoplasias (2-5% de los casos, segn
bre su ensamblaje y estabilizacin, inhibiendo la despolime- las series) que, fundamentalmente, se relaciona con los trata-
rizacin e interfiriendo en la mitosis. mientos empleados.

1972 Medicine. 2017;12(33):1966-79


CNCER DE PRSTATA Y CNCER DE TESTCULO

Por ello, a medida que aumenta el nmero de largos su- Uno de los motivos que podra explicar la diferencia en-
pervivientes, es necesario definir un correcto seguimiento, tre incidencia y mortalidad es la implementacin del antge-
no solo para la deteccin de una recada tarda o de una se- no prosttico especfico (PSA) como mtodo de cribado, que
gunda neoplasia en el teste contralateral, sino en la preven- facilita el diagnstico precoz, pudiendo planificar un trata-
cin de los efectos txicos a largo plazo consecuencia de los miento radical.
tratamientos realizados.

Los efectos secundarios a largo plazo ms frecuentes son Clasificacin


los siguientes:
1. La infertilidad: entre un 20-30% de los pacientes son Podemos clasificar el cncer de prstata desde el punto de vis-
infrtiles tras el tratamiento. El dao espermtico tras la qui- ta de la extensin tumoral o desde el punto de visto histolgico.
mioterapia puede persistir hasta los 2 aos desde el fin de la
quimioterapia, comprometiendo la calidad de los gametos y Estadio tumoral
causando riesgos potenciales para la descendencia. La recu- El estadio tumoral va a estar definido por la extensin tumo-
peracin de la espermatognesis es tiempodependiente y se ral, tanto a nivel de la prstata y los ganglios linfticos regio-
inicia a partir del primer ao, alcanzando el mximo a los dos nales como a distancia por la afectacin de otros rganos.
aos, aunque posteriormente tambin puede existir una re- El sistema TNM es el ms utilizado a la hora de clasificar
cuperacin. Entre el 20-57% de los pacientes alcanzan re- al cncer de prstata por su extensin. Va estar definido, en
cuentos considerados como normospermia. primer lugar, por la extensin local del tumor dentro de la
2. Segundas neoplasias: este riesgo a lo largo de su vida prstata y las estructuras vecinas (T), por la afectacin de los
es del 31% para los seminomas y del 36% para los no semi- ganglios linfticos regionales (N) y por la diseminacin de
nomas, comparado con el 23% de la poblacin general. La las clulas tumorales a distancia (M)19.
toxicidad clsica del etopsido es el desarrollo de una leuce- Adems, la clasificacin puede ser clnica mediante la ex-
mia secundaria que se diagnostica principalmente en los pri- ploracin y las pruebas de imagen o patolgica tras analizar
meros 2 aos de seguimiento. la pieza quirrgica (tabla 3).
3. Riesgo cardiovascular16: incidencia de sndrome me-
tablico (obesidad central, dislipidemia e hipertensin). Escala de Gleason
Tambin se han descrito alteraciones de la microvasculatu- Es el sistema que se utiliza para evaluar el grado de diferen-
ra, pudiendo favorecer fenmenos de ateromatosis con la ciacin desde el punto de vista histolgico y que se correla-
bleomicina. ciona con la agresividad tumoral. Se seleccionan los 2 patro-
4. Neurotoxicidad: se ha comunicado hasta en un 20% de nes histolgicos ms caractersticos, y se punta a cada uno
los pacientes a los 2 aos del tratamiento. de ellos de 1 a 5 de mayor a menor diferenciacin. Los gra-
5. Hipogonadismo: el tratamiento de quimioterapia y ra- dos 1 y 2 no se utilizan, ya que son muy similares a la estruc-
dioterapia incrementa este riesgo hasta un 11-38%. El trata- tura glandular normal. La suma de ambos dar el resultado
miento de quimioterapia puede daar las clulas de Sertoli o final, cuya interpretacin viene representada en la tabla 4.
de Leydig y contribuir al hipogonadismo, adems de la alte-
racin hormonal con elevacin de FSH y LH y la disminu-
TABLA 3
cin de los niveles de testosterona. Estadificacin del cncer de prstata. Sistema TNM. American Joint
6. Pulmonar: se describe hasta un 10% de toxicidad pul- Committee on Cancer (AJCC) 7 edicin 2010
monar crnica en pacientes tratados con bleomicina.
Tumor primario (T)
T1 Tumor no detectable por la exploracin y las pruebas de imagen
T2 Tumor confinado a la prstata
Cncer de prstata
T3 Tumor con extensin extraprosttica

