NEFRECTOMIA.

Extirpacin del rin

La extirpacin del rin o nefrectoma es la ciruga para extraer un rin completo

o solo parte del rin. Puede significar:

Extirpar parte de un rin (nefrectoma parcial)

Extirpar un rin completo (nefrectoma simple)

Extirpar un rin completo, la grasa circundante y la glndula suprarrenal

(nefrectoma radical). En estos casos, los ganglios linfticos cercanos tambin se
extirpan.

Descripcin

Esta ciruga se hace en el hospital mientras usted est dormido y sin dolor
(anestesia general). El procedimiento puede durar 3 o ms horas.

NEFRECTOMA SIMPLE O ABIERTA:

Usted se acostar de lado. El cirujano har una incisin (corte) hasta de 12

pulgadas (30 cm) de longitud en uno de sus costados, justo por debajo de las
costillas o por encima de las costillas de abajo.

Se corta y se retira msculo, grasa y tejido. Es posible que el cirujano deba

extirpar una costilla para hacer el procedimiento.

El conducto que lleva la orina desde el rin a la vejiga (urter) y los vasos
sanguneos se cortan del rin y luego se extrae este ltimo.

Algunas veces, slo se puede extirpar una parte del rin.

Luego la incisin se cierra con puntos de sutura y con grapas.

Nefrectoma radical o abierta:

 El cirujano har una incisin de aproximadamente 8 a 12 pulgadas (20 a 30
cm) de longitud en la parte frontal del abdomen, justo por debajo de las costillas.
Tambin puede realizarse a travs de un costado.

Se corta y se retira msculo, grasa y tejido. El conducto que lleva la orina

desde el rin a la vejiga (urter) y los vasos sanguneos se cortan del rin y
luego se extrae este ltimo.

El cirujano tambin extraer la grasa circundante, y a veces la glndula

suprarrenal y algunos ganglios linfticos.

Luego la incisin se cierra con puntos de sutura o con grapas.

Ciruga laparoscpica del rin:

El cirujano har tres o cuatro cortes pequeos, por lo regular no mayores de

1 pulgada (2.5 cm) cada uno, en el abdomen y en el costado. Usar sondas
diminutas y una cmara para hacer la ciruga.

Hacia el final del procedimiento, el cirujano agrandar uno de los cortes

(alrededor de 4 pulgadas o 10 cm) para sacar el rin.

Cortar el urter, pondr una bolsa alrededor del rin y lo sacar a travs
del corte ms grande.

Esta ciruga puede demorar ms que una nefrectoma abierta. Sin embargo,
la mayora de las personas se recuperan ms rpidamente y sienten menos dolor
despus de este tipo de ciruga que en comparacin con el dolor y el perodo de
recuperacin tras una ciruga abierta.

Algunas veces, el cirujano puede hacer un corte en una zona diferente a la

descrita anteriormente.
 Por qu se realiza el procedimiento.

La nefrectoma puede recomendarse para:

Alguien que dona un rin

Defectos congnitos

Cncer de rin
Un rin daado por infeccin, clculos renales u otros problemas
Para ayudar a controlar la hipertensin arterial en alguien que tiene
problemas con el suministro de la sangre al rin
Lesin muy grave (traumatismo) al rin que no se puede reparar

Riesgos

Los riesgos de cualquier ciruga son:

Cogulos de sangre en las piernas que pueden viajar a los pulmones

Problemas respiratorios
Infeccin, incluyendo en la herida quirrgica, los pulmones (neumona), la
vejiga o el rin
Sangrado
Ataque cardaco o accidente cerebrovascular durante la ciruga
Reacciones a los medicamentos

Los riesgos de este procedimiento son:

La lesin a otros rganos o estructuras

Insuficiencia renal en el rin que queda

Despus de extraer un rin, el otro rin puede no trabajar igual de bien
durante algn tiempo

Hernia de la herida quirrgica

 Antes del procedimiento

Comntele siempre a su proveedor de atencin mdica:

Si podra estar embarazada.

Qu medicamentos est tomando, incluso medicamentos o hierbas que

haya comprado sin una receta.

En los das previos a la ciruga:

Se le tomarn muestras de sangre por si llegara a necesitar una trasfusin.

Len puede pedir que deje de tomar cido acetilsaliclico (aspirin), ibuprofeno
(Advil, Motrin), naproxeno (Aleve, Naprosyn), Clopidogrel (Plavix), warfarina
(Coumadin) y otros anticoagulantes.
Pregntele a su proveedor de atencin mdica qu medicamentos debe
tomar aun el da de la ciruga.

No fume. Esto le ayudar a recuperarse ms rpidamente.

En el da de la ciruga:

Se le solicitar generalmente no beber ni comer nada despus de media

noche la noche anterior a la ciruga.

Tome los medicamentos de la manera indicada, con un pequeo sorbo de

agua.

