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Keywords: Abstract
- Prostate cancer Prostate cancer and testicular cancer
- Testicular germ cell tumors Testicular cancer. This is the most common tumour between the ages of 15 and 35 years. There is a high
- Chemotherapy cure rate; therefore, a prompt, multidisciplinary therapeutic approach is essential. In patients with
advanced disease, treatment is based on established prognostic factors that determine life expectancy
- Radiotherapy and first-line therapy. However, standard treatment has not been defined for patients in whom the
disease reappears or progresses after first-line treatment. New lines of research have been opened
thanks to knowledge of this tumours molecular biology.
Prostate cancer. This is the most common tumour in males. The great majority are diagnosed at local
stage, in part due to PSA screening, making it possible to establish radical treatment with curative intent.
However, this is a very heterogeneous disease which forces us to stratify patients into prognostic groups
and thus orient treatment in the most appropriate manner. In recent years major developments have
taken place to combat advanced disease, in that several drugs have been approved with different
therapeutic strategies to tackle the disease.
Tumores estromales
Manifestaciones clnicas iniciales
Constituyen el 4% de los tumores de testculo en el adulto y
20% en el nio.
Entre los signos y sntomas por los que los pacientes con-
sultan con la sospecha de un tumor testicular, se encuentra
Clulas de Leydig. Se diagnostica por la aparicin de snto-
la aparicin de una tumoracin en el testculo que puede o
mas relacionados con la produccin de andrgenos o estr-
genos. Si se desarrolla en nios, puede causar una pubertad no acompaarse de dolor o sntomas que asemejan una or-
precoz. No parece relacionarse con la criptorquidia. Aproxi- quitis/epididimitis o ginecomastia. Por otro lado, en algu-
madamente, un 10% producen metstasis, pero en los pa- nos pacientes se diagnostica el cncer de testculo en el
cientes pospuberales. Es una enfermedad refractaria al trata- seno de un estudio de infertilidad. En aquellos pacientes
miento de radioterapia y quimioterapia. que presentan una enfermedad diseminada, la afectacin
tumoral en otras localizaciones del organismo tambin
Clulas de Sertoli. Representa del 0,4 al 1,5% de los tumo- puede ser la forma de presentacin del cncer de testculo,
res testiculares del adulto y el 4% del nio. Los sntomas que este es el caso de sntomas respiratorios como disnea, tos,
orientan al diagnstico estn relacionados con la produccin hemoptisis, dolor lumbar o abdominal o cefalea/signos de
de estrgenos, provocando disfuncin endocrina. confusin.
TABLA 1
Estadificacin del cncer de testculo
pT Tumor primario
pTx El tumor primario no puede conocerse
pT0 No evidencia de tumor primario
pTis Neoplasia intratubular. Tumor in situ
pT1 Tumor limitado al testculo y epiddimo sin invasin vascular/linftica: el tumor puede invadir la tnica albugnea, pero no la tnica vaginal
pT2 Tumor limitado al testculo y epiddimo con invasin vascular/linftica o tumor que se extiende a travs de la tnica albugnea con invasin de la
tnica vaginal
pT3 Tumor que invade el cordn espermtico con o sin invasin vascular/linftica
pT4 Tumor que invade el escroto con o sin invasin vascular/linftica
N Ganglios linfticos regionales clnicos
Nx Los ganglios linfticos regionales no pueden conocerse