Concepto T4 Tumor con extensin a estructuras vecinas: vejiga, recto o pared plvica
Ganglios linfticos regionales (N)
N0 Sin afectacin ganglionar regional
El carcinoma de prstata es el resultado de la proliferacin e
invasin descontrolada de clulas tumorales que se originan N1 Con afectacin ganglionar regional

a nivel de la glndula prosttica. Metstasis a distancia (M)


Supone el 20% de todos los tumores diagnosticados en el M0 Sin afectacin a distancia
hombre, lo que le convierte en el ms frecuente en el sexo M1 Con afectacin a distancia
masculino17. A pesar de la alta frecuencia, presenta unas tasas
de mortalidad inferiores a las de otros tumores, ya que en la
TABLA 4
mayora de los casos se diagnostica en fases tempranas, y su Escala de Cleason
curso natural es menos agresivo.
Se estima que su incidencia en Espaa es de 96,8 ca- Gleason 6 Tumor bien diferenciado

sos/100.000 habitantes/ao con una mortalidad de 15,2 ca- Gleason 7 Tumor moderadamente diferenciado
Gleason 8-10 Tumor mal diferenciado
sos/100.000 habitantes/ao18.

Medicine. 2017;12(33):1966-79 1973


ENFERMEDADES ONCOLGICAS (III)

Etiopatogenia ride. A pesar de esto, no se ha demostrado una asociacin


entre los niveles de andrgenos y el cncer de prstata.
La etiopatogenia del cncer de prstata es multifactorial y, a
Prostatitis/inflamacin de la prstata
da de hoy, se han identificado numerosos factores de riesgo
Se han observado resultados contradictorios entre los estu-
asociados a su desarrollo, a pesar de ello, ninguno tiene la
dios que han evaluado la asociacin de prostatitis y el cn-
suficiente evidencia como para recomendar un cambio en los
cer de prstata. Adems, no se ha podido demostrar una
estilos de vida. Dentro de los diferentes factores, cabra des-
relacin causa-efecto entre los fenmenos inflamatorios y
tacar la edad, la raza y los factores genticos20.
el cncer.

Edad
Es el principal factor de riesgo. La incidencia de cncer de Manifestaciones clnicas iniciales
prstata aumenta a partir de los 50 aos, con el 60% de los
casos diagnosticados en pacientes mayores de 65 aos. El 80% de los tumores de prstata se diagnostican como re-
sultado de una elevacin de PSA en un control analtico ru-
tinario. Adems, el cribado por PSA facilita el diagnstico en
Raza
fases tempranas de la enfermedad, siendo habitual que el
El cncer de prstata es ms frecuente en personas de raza
paciente no presente sntomas en este momento.
negra en comparacin con caucsicos e hispnicos; adems,
Cuando el tumor se encuentra localizado, puede presen-
la probabilidad de fallecer por cncer de prstata tambin es
tar un cuadro miccional con sntomas obstructivos similares
mayor en esta raza, posiblemente en relacin con factores
a la hiperplasia benigna de prstata, como dificultad para la
dietticos y genticos.
miccin, disminucin del flujo urinario, aumento de la fre-
cuencia o nicturia. En tumores ms avanzados a nivel local
Antecedentes familiares puede presentar sntomas obstructivos ms evidentes con
Tener un familiar de primer orden afecto de cncer de prs- hematuria asociada.
tata duplica el riesgo de padecer esta enfermedad a lo largo En el caso de enfermedad diseminada a distancia, la sin-
de la vida. Y este riesgo se incrementa conforme aumenta el tomatologa depender de la localizacin de la afectacin
nmero de familiares afectados, lo que sugiere un compo- metastsica, siendo la ms frecuente a nivel seo. Los pacien-
nente hereditario, aunque sea en un pequeo porcentaje de tes requerirn un adecuado y continuo ajuste de la medica-
los casos. cin analgsica para el control del dolor seo. En los casos
de afectacin de los huesos de carga como el fmur, el pa-
ciente debera ser valorado por el servicio de traumatologa
Factores genticos
para considerar un enclavado profilctico y evitar as el ries-
El componente gentico del cncer de prstata es evidente,
go de fracturas patolgicas. Los pacientes con afectacin ver-
pero la identificacin de los genes responsables supone todava
tebral pueden requerir una vertebroplastia de los aplasta-
un desafo. Dentro de las alteraciones genticas conocidas, ha-
mientos vertebrales tumorales, con especial atencin a los
bra que destacar las mutaciones en los genes reparadores del
signos y sntomas que hagan sospechar una compresin me-
ADN, como BRCA 1 y 2 o ATM y el sndrome de Lynch.
dular.