El mdico o el personal de enfermera le dirn a qu hora debe llegar al

hospital.
 Despus del procedimiento

Usted permanecer en el hospital durante 2 a 7 das, segn el tipo de ciruga que

le hagan. Durante una hospitalizacin:

Le pueden pedir que se siente al borde de la cama y que camine el mismo

da de la ciruga.

Puede tener una sonda o catter desde la vejiga.

Puede tener un tubo de drenaje que sale de la incisin (corte) quirrgica.

No podr comer los primeros 1 a 3 das y luego empezar con lquidos.

Probablemente lo animen a que haga ejercicios respiratorios.

Puede usar medias especiales para prevenir cogulos de sangre.

Le pueden aplicar inyecciones subcutneas para prevenir cogulos de

sangre.

Le pueden aplicar analgsicos en las venas o darle pldoras.

Recuperarse de una ciruga abierta puede ser doloroso debido al lugar donde est
ubicada la incisin quirrgica. La recuperacin despus de un procedimiento
laparoscpico a menudo es ms rpida y con menos dolor.

Expectativas (pronstico)

El pronstico a menudo es bueno cuando se extirpa un solo rin. Si se extirpan

ambos riones o el rin que queda no funciona lo suficientemente bien, usted
necesitar hemodilisis o un trasplante de rin.
Nombres alternativos

Nefrectoma; Nefrectoma simple; Nefrectoma radical; Nefrectoma abierta;

Nefrectoma laparoscpica; Nefrectoma parcial

Referencias

Kavoussi LR, Schwartz MJ, Gill IS. Laparoscopic surgery of the kidney. In: Wein
AJ, ed. Campbell-Walsh Urology. 10th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders;
2011:chap 55.
Kenney PA, Wotkowicz T, Libertino JA. Contemporary open surgery of the kidney.
In: Wein AJ, ed. Campbell-Walsh Urology. 10th ed. Philadelphia, PA: Elsevier
Saunders; 2011:chap 54.
 TECNICA QUIRURGICA.

1. PREPARACIN DEL PACIENTE

Colocamos el/la paciente en posicin de lumbotoma (decbito lateral) con

elevacin lumbar (rodillo) y la mesa en flex. Se fija el/la paciente a la mesa con 2
vendas adhesivas (Tensoplast).
Es importante proteger las zonas de apoyo y colocar un rodillo axilar para
evitar lesiones del plexo braquial.
Se ponen sonda vesical y sonda nasogstrica (slo durante el
procedimiento)
Realizamos profilaxis de trombosis venosa profunda con heparina de bajo
peso molecular y vendaje compresivo de las piernas.
Sistemticamente preparamos un campo quirrgico que permita la
conversin a ciruga abierta.

2. ACCESO Y CREACIN DEL NEUMOPERITONEO

El acceso lo realizamos con minilaparotoma pararrectal izquierda a la

altura del ombligo o ligeramente superior.
Incisin de 2,5-3 cm. Profundizacin hasta fascia del oblicuo externo.
Se dan dos puntos de referencia a la fascia y abrimos entre ellos con bistur
elctrico.
Diseccin miofilctica de los msculos de la pared abdominal, apertura de
fascia transversalis y peritoneo.
Sutura en bolsa de tabaco con vicryl 2/0 (aguja anzuelo)
Insercin de trocar de Hasson e insuflacin a 12 mm Hg.
 3. COLOCACIN DE LOS TRCARES

Los trocares se disponen en forma de rombo.

Es necesario utilizar 4-5 trocares, con un trocar de 12 mm en fosa iliaca
para la introduccin de aplicadores de clips y endo-GIA, un trocar de 11 mm en
lnea clavicular media 8 cm por encima del trocar de Hasson, y un trocar de 5 mm
en lnea axilar anterior.
Casi siempre se coloca un 5 trocar subxifoideo de 5 mm para introducir
una pinza que sujeta el hgado.

Figura 1: Colocacin trocares en la nefrectoma derecha.

4. EXPLORACIN DE LA CAVIDAD ABDOMINAL Y DIVISIN DE

LAS ADHERENCIAS

Descartamos lesiones de rganos internos durante la insercin de los

trocares.
En casi todos los casos insertamos una pinza por el trocar subxifoideo para
hacer retraccin del hgado. En el presente caso no fue necesario.
 5. APERTURA DEL PERITONEO PARIETAL SIGUIENDO LA LNEA
ALBA DE TOLDT

En el lado derecho el colon est ms bajo, dejando visible una mayor

superficie de la cara anterior del rin
Incidimos el peritoneo en la zona lateral o entre el margen superior de colon
y Gerota y prolongamos la incisin en ambos sentidos, ascendente y
descendente, descolgando el colon derecho.
La incisin del peritoneo se contina en sentido ceflico por la flexura
heptica hasta el ligamento triangular y el diafragma.
.

Figura 2: Apertura del peritoneo.