N0 No evidencia de afectacin metastsica ganglionar
N1 Metstasis ganglionar con una masa 2 cm en su dimetro mayor, o afectacin ganglionar mltiple, no mayor de 2 cm en su dimensin mxima
N2 Metstasis ganglionar con un tamao > 2 cm y < 5 cm en su dimetro mayor; o afectacin ganglionar mltiple, cualquiera > 2 cm y < 5 cm en su
dimetro mayor
N3 Metstasis con un tamao > 5 cm en su dimetro mayor
pN Ganglios linfticos regionales patolgicos
pNx Ganglios linfticos regionales desconocidos
pN0 Sin afectacin ganglionar regional
pN1 Metstasis ganglionar 2 cm en su dimetro mayor o 5 ganglios afectos, ninguno mayor de 2 cm en su dimetro mayor
pN2 Metstasis ganglionar > 2 cm y 5 cm en su dimetro mayor o ms de 5 ganglios positivos, pero ninguno mayor de 5 cm o evidencia de
afectacin extraganglionar tumoral
pN3 Metstasis ganglionar > 5 cm en su dimetro mayor
M Metstasis a distancia
Mx Las metstasis a distancia no pueden conocerse
M0 No evidencia de metstasis a distancia
M1 Presencia de metstasis a distancia
M1a Metstasis en ganglios linfticos no regionales o en pulmn
M1b Metstasis en otras localizaciones
S Marcadores tumorales
Sx No hay estudio de marcadores o no se han realizado
S0 Los niveles de marcadores tumorales estn dentro de los lmites de normalidad
S1 LDH < 1,5 x N; a-FP< 5.000 o b-HCG < 1.000
S2 LDH 1,5-10 x N; a-FP 5.000-10.000; b-HCG 1.000-10.000
S3 LDH > 10 x N; a-FP > 50.000; b-HCG> 10.000
Grupo
Estadio 0 pTis N0M0
Estadio I pT1-4 N0M0
Estadio IA pT1 N0M0
Estadio IB pT2 N0M0
pT3 N0M0
pT4 N0M0
Estadio IS Cualquier pT/Tx N0M0
Estadio II Cualquier pT/Tx N1-3M0Sx
Estadio IIA Cualquier pT/Tx N1M0S0
Cualquier pT/Tx N0M0S1
Estadio IIB Cualquier pT/Tx N2M0S0
Cualquier pT/Tx N2M0S1
Estadio IIC Cualquier pT/Tx N3M0S0
Cualquier pT/Tx N3M0S1
Estadio III Cualquier pT/Tx Cualquier NM1Sx
Estadio IIIA Cualquier pT/Tx Cualquier N M1aS0
Cualquier pT/Tx Cualqueir N M1a S1
Estadio IIIB Cualquier pT/Tx N1-3 M0 S2
Cualquier pT/Tx Cualquier N M1a S2
Estadio IIIC Cualquier pT/Tx Cualquier N1-3M0S3
Cualquier pT/Tx Cualquier N M1a S3
Cualquier pT/Tx Cualquier N M1b Cualquier S
la 18FDG tomografa por emisin de positrones (PET)-TC. contemplar la administracin de carboplatino AUC (area un-
En el subtipo no seminoma, la indicacin de linfadenectoma der the curve) 7 x 1 ciclo o radioterapia (20 Gys) como alter-
y ciruga de rescate de la masa residual tras quimioterapia es nativa8.
la obtencin de una respuesta en los marcadores con persis- Alto riesgo: en estos pacientes se plantea la observacin
tencia de enfermedad por encima de 1 cm de dimetro. o la administracin de carboplatino AUC 7 x 1 ciclo. Como
alternativa, se plantea el tratamiento de radioterapia.
Tras la ciruga de orquiectoma radical de un tumor ger-
minal localizado, se plantean dos o tres posibles opciones: un Estadio IIA. Tratamiento de quimioterapia con BEP (bleo-
seguimiento estrecho frente a tratamiento de quimioterapia micina, etopsido y cisplatino) x 3 ciclos o EP (etopsido,
y la radioterapia. cisplatino) x 4 ciclos. En algunos pacientes se puede ofrecer,
En esta situacin es importante tener en cuenta tres as- alternativamente, el tratamiento de radioterapia.
pectos:
1. Estudiar el riesgo individual del paciente y sus prefe- Estadios IIB/IIC/III. Tratamiento de quimioterapia con
rencias. BEP x 3-4 ciclos. De forma alternativa, se puede plantear
2. Discutir con el paciente los pros y los contras de cada VIP (vinblastina, ifosfamida, cisplatino) x 3-4 ciclos.
opcin.