Dieta
Aunque la funcin de la dieta en el desarrollo del cncer Historia natural
prstata no est clara, mltiples estudios han evaluado la re-
lacin de este tumor con diferentes alimentos. Un aumento El cncer de prstata es un tumor que tiene una gran hete-
en el consumo de grasas animales tendra un efecto negativo rogeneidad entre los pacientes, por lo que el comportamien-
frente a un efecto protector de alimentos de origen vegetal. to y la historia natural pueden ser muy variables. En el mo-
mento del diagnstico, nos podemos encontrar con pacientes
Obesidad con enfermedad localizada y un tumor de bajo grado a los
No se ha demostrado una asociacin directa entre la obesi- que recomendemos mantener una actitud expectante y pos-
dad y el cncer de prstata, pero algunos trabajos han mos- poner el tratamiento, o pacientes con enfermedad disemina-
trado una asociacin positiva entre ambas. da a nivel visceral que abordemos con la combinacin de
terapia de deprivacin andrognica (TDA) y quimioterapia.
Tabaco El cncer de prstata se origina a nivel de las clulas
Aunque los estudios no son determinantes, algunos han mos- glandulares prostticas y el estmulo hormonal andrognico
trado una asociacin entre el hbito tabquico y el desarrollo favorece su promocin y proliferacin. Se han identificado
y pronstico del cncer de prstata. alteraciones genticas familiares que se asocian a una mayor
incidencia de cncer de prstata como son el BRCA 1-2 y el
Niveles hormonales sndrome de Lynch.
Se est evaluando en ensayos clnicos el papel de la quimio- La evolucin del cncer de prstata pasa por una prime-
prevencin del cncer de prstata con finasteride o dutaste- ra fase donde la enfermedad est confinada a nivel local. En

1974 Medicine. 2017;12(33):1966-79


CNCER DE PRSTATA Y CNCER DE TESTCULO

este momento, en pacientes con tumores de bajo riesgo y El estudio de extensin complementario debera reali-
expectativas de vida menores a los 10-15 aos, se puede op- zarse en funcin de la expectativa de vida del paciente y de
tar por diferir el tratamiento ante la baja probabilidad del las caractersticas tumorales. En los pacientes con una expec-
desarrollo de enfermedad metastsica que pudiera interferir tativa de vida inferior a 5 aos debera posponerse todo estu-
en la calidad de vida del paciente. En cambio, en pacientes dio y tratamiento hasta la aparicin de la sintomatologa. Se
con una expectativa de vida superior o tumores con mayor debera realizar una gammagrafa sea y/o una tomografa
agresividad habra que instaurar un tratamiento con inten- computadorizada (TC) en los pacientes sintomticos, o en
cin radical. aquellos con una expectativa de vida superior a 5 aos y ca-
Si no se instaura un tratamiento local curativo o el pa- ractersticas de mayor riesgo como son: un PSA superior a
ciente presenta una recada tras este, se puede observar una 20 ng/ml, una estadificacin T2 o superior, escala de Gleason
recada a nivel serolgico por elevacin de PSA o desarro- de 8 o superior.
llar una enfermedad metastsica a distancia en las pruebas
de imagen. El paciente que no ha recibido tratamiento sis-
tmico es sensible inicialmente a un tratamiento hormonal Marcadores y factores pronsticos
que consiste en bloquear el estmulo andrognico que reci- y predictores de respuesta
be el tumor. La duracin de esta fase de hormonosensibili-
dad inicial es variable de un paciente a otro; sin embargo, Determinadas caractersticas clnicas e histolgicas del cn-
prcticamente todos los pacientes progresarn a este trata- cer de prstata van a funcionar como factores pronsticos, de
miento. tal forma que nos permitan clasificar a los pacientes en gru-
La siguiente etapa llamada resistencia a la castracin, vie- pos pronsticos. Una de las principales caractersticas del
ne definida de nuevo por una elevacin del marcador tumo- cncer de prstata es la gran heterogeneidad que existe en el
ral o un empeoramiento radiolgico. Llegada esta fase, aun- curso de la enfermedad entre los diferentes tumores, por lo
que se dispone de diversas opciones teraputicas, el tumor que la estratificacin de los pacientes en grupos que nos per-
experimenta un crecimiento exponencial con diseminacin a mita estimar un pronstico ms individualizado ser una he-
distancia, en el que el paciente va a presentar sntomas rela- rramienta fundamental a la hora de seleccionar el tratamien-
cionados con el tumor. El objetivo en este momento ser to de nuestros pacientes.
priorizar la calidad de vida del paciente mediante el trata-
miento sistmico para disminuir la aparicin de sintomatolo- Enfermedad localizada
ga asociada. Los tres principales factores pronsticos van a ser la escala de
Gleason, el estadio tumoral y el nivel del PSA.