Figura 3: La apertura del peritoneo se contina en sentido ceflico, hacia la flexura

 heptica.

6. IDENTIFICACIN DE LAS REFERENCIAS ANATMICAS DEL

RETROPERITONEO

La diseccin del plano del mesocolon nos permite completar la separacin

del colon derecho y el rin, e identificar las referencias fundamentales en el
retroperitoneo: la vena gonadal, el msculo psoas y el urter,.

Figura 4a: Referencias anatmicas del retroperitoneo derecho. La retraccin

lateral del rin nos permite ver, de arriba abajo, el ureter, el msculo psoas y la
vena gonadal. El urter se encuentra normalmente escondido por detrs de la
vena gonadal, en la zona medial al psoas.
En el lado derecho, una vez abierto el peritoneo identificaremos el duodeno.
La diseccin delicada del plano entre duodeno y rin (Maniobra de Kocher) nos
expone la vena cava inferior y nos permite identificar la vena renal.

Figura 4b: Maniobra de Kocher: Se identifica el duodeno en la esquina inferior

derecha. Desde la punta de la tijera se sigue el plano lateral de vena cava inferior
y vena gonadal.
 7. DISECCIN ASCENDENTE DE LA VENA GONADAL HASTA LA
VENA RENAL

La diseccin ascendente de la vena gonadal nos permite identificar su

insercin en la vena cava inferior. Siguiendo el plano lateral de VCI llegaremos a la
vena renal.

Figura 5: Visin de la vena cava inferior y el pedculo renal.

8. DISECCIN DE LA VENA RENAL Y SUS RAMAS

La diseccin de la vena renal se realiza con pinza atraumtica y disector.

Normalmente la vena renal derecha no presenta ramas, aunque, en el presente
caso aparece una rama posterior del rin.
Iniciamos la diseccin en el ngulo entre vena renal y cava inferior.

Figura 6: Diseccin de la vena renal .

 Figura 7: Diseccin de la cara posterior de la vena renal. Se aprecia una rama
posterior que se dividi porque poda dificultar la aplicacin de los clips Hemolock
o Endo GIA .

9. DISECCIN DE LA ARTERIA RENAL

En el presente caso la arteria renal estaba perfectamente visible caudal a la

vena renal. Habitualmente la encontramos oculta detrs de la vena y tenemos que
traccinar del tejido linfograso que la rodea para hacerla visible y poder disecarla.

Figura 8: Diseccin de la arteria renal.

10. DIVISIN DEL PEDCULO RENAL .

Figuras 9 y 10: Clipado y divisin de la arteria renal.

Figura11: Clipado de rama posterior de la vena renal.

Figura 12 a y b: La vena renal se clipa con Clips Hemolock XL, 2 proximales, 1

distal, y se divide.
 11. DISECCIN DE LA GLNDULA SUPRARRENAL Y
LIBERACIN DEL POLO SUPERIOR
La escisin de la glndula suprarrenal se puede evitar en casos de
patologa benigna, como el presente o en tumores del rin medio y polo inferior.
Buscamos el plano de diseccin entre adrenal y rin, y avanzamos hasta
la pared lateral. Avanzando desde el plano lateral al pedculo y cava inferior, la
visin del musculo cuadrado lumbar y luego del diafragma nos marcan los limites
posteriores para realizar una diseccin segura.

Figura 13: Diseccin del polo superior, respetando la glndula suprarrenal.

12. LIBERACIN DE LAS ADHERENCIAS LATERALES

La liberacin del plano lateral se deja para el final para evitar que el rin
caiga sobre el pedculo. Se abre desde el extremo caudal, en sentido ceflico,
hasta alcanzar la apertura previa realizada en el polo superior.

Figura 14: Diseccin del plano lateral.

13. DIVISION DEL URETER

Preferimos realizar la divisin del ureter para el final, antes del embolsado.
Se utilizan clips de titanio o hemolock.
 14. EMBOLSADO

Existen bolsas con y sin cerco metlico. La bolsa con cerco metlico
(Endocatch 15mm) necesita la retirada del trocar de 12 mm de fosa iliaca y su
sustitucin por un trocar de 15 mm; alternativamente se puede insertar
directamente el aplicador.
El manejo del espcimen debe ser delicado para evitar lesiones por puncin
con los instrumentos.

Figura 15: Embolsado.

15. EXTRACCIN

Para la extraccin utilizamos generalmente una incisin iliaca continuando

la incisin del trocar de 12 mm. La incisin necesaria vara entre 4-8 cm.
Alternativamente se puede realizar una extraccin por una incisin de Pfannestiel,
por va vaginal en la mujer, por una incisin periumbilical, o en lnea media.
En el presente caso, al tratarse de un rin hidronefrtico realizamos una
extraccin por el orificio del trocar umbilical.
Cierre de la incisin de extraccin en dos planos

Figura 16: Heridas quirrgicas. Incision de extraccin periumbilical.