3. Ayudar al paciente a decidir en base a su situacin y Recada. Tras seguimiento o carboplatino: si la recada est
preferencias. localizada se puede plantear la radioterapia. Si no, BEP x 3-4
ciclos. Tras radioterapia: se plantea tratamiento con BEP x
Tras la ciruga de orquiectoma radical o estudio histol- 3-4 o EP x 4 ciclos.
gico de una muestra obtenida mediante biopsia, de alguna
lesin afecta de un tumor germinal testicular avanzado, to- Tras la quimioterapia de rescate o de primera lnea, se pro-
dos los pacientes deben recibir tratamiento sistmico de qui- ceder a plantear observacin o un tratamiento local de lesio-
mioterapia. nes resecables con ciruga o, en caso contrario, radioterapia9.
Para la seleccin del tratamiento habr que tener en
cuenta las siguientes caractersticas: No seminoma. Estadio I. Se valora la existencia o no de
1. Categora de riesgo del paciente. invasin vascular: se plantea la observacin o la administra-
2. Histologa tumoral. cin de quimioterapia con BEP x 1-2 ciclos. Raramente se
3. Comorbilidad del paciente y pruebas de funcin respi- propone la LR profilctica.
ratoria.
Estadios II/III. Buen pronstico (IGCCCG)10: se ofrece al
Radioterapia paciente el tratamiento de quimioterapia con BEP x 3 ciclos
En los seminomas estadios I y II, el tratamiento de radiote- (EP x 4 ciclos). Se considera la LR profilctica en pacientes
rapia se puede plantear en una minora de pacientes sobre el con estadio IIA.
campo paraartico e ilaco ipsilateral y en aquellos que re- Pronstico intermedio (IGCCCG): se ofrece al paciente
chazan o no son candidatos al tratamiento de quimioterapia el tratamiento de quimioterapia con BEP x 4 ciclos. De for-
adyuvante. ma alternativa, se plantea VIP x 4 ciclos11.
Como principales contraindicaciones estn la presencia Mal pronstico (IGCCCG): se ofrece al paciente el tra-
de un rin en herradura, una enfermedad inflamatoria in- tamiento de quimioterapia con BEP x 4 ciclos. De forma
testinal o historia previa de tratamiento radioterpico en esa alternativa, se plantea VIP x 4 ciclos.
localizacin.
El tratamiento de radioterapia tambin se plantea en ca- Recada. Tras el seguimiento y LR profilctica, se plantea el
sos seleccionados de pacientes con metstasis cerebrales o tratamiento con BEP x 3-4 ciclos o la ciruga en caso de una
para el control local paliativo de otras lesiones metastsicas. lesin nica resecable.
Tras el tratamiento de quimioterapia: tratamiento de
Quimioterapia quimioterapia de rescate. Igualmente, se plantear la ciruga
El tratamiento de quimioterapia que se ofrece a los pacientes en el caso de una lesin nica resecable.
depende del estadio y ser revisado a continuacin.
Tras la quimioterapia de rescate o de primera lnea, se
Observacin proceder a plantear la observacin en lesiones menores de
La ventaja de esta estrategia es que permite evitar el sobre- 1 cm o un tratamiento local de lesiones resecables con ciru-
tratamiento en algunos pacientes. Sin embargo, se debe exi- ga en caso de un dimetro mayor de 1 cm9 (fig. 1).
gir a los pacientes un seguimiento ms estrecho ya que, en
caso de recada, los tratamientos son ms agresivos. En aquellos pacientes en los que se produce un fracaso
tras la primera lnea de tratamiento con quimioterapia basa-
Indicaciones por estadios de la enfermedad da en cisplatino, no existe una clara recomendacin sobre el
tratamiento de rescate. Por un lado, se han observado datos
Seminoma. Estadio I. Bajo riesgo: en estos pacientes se muy prometedores con quimioterapia de rescate en dosis
plantea la observacin como mejor opcin, aunque se puede convencional segn el esquema TIP (paclitaxel, ifosfamida,
6. Vinblastina: es un alcaloide
de la vinca que ejerce sus efectos
citotxicos interfiriendo con los
microtbulos que forman los haces
mitticos durante la metafase, inte-
rrumpiendo el ciclo celular. Se
unen en sitios diferentes de la tu-
bulina a los taxanos.