Estrategias diagnsticas Antgeno prosttico especfico. El PSA es una protena


producida por la glndula prosttica y que se eleva tanto en
Como hemos dicho previamente, el 80% de los pacientes procesos prostticos benignos, como la hiperplasia benigna
con carcinoma de prstata son diagnosticados a raz de una de prstata o la prostatitis, como en el cncer de prstata.
elevacin del PSA en un control analtico rutinario. La im- Aparte de como mtodo de cribado y como mtodo de segui-
plementacin del PSA en los aos 90 supuso un incremen- miento, se utiliza como factor pronstico para evaluar el ries-
to en la incidencia del cncer de prstata21. En la mayora go de extensin.
de los casos se trataba de tumores localizados en los que se
aplicaba un tratamiento radical, bien quirrgico o de radio- Escala de Gleason. El grado de diferenciacin se correla-
terapia, con intencin curativa. A pesar de ello, actualmente ciona con la agresividad tumoral y su pronstico. Tumores
el cribado de cncer de prstata es un tema controvertido, mal diferenciados presentan un peor pronstico, con una
ya que no ha demostrado un aumento en trminos de su- mayor tasa de recada tras el tratamiento radical en la enfer-
pervivencia. Adems, habra que sumar los efectos secunda- medad localizada.
rios de los tratamientos aplicados como son la disfuncin
erctil o la incontinencia urinaria. El PSA tambin se utili- Estadio tumoral. Como es lgico pensar, aquellos pacientes
za para el seguimiento de los pacientes que han recibido un con un estadio ms avanzado tienen un riesgo de recada su-
tratamiento radical, para la deteccin de recadas, y para el perior. El sistema de estadificacin utilizado es el TNM del
control y monitorizacin de los tratamientos de estos pa- AJCC 7 edicin, 2010.
cientes.
El otro pilar clsico del diagnstico precoz es el tacto Grupos pronsticos. Teniendo en cuenta estos 3 factores
rectal, hoy en da no se recomienda esta maniobra como m- pronsticos el AJCC clasific a los pacientes en 5 grupos
todo de cribado, pero forma parte del estudio inicial del cn- pronsticos (tabla 5).
cer de prstata.
La biopsia transrectal ecoguiada establece el diagnstico Otros factores pronsticos en enfermedad localizada.
de confirmacin de cncer de prstata. La biopsia de fusin Dentro de la enfermedad localizada tambin existen otros
por RM intenta aumentar la precisin de la biopsia. El infor- factores pronsticos como son el porcentaje de biopsias po-
me del patlogo debe incluir el diagnstico y la escala de sitivas, el volumen tumoral, la invasin perineural y las clu-
Gleason de la muestra. las tumorales circulantes.

Medicine. 2017;12(33):1966-79 1975


ENFERMEDADES ONCOLGICAS (III)

TABLA 5 Tratamiento por estadios de enfermedad


Grupos pronsticos del American Joint Committee on Cancer (AJCC)

Grupo T N M PSA Gleason


Estadios localizados
I T1a-c N0 M0 PSA < 10 Gleason 6 El diagnstico de un paciente con enfermedad localizada nos
T2a N0 M0 PSA < 10 Gleason 6 permite la oportunidad de ofrecerle un tratamiento con in-
T1-2a N0 M0 Desconocido Desconocido tencin curativa mediante ciruga o radioterapia.
II T1a-c N0 M0 PSA < 20 Gleason 7 Gracias al cribado con PSA y a la historia natural del
cncer de prstata, la mayora de nuestros pacientes van a
T1a-c N0 M0 PSA 10 < 20 Gleason 6
presentar un estadio localizado en el momento del diagns-
T2a N0 M0 PSA 10 < 20 Gleason 6
tico. Sin embargo, la gran heterogeneidad tanto de los tumo-
T2a N0 M0 PSA < 20 Gleason 7 res como de los pacientes nos exige intentar individualizar el
T2b N0 M0 PSA < 20 Gleason 7 tratamiento en funcin de sus caractersticas clinicopatolgi-
T2b N0 M0 Desconocido Desconocido cas.
IIB T2c N0 M0 Cualquiera Cualquiera En este escenario de la enfermedad disponemos de dife-
T1-2 N0 M0 PSA 20 Cualquiera
rentes opciones que vamos a explicar a continuacin.
T1-2 N0 M0 Cualquiera Gleason #> 8
Vigilancia activa
III T3a-b N0 M0 Cualquiera Cualquiera
Consiste en mantener una actitud expectante en pacientes
IV T4 N0 M0 Cualquiera Cualquiera recin diagnosticados, en los que estimamos una baja proba-
Cualquiera N1 M0 Cualquiera Cualquiera bilidad de desarrollar enfermedad metastsica. La base de
Cualquiera Cualquiera M1 Cualquiera Cualquiera esta actitud es intentar evitar el sobretratamiento de pacien-
tes en los que el cncer de prstata no va a suponer una ame-
naza para su supervivencia22.
Enfermedad diseminada Se ofrece esta actitud a los pacientes asintomticos, con
Podemos apoyarnos en determinadas caractersticas para po- tumores de bajo grado en los que se supone un comporta-
der estimar un pronstico y poder seleccionar el tratamiento miento de baja agresividad.
de forma ms adecuada. La vigilancia activa no consiste nicamente en la obser-
vacin del paciente, sino en una monitorizacin activa del
Localizacin metastsica. Es el principal factor pronstico curso de la enfermedad para poder intervenir en el momento
para pacientes con carcinoma de prstata resistente a la cas- en que la enfermedad progrese. El objetivo es diferir el tra-
tracin (CPRC). Estudios retrospectivos han detectado un tamiento y sus efectos secundarios.
peor pronstico de los pacientes con afectacin visceral fren-
te al resto, especialmente heptica, y tambin de aquellos con Ciruga
afectacin sea frente a los que tienen afectacin ganglionar. El tratamiento quirrgico consiste en una prostatectoma
radical con exresis de la glndula prosttica y de las vesculas
Tiempo de duplicacin del antgeno prosttico especfi- seminales. Esta intervencin puede ser abierta o por va lapa-
co. La velocidad de ascenso de PSA tras una recada o fallo de roscpica o robtica.
un tratamiento nos orienta sobre el ritmo de progresin. Se En los casos donde se estima una probabilidad superior
utiliza el tiempo de duplicacin de PSA como medida estndar al 2% de tener afectacin ganglionar locorregional, debera
para evaluar la velocidad de incremento del marcador. realizarse una linfadenectoma plvica asociada.
La ciruga fue el primer tratamiento en demostrar un be-
Biomarcadores. Mltiples biomarcadores se han evaluado neficio en supervivencia y una disminucin del riesgo de de-
como factores pronsticos y/o predictivos en cncer de prs- sarrollar metstasis en los pacientes con diagnstico de car-
tata. Perfiles de expresin gnica y clulas tumorales circu- cinoma de prstata localizado23.
lantes permiten identificar a pacientes con peor pronstico. Aunque todos los pacientes con carcinoma de prstata
Dentro de los marcadores predictivos de respuesta a terapia localizado son candidatos al tratamiento quirrgico, habi-
sistmica habra que hacer mencin a la variante 7 del recep- tualmente se reserva para pacientes con una expectativa de
tor andrognico (AR-V7), que se comporta como un marca- vida superior a los 10 aos y sin caractersticas de muy alto
dor de resistencia a tratamientos hormonales, aunque toda- riesgo. Aunque ningn factor de riesgo es criterio suficiente
va es necesaria su validacin en estudios prospectivos. para contraindicar la ciruga, el grupo pronstico del pacien-
Actualmente estos mtodos no tienen una aplicacin en la te marcar el pronstico y la evolucin posquirrgica.
prctica clnica diaria.
Radioterapia
Otros factores pronsticos en enfermedad diseminada. El tratamiento con radioterapia externa ofrece unos resul-
En diferentes estudios de desarrollo de frmacos se han des- tados similares a la ciruga en estudios aleatorizados en tr-
crito factores pronsticos, como son la edad o el estado ge- minos de eficacia, con una supervivencia libre de enferme-
neral (ECOG), el PSA basal, la LDH, la fosfatasa alcalina o dad por encima del 70%, con un seguimiento superior a los
la hemoglobina. 15 aos24.