Por ello, a medida que aumenta el nmero de largos su- Uno de los motivos que podra explicar la diferencia en-
pervivientes, es necesario definir un correcto seguimiento, tre incidencia y mortalidad es la implementacin del antge-
no solo para la deteccin de una recada tarda o de una se- no prosttico especfico (PSA) como mtodo de cribado, que
gunda neoplasia en el teste contralateral, sino en la preven- facilita el diagnstico precoz, pudiendo planificar un trata-
cin de los efectos txicos a largo plazo consecuencia de los miento radical.
tratamientos realizados.
Concepto T4 Tumor con extensin a estructuras vecinas: vejiga, recto o pared plvica
Ganglios linfticos regionales (N)
N0 Sin afectacin ganglionar regional
El carcinoma de prstata es el resultado de la proliferacin e
invasin descontrolada de clulas tumorales que se originan N1 Con afectacin ganglionar regional
sos/100.000 habitantes/ao con una mortalidad de 15,2 ca- Gleason 7 Tumor moderadamente diferenciado
Gleason 8-10 Tumor mal diferenciado
sos/100.000 habitantes/ao18.
Edad
Es el principal factor de riesgo. La incidencia de cncer de Manifestaciones clnicas iniciales
prstata aumenta a partir de los 50 aos, con el 60% de los
casos diagnosticados en pacientes mayores de 65 aos. El 80% de los tumores de prstata se diagnostican como re-
sultado de una elevacin de PSA en un control analtico ru-
tinario. Adems, el cribado por PSA facilita el diagnstico en
Raza
fases tempranas de la enfermedad, siendo habitual que el
El cncer de prstata es ms frecuente en personas de raza
paciente no presente sntomas en este momento.
negra en comparacin con caucsicos e hispnicos; adems,
Cuando el tumor se encuentra localizado, puede presen-
la probabilidad de fallecer por cncer de prstata tambin es
tar un cuadro miccional con sntomas obstructivos similares
mayor en esta raza, posiblemente en relacin con factores
a la hiperplasia benigna de prstata, como dificultad para la
dietticos y genticos.
miccin, disminucin del flujo urinario, aumento de la fre-
cuencia o nicturia. En tumores ms avanzados a nivel local
Antecedentes familiares puede presentar sntomas obstructivos ms evidentes con
Tener un familiar de primer orden afecto de cncer de prs- hematuria asociada.
tata duplica el riesgo de padecer esta enfermedad a lo largo En el caso de enfermedad diseminada a distancia, la sin-
de la vida. Y este riesgo se incrementa conforme aumenta el tomatologa depender de la localizacin de la afectacin
nmero de familiares afectados, lo que sugiere un compo- metastsica, siendo la ms frecuente a nivel seo. Los pacien-
nente hereditario, aunque sea en un pequeo porcentaje de tes requerirn un adecuado y continuo ajuste de la medica-
los casos. cin analgsica para el control del dolor seo. En los casos
de afectacin de los huesos de carga como el fmur, el pa-
ciente debera ser valorado por el servicio de traumatologa
Factores genticos
para considerar un enclavado profilctico y evitar as el ries-
El componente gentico del cncer de prstata es evidente,
go de fracturas patolgicas. Los pacientes con afectacin ver-
pero la identificacin de los genes responsables supone todava
tebral pueden requerir una vertebroplastia de los aplasta-
un desafo. Dentro de las alteraciones genticas conocidas, ha-
mientos vertebrales tumorales, con especial atencin a los
bra que destacar las mutaciones en los genes reparadores del
signos y sntomas que hagan sospechar una compresin me-
ADN, como BRCA 1 y 2 o ATM y el sndrome de Lynch.
dular.