1976 Medicine. 2017;12(33):1966-79


CNCER DE PRSTATA Y CNCER DE TESTCULO

El desarrollo en los ltimos aos de nuevas tcnicas de circulante de estos. Se considera que el nivel de testosterona
radioterapia ha permitido una mayor precisin en el trata- debera estar por debajo de los 50 ng/dl.
miento de los pacientes, que puede impactar no solo en los Existen diferentes estrategias para lograr este objetivo,
resultados sino en la toxicidad. una quirrgica mediante la orquiectoma bilateral, y otra m-
En pacientes con tumores de alto riesgo tratados con ra- dica mediante la administracin de anlogos de la hormona
dioterapia externa, se ha demostrado un aumento en la su- liberadora de gonadotropinas que van a bloquear el estmulo
pervivencia global al asociar un tratamiento adyuvante de testicular de produccin de andrgenos.
deprivacin andrognica durante 3 aos. Esta terapia es el nico tratamiento inicial de los pacien-
tes con CPHS y baja carga tumoral, que va a conseguir una
tasa de respuesta por encima del 80%, preservando la calidad
Enfermedad diseminada de vida de los pacientes. En casos de resistencia a estos fr-
macos puede asociarse el uso de antiandrgenos con el obje-
El 10% de los pacientes con cncer de prstata va a presentar tivo de maximizar el bloque andrognico, aunque su benefi-
enfermedad a distancia en el momento del diagnstico, y cio no est claramente demostrado.
otros desarrollarn metstasis tras recibir un tratamiento ra-
dical para enfermedad localizada. Quimioterapia. El tratamiento citosttico con docetaxel en
Nuestro objetivo con estos pacientes es controlar la enfer- combinacin con TDA aumenta la supervivencia en los pa-
medad oncolgica para prevenir la aparicin de sntomas y cientes con CPHS con alta carga tumoral, definida esta
complicaciones secundarias, preservando en todo momento su como aquellos con afectacin visceral o ms de 4 metstasis
calidad de vida mediante la administracin de tratamiento sis- seas26,27.
tmico. El mecanismo de accin de esta combinacin es la coexis-
Dentro de la enfermedad avanzada, habra que diferen- tencia de clones celulares hormonosensibles con otros resis-
ciar dos momentos en la historia natural de esta tumor, el tentes a la TDA que seran controlados con el tratamiento de
carcinoma de prstata hormonosensible (CPHS) y el CPRC. docetaxel.
Es importante separar estas dos entidades, ya que el prons-
tico y el tratamiento van a ser muy diferentes. Carcinoma de prstata resistente a la castracin
El progreso en el tratamiento del cncer de prstata ha La mayora de los avances han surgido en esta fase de la en-
sido especialmente importante en este escenario de la enfer- fermedad, en la que los pacientes se han hecho resistentes a
medad, ya que hasta el ao 2011 disponamos nicamente de la TDA, donde diferentes estrategias para controlar la pro-