Dieta
Aunque la funcin de la dieta en el desarrollo del cncer Historia natural
prstata no est clara, mltiples estudios han evaluado la re-
lacin de este tumor con diferentes alimentos. Un aumento El cncer de prstata es un tumor que tiene una gran hete-
en el consumo de grasas animales tendra un efecto negativo rogeneidad entre los pacientes, por lo que el comportamien-
frente a un efecto protector de alimentos de origen vegetal. to y la historia natural pueden ser muy variables. En el mo-
mento del diagnstico, nos podemos encontrar con pacientes
Obesidad con enfermedad localizada y un tumor de bajo grado a los
No se ha demostrado una asociacin directa entre la obesi- que recomendemos mantener una actitud expectante y pos-
dad y el cncer de prstata, pero algunos trabajos han mos- poner el tratamiento, o pacientes con enfermedad disemina-
trado una asociacin positiva entre ambas. da a nivel visceral que abordemos con la combinacin de
terapia de deprivacin andrognica (TDA) y quimioterapia.
Tabaco El cncer de prstata se origina a nivel de las clulas
Aunque los estudios no son determinantes, algunos han mos- glandulares prostticas y el estmulo hormonal andrognico
trado una asociacin entre el hbito tabquico y el desarrollo favorece su promocin y proliferacin. Se han identificado
y pronstico del cncer de prstata. alteraciones genticas familiares que se asocian a una mayor
incidencia de cncer de prstata como son el BRCA 1-2 y el
Niveles hormonales sndrome de Lynch.
Se est evaluando en ensayos clnicos el papel de la quimio- La evolucin del cncer de prstata pasa por una prime-
prevencin del cncer de prstata con finasteride o dutaste- ra fase donde la enfermedad est confinada a nivel local. En
este momento, en pacientes con tumores de bajo riesgo y El estudio de extensin complementario debera reali-
expectativas de vida menores a los 10-15 aos, se puede op- zarse en funcin de la expectativa de vida del paciente y de
tar por diferir el tratamiento ante la baja probabilidad del las caractersticas tumorales. En los pacientes con una expec-
desarrollo de enfermedad metastsica que pudiera interferir tativa de vida inferior a 5 aos debera posponerse todo estu-
en la calidad de vida del paciente. En cambio, en pacientes dio y tratamiento hasta la aparicin de la sintomatologa. Se
con una expectativa de vida superior o tumores con mayor debera realizar una gammagrafa sea y/o una tomografa
agresividad habra que instaurar un tratamiento con inten- computadorizada (TC) en los pacientes sintomticos, o en
cin radical. aquellos con una expectativa de vida superior a 5 aos y ca-
Si no se instaura un tratamiento local curativo o el pa- ractersticas de mayor riesgo como son: un PSA superior a
ciente presenta una recada tras este, se puede observar una 20 ng/ml, una estadificacin T2 o superior, escala de Gleason
recada a nivel serolgico por elevacin de PSA o desarro- de 8 o superior.
llar una enfermedad metastsica a distancia en las pruebas
de imagen. El paciente que no ha recibido tratamiento sis-
tmico es sensible inicialmente a un tratamiento hormonal Marcadores y factores pronsticos
que consiste en bloquear el estmulo andrognico que reci- y predictores de respuesta
be el tumor. La duracin de esta fase de hormonosensibili-
dad inicial es variable de un paciente a otro; sin embargo, Determinadas caractersticas clnicas e histolgicas del cn-
prcticamente todos los pacientes progresarn a este trata- cer de prstata van a funcionar como factores pronsticos, de
miento. tal forma que nos permitan clasificar a los pacientes en gru-
La siguiente etapa llamada resistencia a la castracin, vie- pos pronsticos. Una de las principales caractersticas del
ne definida de nuevo por una elevacin del marcador tumo- cncer de prstata es la gran heterogeneidad que existe en el
ral o un empeoramiento radiolgico. Llegada esta fase, aun- curso de la enfermedad entre los diferentes tumores, por lo
que se dispone de diversas opciones teraputicas, el tumor que la estratificacin de los pacientes en grupos que nos per-
experimenta un crecimiento exponencial con diseminacin a mita estimar un pronstico ms individualizado ser una he-
distancia, en el que el paciente va a presentar sntomas rela- rramienta fundamental a la hora de seleccionar el tratamien-
cionados con el tumor. El objetivo en este momento ser to de nuestros pacientes.