un tratamiento para el CPRC, y posteriormente se han apro- gresin tumoral han emergido en los ltimos aos.
bado otros 5 frmacos. Adems, disponemos de diferentes
estrategias teraputicas con las que enfrentarnos a esta enfer-
Terapias contra la va del receptor de andrgenos. A pe-
medad, pudiendo secuenciarlas a lo largo de la evolucin del
sar del fallo de la TDA, la va del receptor andrognico sigue
cncer de prstata.
siendo una diana fundamental en el tratamiento del cncer
de prstata que va a continuar estimulando el crecimiento
Carcinoma de prstata hormonosensible y la proliferacin de las clulas tumorales; por lo que dismi-
Los pacientes con cncer de prstata que no han recibido nuir la produccin de andrgenos a otros niveles y/o el blo-
tratamiento sistmico previamente tienen un crecimiento queo del receptor andrognico va a tener un efecto antitu-
dependiente de la estimulacin andrognica. La produccin moral en esta fase de la enfermedad28-31.
de andrgenos se produce principalmente a nivel testicular,
que es regulada por el eje hipotlamo-hipofisario. Los otros Quimioterapia. El tratamiento de quimioterapia fue el pri-
lugares de produccin andrognica son la glndula adrenal y mero en demostrar un beneficio tanto en supervivencia
las propias clulas tumorales. como en calidad de vida en el CPRC. El mecanismo de ac-
Basndose en este principio, el tratamiento inicial y fun- cin de estos frmacos es doble, ya que por un lado ejerce el
damental durante toda la evolucin del cncer de prstata efecto citotxico clsico y, adems, al ser un agente antimi-
estar dirigido a bloquear este estmulo andrognico. En el crotbulo acta sobre el receptor andrognico impidiendo
CPHS este bloqueo puede ser tratamiento suficiente para su trfico por el citoplasma32,33.
controlar la enfermedad, aunque en los ltimos aos se ha
observado cmo pueden existir clones de clulas tumorales Terapia dirigida contra el hueso. La principal localizacin
que sean resistentes a este tratamiento desde el inicio. Por lo metastsica del cncer de prstata es el hueso. Las metstasis
que la combinacin del bloqueo andrognico con tratamien- seas son fuente de complicaciones y de mal control analg-
to citosttico podra ser la solucin para lograr estabilizar sico en los pacientes con cncer de prstata, por lo que agen-
todas las subpoblaciones celulares. tes que eviten eventos relacionados con el esqueleto como
fracturas patolgicas o progresiones seas exclusivas van a
Terapia de deprivacin andrognica. La TDA es el trata- ser de especial inters en esta patologa34,35.
miento estndar e inicial del cncer de prstata metastsico25.
El objetivo de este tratamiento es bloquear el estmulo an- Frmacos y dosificacin. Goserelina/triptorelina/leupro-
drognico sobre las clulas tumorales, descendiendo el nivel relina. Son frmacos anlogos de la hormona liberadora de

Medicine. 2017;12(33):1966-79 1977


ENFERMEDADES ONCOLGICAS (III)

gonadotropina (anlogos de la LHRH). Actan mediante la car la impotencia y la incontinencia urinaria como las dos
activacin mantenida de receptores hipofisarios de LHRH, grandes secuelas posquirrgicas. Aunque un gran nmero
provocando una desensibilizacin de estos receptores y, por de pacientes presentan estos efectos secundarios inmedia-
lo tanto, bloqueando la secrecin de LH y FSH y consecuen- tamente despus de la ciruga, con rehabilitacin pueden
temente de andrgenos. recuperarse al menos parcialmente. Las otras complicacio-
1. Goserelina trimestral: 10,8 mg en inyeccin subcut- nes frecuentes seran la estenosis uretral y la hernia ingui-
nea o intramuscular. nal23.
2. Triptorelina trimestral: 11,25 mg o semestral 22,5 mg
intramuscular. Radioterapia. El desarrollo de las nuevas tcnicas de radio-
3. Leuprorelina trimestral: 11,25/22,5 mg o semestral terapia ha permitido disminuir de forma significativa la toxi-
30/45 mg subcutnea. cidad de este tratamiento. Uno de los efectos adversos ms
frecuentes es la toxicidad inflamatoria a nivel gastrointestinal
Docetaxel. Es un agente citosttico antimicrotbulo que se y/o genitourinario en forma de proctitis y cistitis, respectiva-
une a tubulina estabilizando los microtbulos e impidiendo mente. Adems, igual que en la ciruga, aunque en un por-
su despolimerizacin y la formacin del huso mittico du- centaje inferior, estos pacientes pueden presentar inconti-
rante la mitosis. nencia urinaria e impotencia24.
Docetaxel 75 mg/m2 cada 21 das en 6 ciclos en CPHS o
en 8-10 ciclos CPRC en combinacin con prednisona 5 mg Terapia de deprivacin andrognica. A pesar de la buena
cada 12 horas. tolerancia a este tratamiento, los efectos secundarios ms
destacables son: disfuncin sexual, osteoporosis, sofocos, au-
Cabazitaxel. Es un agente citosttico antimicrotbulo que se mento del riesgo cardiovascular, astenia, artromialgias, alte-
une a tubulina estabilizando los microtbulos e impidiendo raciones emocionales y cognitivas25.
su despolimerizacin y la formacin del huso mittico du-
rante la mitosis. Quimioterapia. Los principales efectos secundarios del tra-
Cabazitaxel 20-25 mg/m2 cada 21 das en combinacin tamiento citosttico en los pacientes con cncer de prstata
con prednisona 10 mg cada 24 horas. son a nivel hematolgico, destacando la neutropenia y la fie-
bre neutropnica. En ocasiones, los pacientes requieren el
Acetato de abiraterona. Inhibidor selectivo e irreversible de ajuste de dosis o complementar con factores estimulantes de
la enzima 17_-hidroxilasa/C17,20-liasa (CYP17), requerida progenitores granulocticos. Otros efectos adversos son dia-
para la biosntesis de andrgenos, que est presente a nivel rrea, vmitos, astenia y alopecia26,27,32,33.
testicular, adrenal y prosttico.
Abiraterona 1.000 mg/24 horas continuo en combina- Terapias contra la va del receptor de andrgenos. Tienen
cin con prednisona 5 mg cada 12 horas. un buen perfil de toxicidad similar a la terapia de depriva-
cin andrognica con algn efecto adverso adicional. Los
Enzalutamida. Es un inhibidor puro del receptor de andr- pacientes con acetato de abiraterona pueden desarrollar un
genos. Impide la unin del receptor de andrgenos a su li- cuadro de insuficiencia suprarrenal con un exceso de la
gando, su traslocacin al ncleo y su unin al DNA. produccin adrenal mineralocorticoidea que puede condu-
Enzalutamida: 160 mg/24 horas continuo. cir a hipertensin, edemas e hipopotasemia. Adems, hay
que prestar especial inters a los fenmenos cardiolgicos
Radium-223. Es un radiofrmaco emisor de partculas alfa que se encuentran aumentados en este tratamiento. Res-
de alta energa y pequea penetrancia. Tiene un comporta- pecto al tratamiento con enzalutamida, los principales
miento similar al calcio, que le permite unirse a las zonas de efectos secundarios son diarrea, astenia, sofocos e hiper-
metstasis seas, rompiendo as la doble hlice de la cadena tensin28-31.
de DNA de las clulas tumorales circundantes.
Radium-223: 55 kBq por kg de peso corporal cada 4 se- Terapia dirigida contra el hueso. Los efectos secundarios
manas en 6 dosis. que hay que vigilar en los pacientes tratados con denosumab
y cido zoledrnico son la osteonecrosis mandibular y la hi-
cido zoledrnico. Es un bifosfonato que inhibe la resorcin pocalcemia. Respecto al radium-223 habra que destacar la
sea inhibiendo la actividad osteoclstica. toxicidad hematolgica34,35.
cido zoledrnico: 4 mg cada 3-4 semanas.

Denosumab. Es un anticuerpo monoclonal con gran afinidad Responsabilidades ticas


por el ligando de RANK, impidiendo la activacin de os-
teoclastos. Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
Denosumab: 120 mg cada 4 semanas. que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Efectos secundarios ms relevantes. Ciruga. Ms all
de las complicaciones posquirrgicas inmediatas como son Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
la hemorragia o la infeccin de la herida, habra que desta- este artculo no aparecen datos de pacientes.

1978 Medicine. 2017;12(33):1966-79


CNCER DE PRSTATA Y CNCER DE TESTCULO

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