priorizar la calidad de vida del paciente mediante el trata-
miento sistmico para disminuir la aparicin de sintomatolo- Enfermedad localizada
ga asociada. Los tres principales factores pronsticos van a ser la escala de
Gleason, el estadio tumoral y el nivel del PSA.
El desarrollo en los ltimos aos de nuevas tcnicas de circulante de estos. Se considera que el nivel de testosterona
radioterapia ha permitido una mayor precisin en el trata- debera estar por debajo de los 50 ng/dl.
miento de los pacientes, que puede impactar no solo en los Existen diferentes estrategias para lograr este objetivo,
resultados sino en la toxicidad. una quirrgica mediante la orquiectoma bilateral, y otra m-
En pacientes con tumores de alto riesgo tratados con ra- dica mediante la administracin de anlogos de la hormona
dioterapia externa, se ha demostrado un aumento en la su- liberadora de gonadotropinas que van a bloquear el estmulo
pervivencia global al asociar un tratamiento adyuvante de testicular de produccin de andrgenos.
deprivacin andrognica durante 3 aos. Esta terapia es el nico tratamiento inicial de los pacien-
tes con CPHS y baja carga tumoral, que va a conseguir una
tasa de respuesta por encima del 80%, preservando la calidad
Enfermedad diseminada de vida de los pacientes. En casos de resistencia a estos fr-
macos puede asociarse el uso de antiandrgenos con el obje-
El 10% de los pacientes con cncer de prstata va a presentar tivo de maximizar el bloque andrognico, aunque su benefi-
enfermedad a distancia en el momento del diagnstico, y cio no est claramente demostrado.
otros desarrollarn metstasis tras recibir un tratamiento ra-
dical para enfermedad localizada. Quimioterapia. El tratamiento citosttico con docetaxel en
Nuestro objetivo con estos pacientes es controlar la enfer- combinacin con TDA aumenta la supervivencia en los pa-
medad oncolgica para prevenir la aparicin de sntomas y cientes con CPHS con alta carga tumoral, definida esta
complicaciones secundarias, preservando en todo momento su como aquellos con afectacin visceral o ms de 4 metstasis
calidad de vida mediante la administracin de tratamiento sis- seas26,27.
tmico. El mecanismo de accin de esta combinacin es la coexis-
Dentro de la enfermedad avanzada, habra que diferen- tencia de clones celulares hormonosensibles con otros resis-
ciar dos momentos en la historia natural de esta tumor, el tentes a la TDA que seran controlados con el tratamiento de
carcinoma de prstata hormonosensible (CPHS) y el CPRC. docetaxel.
Es importante separar estas dos entidades, ya que el prons-
tico y el tratamiento van a ser muy diferentes. Carcinoma de prstata resistente a la castracin
El progreso en el tratamiento del cncer de prstata ha La mayora de los avances han surgido en esta fase de la en-
sido especialmente importante en este escenario de la enfer- fermedad, en la que los pacientes se han hecho resistentes a
medad, ya que hasta el ao 2011 disponamos nicamente de la TDA, donde diferentes estrategias para controlar la pro-
un tratamiento para el CPRC, y posteriormente se han apro- gresin tumoral han emergido en los ltimos aos.
bado otros 5 frmacos. Adems, disponemos de diferentes
estrategias teraputicas con las que enfrentarnos a esta enfer-
Terapias contra la va del receptor de andrgenos. A pe-
medad, pudiendo secuenciarlas a lo largo de la evolucin del
sar del fallo de la TDA, la va del receptor andrognico sigue
cncer de prstata.
siendo una diana fundamental en el tratamiento del cncer
de prstata que va a continuar estimulando el crecimiento
Carcinoma de prstata hormonosensible y la proliferacin de las clulas tumorales; por lo que dismi-
Los pacientes con cncer de prstata que no han recibido nuir la produccin de andrgenos a otros niveles y/o el blo-
tratamiento sistmico previamente tienen un crecimiento queo del receptor andrognico va a tener un efecto antitu-
dependiente de la estimulacin andrognica. La produccin moral en esta fase de la enfermedad28-31.
de andrgenos se produce principalmente a nivel testicular,
que es regulada por el eje hipotlamo-hipofisario. Los otros Quimioterapia. El tratamiento de quimioterapia fue el pri-
lugares de produccin andrognica son la glndula adrenal y mero en demostrar un beneficio tanto en supervivencia
las propias clulas tumorales. como en calidad de vida en el CPRC. El mecanismo de ac-
Basndose en este principio, el tratamiento inicial y fun- cin de estos frmacos es doble, ya que por un lado ejerce el
damental durante toda la evolucin del cncer de prstata efecto citotxico clsico y, adems, al ser un agente antimi-
estar dirigido a bloquear este estmulo andrognico. En el crotbulo acta sobre el receptor andrognico impidiendo
CPHS este bloqueo puede ser tratamiento suficiente para su trfico por el citoplasma32,33.
controlar la enfermedad, aunque en los ltimos aos se ha
observado cmo pueden existir clones de clulas tumorales Terapia dirigida contra el hueso. La principal localizacin
que sean resistentes a este tratamiento desde el inicio. Por lo metastsica del cncer de prstata es el hueso. Las metstasis
que la combinacin del bloqueo andrognico con tratamien- seas son fuente de complicaciones y de mal control analg-
to citosttico podra ser la solucin para lograr estabilizar sico en los pacientes con cncer de prstata, por lo que agen-
todas las subpoblaciones celulares. tes que eviten eventos relacionados con el esqueleto como
fracturas patolgicas o progresiones seas exclusivas van a
Terapia de deprivacin andrognica. La TDA es el trata- ser de especial inters en esta patologa34,35.
miento estndar e inicial del cncer de prstata metastsico25.
El objetivo de este tratamiento es bloquear el estmulo an- Frmacos y dosificacin. Goserelina/triptorelina/leupro-
drognico sobre las clulas tumorales, descendiendo el nivel relina. Son frmacos anlogos de la hormona liberadora de
gonadotropina (anlogos de la LHRH). Actan mediante la car la impotencia y la incontinencia urinaria como las dos
activacin mantenida de receptores hipofisarios de LHRH, grandes secuelas posquirrgicas. Aunque un gran nmero
provocando una desensibilizacin de estos receptores y, por de pacientes presentan estos efectos secundarios inmedia-
lo tanto, bloqueando la secrecin de LH y FSH y consecuen- tamente despus de la ciruga, con rehabilitacin pueden
temente de andrgenos. recuperarse al menos parcialmente. Las otras complicacio-
1. Goserelina trimestral: 10,8 mg en inyeccin subcut- nes frecuentes seran la estenosis uretral y la hernia ingui-
nea o intramuscular. nal23.
2. Triptorelina trimestral: 11,25 mg o semestral 22,5 mg
intramuscular. Radioterapia. El desarrollo de las nuevas tcnicas de radio-
3. Leuprorelina trimestral: 11,25/22,5 mg o semestral terapia ha permitido disminuir de forma significativa la toxi-
30/45 mg subcutnea. cidad de este tratamiento. Uno de los efectos adversos ms
frecuentes es la toxicidad inflamatoria a nivel gastrointestinal
Docetaxel. Es un agente citosttico antimicrotbulo que se y/o genitourinario en forma de proctitis y cistitis, respectiva-
une a tubulina estabilizando los microtbulos e impidiendo mente. Adems, igual que en la ciruga, aunque en un por-
su despolimerizacin y la formacin del huso mittico du- centaje inferior, estos pacientes pueden presentar inconti-
rante la mitosis. nencia urinaria e impotencia24.
Docetaxel 75 mg/m2 cada 21 das en 6 ciclos en CPHS o
en 8-10 ciclos CPRC en combinacin con prednisona 5 mg Terapia de deprivacin andrognica. A pesar de la buena
cada 12 horas. tolerancia a este tratamiento, los efectos secundarios ms
destacables son: disfuncin sexual, osteoporosis, sofocos, au-
Cabazitaxel. Es un agente citosttico antimicrotbulo que se mento del riesgo cardiovascular, astenia, artromialgias, alte-
une a tubulina estabilizando los microtbulos e impidiendo raciones emocionales y cognitivas25.
su despolimerizacin y la formacin del huso mittico du-
rante la mitosis. Quimioterapia. Los principales efectos secundarios del tra-
Cabazitaxel 20-25 mg/m2 cada 21 das en combinacin tamiento citosttico en los pacientes con cncer de prstata
con prednisona 10 mg cada 24 horas. son a nivel hematolgico, destacando la neutropenia y la fie-
bre neutropnica. En ocasiones, los pacientes requieren el
Acetato de abiraterona. Inhibidor selectivo e irreversible de ajuste de dosis o complementar con factores estimulantes de
la enzima 17_-hidroxilasa/C17,20-liasa (CYP17), requerida progenitores granulocticos. Otros efectos adversos son dia-
para la biosntesis de andrgenos, que est presente a nivel rrea, vmitos, astenia y alopecia26,27,32,33.
testicular, adrenal y prosttico.
Abiraterona 1.000 mg/24 horas continuo en combina- Terapias contra la va del receptor de andrgenos. Tienen
cin con prednisona 5 mg cada 12 horas. un buen perfil de toxicidad similar a la terapia de depriva-
cin andrognica con algn efecto adverso adicional. Los
Enzalutamida. Es un inhibidor puro del receptor de andr- pacientes con acetato de abiraterona pueden desarrollar un
genos. Impide la unin del receptor de andrgenos a su li- cuadro de insuficiencia suprarrenal con un exceso de la
gando, su traslocacin al ncleo y su unin al DNA. produccin adrenal mineralocorticoidea que puede condu-
Enzalutamida: 160 mg/24 horas continuo. cir a hipertensin, edemas e hipopotasemia. Adems, hay
que prestar especial inters a los fenmenos cardiolgicos
Radium-223. Es un radiofrmaco emisor de partculas alfa que se encuentran aumentados en este tratamiento. Res-
de alta energa y pequea penetrancia. Tiene un comporta- pecto al tratamiento con enzalutamida, los principales
miento similar al calcio, que le permite unirse a las zonas de efectos secundarios son diarrea, astenia, sofocos e hiper-
metstasis seas, rompiendo as la doble hlice de la cadena tensin28-31.
de DNA de las clulas tumorales circundantes.
Radium-223: 55 kBq por kg de peso corporal cada 4 se- Terapia dirigida contra el hueso. Los efectos secundarios
manas en 6 dosis. que hay que vigilar en los pacientes tratados con denosumab
y cido zoledrnico son la osteonecrosis mandibular y la hi-
cido zoledrnico. Es un bifosfonato que inhibe la resorcin pocalcemia. Respecto al radium-223 habra que destacar la
sea inhibiendo la actividad osteoclstica. toxicidad hematolgica34,35.
cido zoledrnico: 4 mg cada 3-4 semanas.
2013;23(3):239-44.
Epidemiologa
23. r Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, Barry MJ, Aronson WJ, Fox S, et
al; Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial (PIVOT)
Study Group. Radical prostatectomy versus observation for local-
1. r Bray F, Richiardi L, Ekbom A, Pukkala E, Cuninkova M, Mller ized prostate cancer. N Engl J Med. 2012;367:203-13.
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